IV

Pour ce qui regarde le mode de propagation du gliome vers la choroUe, ou peut ZL facdemeut supposer pareil ensemencement par désagrégation aunue M Knapp a le premier songé pour expliquer rappant.ou de foy r. mTa a Lues 1 ignés du siège de la tumeur rétinienne pr,m,t,ve qu,, ell reuta^ r directement empiété sur la choroïde adjacente. le. . faut admett e r n r^ 'en ent des germes par les voies lymphatiques et sangumes. S, pour la I lïion e le développement dans le corps vitré, l'absence des vaisseaux

n. a mis d'admettre, comme M. Treilel le fait, la voie des va.sseaux de la vie fœtale), nous sommes réduits à la propaga Uon par les ' 1 !^nl,nlinues nous pouvons d'autant mieux admettre dans la choroïde ICt^ g'e mes 'par le courant sanguin, qu'il s'agit pour la choroïde

dÎe Sable membrane vasculaire, quoique la localisation dans les voie i o"and lymphatiques ne soit pas très fréquente pourlle vrai ghome, tant qu'fl conserve son caractère anatomique propre et qu'il ne s'agit pas d un

'%TZli le gliôme s'insinue sous la couche épithéliale de la rétine, etÏ s usure rte la couche vitreuse de la choroïde, une véritable imbib.t.oi I s roma et de ses éléments cellulaires a lieu. Il se forme alors des ? disséminés de gliome dans la choroïde, refoulant les cellules du Ïoma ITZtn, à mesure que la membrane vasculaire s'épaiss.t Do!n de gagner une hauteur d'un centimètre et plus. La consistance u d me cloi^^dien est, à cause d'une conservation d'un plus grand nom- ;:e'Sments celluleux', plus dense, et le nombre des cellules p.gmennires sliomateuses plus considérable.

I est certain qu'une infection de la choroïde sans propagation duecte, .ndl plrie transport d'éléments gliomateux le long des espaces IjMnpha- Zes peut avoir lieu, et qu'il peut apparaître ainsi des foyers étales et m Île's (( g 63) qui 'n'ont'aucun rapport direct avec la tumeur rétinienne.

63 - Développement du gliôme dans la choroulc (d'après Manfrcdi).

■. , l élémetus de la tumeur. - c, couche de la choroidc avec vaisseaux et

a éi.iUiclc pavimciUeux. — b, eltnieius ut. cellules pigmentées du tissu conjonclif.

1 -«.il est alors rapidement rempli par le tissu gliomateux qui déplace les con's vul-é et cdluin, les refoule en avant, la chambre antérieure es, ■ilinliK et le corps ciliaire et l'iris envahis. .

t uroi^a'aiiln du gliôme ne se lait, dans le nerf optique, ordina.remen .u'a^ra^dr empiété sur la choroïde, et c'est le long de la trame nerveuse

GLIOME ET GLI0-SAI1C0.\IE. j-,, que la néoplasie pénètre dans lo iierr, non co.nme les tumeurs sarconi t teuses le long des gaines. La tuméliiction notable que présente le nerf optique porte donc essentiellement sur l'augmentation du volume du nerf même; plus tard, il se fait aussi, il est vrai, des foyers infectieux dans les games, et des tumeurs secondaires se développent et gagnent ainsi direc- (emen par le nerf et indirectement par les gaines la cavité crânienne. La coloration particulièrement jaunâtre du gliome du nerf optique et de ses nÔlêrVeber)" P'^'"^'"''"'»» Seneris des cellules dégénérées, est à

Habituellement, lorsque les gaines du nerf optique sont devenues le siè-e de foyers secondaires, il s'est aussi produit des foyers analogues en dehors e la sclérotique. La propagation s'est faite à travers les ouv^rtuiTsTaÏuaires et le tissu résistant de la sclérotique n'a ordinairement subi qu'un ■mple déplacement; les fibres sclérales présentent l'elTet d'un véritable

ve.tVrbit:àlaV''''n' *: '''''' et

ve.s 1 orbite a la fois. Dans le crâne des tumeurs multiples se développent le

ng des méninges et de préférence au point de passag. des nerfs cTEi et .1 se produit alors d'énormes tumeurs encéphaliques qui n'ont pas b "fn de se trouver en contact les unes avec les autres. ALi,li, une prit par infection est donc constatée, infection qui peut Vo érëi- Tfong d envZ'ppt cTn^alel" ''''''' peut s'effectuer le longues

