RÉTINITE DIFFUSE, RÉTINITE INTERSTITIELLE, RÉTINITE SÉREUSE

Jusqu'à présent, nous avons exposé les diverses formes de rélinite dont l'existence est, cliniquenient, plus ou moins nettement démontrée ; la rétinite diffuse ou séreuse n'existe qu atiatomiquement . C'est une manifestation qu'on rencontre occasionnellement (dans la rétinite syphilitique et comme altération sénile), mais qui ne constitue aucune image clinique propre et nettement définie (I), d'autant plus que ces altérations ne sont \e plus souvent que transmises de la choroïde :

i° D'après Leber, lorsque la rétinite diffuse (syphilitique) éclaterait tout d'abord dans la rétine, elle occuperait les couches internes de la membrane nerveuse, c'est-à-dire la couche des fibres nerveuses et ganglionnaires, tandis que l'envahissement des autres couches ne s'opérerait qu'ultérieurement et à un degré moindre. A cette époque de début, la maladie éclaterait de préférence vers les parties périphériques et équatoriales, à l'instar de la forme séreuse d'Iwanoff. Les altérations pathologiques consistent dans une infiltration lymphoïde accompagnée ou suivie d'une hypertrophie du tissu cellulaire interstitiel. Comme l'affection s'étale surtout dans la couche des fibres nerveuses, elle donne lieu à une augmentation notable des fibres radiées de support et de leur pédicule, ainsi qu'à la production de nombreuses fibrilles de tissu cellulaire courant parallèlement aux fibres nerveuses, et à un épaississement sensible de la membrane adventice des vaisseaux. Cette rétinite interstitielle, qui a pour résultat une augmentation notable des tissus de support, entraîne là où elle se produit un étouffement et une atrophie des éléments nerveux.

Nous avons déjà dit que pendant ce travail de prolifération les couches nerveuses et la choroïde demeurent relativement saines, et ce n'est que dans les points où les fibres radiées pénètrent dans les couches granuleuses que, par la dissociation et l'écartement des grains, on peut croire à tort à une augmentation d'épaisseur. Si, à la suite de la destruction des parties internes de la rétine, les couches externes se détruisent à leur tour, cette lésion succède à une hypergénèse de leur tissu cellulaire à laquelle les grains des couches granuleuses ne prennent aucune part. Il se forme ici alors un cloisonnement dont les cavités correspondent d'une façon exacte aux grains que renferme le tissu cellulaire de support. Les grains en ont disparu sans

(1) Il suffit de lire l'article consacré par M. Leber à la rétinite diffuse (Graefe-Saemisch, t. V, p. 605) pour se rendre compte combien cette partie de son ouvrage porte l'empreinte de la convention et jure avec l'exposé lumineux des autres parties de cet ouvrage classique.

,j2 DE WECKER. - MALADIES DE LA RÉTINE.

qu'on puisse préciser par quel mode de dégénérescence (graisseuse ou

"°ïef âmes de rétinite diffuse ou interstitielle, lorsqu'elles se localisent et se centralisent dans les couches les plus internes de la reUne do.vent orcement modifier le mode d'implantation des libres rad.ees a la membrane Um tante Leur pédicule ressort tout d'abord avec une netteté particulière, iaSant entre chaque fibre, lorsqu'elle se dégonfle par la rétraction du l.ssu d Nouvelle formation, un petit espace.très irrégulier, avo.smant les pomts d iZlantation. En outre, les pédicules font saillie vers la marge UmUans ' r soulèvement des fibres en voie de prolifération et envoient v^r corps vitré des saillies en prolongement de longueurs variées ( wanoff . se produit aussi une série de petites excroissances variqueuses (fig. 34) ou

i',,- 11 P,>tites excroissances variqueuses de la rétine proéminant vers le corps vitré point. — m.f; fibres de Miiller (d'après Haase).

la formation d'arcades (Leber, fig. 35). Les proéminences ainsi formées ne dépassent ordinairement pas comme épaisseur celle de la couche des fibres nerveuses et se rencontreraient comme altération sénile aussi sur des yeux considérés comme sains, mais ne siégeraient alors que dans les parties les plus excentriques de la rétine. D'après Leber, cette prolifération des extrémités pédales des fibres de Miiller pourrait donner lieu, en restant absolument circonscrite, à des excroissances pédiculées avec soulèvement vesiculeux de l'hyalolde. Il faudrait avoir soin de ne pas confondre pareil soulèvement avec une excroissance d'aspect identique de la membrane vitreuse de la choroïde. , , . -.^uu Cette rétinite interstitielle et proliférante affecte les allures de la veritab e cirrhose rétinienne. Il s'agit tout d'abord de gonflement produit par 1 m iltration séreuse et lymplioïde accompagnée de l'hypertrophie du tissu cellulaire d'un étouffement du tissu nerveux par cette augmentation de volume et finalement d'une rétraction cicatricielle des masses liyperplasiees du tissu

UÉTINITE DIFFUSE. 113

de support de la rétine avec disparition complète de tout élément nerveux. Comme le début de raiïeclion réside dans la couche des fibres nerveuses et des ganglions, elle y reste fréquemment longtemps centralisée; il se peut donc qu'on observe une conservation presque complète des cellules visuelles, avec destruction complète de leurs éléments conducteurs.

