IV

DE WECKEr,. - MALADIES DE LA RÉTINE.

'a la longue, sur des anciennes déchirures, on peut voir les bords prendre une teinte gr s jaunâtre et des dépôts de pigment se former (anciennes hémorr a-ies). C'est vers cette déchirure que convergent souvent les br.des icX elîes du tissu cellulaire qu'on rencontre sur des ancens décollement, et 'Sue réapplication du décollement on obtient parfois des nuages qu. nm client, à s'y méprendre, des ruptures choroïdiennes

Voi à c que nous Lvons exposé (Jram des maladies du fond delœû, p. m sur Ï i"ine de ces déchirures ; « il est très probable, à mesure qu une hyperécrétion constamment progressive déverse une quantité plus considérable de e liquide et refoule le corps vitré en avant, que celui-ci, ne se laissant P S comprimer davantage dans la direction de l'axe antéro-poster.eur se dé . he des parois latérales en déchirant la rétine, et qu'a ce moment e liÎide fait brusquement irruption entre la membrane nerveuse et la choroïde en soulevant la rétine sous forme de poche ».

M Leber(i) s'est nettement prononcé en faveur do notre theone que tout décollemen de la rétine implique une déchirure de cette membrane provoquée par des causes sur lesquelles nous aurons occasion de revenir en parant de l'étiologie de cette affection si redoutable. Ainsi, sur quinze ca récents de déco lement, on trouve onze fois des déchirures et dans es quati autre l'absence de la déchirure ne peut être affirmée quoiqu'elle ne soi pas constalable; dans douze cas anciens (de deux mois à p us.eu.-s années) ^rtroûve trois déchirures, quatre où la démonstration présente des doutes et cinq fois seulement cette démonstration reste sans résultats tout en prentant les probabilités de la présence d'une déchirure M. Leber conç u donc qu'au moins dans tous les cas de production rap.de de decol ement et ils le sont presque tous) il existe une perforation, que cette perfora .on se produit constamment à la partie de la rétine où débute e décollement

Ce que l'examen ophthalmoscopique révèle encore de plus constant dans les cas de décollement de la rétine, c'est la présence d'opacités du corps ^itré qu'on rencontre principalement dans les yeux myopes a staphylome postérieur, où les opacités sont fréquemment situées dans les P^^^ sinantes du décollement, et leur déplacement rapide .nd.que qu elles so le plus souvent placées dans une couche liquide sus-retimenne et non dans e corps vitré détaché lui-même par pareille couche de la rétine soulevée. A me ure que ce décollement du corps vitré s'accentue, les opacités augmentent deviennent filamenteuses et se rapprochent de la partie poster.eure du c.-istallin, menacé alors sérieusement dans sa nutrition et 1 on peut soutenir que ces opacités sont caractéristiques pour les décollements anteneurs et par suite progi-essifs, mais l'exploration la plus minutieuse de 1 œil n est sSu pas à même de constater la présence de la moindre petite opacité pour des décollements postérieurs et stationnaires.

(1) Veber die EnislcJiumj der NehhautablOsung {Klin. Monalsbl., t. XIV, B«mW der Ophth. GeseUscli. iu Ueidelbeig, p. 18,

UKCOUEMENT DE lA HÉTINE.

Les trotMes fonctionnels r,„e la présence d'u,, décollement provorn,c„ d pendent essenl,ellement de son emplacement et de son étendue D s 1 a , nfon du décollement e champ visuel présente une défectuosité cone " dant non seulement à 1 étendue de la portion décollée de la réline mai e

rouvan asrand.e par la partie avoisinante du décollement qui est masTu par le pl. retmien. Un voile ou nuage s'interpose donc, remonte ouTs ë, d devant e ma ade, suivant que le décollemen! se produit en l ut ou en bat de 1 œ>l La fixafon centrale se trouve abolie dès que le décolleme"" se ran proche de la macu a mais même en avoisinan! seulement aÎssette L uradlement que produu par son soulèvement la rétine sur les par es a oi!

nantes donne heu à une ondulation de l'image, à une métamorp ops e t en dernier heu a une véritable torsion de l'image rétinienne. ' Jj '•'^«""«'"«"'s qui restent distants de la macula et qui par leur dneclion ne portent pas ombrage à la fixation centrale, on peut voir Isis ter un degré d'acu.lé visuelle tel que l'état de l'œil qu a préd s o é au d " collement le présentait antérieurement. prenispose au de-

On peut aussi observer des malades qui, avec des décollements datant depuis des années hsent encore les caractères les plus fins, ce qui p aidd ^ lop.mon d'allerauons inflammatoires chroniques primaires de la rSe expliquant sa disposition à la déchirure (Leber). Que la rétine joue ci un le' a solument passif, c'est-à-dire se laisse décoller étant dans un eta dë san P S ou moms parfait, ressort encore du fait que la rétine fraich men d olleefonctionne et que seules les conditions dioptriques expliquenUe S faut de on fonctionnement; en outre, elle peut absolument rentrer dan f m g Ue absolue de son fonctionnement, si la réapplication se fait promptemen ' La preuve de ce que nous avançons est très facile à faire, car Hsf connu qu un très grand nombre de décollements débutent dans 1 parti su érieur d 1 œil, que le liquide fuse alors en bas, et que la rétine se l iq de nouveau dans la région supérieure de l'œil. En dépit de cet arShemen brutal des cellules visuelles de leur fapetum, arrachemen qui Te eTai jamais sans que le liquide qui fait invasion entre rétine et lapetum détache un nombre assez considérable de bâtonnets qu'on retrouve dans ce liou de ainsi que les ponctions nous l'ont prouvé), on n'est pas capab e d 1 n trer la moindre lacune dans le champ visuel, même avec L couïeut ou indiquerait 1'en.placement primitif du décollement. Pour av ne pu lins reprendre sa fonction, après un traumatisme aussi brutal pour pareiUe membrane délicate il est inadmissible qu'une inflammation chronfou n ait deja d'avance altéré la trame. " ""u^ue en

Au début la portion décollée transmet encore l'impression qu'elle reçoit et es malades rendent parfaitement compte de l'ondulation de l'ima^ë d 1 effet grimaçant du décollement qui dans l'exploration du champ Tsuel se présente comme une lacune à sensibilité incomplète ou le veTet ë bleu

sure que le décollement persiste, la simple torpeur dans les parties décollée.

, . 1 1 • nncîi/ilifô Tl existe alors une échancrure ou un fait place à f s n^le du Ca.p visuel. Si par

défaut complet cl une par plus o ^^.^ ultérieurement, le

hasard """«/^'P - - ^ --^^^ ^^.^^^ établir par une lacune

î:r::s eV Ï Ï: crul'^uSr îar la torpeur des parties anciennement décol-

Z c,ui s^e révèle ^ ^^Z^^TSZ'^:^^^^ diminution de sen- La successmn que nous venons s et ^^^^^^^.^^

^'.'''i''. "mT:^ tuu e Su ion Ïr la sensibilité à la lumière d'une révèle eut d 5 d i J^'™ e sensibilité pour le vert et le bleu, par une 'fn' rit df oute c Ictibilité d'.mpression, nous semble encore r„v sù nsTnt que la rétine décollée était primitivement sa>ne et ;:-:irsubit perà peu des altérations morphologiques qui conduisent a sa j ^r,.M\r^r^ poTTimp mciTibrane sensorielle.

''Ï subjectifs qu-accusent les malades varient non seule-

Les l'"'^''7f " , bgg^ation du malade, mais aussi suivant le plus

mir/r n e ^ ' nlSté fonctionnelle que présentait l'œd anté- In? àïacc cl n, Nombre de malades attentifs ont été avertis de la '■' H cléLuement par une ondulation passagère des images qu'.ls ?rirn^ i leur a eTemps à autre con.me si de feau s'écoulait devant

Si o'r dSL -impression comme si l'on regarde à travers un vUrage li ni la plu e. Ce phénomène très transitoire s'est répété a plusieurs battu P™^^^^^ se rapporter à l'invasion des premières gouttes

TeCde eCe 1 a u h^^^^^^ et le tapetum. Tandis que certains

la defne 0 1; simultanément avec l'apparition du déco leinent qu mi .ic m, noirâtre s'élever devant leur œil, d'autres signalent une cou- 'So ; e v Ue ou bleuâtre de l'écran qui s'interpose devant leur 1 fait intervenir ici à tort la coloration du liquide place entre la

rouisen i l e le tapetum, qui évidemment ne peut pas avoir une ac ion v" tablement rétrospective. Cette variabilité d dénendre du choc de la couche de liquide qui s'interpose entre la letine t et m. L'effet de compression lente par une insinuation progrès ve du li Ûide produit les phosphènes, et l'apparition de cercles colores en bleù io t et rouge, lorsque le malade fixe un objet vivement éclaire; une ni asi brusciue e une compression violente abolit instantanément la sensibilité, mSne oit qu'une masse noirâtre apparaître dans son champ visuel, et ^es nal." es boni observateurs indiquent parfaitement qu'un certain c egre Ïe sensibilité a réapparu, dans la partie primitivement abolie du champ visuel pour toute impression lumineuse.