Du côté de l'orbite et de la figure, ce sont, bien moins que pour d'autres

qui maïquent^les voies de propagation; aussi les glandes du cou et les gjndes a.xillaires peuvent parfois être envahies ; mais certains aute " (A l. Graefe, Leber) regardent cette propagation non comme constante 1 même comme fréquente. La propagation métastatiqne ne se f li ' d us cette voie usuelle de transmission, et les foyers métastatiques s pro!' " du.ra.en surtout dans les os crâniens et autres (clavicule, côtes l u^r rus, etc.) Les organes parenchymateux, à l'exception du foie sont pin, rarement le siège de foyers métastatiques. ' ^ '

Les récidives sont ordinairement directes et c'est le nerf optique oui le plus souvent en est le point de départ. ^ ^ ^

H existe une assez grande variabilité dans le mode de proBa^'iinn h. ghomes ; pour n'en citer qu'une, c'est l'envahissement du nïf parfois tarder au point qu'après une durée du mal de deux aLées on ne * rouve „p,e,ent atrophié (Knapp), tandis que dans d'aùtr^ a ava

Umpuissance de 1 intervention chirurgicale. Une autre irrégularité dans la -

180 DE WECKER. - MALADIES DE LA UÉTINE.

■ .-. .^nnçistp eu ce que chez certains malades, la ten-

marche du gl.ome ^'^^^^^^^'^ „l„,,„sme primilif et infectieux est dance à la ^^'^^'^^ ^^^.n.^L, infarCon calcaire, éliminar " ''T':^^S^M sans pour cela que l'infection et l'appa- "v" " ,0 rs X atiques soient moins promptes. Dans d'autres cas au Tait le f r mît reste floride, turgescent, très vasculaire et augmencon ua.re >« J'J^^ '"J toute la production néoplastique semble se

^' .eZr danT ce oy r primitif et la généralisation sans être épuisée nrd. Ïs fat l'env h ssement du crâne ne met que fort tard un terme aux outance[r;es malheureux. Ici c'est par usure des paro.s orbUau-es que 1 • i,cm« f-lit narfois jour dans la cavité crânienne. ' ?U ion a st cl le l poser un pronostic quant à la nature plus ou m „s S ^n infectieuse du mal et à la durée de la maladie; en genea i s'I^ ule une année entre l'envahissement de la cavité crânienne et la pr mi e apparition du néoplasme; bien rares sont les cas ou la deuxième Tuée s'est passée sans que pareil envahissement se soil produit.

Des m adies néoplasiques infectieuses, le gliôme se différencie par moindi-rtendance à se propager par les voies lymphatiques charriant les Ze e par la constatation que la guérison s'est maintenue lorsque 1 on enl^vr les yeux dès le début. Ainsi des guérisons de sept ans (Carter) et

""uMS^^mrentiel doit être posé ici avec d'autant plus de précision qu'on a à prendre une résolution prompte et qu'une erreur commise e confinée par L refus des parents de faire opérer l'enfant demeurera une Trete vlnte d'un manque de sagacité du praticien. Ce sont les choroid.tes ^ Cnlinues suite d'endocardite et de méningite ou de méningite cerebro- : îr «rpeuv^ut 1^ plus facilement donner à l'œil un aspect gliomateux ru ant av e les produits sus-choroidiens et rétiniens le renet lumine x du £L Le mode d'évolution du mal, précédé de symptômes cérébraux r la mollesse du globe oculaire légèrement rapetisse dans la

