IV. — Kystes de la rétine

Pour ce qui concerne la formation de kystes rétiniens ainsi que la dégénérescence cystoïde, voyez page 115.

Y, Cijstkerque sous-rétinien.

Ce qui peut le plus faire songer à la présence d'une tumeur rétinienne ou à l'envahissement de la membrane nerveuse par une tumeur, c'est la présence d'un scolex qui siè-e entre la couche épithéliale et celle des cellules visuelles de la rétine. Il paraît que dans les pays où la localisation du cysticerque dans l'œil est comme en Allemagne fréquente, la rétine, ou plutôt la membrane hyaloïde, oppose encore une certaine barrière à l'envahissement dans la chambre postérieure de l'œil; ainsi d'après de Graefe (Arc/?., Xli, p 174) on rencontrerait deux fois plus les cyslicerques sous-retiniens que ceux qJi nagent librement dans le corps vitré. Cette même proportion est aussi à peu près retrouvée dans les statistiques opératoires (Alf. Graefe).

Comme nous venons de le dire, le siège du scolex n'est pas sous-retmien, mais véritablement rétinien, car il se loge entre le tapetum et la couche tactile de la rétine, et la vésicule absolument transparente ne dissocie les couches que juste assez pour s'y loger, laissant le proche voisinage de cette délicate membrane absolument intact. Aussi lorsque l'attention du malade a été appelée par le siège de l'animalcule qui provoque un scotome plus ou moins central, l'évolution du mal peut, grâce à la parfaite translucidité de la rétine être suivie pas à pas.

Rien donc de plus facile que le diagnostic en pareil cas, car même le plus petit cysticerque acquiert promptement des dimensions qui lui font dépasser le triple et le quadruple du diamètre papillaire, et l'image est tellement caractéristique à ce moment que la confusion avec une tumeur n'est, au moment proche de l'invasion, guère admissible. L'animalcule se présente sous forme d'un corps nettement circonscrit, blanc bleuâtre, contourne d'un bord jaunâtre et luisant. Sur toute la surface de la proéminence, s'étendent des vaisseaux rétiniens et de telle façon qu'il est aisé de se rendre compte qu'ils rampent sur un corps sphéroïde aplati à sa partie la plus saillante par suite de l'action de la pression intra-oculaire.

Dans cette position peu confortable pour l'animal, il tient constamment sa tête rentrée ; on ne pourra donc reconnaître l'emplacement du cou et des suçoirs que par une tache claire, d'autant plus accentuée que ces parlio se trouvent davantage dirigées vers l'hyaloïde. Ce qui doit lever tout doute sur la présence du cysticerque, c'est la constatation des mouvements ondulatoires de la vésicule qui s'exécutent en dépit de la position gênée de l'animal. Ces mouvements ondulatoires, produits par la rentrée et la sortie successives d'une partie de sa paroi s'étudient donc aisément en fixant à l'imago droite le contour marginal de la vésicule, après s'être procuré une image d'ensemble comme grandeur (comparativement au diamètre papillaire) et comme emplacement du cou et de la tête par l'exploration à l'image renversée.

CYSTICEROUE SOUS-HÉTINIEN.