Vanatomie pathologme démontre que nous pouvons observer des decolartiels très circonscrits représentés par une couche peu épaisse d I entre la rétine et la choroïde, et que, pour d'autres, toute 1 étendue ' Ï membrane nerveuse peut avoir été refoulée vers l'intérieur de 1 cci . oduisant alors les formes qui rappellent les fleurs de convolvulacées.

d'après l'expression pittoresque de de Arlt, et dont on voit plusieurs exemples dans les dessins empruntés à M. Leber (voy. fig. 50, 51 et 52). Suivant l'étendue du décollement, le degré de tiraillement de la rétine et la persistance de cette membrane dans des conditions aussi défavorables à sa nutri-

FiG. 50. — Décollement en forme de cordon avec conservation du cristallin, suite de cyclite plastique survenue dans un œil antérieurement glaucomateux.

Fig. 51. — Décollement de la rétine et de la choroïde par suite d'hémorrhagie intra-oculaire, suite d'ablation de staphylôme de la cornée sur un œil à phénomènes glaucomateux.

tion, on rencontre des degrés variables d'atrophie de son tissu et même de véritables dégénérescenses (cystoïdes) L'étude histologique du décollement postérieur récent et circonscrit se présente malheureusement pour la

Fig. 52. — Décollement total, suite de sarcome choroïdien.

recherche de l'étiologie de ce mal bien moins souvent que de vastes ou même complets décollements rétiniens anciens.

Au point de vue histologique, il faut différencier essentiellement entre une rétine fraîchement décollée et celle qui s'est trouvée longtemps dans d'aussi anormales conditions de nutrition que l'offre le détachement rétimen. Une rétine récemment décollée ne montre, à part un très léger degré d'œdème (accentuation plus prononcée de la trame cellulaire), aucune altération, ce qui explique du reste l'instantanéité de la reprise de ses fonctions lorsqu'une réapplication de la partie détachée a lieu. A mesure que le

m I3E WECKER. - MALADIES DE LA RÉTINE,

décollement persiste, ce sont les cellules visuelles détachées de leur matrice de nutrition qui souffrent, et cela au point que les couches dans lesquelles on ne rencontre plus physiologiquement de capillaires (voy. p. 51), finissent par se détacher du restant de la rétine après avoir subi une véritable macération préalable (transformation des bâtonnets en massues et désagrégation myéliniforme). L'atrophie des éléments nerveux et la disparition de ces éléments, jointes à un état œdémateux de la trame cellulaire, peuvent, après un véritable détachement des couches tactiles, donner lieu cà une dégénérescence cystoïde, autrement dit à la formation des cavités de l'œdème rétinien, que nous avons décrit (voy. p. 116). Cette macération en quelque sorte passive, que subit la rétine détachée, s'opère grâce à la présence d'une couche de liquide très fluide placée non seulement derrière, mais aussi au-devant de la rétine détachée.

Ce liquide, qui renferme beaucoup de masses coagulables, présente ordinairement une couleur jaune plus ou moins foncée. Cette coloration s'accentue à mesure que le décollement persiste, tandis que nous avons, sur des décollements récents, pu retirer un liquide absolument blanc et tout à fait limpide. La quantité d'albumine qu'il renferme varie : elle est quelquefois très notable (10 à 12 pour 100, Arlt). L'élimination de masses fibrineuses, que M. Stellwag de Carion a observée, ne se rencontre très probablement pas sur le vivant, où ce liquide, retiré avec une seringue ou l'aiguille trocart, se montre excessivement pauvre en éléments formés. Ce sont surtout des bâtonnets arrachés et déjà en voie de macération qu'il contient, ainsi que quelques cellules lymphoïdes plus ou moins dégénérées et des cellules du tapetum en voie de transformation régressive. Dans les liquides fortement teintés en jaune ou jaune brun, on peut constater la présence de petites gouttelettes graisseuses, des cellules pigmentaires tout à fait dégénérées, et surtout une quantité notable de cristaux de cholestérine, de manière qu'en ponctionnant la sclérotique, tout le sac conjonctival peut être recouvert d'un liquide scintillant et d'aspect huileux.

Lorsque, sur des yeux à ancien décollement rétinien, on rencontre la chambre antérieure remplie de cristaux de cholestérine, on peut, ainsi que nous l'avons observé récemment, conclure à une semblable collection de cristaux sous la rétine détachée et au passage de ce liquide, chargé de cristaux, le long de la surface interne du corps ciliaire (M. Nettleship a vu ce passage s'effectuer à travers un trou de la pars ciliaris retinœ,et une perte de substance de la zonule).

Les désorganisations de l'œil qui accompagnent le décollement antérieur portent surtout sur le corps vitré, le corps ciliaire et le cristallin, tandis que pour des décollements postérieurs et plus ou moins circonscrits, nous ne rencontrons ordinairement que les altérations connues de la choroïdite atrophique; il est avéré pourtant que, dans certains cas, on constate une intégrité parfaite de la membrane vasculaire, et que le mode de détachement reste, au point de vue des altérations histologiques, inexpliqué.

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE. loi

Vétiologie du détachement de la rétine présente, il faut bien l'avouer, encore nombre de lacunes. Ce qui paraît le mieux établi au point de vue étiologique, c'est que les décollements s'opèrent, dans une très grande majorité de cas, par un mouvement de traction exercée par le corps vitré détaché et revenu sur lui-même, et que, grâce à cette traction, il se produit une déchirure à travers laquelle fuse le liquide accumulé au-devant de la rétine, en arrière de la membrane nerveuse. Le mécanisme du décollement par attraction et déchirure de la rétine peut être démontré dans les cas les plus nombreux de détachements rétiniens qui sont ceux qui s'adjoignent aux staphylômes postérieurs (à la myopie progressive) et aux blessures et traumatismes (contusions) de l'œil.

Le mode de décollement du corps vitré se produisant dans l'œil atteint de myopie progressive et de staphylôme postérieur progressif a été déjà exposé ailleurs (voy. p. 586, t. II), et nous avons autrefois (Traité des maladies du fond de Vœil, p. 151) désigné ce décollement comme produit par distension progressive, et rattaché cet accident à un défaut d'extensibilité de la rétine qui, ne pouvant suivre les autres enveloppes de l'œil dans leur distension progressive, finissent par se soulever (de Graefe) et se déchirer. Actuellement nous rapportons bien moins ce soulèvement à la distension progressive de l'œil qu'à Yabandon'&xji corps vitré de la surface interne de la rétine et à un mouvement progressif de rétraction de celui-ci. Le corps vitré restant uni latéralement avec la membrane nerveuse, et s'attachant même par suite de l'irritation prolongée qu'il exerce ici en revenant de plus en plus sur lui-même, peut donner lieu, en se rétractant de plus en plus à la déchirure de la rétine, déchirure qui, elle, donne le signal de la production brusque du décollement.