gZlÏts cas Îsi que les symptômes précoces d'irido-choroidite garan-

"Tel taumÏsmÏde l'œil ayant déterminé un décollement ou une chovn-^l e"n n-ite avec abcès du corps vitré peuvent laisser un certain , sùrto l'â-e peu avancé de l'enfant et l'absence de phénomènes 1 mma oï lu tl'accident ne le dissipent pas. Pourtant la coloration

r;r(co.onneuse) ou blanc jaunâtre du de le confondre avec un décollement, à quelque degré de ^egene esce * 1 la rétine décollée puisse se trouver. Avec des abcès circonscrits du cm ps "t é 1^; Ision sera'déjà plus facile (hya.ite suppurative circonscnte autour run corps étranger), mais ici d'une part, il sera excess.vemen ■'are qu au une irritation inna nmatoire n'ait précédé l'évolution de l'abces differen- „t i le cas de l'indolence absolue d'un gliôme à son début. On recher- 1 era n outre soigneusement la présence de vaisseaux surtout a la base de

GLIOME ET GLIO-SARCOME. 181

la procidence cotonneuse qui fait saillie dans le corps vilré. Pour s'aider dans ces recherches, on peut, suivant Knapp, se servir de la lumière solaire (d'un héliostat) ou, comme nous le conseillons, de la lumière électrique (d'un photophore).

Il y a peu d'années, une jeune fille de six ans présentait sur l'œil droit une masse blanchâtre qui, à l'instar de ce que Iwanofl" a aussi décrit, faisait une saillie dccliiquelée et floconneuse dans le corps vitré; à quelque distance du foyer principal se trouvaient quelques plaques de couleur jaunâtre, proéminentes et ressemblant à des plaques de dégénérescence brightique. Ici l'absence absolue de toute vascularisation, la ressemblance parfaite avec une collection de pus, un abcès du corps vilré, nous avaient engagé à refuser l'énucléation de cet œil à vision parfaite et à engager les parents de prendre l'avis des confrères les plus compétents de France et de l'étranger. Quoique presque tous les collègues les plus versés dans le diagnostic ophthalmoscopique s'étaient associés à notre façon de voir, l'exitus létiial de ce cas a bien dû nous rendre à l'évidence d'une erreur commise.

La confusion d'un gliôme avec un cysticerque sous-rétinien sera d'autant moins possible qu'on exerce dans un pays où la présence de pareil parasite ne s'observe guère, et que les cas de cysticerque, comme M. Alf. Graefe en a observé un chez un enfant de douze et de huit ans, comptent parmi les plus grandes exceptions. Du reste, la dissemblance du décollement qui accompagne un cysticerque, comme conformation et coloration avec celui qui s*adjoint à la production d'un gliôme, garantira toujours d'une confusion.

Il a été assez souvent commis Terreur de pratiquer l'énucléation pour des choroïdites suppuratives, et même pour des anomalies congénitales. A cet égard, nous citons le cas d'un jeune garçon de quatorze ans, pour lequel l'énucléation avait été proposée par un confrère d'une grande réputation. Il s'agissait d'une forme toute particulière de coloboma postérieur et central que le malade, actuellement âgé de vingt-huit ans, porte encore, sans le moindre inconvénient, à part une réduction sensible de la vision du côté de son œil à vice congénital. L'énucléation pour persistance d'artère hyaloïdienne avec cataracte (Panas) doit être aussi mentionnée ici.

C'est ici l'occasion de signaler les cas de gliômes congénitaux dont on observe un certain nombre d'exemples (voy.^ David Webster, New-York médical Monlhly, 1886, p. 21).

Nous avons traité un cas de tuberculose de la cornée et de la partie antérieure du tractus uvéal, où la conformation histologique, la constatation des bacilles du tubercule, faite par M. Alvarez (1), ne laissent aucun doute sur la nature de l'affeclion ; n'était la marche si différente que présentait la maladie, qui passait tout de suite par l'exulcération sans montrer un état glaucomateux préalable, on aurait certainement pu prendre la vaste masse fongueuse formée par la dégénérescence tuberculeuse de la cornée, de l'iris et du corps ;ciliaire, pour un gliôme s'étant fait jour à travers la cornée détruite.