On a cité conjointement avec cette conservation une hypertrophie des cellules visuelles, en particulier des bâtonnets (Klebs,Nettleship, etc.); mais cet allongement avec déformation par hypertrophie irrégulièrement répartie setrouvailsurtout accusée lorsque conjointement avec un œdème de la rétine se produisent des décollements partiels (Leber). A la longue, dans cette rétinite interstitielle on voit de plus en plus ressortir la trame du tissu cellulaire, et après la disparition des éléments nerveux des couches conductrices et du ganglion rétinien, on peut aussi voir se détruire les cellules visuelles

FiG. 35. — Rétinite avec prolifération des fibres radiées et formation de tissu cellulaire réticulé à la surface interne de la réline (d'après Leber).

ayant tout d'abord passé par un œdème déformateur. Finalement ce n'est que la trame cellulaire de support qui persiste, ainsi que l'accumulation marquée du tissu cellulaire, hyperplasié à l'enlour des vaisseaux.

Ces altérations dégénératrices de la rétine ont surtout été étudiées sur des yeux énucléés ayant passé par des degrés d'atrophie plus ou moins avancée ; on rencontre alors des casoù cette rélinite dégénératrice et pernicieuse s'est accentuée à l'entour de la papille, ce qui est l'exception, et en déterminant un gonflement rappelant celui de la papillite (voy. fig. 36) et se combinant de décollements circonscrits au voisinage de la papille.

Nous avons déjà eu occasion (voy. mon Traité des maladies du fond de Vœil, p. 113) d'insister sur ce que cette forme de rétinite pernicieuse s'associe le plus souvent à des altérations des membranes profondes de l'œil qui, par les troubles concomitants du corps vitré qu'elles déterminent, la sous-

DE WECKER ET LANDOLT. jy. g

il4 DE WEGKER. - MALADIES DE LA RÉTINE,

traient au contrôle ophlhalmoscopique, et cela d'autant plus que son siège périphérique v appelle encore moins l'attention de l'explorateur. Il est donc peu pratique de vouloir échafauder sur ces données anatomiques seules un tableau clinique dont les principaux traits sont empruntés à la chorio-retinite spécifique et àja rétinite syphilitique, se terminant avec une atrophie complète de la rétine, des infiltrations pigmentaires et déplacements du stratum pigmenlaire de la réline, et enfin des signes plus ou moins manifestes d'altérations choroïdiennes.

Y\çr 36 - Papillite avec prolifération très accentuée de l'extrémité intra-oculaire du nerf optique Hypertrophie des couches des grains et décollement rétinien per.papillaire d'un œil phthisique (d'après Leber).

2° La rélinite séreuse, Y œdème rétinien (dégénérescence cystoïde de la rétine) ne constitue, elle aussi, non plus une affection ou un type clinique. Il s'agit d'altérations séniles ou concomitantes avec d'autres affections morbides^pi'on trouve localisées de préférence vers la région équatoriale, et qui,contrairement àce qu'on observe pour la forme précédente,se localisent dans les couches internesdela rétine (couche granuleuse interne). La maladie qui nous occupe présente si peu les caractères anatomiques d'une inflammation,qu'lwanoff (l),qui l'a principalement étudiée et fait connaître, la désigne comme œdème rétinien, y oid comment il s'exprimait à cet égard: c( Comme le développement de cette maladie ne s'accompagne pas de phénomènes iniïammatoires et qu'elle consiste en une accumulation de sérosité dans le tissu rétinien lui-même, je crois plus convenable de lui donner le nom d'œdème de la réline. » Ce qui la diiïérencie d'une simple infiltration œdémateuse de cette membrane, c'est sa tendance à la dégénérescence cystoide impliquant toujours un certain degré d'irritation indammatoire. Celte maladie éclate de préférence chez les personnes âgées. D'après Iwa-

(1) Arch. f. Ophthalm., t. XV, 2, p. 88.

RÉTINE SÉREUSE. 115 noff, elle ne s'observerait chez les enfants au-dessous de huit ans que dans la proportion de 5 pour 100, chez les sujets de vingt à trente ans dans la proportion de 12 pour 100, enfin chez les sujets de cinquante à quatre-vingts ans dans la proportion de 50 pour 100 à peu près. Henle (1) a même regardé eet état comme physiologique se rattachant aux phénomènes de la transformation régressive de la rétine. Il faut évidemment y voir une tendance morbide lorsque cette affection anticipe comme évolution sur l'âge du sujet, et quitte son terrain pour empiéter davantage vers les parties équatoriales de la rétine.

Il se forme, au début de la maladie, par l'écart des fibres de support et des grains dans la couche granuleuse externe, de petites cavités (voy. fig. 37).