Nous désignons donc ce décollement comme produit ^diV attraction parce que, une fois le décollement du corps vitré établi, la déchirure rétinienne peut s'effectuer, soit que le corps vitré se rétracte brusquement ou irrégulièrement sur un des côtés vers lequel son attache avec la rétine s'est établie, soit qu'une ondée de sécrétion déversée en arrière de lui (1) le refoule en totalité d'une façon violente en avant et détache en déchirant sur les côtés la rétine de son tapetum, la laissant en partie unie avec le corps vitré rejeté en avant. Dans l'un et l'autre cas la rétine vient à se déchirer, dans l'un et l'autre le liquide qui se trouvait accumulé en arrière du corps vitré et reposait au-devant de la rétine est brusquement introduit dans le sac qu'ouvre le corps vitré en dégageant la rétine de son tapetum et suivant les conditions de pression intra-oculaires préexistantes, ce liquide s'insinue en totalité ou en partie seulement sous la rétine.

h' instantanéité de l'établissement du décollement, connue de tous les cliniciens, trouve ainsi son explication, tandis qu'on ne saurait admettre

(I) C'est ici le moment de rappeler les expériences de 31. Raehlmann {Arch. f. Ophth., LXII, 4, p. 233) sur la production artificielle du décollement de la rétine et les déductions qu'il en tire sur l'étiologie de cette affection (voy. plus loin, p. 156).

une résorption instantanée du corps vitré et la formation en quelque sorte momentanée du liquide sous-rétinien qui prendrait la place en soulevant a rétine du corps vitré résorbé au moment même de la production du décollement Ainsi, lorsqu'on fait une coupe sur un œil qui vient d'être attemt de décollement, on constate que le corps vitré est plus ou moins rejeté en avant que la rétine lui est contiguë (ou presque cont.guë, séparée de lui par une couche de liquide) et que le liquide sous-rétin.en occupe 1 espace équivalent au retrait ou à la projection du corps vitré en avant. Tandis qu'en admettant que la production du décollement a été préparée par l accumulation d'une couche plus ou moins notable entre le corps vitre et la rétine et que ce liquide une fois en place ne nécessite pour s'msinuer derrière la rétine qu'une déchirure à l'établissement de laquelle les chocs, les contestions violentes peuvent si aisément donner lieu, nous nous rendons d'autant plus aisément compte de l'instantanéité de ce brusque changement d'emplacement de la rétine que l'oplithalmoscope et le microtome nous révèlent presque constamment pareille déchirure de la rétine, Teliologie du décollement reste absolument obscure et inexplicable dans son mode d'évolution instantanée, si nous voulons admettre que le liquide sous-retinien se soit formé au moment de la production du décollement, à moins de croire à la possibilité de la surcharge brusque des sels dans le corps vitre, d'après M. Raehlmann. ^

Le décollement du corps vitré donnant lieu à une attraction et une déchirure de la rétine, explique aussi le mieux l'établissement si fréquent du décollement rétinien à la suite de blessures de l'œil avec perte d'une partie de l'humeur vitrée. Une longue observation clinique enseigne qu'on ne peut établir une cicatrice du corps vitré avec les membranes enveloppantes de l'œil, sans que la rétraction de pareille cicatrice donne lieu à un décollement progressif du corps vitré suivi de déchirure et de détachement rétinien.

Yoici la raison pour laquelle on voit se perdre presque tous les yeux sur lesquels une incision traumatique ou chirurgicale a été pratiquée sur la sclérotique intéressant le corps vitré; telle est la cause pour laquelle nous considérons les incisions faites dans l'intérêt de l'extraction d'entozoaires et de corps étrangers, qui sont suivies de prolapsus et d'enclavement du corps vitré, comme entraînant presque fatalement la perte de la vue, quoique souvent seulement après un certain laps de temps pouvant varier de trois, cinq à dix ans.

Le décollement traumatique peut se produire à la suite de toute opération qui a permis une sortie d'une partie du corps vitré et se produira avec d'autant plus de certitude et de promptitude que la perte a été plus brusque, plus considérable, et s'est produite sur des yeux à sclérotique plus rigide, moins élastique, car ces conditions impliquent forcément qu'au moment ou une notable partie du corps vitré sort brusquement, la sclérotique ne pouvant pas suivre le mouvement de projection du milieu qui s'échappe de la

DÉCOLLEiMENT DE LA RÉTINE.

coque oculaire, il s'opère un détachement du corps vitré des membranes enveloppantes par suite d'un liquide abondamment sécrété des vaisseaux choroïdiens ou du sang qui s'est échappé à travers les parois de ses vaisseaux débarrassés instantanément de la pression inlra-oculaire qui pesait sur eux.

Iwanoff admettait même que dans ces conditions de rigidité de la sclérotique qu'on rencontre chez les personnes âgées la sortie brusque du cristallin dans une opération de cataracte non suivie de perte du corps vitré pouvait, par la projection de celui-ci vers l'iris et la cornée, donner lieu à un décollement du corps vitré, mais heureusement c'est la cornée qui, amincie chez les vieillards et ne perdant pas sa souplesse, se trouve refoulée, dans la grande majorité des cas, en arrière, et l'accident signalé par Iwanoff ne se produit que lorsque la tension se trouve exagérée dans la chambre postérieure avant l'opération.

Laisse-t-on échapper à travers une plaie scléroticale située en arrière de l'iris une portion notable du corps vitré, on peut, sur des yeux à sclérotique rigide, avoir tout de suite un décollement du corps vitré, suivi, comme l'expérience le démontre, assez rapidement de décollement de la rétine. Sur des sujets jeunes, il se peut que le traumatisme ne soit pas tout desuite suivi de décollement du corps vitré, mais la guérison s'effectue constamment avec l'établissement d'une cicatrice du corps vitré avec la plaie sclérochoroïdienne ; la rétraction de cette cicatrice donne infailliblement lieu à un détachement progressif du corps vitré suivi à la longue d'une déchirure et d'un décollement rétinien. Il est aisé d'étudier ce mécanisme sur des yeux opérés de cataracte où, pendant l'opération, une partie du corps vitré s'est échappée. Une bride cicatricielle très épaisse et solide réunit alors souvent la plaie cornéenne avec la capsule et le restant du corps vitré en s'étalant à travers la pupille déprimée par ce cordon cicatriciel. Une observation attentive permet de confirmer presque toujours l'établissement ultérieur d'un décollement de la rétine, qui succède à celui du décollement du corps vitré que la cicatrice, en se rétractant, altire en avant.

^ Un autre genre de décollement par attraction s'observe à la suite de la rétraction d'opacités du corps vitré et d'adhérences du corps vitré avec le corps ciiiaire telles qu'elles se rencontrent dans les cas d'irido-choroïdites chroniques et pernicieuses, consécutivement à la pénétration d'un corps étranger qui s'entoure d'opacités du corps vitré avec une tendance particuhere à se rétracter, à envelopper et enkyster le corps vulnérant. Rappelons ICI combien est puissant le mouvement de rétraction de masses néoplasiques qui, dans certaines cyclites, recouvre le corps ciiiaire et la surface postérieure de l'iris. Ces masses donnent constamment lieu à une réunion intime du corps vitré, notablement altéré dans sa nutrition, et communiquent ce mouvement de rétraction à celui-ci, mouvement assez puissant pour décoller le corps ciiiaire de la sclérotique, attirer bien entendu tout le corps vitre desorganisé en avant, et donner lieu à un décollement rétinien des plus

154 DE WECKEn. - MALADIES DE LA RÉTINE,

complets (voy. fig. 53 d'après Leber). C'est surtout dans ces cas où la diminuUon de la pression, la rétraction facilitant, par un dégagement de l'iris et du cercle de filtration du corps clliaire la sécrétion extra-oculaire, signale la menace du décollement de la rétine que celui du corps vitre a

déià préparé d'avance.

A part le chiffre notable de décollements par attraction, nous constatons un nombre bien moins considérable où le soulèvement direct de la retme ioue un rôle prépondérant. Il en est ainsi pour certains décollements traumatiques suivis d'une hémorrhagie intra-oculaire notable. Après des operations de cataracte, mais surtout après des ablations de staphylômes, on a vu la rétine et même la choroïde être projetées vers la plaie par un epanchement sanguin abondant (donnant ainsi la vraie indication pour Vexenteratio oculi). A la suite de violentes contusions (chocs de balles, de bouchons etc.), on a vu d'abondantes hémorrhagies soulever la rétine sans donner lieu à une déchirure de cette membrane avec invasion du sang dans le corps vitré. Celui-ci a été alors simplement comprimé. Dans nombre

FiG. 53. - Décollement sous forme de cordon dans un cas de phthisie, suite de cyclite.

de cas où le décollement de la rétine ne suit que quelques semaines après, il est probable que la violente compression et la projection de l'œil n ont tout d'abord provoqué qu'un décollement du corps vitré.