(1) Voy. la séance de la Société anatomique du 3 juillet 1885.

Il ne sera actuellement, où l'éclairage électrique nous permet de pénétrer davantage avec le regard à travers une réline décollée (et même atteinte de dégénérescence fibreuse), guère possible de la confondre avec un gliôme; cetle confusion est d'autant moins aisée que les débuts du gliôme ne se compliquent pas de décollements; qu'il s'agit, à l'inverse du sarcome choroïdien, au début d'un simple boursouflement rétinien qu'on observe à une époque de la vie où le détachement de la rétine ne se rencontre que fort rarement.

Lorsque la totalité de la cavité de l'œil se trouve remplie d'une masse néoplasique, que la pression intra-oculaire s'est accrue chez un enfant, il n'y aura guère possibilité de faire une confusion qu'avec une choroïdite suppurative, dont la symptomatologie diffère si notablement avec l'évolution insidieuse du gliôme. Il en est autrement lorsqu'une perforation s'est effectuée à travers la cornée. Ici une confusion est possible avec le granulome de l'iris et du corps ciliaire, quoiqu'un signe puisse encore nous guider, c'est que la perforation gliomateuse n'a d'habitude lieu qu'après une forte distension de l'œil enfantin à sclérotique si souple.

Au contraire, avec l'apparition du granulome à travers la cornée détruite, concorde ordinairement une réduction très sensible de volume du globe oculaire, de façon que, quelque notable que soit la masse du granulome qui saillit du globe oculaire, elle se trouve étranglée par le col que la sclérotique forme en se rétractant autour du granulome. Le gliôme, par contre, fait saillie à travers une sclérotique fortement distendue.

Observons ici encore que le gliôme a moins de tendance à se faire jour à travers la cornée qu'à travers les parties équaloriales de l'œil, tandis que le granulome ne se fait jour exclusivement qu'à travers la cornée ou son proche voisinage. Il y a quelque temps nous nous sommes même mis en défaut visà-vis d€ nos élèves en diagnostiquant un gliôme avec destruction complète de la cornée chez un enfant de deux ans. Lorsqu'on procéda à l'énucléation, on put se rendré compte que le large fongus qui remplissait la fente palpébrale ne faisait nullement saillie à travers le trou laissé par la cornée détruite. Le gliôme s'était fait jour à travers une portion supérieure et équatoriale de la sclérotique, et à mesure qu'il avait fait saillie au dehors, il s'était dirigé vers la fente paipëbrale, en faisant subir au globe oculaire un tel mouvement de rotation en bas, que la cornée intacte se trouvait complètement refoulée sous le rebord orbitaire inférieur.

La gravité du pronostic du gliôme n'a guère, d'après ce qui précède, besoin d'être relevée. Le seul espoir de sauver la vie des malheureux enfants lorsqu'on opère à temps, rend urgent qu'on sache poser le diagnostic à une période très rapprochée de l'évolution de la néoplasie. Les ressources de l'intervention chirurgicale ne peuvent guère être profitables que lorsque le mal n'a pas empiété sensiblement sur le nerf optique; l'opération est le plus souvent inutile pour sauver la vie, lorsque la perforation s'est déjà effectuée. Pourtant, même dans ces cas, il ne faudrait pas écouter le conseil de ceux qui repoussent l'opération (Syme, Dalrymple), parce qu'elle

(jLiome et glio-sarcome.

hâterait l'évolution d'un mal qu'on est impuissant à arrêter. Cette accélération est ici encore un bienfait pour les malheureux enfants et les infortunés parents, ïl suffit de jeter un coup d'œil sur la figure 59 (p. 173) pour se rendre compte à quel supplice on condamne les parents, si le moment opportun d'une opération ayant été manqué (le plus souvent par la résistance opposée par les parents mêmes), on laisse le mal achever lui-même la proie qu'il a saisie.