A mesure que cette dissociation des grains s'accentue en des ''points rapprochés et que ces grains sont refoulés davantage vers les surfaces de la rétine, les petites cavités qui se sont formées finissent par n'être entourées que par des fibres radiées réunies et entassées en faisceaux. Par suite de la formation de kystes semblables au voisinage et dans la couche interne des grains, on voit se développer une série de cavités superposées les unes aux autres, comme les rangées d'arcades d'un viaduc, et qui, au commencement, sont séparées par la couche intragranuleuse et par la couche interne des grains refoulés au dehors. Les cloisons de ces cavités s'amincissent de pins en plus à mesure qu'elles grandissent, et finalement les grains de la couche intragranuleuse disparaissent sur divers points (voy. Û<1 38). Deux cavités communiquent ainsi l'une avec l'autre, limitées sur" le côté par les fibres situées en dehors par les grains de la couche granuleuse externe^ refoules vers la couche des bâtonnets, et en dedans parles grains de la couche granuleuse interne entassés près des cellules ganglionnaires et les fibres nerveuses.

^ Peu à peu les parois latérales de deux kystes refoulées l'une contre l'autre s'amincissent, la paroi intermédiaire disparaît, et amène ainsi la production d'un kyste plus volumineux (fig. 39). A mesure que se forme cette usure des couches granulaires, occupées plus ou moins complètement par les espaces cystoïdes, on voit les couches conductrices ainsi que les cellules visuelles,qui avaient longtemps conservé leur intégrité parfaite, souffrir par la compression. C'est surtout la couche ganglionnaire qui participe à la destruction, tandis que les fibres nerveuses y échappent souvent fort longtemos.

Un simple œdème rétinien, ayant débuté dans le ganglion rétinien, près de la couche de. cellules visuelles, peut ainsi entraîner une destruction si complète de la membrane nerveuse, que finalement deux, trois ou même un unique kyste rétinien remplisse l'intérieur de l'œil en réduisant le corps vitré, refoulé et comprimé en une couche excessivement mince La fi-ure 3Q représente un de ces kystes qu'Iwanoff avait primitivement désio-nés'comme kystes colloïdes, trouvant le kyste rempli d'une masse gélatineuse (col-

(1) Handbuch der System. Amtomie des Menschen, t, II, p. fi6J.

DE \YECKEU. - MALADIES DE lA RÉTINE.

,ou,.w mais ressemblant, comme composition chimique ITbuminoides que le liquide des décollements rét.mens conUent

Pic 37. OEdcmc rétinien, d'après Iwanon\

cavités dans la couche granuleuse externe (couche Obrouse f^^^-;^'^:^}^^:^:^^ nut;.e interne. , , cavité -nn.t.e ..sulta.U de ^ ru^^^^^^^ (grossisseuten. ;..4 ,...o,i,ii,,,,cn s/ui piitrfi les cavités . — ss, laisccaux ui, uun-

IIU I (~ 1 1 0 ( n n.v i in^ . IV I -w.- . -

iiiteri;rainilcuse (cloison entre les cavités). — ss, laisccaux SisL 7, Oval. 3).

de ces kystes sont formées far le tissu cellulaire de support de la rétine entassé et aplati.

Lorsque exceptionnellement cette affection empiéterait sur le pôle pofïtérieur de l'œil, on aurait occasion d'en avoir une image ophlhalmosco[)i({iie; mais il s'agit alors en général de sujets fort âgés présentant des altérations

FiG. 38. — GEdème considérable développé dans la partie antérieure de la rétine, dont les cavités sont situées dans la couche granuleuse interne.

pj), point de réiuiioii des couches gTaniileuses externes avec la choroïde, résidus de pi'-mciit — az, couche granuleuse externe et couche inlergranuleuse. — i/ij/, toutes les couches rétinienne''s int^^rncs a partir de la couche nitergranuleuse. — b, cavités dans la couche granuleuse interne. — s, faisceaux de fibres radiées fortement hypertrophiés (gross. Syst. 4, Oval. 3, d'après IwanolT).

de transparence des cristallins qui rendent l'étude des changements^ de niveau de la rétine et des déplacements vasculaires fort difficile à apprécier. Iwanoff a établi une corrélation intime à cet œdème avec le développement de la cataracte par l'intermédiaire du corps vitré, qui, ainsi que nous l'avons observé, souffre, lui aussi, sensiblement dans sa nutrition dans le cas de rétinile séreuse avancée. Évidemment les troubles de transparence du

YiG^ 39, Kyste rétinien d'après Haase. l i, membrane limitante externe (hyaloidc).- v, vaisseaux rétincux.

cristallin étant une altération sénile dans la grande majorité des cas, l'œdème rétinien l'étant de même, la concordance de ces deux affections ne doit pas étonner ; mais leur corrélation n'a jusqu'alors pas encore ete établie, en dépit d'attentives recherches.

On a rencontré (Lawson, Leber) les kystes siégeant sur la rétine décollée et atteinte de cataracte, ainsi que le montre la figure 40 de Leber; mais, quoi-