Il est connu que les tumeurs choroUiennes et les tumeurs mira-oculaires en général provoquent un détachement de la rétine (voy. fig. p. 149), non seulement par simple soulèvement, mais que, dès leur début, elles se compliquent d'autant plus facilement d'un décollement de la rétine que la tumeur s'est développée en un point où la rétine se trouve moins intimement attachée à la choroïde. Il en est ainsi des sarcomes de la région equatoriale, tandis que les tumeurs prenant naissance près du nerf optique et la macula, ainsi que vers Yora serrata, se combinent bien moins promptement avec un décollement des parties avoisinantes de la tumeur. Les tumeurs de la région équatoriale sont donc ordinairement marquées par un détachement de la rétine, et c'est la compression des vena verticosa et des gros troncs veineux de la choroïde qu'il faut accuser ici, bien plus que la tumeur elle-même comme donnant lieu à une hypérémie par stase et une sécrétion séreuse qui soulève la rétine. Pourtant ici il règne encore une certaine incertitude, et seul l'emplacement n'explique pas pourquoi de très petites

lumeurs de la région équatoriale donnent lieu à des soulèvements très étendus de la rétine qu'on ne croit nullement occasionnés par leur présence.

Nous aimons aussi beaucoup mieux laisser inexpliqués et réservés à de futures recherches un certain nombre de décollements que l'on voit se produire brusquement sur des yeux absolument sains en apparence, et que l'on veut désigner comme décollements idiopathiques (Leher). Il est possible encore, lorsque pareil décollement se produit chez des personnes d'un certain âge, d'invoquer une sénilité précoce portant sur la rétine, et exagérant l'œdème ou la dégénérescence cystoïde d'Iwanoff; mais cette ressource nous fait absolument défaut lorsque, dans la force de l'âge, on voit, sur un œil hypermétrope ou emmétrope, avec un corps vitré absolument intact à l'aspect ophthalmoscopique, se produire instantanément un décollement qu'on ne saurait rapporter ni à un traumatisme ni à une hygiène mal ordonnée, ni enfin à la présence d'une tumeur.

Sachant combien sont rares les décollements qui accompagnent certaines

MG. 54. — Décollement à la suite d'une infiltration cornéenne avec irilis, observé sans traumatisme chez un garçon de trois ans (d'après Leber). '

rétinites, on a été porté à croire que des conditions purement mécaniques dans la sécrétion et l'excrétion oculaire pourraient bien, à l'instar de ce qui se passe pour le glaucome, [déterminer certaines formes de décollements (voy. fig. 54). Des conditions particulières dans la filtration du corps vitré devaient ici prédisposer un œil en apparence tout à fait sain, ainsi que la rétine (restant même fort longtemps inaltérée après son soulèvement) pour que ce déplacement, si fâcheux se produisît. C'est M. Raehlmann qui est entré dans cette voie pour produire artificiellement sur des yeux sains d'animaux le décollement, en injectant des solutions de sel dans le corps vitré pour saler ce milieu. Si celui-ci contient à un moment donné une proportion notable de sel comparativement à celle que renferme le sérum sanguin circulant dans les vaisseaux choroïdiens, un appel considérable de liquide vers le milieu salé à l'excès forcera la rétine à se laisser traverser en peu de temps par une quantité notable de liquide. Le sérum du sang renfermant une certaine dose de corps albuminoïdes en dissolution, la rétine se comporterait ici, suivant le professeur Raehlmann, absolument comme une membrane organique d'autant moins apte à être traversée que les liquides

sont plus denses. Donc un liquicle chargé d'albumine s'accumulera en pareil cas derrière la réline en la détachant progressivement à mesure que 1 appel du sérum pour débarrasser le corps vitré de l'excès de se qu ,1 renferme sera plus considérable et plus rapide. Il se produit ici un décollement par véritable soulèvement. N'oublions pas que de fait la dégénérescence du corps vilré précède presque constamment le décollement de la reline, et que cette déiténéresccnce pourrait fort bien concorder avec une augmentation des sels que sa compostion cbimique comporte à l'état normaL

Nous avons, da„s des cas de décollement de la réUne -'fff.^'^Yit'^XfX (1/2 à 1 seringue de Prav.iz) de solution concentrée de sel (10 a degrés) dans ta cansule de Tenon à l'instar des injections salées, proposées pour 1 éclaircissement des S" de la cornée (Itothmund). Ces injections peu douloureuses sont fort bien suDoortées et nous ont paru avoir eu une action éclaircissante sur les troubles du corps Té su ton lor" L faisait journellement ou tous les deux jours; leur action nous a pai'u nulle iuant à la réduction du décollement, resté stationnaire sur les malades traités en trop petit nombre pour se prêter à aucune conclusion.

Il est excessivement rare de rencontrer des décollements suite de choroïdites chroniques, et c'est par manque d'autres renseignements et.ologtques qu'on admet la présence de pareils états inflammatoires chroniques ; mais on oublie trop que des processus inflammatoires du tractus uveal tendent essentiellement à prendre le caractère des formes adhésives d inflammation et à confondre la rétine avec la choroïde sous-jacente. Il faudrait donc admettre la présence de cyclites exsudalives (Boucheron) et transporter les expériences peu concluantes d'injections de substances vés.cantes pratiquées dans les yeux d'animaux sur l'homme, ce à quoi s'oppose 1 absolue discordance de l'image clinique , et les résultats des dissociions d yeux atteints de décollement, sur lesquels des lésions de la choroidtle récentes permettant d'admettre une participation à l'origine du decollemen font absolument défaut. Nous ne parlons pas ici bien entendu d yeux atteints d'anciennes irido-choroïdites avec désorganisation complète du corps vitre. Ici les conditions d'attraction par suite d'un décollement plus ou moms complet du corps vitré peuvent s'établir pour la rétine et expliquent bien mieux la fréquence si notable des décollements précédant la phthis.e de l'œil, que ne le ferait une transsudation du côté de la choroïde ayant pour résultat un soulèvement de la membrane nerveuse.

La marche que suivent les décollements de la rétine ainsi que les complications que celte affection si redoutable peut présenter varient, comme nous l'avons déjà fait observer, sensiblement d'après l'emplacement du décollement et suivant le décollement simultané du corps vitre. Plus ces décollements s'opèrent au voisinage du corps ciliaire, plus aussi des complications sont à redouter, comme irritation de la partie antérieure du tractus uvéal, comme troubles nutritifs du cristallin et de l'œil en totalité. Au point de vue clinique, et surtout pour ce qui concerne la marche (et par suite le pronostic) des décollements, on tait donc bien de les difl'erencier en

DÉCOLLEMENT DE LA HÉTL\E. 157

antérieurs et postérieurs. On doit considérer les décollements antérieurs comme infiniment plus pernicieux (et menaçant la forme même de l'œil) que les décollements postérieurs où l'on peut admettre que les rapporls du corps vitré avec le corps ciliaire et le cristallin n'ont subi aucun changement.

Les décollements antérieurs entraînent assez rapidement (parfois dans l'espace de quatre à six semaines) des phénomènes d'iritis chronique qui peuvent donner lieu à la formation de synéchies nombreuses et à une occlusion pupillaire, ou à une interruption complète dans la communication entre les chambres antérieure et postérieure. La projection de l'iris en avant et l'oblitération de l'angle iridien provoquent alors sur des yeux qui ont été absolument hypotoniques de violentes poussées glaucomateuses, qu'il ne faut pas confondre avec celles résultant de la présence d'une tumeur intra-oculaire ayant soulevé la rétine, et pour laquelle la présence d'aucune complication du côté de l'iris n'est nécessaire pour déterminer l'attaque glaucomateuse. On voit ainsi que le décollement de la rétine peut entraîner des complications pour le malade, réclamant l'emploi de l'iridectomie et de l'exentéralion ou de l'énucléalion, si Ton conserve un doute qu'une tumeur choroïdienne ait pu avoir été le point de départ du décollement.