[1 est ici mille fois préférable, tant que le gliôme est encore localisé k la •cavité orbitaire, de revenir à des opérations successives, même si l'on se rend compte que les abondantes pertes sanguines qui les accompagnent épuisent visiblement les pauvres enfants. Encore existe-t-il ici toujours une lueur d'espoir de déraciner entièrement le mal. Des guérisons durables ont été signalées par Carter après sept ans, par Hulke et Bowman pendant vingt et un mois à trois ans, par Hirschberg et Manfredi après douze à dix-huit mois, etc. Ces guérisons dont;, d'après la compulsion de MM. Witsch et da Gama Pinto, le chiffre des guérisons confirmées ne dépasse pas quinze cas, concordent avec une propagation moindre du néoplasme, et l'espoir d'avoir enrayé le mal s'évanouit à mesure que le gliôme empiète sur le nerf optique, de façon qu'il résulte d'une statistique dressée par M. Hirschberg qu'exécuter à cette période l'opération abrège la durée vitale, car si l'on coupe dans un nerf optique déjà gliomateux, en pratiquant l'énucléation, on facilite l'évolution instantanée en quelque sorte du fongus, qui remplit tout de suite la cavité orbitaire. Au contraire, lorsque même le gliôme, à mesure qu'il remplit la cavité orbitaire, fuse vers le nerf optique, il faudra un espace de temps variant entre douze à dix-huit mois pour que, après la perforation du globe oculaire, le fongus remplisse l'orbite. L'hésitation n'est pourtant encore ici pas admissible; car, d'un côté il n'est nullement possible de prédire pour un gliôme intra-oculaire si oui ou non la propagation vers le nerf optique a déjà eu lieu, et, en aurait-on la conviction, qu'on doit encore épargner aux enfants les douleurs atroces de la période glaucomateuse qui précède la perforation.

D'un autre côté, en retardant l'opération, voulant éviter la production par trop hâtive du fongus orbitaire, on facilite l'évolution de foyers métastatiques intra-crâniens, la déformation si hideuse et douloureuse de la boîte crânienne, en un mot, on prolonge la durée et l'intensité des souffrances de «es malheureux, sans espoir de les sauver, car jusqu'à présent on ne connaît guère de guérison par intervention chirurgicale après une perforation du gliôme à travers les parois du globe oculaire. Une seule observation de guérison après récidive se trouve relatée (Volkmann), où Ton avait pris soin de pratiquer une exentération de l'orbite avec enlèvement du périoste. Chose importante, l'exploration histologique du moignon du nerf optique montrait qu'il s'agissait d'une atrophie simple avec dégénérescence graisseuse des fibres du nerf, mais sans aucune infiltration gliomateuse, car pareille opération n'aurait pu arrêter le mal, si le trou optique avait livré passage aux éléments infectieux du gliôme.

184 DE WECKER. - MALADIES DE LA RÉTLNE.

Que S3ule La propagation par cette voie est à redouter résulte encore d'observations (Knapp), où aucune récidive ne se produisait après l'énucléation luitive d'un œil, et où les enfants succombaient cà la propagation qui s'était faite du second œil, atteint à une époque plus éloignée du même mal. Car, si les parents se décident encore au sacrifice d'un œil, l'enlèvement des deux simultanément ou successivement, ainsi que nous l'avons dû proposer, est en général catégoriquement refusé par les parents. Et pourtant, l'on est d'autant' plus intéressé à proposer cette énucléation double ou successive parce que le gliôme n'entraîne pas une diathèse néoplasique, ou ne l'entraîne que fort tardivement. Nous assistons ici au très grand danger de voir fuser le gliôme le long du nerf optique, de produire des métastases choroïdiennes et orbitaires; mais la localisation par infection des parties plus éloio^nées ne se fait ordinairement que tardivement.