La présence du cyslicerque, dans la région de la macula même, telle qu'elle a été parfois observée, en provoquant un scotonie central des mieux circonscrits, donne liou à une observation curieuse de la coloration projtre de la macula, que la formation d'un décollement central de la rétine ne nous permet guère d'étudier, attendu que fort rarement les décollements restent aussi circonscrits près du pôle postérieur de l'œil et qu'ils portent promptement atteinte à la transparence de la membrane décollée, ce qui n'a pas lieu, au moins au début de l'envahissement du cysticerque dans les couches tactiles de la rétine. Il est vrai qu'aussi, dans les cas récents et centraux de décollement de la rétine, on a vu (Leber, Hirschberg) une coloration rougeàtre de la tache jaune que M. Liebreich déclare, lui, avoir vue en réalité en jaune. Mais Ewers déclare, dans son Rapport clinique de 1871, avoir par deux fois observé l'envahissement du cysticerque dans la région de la macula même. Il trouva au premier moment, au milieu d'une opacité laiteuse qui se dégradait vers la périphérie en un nuage gris bleuâtre, une tache rouge brunâtre, un peu plus grande que la fossette centrale, présentant au milieu un point blanc. Cette même opacité laiteuse fut plus tard remplacée par le cysticerque absolument diaphane et montrant tous les détails de sa structure. La rétine, absolument transparente qui s'étalait au-dessus du scolex, présentait alors la macula sous forme d'une tache circulaire, rouge sanguin, à peu près de la double grandeur de l'aurea centrale de la fovea et sans le point blanchâtre qu'on avait tout d'abord pu apercevoir dans le centre. Cette coloration pourpre se maintenait pendant plusieurs mois et ne disparaissait que lorsque le décollement gagnait en étendue, et que la rétine se troublait à mesure qu'elle se décollait. S'agit-il ici, en réalité, du pourpre rétinien perçu pendant la vie et qu'on ne retrouve déjà plus lorsqu'on examine un œil sainénucléé sur le vivant (pour sarcome du corps ciliaire), ainsi que nous avons pu l'observer, et où la macula est franchement jaunâtre lorsque l'on ouvre l'œil et que le plica cenlralis se forme? En tout cas, ces observations intéressantes de cysticerque maculaire prouvent une chose, c'est qu'on ne doit pas rapporter exclusivement à la transparence de la rétine, en ce point de la macula si aminci, la coloration rougeàtre que le pôle postérieur nous montre d'une façon si marquante chez les jeunes sujets à pigmentation peu prononcée du stroma choroïdien.

Deux altérations consécutives à la présence prolongée du cysticerque dans la trame rétinienne rendent le diagnostic difficile et parfois même impossible pour exclure complètement le soupçon d'une tumeur intraoculaire. Tout d'abord la rétine ne conserve pas cette remarquable transparence dont nous venons de parler : elle devient opaque, laiteuse, de façon que l'animalcule ne donne plus sous elle qu'un reflet luisant, parfois jaune doré, ne dessinant qu'imparfaitement le contour de la vésicule. En second lieu, les parties sous-jacentes du corps vitré se troublent, il se forme des opacités qui déposent des plis et des raies sur la partie décollée de la rétine et finissent par dissimuler peu à peu l'image si précise et caractéristique de l'affection.

Il est vrai que ceux qui ont eu très fréquemment occasion d'étudier Taffection (Alf. Graefe, Leber) reconnaissent à ce genre particulier d'opacités, qui se rattachent les unes aux autres en formant un système de rideaux en voiles superposés avec des plis et raies foncés, retenu dans une portion circonscrite du corps vitré, la présence du cysticerque que le reflet doré qu'on reçoit en donnant à Tceil une position favorable et en se servant de la lumière électrique confirme alors. Pour ceux qui n'observent que tout à fait exceptionnellement le cysticerque rétinien, il est bon de retenir que ces opacités se déposent d'une manière caractéristique sur la rétine soulevée

190 DE WECKEK. - MALADIES DE LA RETINE.

par le scolex, tandis que cela ne s'observe guère ni pour le sarcome choroï-

dien, ni pour le gliôme rétinien.

La marche de l'affection variera comme image ophthalmoscopique, suivant la manière dont l'animalcule se comporte comme mobilité. Il se peut qu'il reste sédentaire, il est possible alors qu'il se produise à l'instar de ce qu'on observe pour le cysticerque libre du corps vitré un enkystement avec conservation, sinon de la vision, au moins de la forme du globe oculaire. Mais en général le cysticerque ne reste pas longtemps en place, il file soit dans la i-étine même] qu'il tinit par décoller progressivement, et les symptômes irritatifs éclateront d'autant plus promptement que l'animalcule cheminera vers le corps ciliaire et entraînera un décollement progressif et antérieur; ou il perforera la rétine et en se logeant dans le corps vitré il entraînera les désordres que nous avons décrits ailleurs (t. Il, p.:577). Il a été observé un cas de cysticerque double (0. Becker), où l'un des deux seulement pénétra dans le corps vitré, tandis que l'autre n'y entra qu'après l'extraction du premier.