Les décollements antérieurs n'aboutissent heureusement pas toujours à cette complication glaucomateuse. Il arrive qu'après la formation de quelques synéchies, et même sans que celles-ci se soient produites, le cristallin se trouble, qu'une cataracte molle se développe, ayant une tendance particulière à se transformer en cataracte capsulo-lenticulaire (avec plaque plissée et dentelée) et que les yeux ainsi cataractés restent avec un degré prononcé d'hypotonie ou même se réduisent comme volume insensiblement. L'aspect disgracieux de pareils yeux est en général encore sensiblement accru par le développement d'un strabisme divergent. Pareils yeux peuvent alors rester pendant dix à vingt ans sans tourmenter autrement les malades que par la difformité dont ils sont atteints, mais la rétraction lente et progressive du corps vitré ne paraît pas s'arrêter derrière la cataracte qui aisément peut, une fois devenue crétacée, se déplacer, et par ce déplacement donner même lieu à une attaque de glaucome qui ne cède qu'à l'intervention du chirurgien.

Tout autrement se comportent les décollements postérieurs qui, lorsqu'ils se sont produits dans une région supérieure de l'œil, fusent promptement en bas, laissant la rétine réappliquée reprendre son absolue intégrité de fonction. Ces décollements ont même une tendance à la réapplication, lorsque leur emplacement définitif est pris dans une région déclive de Fœil, et, chose remarquable, même après une rechute, ils peuvent se prêter à une nouvelle guérison définitive.

J'ai reçu en 1871 une lettre d'un instituteur de Bordeaux qui, sur l'un de ses yeux myopes, avait été atteint de décollement et que j'avais examiné peu de temps après son accident, me déclarant qu a sa grande satisfaction il était débarrrassé de son décollement. La réline s'était tout d'abord appliquée, mais les symptômes du décollement, que

i5S DE AVECKEIl. - MALADIES DE LA RÉTINE.

le malade décrivait fort bien, s'étaient reproduits trois mois après, pour se dissiper de nouveau et celte fois (léfinitivement, car j'ai eu occasion de réexaminer ce malade en 1883 et de me renseigner que la guérison avait persisté pendant douze années. Chez ce malade, aucune trace de décollement ne pouvait être constatée, tandis qu'à plusieurs reprises nous avons vu des traînes ou cordons cicatriciels indiquer l'emplacement de l'ancien décollement. Un cas remarquable de guérison de décollement rétinien consécutif à un abcès rétro-bulbaire a été relaté par de Graefe {Klinische Monatshldtter, février et mars 1863, et Annales d'oculintique, t. XLIX, p.244). Un fait analogue a été rapporté par M. Berlin (Klimiche MonatsbtiUter, t. IV, p. 77).

Ces cas de décollement postérieur et circonscrit se caractérisent par la transparence du corps vitré et de la rétine soulevée, transparence qui se conserve souvent pendant quinze à vingt ans. Après être restés ainsi stationnaires, on voit ordinairement le corps vitré devenir le siège d'un trouble floconneux (en stries plus ou moins fines) qui reste tout d'abord circonscrit à la portion du corps vitré contiguë au décollement. De même on aperçoit un trouble des masses corticales postérieures dans la région déclive du cristallin, qui finit peu à peu par se troubler en totalité ; mais, même après que l'inspection de l'œil a été rendue impossible, on peut se convaincre que le décollement n'a pas de tendance à se généraliser, caria perception lumineuse se conserve pour ces cataractés souvent si bonne, qu'on rencontre de réelles difficultés pour préciser la présence d'une perte du champ visuel correspondant à la partie décollée de la rétine. La cataracte des personnes atteintes de décollement postérieur a aussi bien moins de tendance à se compliquer d'une cataracte capsulaire et à attirer ainsi l'attenlion du clinicien sur une complication du fond de l'œil. L'extraction de la cataracte avec les soins de compression consécutive prolongée peut avoir ici un résultat encore très satisfaisant, et permettre aux malades de se conduire seuls, ainsi que nous avons eu l'occasion de l'observer (voy. aussi les observations de M. Leber, Graefe-Sae-

misch, t. V, p. 693).

Il n'est nullement nécessaire que le décollement, se présentant successivement sur les deux yeux, offre comme malignité ou bénignité le même caractère. Je connais des malades qui, avec un haut degré de myopie, ont été pris sur un œil d'un décollement antérieur et progressif qui a rapidement amené la phthisie partielle de l'œil devenu cataracté, tandis que sur l'autre œil, un décollement postérieur et stationnaire a permis la vision pendant quinze à vingt-cinq ans. L'influence du traitement ne pourrait pas être invoquée, attendu qu'il a été absolument impuissant chez pareils malades à arrêter les progrès du décollement antérieur.

On peut, de ce qui précède, juger du pronostic d'une affection qui ne se guérit que très exceptionnellement d'une façon spontanée. Un meilleur pronostic peut être posé pour les décollements traumatiques et intercurrents à une compression ou une une inflammation, mais il est absolument fâcheux pour celui qui se développe sur des yeux atteints de staphylôme postérieur.

Le traitement du décollement de la rétine, quoique laissant à désirer encore beaucoup, ne nous paraît pourtant pas aussi désolant qu'on soit auto-

DÉCOLLEMENT DE J.A IIÉTIXE. -15(>

risé à dire « que presque jamais on n'obtient par lui une véritable guérison 3) (Leber), et il faudra être juste envers les efforts tentés pour agrandir le champ de l'action thérapeutique.

Nous avons ici à nous occuper des moyens chirurgicaux et du traitement purement médical conseillés par les divers auteurs. Les premières tentatives ayant pour objet d'ouvrir une issue au liquide épanché sous la rétine, par une ponction pratiquée à la sclérotique, ont été faites par Siebel père (1); mais cela, moins dans le but de rétablir la fonction visuelle que pour combattre efficacement les états inflammatoires chroniques de l'œil. M. Kitlel (2), sur un sujet atteint de décollement rétinien, employa, à différentes reprises, les ponctions scléroticales de Siebel, et en obtint,'sinon la guérison, du moins un arrêt qui dura quatre mois.

Quelque temps après, de Graefe(3), observant que certains cas devenus spontanément stationnaires montraient manifestement une déchirure de la rétine, et attribuant l'état slationnaire de ces décollements à cette communication qu'il supposa accidentelle entre liquide sous-rétinien et corps vitré (ou plutôt liquide sus-rétinien), essaya d'établir une communication entre la poche rétinienne et le corps vitré. Les résultats de cette opération, que ce chirurgien pratiqua à difl^érentes reprises, furent quelquefois satisfaisants; mais il faut reconnaître que les renseignements fournis sur les sujets opérés de cette manière n'ont de signification sérieuse que lorsqu'ils comprennent une période de deux années au moins, et l'on est resté muet sur l'issue définitive.

Pour procéder â cette délicate opération dans les meilleures conditions possible^ on dilata fortement la pupille et on éclaira le fond de l'œil au moyen d'un réflecteur fixé au front, d'après la méthode quelquefois usitée, en laryngoscopie. De Graefe se contenta d'attaquer le décollement après s'être préalablement éclairé sur sa position et nous avons agi de même dans un certain nombre de cas. Notre maître se servit d'une aiguille a double tranchant, dont le col doit être assez fort pour obturer la plaie, et munic^d'un arrêt distant de la pomte de 16 millimètres. Il enfonce cette aiguille dans la sclérotique du côte interne, à 8 ou 10 millimètres de la cornée, et, arrivé à une profondeur dé 12 millimètres, dirige vers la rétine le tranchant, qu'il fit aussitôt basculer d'avant en arrière, afin de couper ou plutôt de dilacérer le décollement, en retirant l'ai^^uille

Bowman (4) a modifié cette méthode opératoire en y introduisant deux" ai'^uiUes analogues, pour la forme, aux aiguilles à discission. Cet auteur a trouvé dans cette^modilication les avantages qui Tout déterminé à pratiquer la discission de la cataracte avec deux aiguilles au lieu d'une (voy. t. II, p. 939). Bowman introduit séparément ces ai-uilles en traversant la sclérotique, le liquide sous-rétinien et la rétine décollée. Comme il enfonce les pointes jusqu'au centre de l'œil, il n'est, dit-il, guère possible que la rétine puisse être refoulée assez loin pour n'être pas transpercée, et, par suite, dilacérée dans le second temps de l'opération. Plus les deux points de ponction sont éloignés l'un de 1 autre, et plus aussi l'opérateur a de chances d'ouvrir largement la rétine

INous avons nous-même soumis un certain nombre de malades à l'opération du décollement de la rétine, en employant alternativement les différentes méthodes jusqu'alors

(1) Clinique européenne, n" 9, 1859.

(2) Allg. Wtew. med. Zeitung, n" 23, 1860.