Traitement. — B'?i\frès ce qui précède, il est indiqué de pratiquer le plus promptement possible l'énucléation et d'enlever une portion aussi considérable que possible du nerf optique. Suivant le conseil de de Graefe, on devrait avant de procéder à l'énucléation attirer violemment l'œil en avant avec une pince à griffes, pénétrer avec un fort névrotome recourbé près de l'angle externe de l'orbite, le laisser glisser le long de sa paroi externe et détacber aussi près que possible de son entrée le nerf au voisinage du trou optique. Cette manœuvre offre le très grand inconvénient de n'être pas d'une exécution aisée, de permettre de léser avec la pointe de l'instrument des branches importantes de l'artère ophthalmique et de donner lieu à une protrusion notable du globe oculaire avec infiltration sanguine des paupières qui rend alors l'énucléation à pratiquer après la névrotomie, très laborieuse.

Il nous paraît préférable de sectionner tout d'abord le droit externe ainsi que les muscles droits supérieur et inférieur, de laisser près du tendon du droit externe sectionné un moignon qui permetde saisirvigoureusementl'œil avec les pinces à griffes et de lui faire subir une violente rotation en dedans tout en l'attirant autant que possible au dehors de l'orbite. On peut alors se frayer un chemin avec de forts ciseaux à pointes mousses le long du nerf optique et le sectionner aussi près que possible de son entrée dans l'orbite. Quelques coups de ciseaux suffisent alors pour terminer promptement l'énucléation.

Dans le cas où un état glaucomateux a déjà éclaté avant qu'on ait eu recours à l'opération, il est présumable que le gliôme s'est frayé un chemin à travers la sclérotique. En pareil cas il faudra s'asbtenir de l'énucléation qu'on ferait suivre d'une ablation ultérieure du fongus ayant pénétré de l'orbite, car la très forte hémorrhagie qui suit Lenlèvement de l'œil, ne permet guère de procéder à une ablation propre et complète et l'on risque do donner lieu avec les instruments destinés à l'ablation cà la greffe de la néoplasie en des points qui n'ont pas encore été infectés. Ici on recommande avec raison l'exentération complète de l'orbite avec son périoste (Collis,

GLlOiME ET GLIO-SAllCOME. isr>

Langenbreck, etc.). Il s'agit, après avoir élargi la fente palpébrale, de dégager de telle manière les paupières, qu'on puisse circonscrire, tout autour l'orbite, par une incision, le périoste. Ce n'est que près du rebord que sondétacbement réclame l'instrument tranchant; dès qu'on a pénétré un peu plus profondément, on peut, avec la spatule ou une gouge, le séparer aisément et obtenir un cône dont seule la section près du trou optique présente quelques difficultés et est suivie d'une abondante hémorrbagie. Le premier dégagement en bloc de tout le contenu orbitaire s'effectue sans perte sensible de

Ce seraient déjà des cas absolument désespérés où l'on est forcé de joindre à cet enlèvement en bloc l'ablation des paupières dont on peut détacher la peau (généralement restée intacte). Pour se rendre l'accès au rebord orbitaire plus facile, on a conseillé (Langenbreck) de conduire même lorsqu'on veut conserver la peau palpébrale, la section à travers la peau des paupières jusqu'au rebord orbitaire, mais en laissant du côté du grand angle un espace de deux centimètres non sectionné. La peau des paupières une fois dégagée du côté de la tempe, on la renverse vers le côté nasal et l'on peut, l'exentération orbitaire terminée, la recoudre en la remettant en place. On comprend que cette dénudation complète du rebord orbitaire rend très aisée l'exentération orbitaire jointe à l'ablation totale des paupières sauf leur mince tégument cutané.

On n'hésitera pas de terminer l'opération en portant la pointe du thermocautère jusque sur le foramen optique. Le danger de voir se nécroser même une partie des parois orbitaires n'est avec les soins minutieux de l'antisepsie pas très redoutable et l'on a vu la presque totalité des parois orbitaires s'éliminer sans qu'avec une antisepsie rigoureuse une suppuration infectieuse se soit établie avec menace de fuser vers les méninges. Le danger ne réside donc pas dans les suites de l'opération, mais bien dans son insuffisance de pouvoir atteindre un mal qui a déjà pénétré dans la cavité crânienne. Dans ce cas l'on voit le néoplasme se reproduire dans l'orbite et faire saillie en dehors avec une rapidité surprenante. Ordinairement déjà après quatre à six semaines tout l'orbite en est rempli et la tumeur soulève et distend les paupières.