La vision, qui, au début, peut n'être troublée que par la présence d'un scotome plus ou moins gênant, suivant l'emplacement du scolex, finit en général dans l'espace de trois à dix-huit mois (de Graefe) par se perdre complètement; mais ce n'est pas seulement celte perte qui est à redouter, la forme de l'œil même est menacée par suite de l'irido-cyclite qu'entraîne le décollement progressif de la rétine. Il se développe ainsi une phthisie de l'œil, qui souvent reste sensible et l'on veut avoir observé même la production d'une ophthalmie migratrice. Cette persistance de la sensibilité de l'œil doit être attribuée à la difficulté avec laquelle ranimalcule meurt. Ainsi l'on a trouvé des scolex vivants dans des yeux énucléés, qui y avaient choisi leur séjour depuis deux ans, et Saemisch {Klin. MonatsbL.yill, p. 70) relate un cas où le cysticerque a probablement vécu jusqu'au moment de l'opération qui fut pratiquée dix ans après son invasion. Non seulement ces animaux vivent fort bien sous la rétine et dans cette membrane, mais ils y prospèrent et gagnent des dimensions notables (jusqu'à un centimètre et demi). C'est leur vie végétative qui produit en ce cas les éléments infectieux capables d'engendrer une ophthalmie migratrice (sympathique).

Heureusement que leur mort peut être constatée dans une série de cas. Il se forme alors de bonne heure un enkystement (voy. fig. 64). C'est cette membrane cyslique composée d'un tissu mollasse et vasculaire qui présente ce rellet doré intense (J. Jacobson, ilrc/î., XI, 2, p. U7). Cette capsule mollasse peut encore être perforée (Leber) et l'animalcule s'enkyster en un autre point. Toutefois, ce kyste forme finalement une cavité arrondie à parois fibreuses, sur lesquelles la rétine, plus ou moins décollée, se trouve transformée en une traînée de tissu cellulaire qui adhère aux parois du kyste. Le cysticerque mort, il devient lui-même le siège de dépôts calcaires et l'on peut en dernier lieu constater la formation de masses osseuses placées près du cadavre entre la rétine dégénérée et la choroïde.

CYSTIGERQUE SOUS-RÉTINIEN. 191

Inutile d'insister sur le cô(é absolument désastreux du pronostic lorsqu on n'intervient pas chirurgicalement. Ce qui a dans ces derniers temps soulevé des controverses, c'est le pronostic de celte intervention non seulement comme conservation de l'œil, mais comme vision, et il est ici utile de bien différencier les opérations pratiquées sur les yeux à cysticerque libre du corps vitré et à cysticerque sous-rétinien.

Le pronostic que j'ai exposé à l'occasion de l'cxlraclion du cysticerque du corps vitré (voy. t. II, p. 582) est certainement peu encourageant; mais M. Leber qui, comme nous le verrons toul à l'beure, est devenu un cbaud partisan de l'extraction du cysticerque, n'était pas, même pour les opérations des cysticerques sous-réliniens, d'une opinion bien différente, car il déclarait (Graefe-Saemisch, t. V, p. 712) : « On réussit, il est vrai, ordinairement soit par une section méridionale, soit équatoriale, pratiquée dans les parties postérieures du globe ou par une section linéaire dans le bord

FiG. 64. — Cysticerque sous-rétinien enkysté (d'après Leber).