(3) Archiv fùr Ophthalmologie, 1863, T. IX, A. 2, p. 85.

(4) Ophthalm. Hosp. Rep., 1846, 19, p. 133.

usitées, afin de profiter, autant que possible, de tous les avantages qu'elles semblent présenter isolément : ainsi, pour déterminer l'écoulement du liquide sous-retinien au dehors écoulement que Bowman n'obtient que très incomplètement par son procède, et Dou^ ouvrir entre la poche rétinienne et le corps vitré une communication directe, nous avons fait construire par Luer une aiguille-trocart (voy. fig. 55) munie d un arrêt en ?oime de curseur et que l'on peut, au moyen d'un petit ressort, fixer a une distance varTable de la pointe La gaine de l'aiguille (fig. 55) doit glisser très exactement sur ceue dernière et se confondre insensiblement avec la base de sa pointe, afin de traverser \a sclérotique sans beaucoup d'effort. ^ .

J'introduisis l'aiguiUe-trocart entre les tendons des muscles droits externe et supérieur, à 8 millimètres environ du bord de la cornée, et je perforai, de dedans en dehors la poche rétinienne, en enfonçant l'instrument à la profondeur d'environ lo a Ib millimètres, pour être certain d'avoir perforé le décollement. Le liquide sous-rétinien, ordinairement

(cl

Fig. 55.

Fig. 56.

très fluiJe dans les décollements de formation récente, les seuls d'ailleurs qu'il convienne d'attaquer par ce procédé opératoire, s'écoule au dehors à travers la canule, dès qu'on ■i retiré l'aiguille, et, aussitôt que cet écoulement commence à se ralentir, on enlevé la canule elle-même, tout en lui imprimant un mouvement de bascule analogue à celui que de Graefe donne à son aiguille. p ^

Voyant que la pénétration du trocart à travers la sclérotique, maigre la perfection de l'instrument, présentait toujours, à cause du ramollissement des yeux, quelque difficulté, i'ai tenté l'évacuation directe au moyen d'un petit aspirateur (voy. fig. 56, B), aspirateur remplacé plus tard ailleurs par la simple seringue de Pravaz. La pointe acérée de ces instruments est introduite comme l'aiguiUe-trocart, lorsqu'on se propose à la fois l'évacuation du liquide sous-rétinien et l'établissement d'une communication entre la poche et le corps vitré. Si au contraire on veut ménager le tissu du corps vitré et se contenter d'évacuer simplement le contenu, on pénètre au-dessous du décollement, en ayant soin d'introduire l'instrument dans l'intervalle des muscles droits. Comme il est de toute nécessité de pratiquer l'aspiration avec une extrême lenteur, nous pensons qu'il ne faut opérer qu'avec une anesthésie complète.

L'examen ophthalmoscopiquc nous a permis de constater qu'on obtient en pénétrant du côté du corps vitré, une plaie triangulaire étendue, et que la poche rétinienne apparaît plus alfai^ée après l'opération.

DECOLLEMENT DE LA IIÉTLXE. ^6,

Comme de Graefe et Bowman, nous avons obtenu, en procédant ainsi des imrlîar.tions assez marquées; seulement, chez aucun de nos opérés cette amélioration ne s'es't maintenue au delà d'un an. Mais ce que nous croyons surtout devoir signaler à ce nm pos cest que, sur dix-sept opérés, nous avons vu, dans un cas, éclater une irido-cho" roid. e purulente. Et pourtant nous avions, cette fois, perforé la sclérotique avec une" aiguille a simple tranchant. * ""^

Il s'agissait d'une femme âgée de cinquante-six ans, chez laquelle était survenu spontanément un décollement de toute la partie inférieure de la réUne gauche sans qu'il fût possible d'en découvrir la cause occasionnelle. La fixation centrale était abo ie mais la portion supérieure de la rétine avait conservé sa sensibilité. Deux jours après la pôn tion pratiquée en haut et en dehors, et dans laquelle nous sommes cert lin de n w" pas intéressé le cristallin, il survint un hypopyon considérable une in i^o^ tique intense, bientôt voilée par un chémosis épais: puis l'œil ktrou\^^Tnon ^ milieu d'atroces souffrances, que des injections naLti ue sous- ané s éu si'rc^:; seules a diminuer. D'ailleurs la plaie pratiquée aux enveloppes de l'œil n'e'Lit cërta n ment pas le point de départ de cette violente inflammation.'Très probablement (1 ; nos connaissances actuelles) l'infection a été produite par l'instrum'ent m LTsur un œ prédispose a la culture des germes qu'on y introduisit ainsi "^'^

M. Hirschmann {Klin. MonatsbL, t, IV. p. 231) narle nnssi H'nn r>..io^ . , sans cause préalable, la rétine s'ét^MétacLe danf us ,• nters d s„„

m ur aTe , ! " ' '^"' "^^ f-.'-- trouble deTl! -

„ • • , 4uaiii,iiaiive ue la lumière. — M. Zehendpr (ihiri \ A t^

:;é:atîrr.r ^ '-^ ''^^--"'"e s^:: ^f„;tLl;'

On le voit par ce qui précède qu'on avait déjà, en se servant, en 1867 d» la méthode opératoire, introduite par nous dans le traitement chirurdcal des decollemenls, renoncé à la dilacération de la rétine, qu'on ne crovaît deja plus indispensable pour obtenir un arrêt dans la marche ou une .^u-^r^ son de 1 affection. pueii

C'est alors que l'on fit un pas déplus et l'on revint aux pondions sclérales de Siche . mais cette fois dans le but de rendre la vision et d'évacuer plement le liquide sous et sus-rétinien et de renoncer à lou e opér^on a i devait contribuer à léser le corps vitré. On a alors aban2„T Su; e m nt es opérations de de Graefe et Bowman, et voici comment la pônc io„

c( Les travaux de MM. Iwanoff et Gouvéa, disais-je, ont pleinement confirmé 1 .d e que je m'étais moi-même faite, dans ces derniers temps, de l'opr ion du décollement de la rétine et de la nécessité formelle où ' n éta t d mé nager le corps vitré. En elîet, attendu que c'est le retrait de e n lieu qui joue ICI un rôle capital, il faut éviter avec un soin tout particulier de hâte ce retrait par une blessure étendue ou même par une'dilacération de

ame. A mon avis le déchirement de la rétine ne doit pas être pratiqué à tr vers le corps vitré, suivant la méthode de de Graefe,'mais en procéd n du co e du liquide sous-rétinien. L'instrument le plus prôpre à faciliter une pareille ouverture est un couteau à cataracte extrêmement effilé, modèle de de Graefe, tel que les fabrique actuellement M. Lûer. y,

DE WECKER ET LANOOLI.

IT. — Il

«Avec ce couteau on pénètre à travers la sclérotique, au-dessous du décollement (au-dessus s'il siège à la partie supérieure) et dans tous les cas aussi périphériquement que le permettent l'emplacement du décollement et la rotation de l'œil. En enfonçant, suivant la hauteur du décollement, le couteau à une profondeur variable dans l'œil, on fait passer la pointe à travers la rétine détachée, de façon qu'elle plonge dans le liquide sus-rétinien. Avant de retirer l'instrument et pour faire passer sous la conjonctive le liquide accumulé derrière la rétine, ayant imprimé au bistouri un quart de rotation, on le maintient quelques instants dans cette dernière position, puis on le ramène en place et on le retire ; mais on prend soin, pendant que le liquide s'écoole,de presser légèrement sur le globe de l'œil pour éviter une tension trop considérable dans les vaisseaux intra-oculaires. »

On voit que l'on était déjà à cette époque préoccupé de la détente de 1 œil et de la rupture vasculaire à laquelle elle pouvait donner lieu en déterminant des hémorrhagies intra-ôculaires désastreuses pour la vision qui persiste encore en dépit du décollement. M. A. Weber a le mieux tenu compet de cet inconvénient.