Nous sommes d'avis que même dans ces conditions, les plus désastreuses, on ne doit pas abandonner ces malheureux enfants, mais revenir à plusieurs reprises à l'ablation des masses orbitaires suivie d'une abondante cautérisation au thermocautère. Il est infiniment préférable de voir succomber ces pauvres êtres à la suite d'accidents cérébraux qui ne tardent pas à se manifester après deux ou trois tentatives de réprimer localement le mal, que de le laisser se propager au dehors, provoquer des décompositions avec sécrétion fétide et rendre ces enfants un véritable sujet d'horreur pour ceux qui les ont adorés. L'objection qu'on a faite que ces tentatives réitérées abrègent la vie des enfants, comparativement à la durée vitale en cas de non-intervention, nous paraît non une contre-indication, mais une indication, at-

tendu que même avec nos plus puissants calmants, on n'arrive pas à apporter de soulagement aux horribles souffrances qu endurent ces martyrs.

lî. __ Tuberculose de la rétine.

Quoiqu'on ait publié de nombreuses observations (Bouchut) de tubercules miliaires de la rétine, les recherches histologiques ne semblent que tout a fait exceptionnellement admettre la présence de tubercules m.liaires dans la retme

' En tous cas l'apparition primaire du tubercule dans la membrane visuelle paraît jusqu'alors non observée. Simultanément avec une granulie généralisée de l'œil principalement aussi dans l'iris et le corps ciliaire, ainsi qu'avec une tuberculose généralisée (tubercules du cerveau des poumons et des olandes),on a rencontré, comme dans l'observation de M. Perls(l), localisés%xclusivement dans les couches internes de la rétine, des tubercules , miliaires. Dans ce cas ils avaient remplacé ou repoussé le tissu retinven et les fibres radiées formaient autour des petits boutons une sorte d enveloûpe ; eux-mêmes présentaient la structure habituelle : au centre une ou plusieurs cellules gigantesques auxquelles s'adossent de nombreuses cellules, d'une conformation plutôt cubique à seul noyau, et entre ces dernières cellules et le bord allait en augmentant le nombre de corpuscules lym-

phoïdes. .... • ■ „„ ,0.^

Cet unique cas cité par M. Leber dans son travail classique n a, a cause de la granulie de l'iris, pas pu être observé comme image ophthalmosco-

pique. . . 1

La transmission de l'infection tuberculeuse dos méninges aux gaines du nerf optique est, comme nous le verrons plus loin, bien plus fréquente que celle du traclus uvéal à la rétine. Il peut alors exceptionnellement se presenter le cas qu'un tubercule grand comme un pois, proémine de la papille vers la rétine et l'intérieur de l'œil, ainsi que M. Brailey (2) 1 a décrit, mais ordinairement une papiUite avec étranglement du nerf près de 1 anneau sclérolical s'oppose en quelque sorte à la propagation progressive de la tuberculose vers l'épanouissement intra-oculaire du nerf et les symptômes cérébraux arrêtent l'évolution du mal.

Ce qui frappe dans les recherches sur la tuberculose rétinienne, c est que les couches cérébrales et l'épilhèle visuel de la rétine plus ou moins privés de voies sanguines et lymphatiques se sont présentes jusqu alors réfractaires à l'infection tuberculeuse et qu'exceptionnellement seulement

(1) Ai-c/t. pir Auf/ai/ie/J/;., t. XIV, 1, p. 221. r ,1 . n.,i,ii, ntikf Ilnitei

(2) Med. rimes and Gai., 11, 1882, and Transact. of Ihe Ophlli. Soc. ol tlie Umiea

Kingdom, 111.

FlDIiOiME ET DÉGÉNÉRESCENCE DE LA RÉTINE. 187

on a vu l'épanouissement du nerf optique même devenir le siège de tubercules miliaires.