scléral (après extraction du cristallin transparent) à extraire avec facilité l'entozoaire, aussi a-t-on observé quelques cas isolés, où en pratiquant de bonne heure l'opération, il reste encore quelque vision conservée. Mais ce sont là des exceptions rares; en général, on réussit au plus à conserver la forme de l'œil. Souvent il survient plus tard un rapetissement; on peut même observer une cyclite chronique qui persiste et réclame encore ultérieurement l'énucléation. »

Mon pronostic n'était, même pour les cysticerques libres, pas aussi pessimiste, et M. Alf. Graefe avait là une excellente occasion pour combattre cette opinion, sans attendre que M. van Duyse (1) me fasse, par erreur, poser un « pronostic ultra-pessimiste> pour les tentatives d'extraction du cysticerque en général, ce qui décida notre confrère de Halle, ainsi que M. Leber, d'exposer de nouveau leurs résultats opératoires, parce que, comme s'exprime M. Alf. Graefe, l'opinion émise par de Wecker pourrait servir à égarer l'appréciation sur les tentatives d'enlever par voie opéra-

(1) Un cas de cysticerque du corps vitré, etc. Gand, 1885.

(2) Archiv. fur Ophtlialm., t. XXXI, 4, p. 33.

192 DE WEClvER. - MALADIES DE LA RÉTINE,

toire le parasite, ainsi que sur les résultats qu'il a communiqués antérieurement (1). , r , . "1 ' ,

L'exposé récent de M. Alf. Graefe a jusqu'à l'évidence démontre qu il n y a pas ici comme je me suis efforcé de le prouver de mon côté, une diverlence d'opinion, mais une parfaite concordance C2), et qu'on n'avait pour ce qui concerne le pronostic de l'opération pas suffisamment différencie enti-e les cas où l'animalcule se meut librement dans l'œil, de façon que la détermination du siège exact où l'on doit pratiquer une incision n'est pas possible et la sortie d'une partie du corps vitré avec cicatrice adhérente de la vitrina se trouve inévitable. Dans ce cas, l'opérateur le plus compétent, M Alf Graefe, qui, du mois de janvier 1877 jusqu'au commencement, d'août 1885 pratiqua 45 extractions de cysticerque, ne signale lui-même pour les scolex libres presque que des insuccès (réussite dans 30 cas, échec dans lo), et dit • (( Les 33 pour 100 de résultats négatifs qui se rencontrent dans le cycle d'observations en opposition aux 67 pour 100 de succès se rapportent pour la plupart à des cas où le parasite se mouvait librement dans le corps vitre. »

Quant à ce genre de cas, je pense donc pouvoir affirmer et maintenir mon opinion exprimée dans les Archives de Graefe (t. XXXII, 1, p. 270) « que toute opération qui, réclamant une vaste ouverture de la sclérotique est suivie de perte du corps vitré et d'enclavement avec adhérence consécutive de ce milieu, a, dans un laps de temps plus ou moins long, forcement pour conséquence la perte de V organe opéré ».

Tout autrement se comportent les cas où le cysticerque, étant sous-retinien ou attaché par des opacités à la rétine, de façon à l'isoler du restant de la vitrina, permet, avec l'ophlhalmoscope à localisation d Alf. Graele (vov t II, p. 588, sa description) et d'après les données précises de cet auteur de bien limiter le procédé opératoire à une évacuation de Lanimalcule seul, sans issue du corps vitré et sans adhérence cicatricielle ultérieure de ce milieu à la sclérotique. Aussi M. Leber (3), qui de son côte publie 11 réussites sur U opérations, peut-il insister avec raison et dire : (( Ces données sont d'autant plus remarquables, que l'on voit que le sort d'yeux qui ont reçu accidentellement des cicatrices sclérales est fort douteux ; beaucoup de ces yeux, dont la guérison libre de toute inflammation, réjouissait, ont perdu ultérieurement leur vue après un temps plus ou moins long par décollement, attendu que la rétraction du tissu cicatriciel et du corps vitré condensé alentour de la cicatrice attire vers elle la rétine. L'expérience n'a donc pas confirmé les réserves si fondées que de Wecker a émises (4). La raison doit bien en être que le corps vitré se trouve déjà dans

(1) Archiv. fur Ophlh., t. XXIV, 1 ; t. XXIV, 3; t. XXVIII, 1. Ci) IbicL, t. XXXIl, 1, p. 285.