Voici ce que dit M. de Arlt (Graefe-Saemisch, t. III, p. 372) relativement à la tentative de notre confrère : « M.Weber m'a montré en septembre 1873 un instrument pour la ponction de la rétine, qu'il emploie depuis plusieurs années dans des cas appropries. Cet instrument ressemble à une seringue de Pravaz avec une canule extrêmement fine, a laquelle vient s'adapter à 4 ou 5 millimètres de distance une seconde canule, de manière à former ensemble vers l'extrémité une aiguille qui va en s'épaississant en arrière. La canule la plus courte doit pénétrer dans l'espace sous-rétinien et amener le iquide au dehors- par la plus longue, on fait injecter du liquide dans le corps vitre de façon a presser'l'épanchJment sous-rétinien vers l'extérieur. >, Évidemment il faudrait ici un corps de pompe à double effet, aspirateur et refouleur, et il ne s'agirait pas d injecter le liquide dans le corps vitré, mais sous le corps vitré décollé, pour remplacer la quantité qu on retire sous la rétine décollée par un équivalent de liquide injecte au-dessus de la membrane décollée. Inutile de dire combien l'instrumentation et l'exécution opératoire soulèveront ici de difficultés presque insurmontables en opérant par tâtonnements et non en suivant du regard la marche des deux canules.

Les ponctions que nous avons tout d'abord faites avec le couteau de Graefe furent ultérieurement exécutées avec un sclérotome et, pour ne pas laisser séjourner le liquide sous la conjonctive, par un sclérotome à canule (semblable à la large aiguille que nous avions dans le temps fait faire pour évacuer des cristallins liquides), et l'on renonça à la ponction de la rétine, se contentant de ne laisser pénétrer ces instruments qu'à une profondeur de 5 à 6 millimètres (voy. Chirurgie oculaire, p. 229).

Ces ponctions ont été adoptées par Alf. Graefe, qui insiste particulièrement sur la détermination exacte de la ponction et sur la nécessité d'éviter de toucher par une ponction trop profonde à la rétine, de crainte d'augmenter le soulèvement de la rétine.

Bien des années après, M. Wolfe a repris ce genre d'opérations, mais il est bien dédaigneux pour ses devanciers, car toute son appréciation pour ce qui a été fait avant sa grande découverte se borne à ceci :

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE. ^63 « Ce n'est pas ;sans une certaine répugnance que je vais mentionner ici un procède qui a été proposé pour la première fois par de Graefe, et pratiqué ensuite par quelques chirurgiens pour guérir le décollement de la rétine Ce procédé est connu sous le nom de ponction scléroticale et consiste simplement à plonger une aiguille à cataracte à travers la conjonctive et la sclérotique du côté où se trouve Tépanchement ; il en résulte une tumeur qu'on suppose contenir le liquide écoulé... J'en parle uniquement pour dire que premiè rement, introduire une aiguille dans le globe de l'œil dans le but de faire quelque chose (sic), ce n'est pas faire de la chirurgie oculaire - ce n'est pas là le moyen par lequel nous évacuons le liquide épanché dans toute autre cavité de l'économie ; ensuite, quand le malade est couché sur le dos et endormi, le pouvoir rotatoire de l'œil devient très limité ; on peut bien le tourner dans une direction ou une autre, mais nous sommes impuissants à le tourner à notre gré, et il est fort probable que, par ce procédé, le liquide épanche reste à sa place et que c'est une partie de l'humeur vitrée qui s écoule sous la conjonctive. »

La ponction sclerale était, ainsi que l'auteur et Alf. Graefe l'exécutaient une méthodo plus ou moms répandue et généralement adoptée lorsque M. Wolfe ouvri sa carpa^c pour faire des ponctions sclérales, d'après sa méthode et en faisant croire, par un silence ab olu de ce qui avait été fait antérieurement et insinuant que le choix d'empLemenî delaponctionn'avaitjusqu'alors été qu'un souci qui seul le préoccupait, queTes évalua tions chirurgicales du hquide sous-rétinien n'auraient été rLnnelmentpr^^^^^^ premier heu que par lui. Voici comment dans ses voyages pour répandre a LTan^^ découverte M. Wolfe exécute son opération : après avoir chloroforme ifmaLret' ntro duit 1 ecarteur, pincé et divisé la comjonctive dans l'étendue d'un centimètre entre îë droi exteneur et le droit inférieur (dans les deux cas opérés aux Quinze-Vingts' c est e point d élection que M. Wolfe a choisi); après quoi faisant écarter par un aide les lèvres dl a p aie, Il incise la capsule de Tenon et enfin il divise la scLotiqurav r Saille anglaise dans une étendue de six à huit millimètres au niveau du point le plus d chv Le 1 quide s écoule alors sans corps vitré et un pansement sans occlusion est apXué st.r le globe oculaire (Bulletin et Mém. de la Société franç. d^ophthalm m3 l m On voit que ce que M. Wolfe peut seul invoquer comme sien, c'est le d gag^^^^^^^^ de^la^conjonctive et une incision plus large que celle pratiquée par AVcrfl'et noul

^ Après avoir vu les résultats si peu encourageants des ponctions sclérales .] ai tente de traverser la partie sclérale située au-dessous du décollement par un fil en or vierge et d'y placer une anse à filtration (voy. Chiruraie oculaire, p. 252). C'est l'impossibilité d'obtenir à côté du fil une véritable hitration continue, et Fenkystement en quelque sorte inévitable des extrémités du fil la où il traverse les membranes qui m'ont fait abandonner le drainage, et certainement pas les dangers que présente la méthode. J'ai actuellement encore des malades qui portent sans inconvénient depuis dix ans 1 anse en or et se servent de leur œil,le décollement étant resté station-

Encouragé par la tolérance des tubes dans les opérations exécutée, par

ici DE WECKER. - MALADIES DE LA RÉTINE.

M. E. Martine,) et souicité z ;:;::7ilz:zi

-s essais de cou' tes c ^Îes e,f or. Ces canules, de

rétine dans la sclerotuiue, de '[«l^^"" celles de M. Martin,

^^'-'^-''^'''.''^ZI^t^.^T^r^^ la sclérotique, de ..l sont mun.es, a '«^ '^""^'^ empêcher la canule de glisser

r"'"rï r'Toic eu, 3 -'de : Je'dégage la conjonctive ainsi dans lœ.l. Voici J f^i5,„t leni,- l'œil fortement d.rige

''"^.;:rr ÏlÏoÏ so ."ut:;!. à nu, dans un espace situé aussi

inandnn pomtu la Pf^; ~ '"^^^^^^^^ ;„ trop abondant écoulement du suite dans la plaie et de ne pas P«'"^"!^ J ^^^ l'œil rintroduc.ion Uquide sous-rétinien ce f déj. préalable-

tXc" : tn^ï^ avÏ d"e" :etirer le'mandrin, la plaie conjonctivale

Lis de la nia coSnctivale déjà réunie. Le liquide sous-ré.unen ShapÎe iors sous la conjonctive et la capsule, comme après une simple

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ceminemeiu ïniné, il faudra attendre quel profit la thérapeutique pourra

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(1) La vue médecine, 20 juillet 188G

tirer du drainage oculaire, pour ce qui concerne le décollement rétinien, la buphthairnie, le glaucome, etc.

Actuellement, on vante pour le traitement des décollements Tiridectomie et la sclérotomie, et cela surtout pour les cas de décollement accompagnés de clioroïdite ectatique (Castorani, Dransart, Galezowski, voy. Bull, et Mém. de la Soc. franç. cVophthalm., 1885, p. GO, et 188G). M. Dransart veut avoir obtenu dans vingt-trois cas sept fois un recollement complet. Notre confrère ajoute, il faut le dire : « Dans les sept cas de recollement complet, la rétine n'a pas toujours récupéré ses fonctions visuelles normales. Je n'ai obtenu à peu près (?) ce résultat que trois fois et cela chez les deux plus jeunes sujets, dont l'un a été opéré des deux yeux. Dans les autres cas l'acuité visuelle récupérée a été très variable : 1/4, 1/6, 1/10 et môme 1/100; ce dernier résultat a été obtenu dans un décollement remontant à un an. » Au congrès de 1886 notre confrère insiste encore d'une façon particulière sur l'effet curatif de Tiridectomie surtout dans les cas récents de décollement, effet qu'il comparait à celui que fournit cette opération pour le glaucome.