(3) Ihid., t. XXXlI, p. 285.

4) Il tne paraît que les résultats opératoires du plus compétent des observateurs en fait de CYsticcrqucs ont confirmé d'une manière éclatante ma façon de penser,au moins pour ce qui concerne les suites des opérations sclérales avec issue inévitable cl adbérence consécutive du corps vitré, comme cela s'observe pour l'extraction des cysticerques libres.

CYSTICEROUE SOUS-RÉTINIEN. I93

le voisinage du cyslicerque jusqu'cà un certain degré et souvent très notablement condensé, de façon que la majeure partie de l'espace occupé par ce milieu ne se trouve plus remplie de tissu du corps vitré, mais d'un liquide séreux. Cela est démontré par ce fait qu'il s'échappe constamment de la section une abondante quantité de sérosité, mais guère jamais du corps vitré gélatineux. Comme le décollement de la rétine, ainsi que l'ont aussi prouvé les plus récentes recherches anatomiques de moi et de Nordenson, est essentiellement provoqué par la rétraction du tissu fibriilaire de la vitrina, on peut fort bien comprendre la non-production de ce détachement après l'opération du cysticerque, parce que la rétraction du tissu au voisinage de la plaie est plutôt apte à fixer la rétine à son support qu'à entraver son décollement. En concordance avec ce fait d'expérience, se trouve aussi celui que j'ai pu constamment faire, que les décollements qui existent déjà, tant qu'ils sont partiels, n'ont pas ici la tendance qui leur est propre de s'étendre, mais plutôt de rétrograder, de façon qu'on peut rencontrer dans les secteurs juxtaposés, avec une délimitation très précise, une fonction normale. »

Nous qui vivons dans un pays où l'occasion pour pareilles opérations manque presque complètement, nous devons donc nous incliner devant les faits et nous sommes d'autant plus enclins à le faire, que M. Alf. Graefe déclare formellement (loc. cit., p. 44) que « le dégagement spontané du scolex, immédiatement après la section, sans perte du corps vitré, est lorsqu'il est sous-rétinien, formellement la règle ». Alf. Graefe et Lebe'r ont relaté des observations où des yeux opérés dans d'aussi bonnes conditions ont conservé leur vision pendant quaire à huit ans. Cette conservation même si elle était ultérieurement encore perdue, justifie une intervention aussi raisonnée et rationnelle que celle que suivent nos confrères allemands et tous doivent s'efforcer d'exécuter à la lettre un procédé qui donne d'aussi brillants résultats, sans vouloir (comme cela est la faiblesse de tant d'opérateurs) mettre toujours quelque chose du sien.

On procède à l'extraction de l'animalcule le plus promptement possible une fois son siège bien exactement déterminé. D'après M. Alf Graefe on détache l'un des muscles droits de telle façon qu'on le charge sur notre double crochet et on le coupe à 1 millimètre de distance de son insertion sclerale, de façon à laisser à la pince à fixation un moignon bien saisissable et permettant dWcuter la rotation forcée du globe oculaire. A ce moment deja, on traverse le muscle, derrière le crochet qui le tient, avec une suture munie de deux aiguilles qui, passées près du bord, laissent sur la surlace et près de la partie détachée du tendon un pont formé par la suture ainsi que le représente la figure 65. On peut alors, grâce à ces sutures' renverser le muscle, et se dégager le champ opératoire en mettant à jour h sclérotique. Pour cela, ajoute M. Alf. Graefe, une incision ultérieure et une préparation du tissu épiscléral situé à côté du muscle sont inévitables Li section obligée d'une veine verticale occasionne ici une hémorrhao-ie iasil