L'iridectomie nous a toujours donné des résultats défavorables; si le danger de la détente inhérente à l'opération, a été évité de façon que le décollement ne s'est pas accru, le repos et le bandeau compressif ont parfois amené une légère diminution du décollement, mais qui ne s'est pas maintenue. Encore cette année j'ai pratiqué dans onze cas de décollement (dont deux récents) l'excision d'un large lambeau iridien et en ayant le plus grand soin d'obtenir une détente aussi lente et progressive que possible. Chez aucun des malades il n'y a eu amélioration, chez trois la vue diminua sensiblement après l'iridectomie, et cela en dépit du décubitus dorsal conservé pendant quatre à six semaines. Quel opérateur rencontrerait onze cas consécutifs de glaucome avec absence complète d'action curative et même réduction de la vision après l'opération? En lisant la discussion qui suivit la communication si surprenante de M. Dransart, on voit que des confrères qui avaient cru à la guérison du décollement par l'iridectomie et l'avaient proclamée en sont promptement revenus, ayant constaté comme nous l'action désastreuse de cette opération dans la majorité des cas. C'est par une fausse interprétation (Poucet) de notre cicatrice à filtration que, à un moment donné, on a cru pouvoir assimiler l'iridectomie, faite contre le décollement, à celle qui guérit le glaucome. Cette confusion désastreuse pour les malades doit être énergiquement combattue.

Si donc nous n'arrivons jusqu'à présent (1) par un traitement chirurgical que dans un nombre fort restreint de cas, à une guérison complète

(1) Il faut faire ici des réserves pour ce qui concerne la nouvelle méthode de drainage que nous n'expérimentons qu'actuellement, et je me conforme encore actuellement, dans nombre de cas, à l'opinion exprimée au congrès de 1884 (voy. Bulletin et Mémoires (le la Société française (Vophthalm., 1884).

166 DE ^YEGKER. - MALADIES DE LA RETINE,

et définitive, tous nos efforts doivent être dirigés vers le but de rendre le décollement stationnaire, en diminuant plus ou moins son étendue, et d empêcher qu'il ne prenne les allures du décollement antérieur et progressif. Ce but, je crois que nous pouvons l'atteindre, et les moyens les plus puissants dont nous disposons sont, à mon avis, le décubitus dorsal prolonge pendant trois, quatre à six semaines, joint à l'emploi du bandeau compressif et au traitement mercuriel par frictions, ou injections de peptonate de mercure. Les injections de pilocarpine, faites pendant un mois, peuvent

alors compléter la cure.

Parlant de l'idée que pour voir rétrograder le décollement ou le rendre stationnaire, il faut tâcher d'obtenir une choroïdite adhésive, de même que nous voyons après l'absorption d'un épanchement pleurétique se former desadhérences de la plèvre entre le poumon et les parois thoraciques, j'ai utilisé dans ces derniers temps un moyen ort en vogue pour ces genres de traitements, c'est-à-dire les pointes de feu, que j'applique aussi peripheriquement que possible sur la sclérotique, au moyen d'un petit galvanocautere. Je fais pendant la cure du décubitus, du bandeau et du traitement mercuriel toutes les semaines, une application de pointes de feu en nombre de six ou huit au-dessous du décollement, et, autant que possible, dans 1 espace laissé entre le muscle droit externe et le droit inférieur. Ces applications, dans lesquelles j'évite soigneusement de perforer la sclérotique, ne sont guère douloureuses, n'entraînent aucune réaction, et ne m'ont jamais donné un mauvais résultat (1). ))

Lorsqu'on refuse toute opération, j'arrive bien mieux à contenter mes malades avec ce genre de traitement ; tout en ayant moins souvent des résultats brillants mais de peu de durée, on peut assurer une amélioration plus durable, et se mettre absolument à l'abri des accidents que présentaient parfois les opérations sclérales.

Le traitement médical mis en usage dans les cas de décollement de la rétine consiste surtout dans le décubitus dorsal prolongé, 1 emploi du bandeau compressif (recommandé par M. Samelson et après lui par M. Lubinski), ainsi que dans l'emploi des injections de pilocarpine et des préparations mercuîHelles.

m C'est ainsi que je me suis prononcé au congrès de ISSi. Dans la session suivante de not e So é é nous rouvons le rapport (BraieUn, 1885, p. 70) de l'apphca ion de c ; ;L dT ^eu faites sur une trenLne de malades.

champ visuel a été pris avant l'intervention et qui souvent elait^ a peu pics nul, o a prconsU 1er après liuit jours de séjour à la clinique une amélioration quelquefois . s'ez étendue, et dans d'autres cas à peine appréciable ; tous ces cas ont du r s e etc reK-vés par le docteur Letellier, qui en a fait l'objet de sa dissertation >n^uguu « en août 1881. L'autour de cette thèse : « Traitement de quelques maladies > » été si bien renseigné par le maître qui en a inspiré le sujet, qu'il a pu en août 1884 d e „ Personne à notre connaissance n'a mentionné l'application des pointes de feu, » tandis que ce mode de traitement venait d'être au mois do janvier le sujet dune communication de ma part.

DÉCOLLEMENT DE LA liÉTliNE. Ig7 Le décubitus dorsal peut rendre surtout des services lorsque le décolle ment est de date récente et provoqué par un traumatisme; mais il y a évi demment exagération à vouloir le prolonger pendant quatre à six mois (1) et le plus souvent le médecin lui-même est trompé parles malades (lui sont incapables de se maintenir dans un décubitus aussi prolongé. Après quatre a SIX semaines, une interruption est forcée pour la plupart des malades dans 1 mterêt même de leur santé générale. Pendant tout ce temps le d«aM co»«/,m.sî/ est porté, en ayant soin de le renouveler matin et soir pour éviter les irritations conjonctivales. En général, les personnes atteintes de décollement antérieur de la rétine ne supportent pas l'emploi du bandeau, qui provoque promptement des douleurs et des phénomènes d'iritis Nous pratiquons actuellement à ces malades des injections journalières de sublmié, ou nous leur faisons faire des frictions mercurielles (4 à 0 grammes deux fois par jour) et poussons ce traitement jusqu'à l'apparition des symptômes de saturation mercurielle, tout en admettant comme absolument exceptionnelle l'origine syphilitique du décollement, mais pour combattre dans la forme la plus fréquente (celle des yeux myopes) les complications provenant du côté de la choroïde.

On peut obtom. parfois (fexcellents résultats du simple déeubitus, de la compression et des incfons nrercurielles, ainsi que le prouve l'observatiou suivante . M X archi tecte de Roue,,, âgé de cinquante ans. est atteint d'un décollement de' la étrne av.ôl ent a ne depuis nombre d'années, sur l'œil droit, la perle de la vision .aver ôrmai on

de se coùdTirê seu " ? 'i"*^'"'"' " «""""^ permettant plus

ae se conduire seul et réduisant la vision à la possibilité de compter les doiffts à 4 me res. Le malade se présente quatre semaines après le début de son de^coM ment gaiicbe, parce que le confrère traitant avait exprimé, d'après la tournure qu'ava t nrise la maladie sur l'œil droit (perdu complètement dans l'espace de peu de mois) ùn nronos ic des plus décourageants. L'emploi du décubitus rigoureusement ob"cné oendani quatre semaines, ainsi que du bandeau et des friction's pendanTcê mêm Lpace de temps, amena une réapplication complète de la rétine et rendit une vision de î/f cTaoue plicaTion d? a ^él" consultation, et nous pouvons constater qu la ré .

A ce traitement nous joignons ordinairement l'emploi des pointes de feu appliquées tous les huit jours au-dessous du décollement comme nous lavons exposé plus haut. Lorsqu'on a réussi à faire subir à l'œil une très torte rotation et à apphquer ainsi très périphériquement par rapport

,1 ,! '''' P°'""'^ '^^ «n ••"•''i^e à l'ophthalmoseope à

contrôler 1 effet de ces cautérisations sclérales par la production d'une série de plaques choroïdiennes correspondantes au nombre des pointes cle leu appliquées, et déterminant une choroïdite adhésive. Les injections de pilocarpine qu'actuellement nous combinons à celles

(IJ Voy. le Bull, delà Soc. dophlh. frmiç., 1881, p, 74-78.

du sublimé (5 gouttes de la solution au dixième à une demi-seringue de sublimé au centième) injectées sous la peau du dos ont eu par la recommandalion de M. Dianoux, une très grande vogue pendant un certain temps mais elles n'ont pas échappé au sort qu'ont subi jusqu alors toutes les médications recommandées contre le décollement, c'est d améliorer, mais de ne guérir qu'exceptionnellement.

ARTICLE XVII