BLESSURES, RUPTURES, COMMOTIONS, ÉBLOUISSEMENTS DE LA RÉTINE

I a rétine peut, à la suite de plaies directes des membranes enveloppantes de l'œil ou par suite d'une lésion directe par un corps qui pénètre dans la chambre postérieure (iragment de verre ou de métal), être incisée ou déchirée La réaction, s'il ne s'agit pas de l'entraînement simultané de matières infectieuses au moment du traumatisme, est nulle. La membrane nerveuse se cicatrise, ainsi que les expériences sur les animaux l'ont prouve (Berlin, Rolh) après que les fibres nerveuses se sont œdématiées et sont, à l'instar de ce' qu'on observe pour la rétinite néphrétique, devenues variqueuses. Après que le tissu de support de la réline a pullulé pendant quelque temps, il se forme une cicatrice pigmentée, rétractée et adhérente avec la choroïde. On a quelquefois occasion d'étudier ces altérations autour d'un corps étranger tel qu'un fragment de verre, dont le séjour ne provoque, npres avoir pénétré à travers la rétine et la choroïde pour s'implanter dans la sclérotique aucun symptôme inflammatoire. C'est ordinairement la condensation du corps vitré avec enkystement qui soustrait à l'œil de l'observateur les trois phases de l'image ophthalmoscopique, trouble laiteux (œdeme^, plaques en flammèches (varicosités des fibres) et pigmentation de la cica-

trice

Lorsque aucune complication notable ne s'est adjointe à la déchirure de la rétine et à l'implantation du corps étranger, on est surpris de Leclat particulier que l'enkystement lui donne et qu'on ne saurait mieux comparer qu a la présence d'une parcelle d'argent fraîchement fondu. Dans ces cas de déchirure circonscrite et avoisinante du pôle postérieur de l'œil, on ne constate souvent qu'un scotome absolument circonscrit. Théoriquement, la section d'une partie de la couche des. fibres nerveuses doit entraîner, ainsi nue le décrit aussi M. Leber, un scotome auquel s'adjoint un secteur, dont la pointe est dirigée vers le scotome et dont la base s'étale vers la périphérie du champ visuel ; mais on ne retrouve pas toujours cette répartition „u'on a parfois très nettement indiquée (Jacobi), soit que le corps vulnerant ait déplacé simplement les fibres, soit qu'il puisse, dans un cas déjà ancien, être survenu une réunion des fibres blessées ayant repris, comme cela s'observe ailleurs, leur fonction.

Bien plus fréquentes que les lésions directes de la rétine visibles a l'ophthalinoscope sont les ruptures de la rétine en faisant bien entendu abstraction des déchirures qui intéressent la trame même de la retme et

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qu'on rencontre constamment dans les cas de décollements (voy. p. 115), quoique l'oplithalmoscope puisse parfois (vu le siège de la déchirure) ne pas révéler leur présence. Les ruptures de la rétine se comporient i^énéralement à l'inverse des déchirures de cette membrane. Tandis que la déchirure qui précède la formation des décollements rétiniens intéresse toutes les couches jusqu'au tapetum, ordinairement à la suite d'un choc et de l'action du contre-coup, la rupture de la rétine n'intéresse que le tapetum et les conciles les plus externes en respectant l'appareil conducteur et vasculaire de la membrane nerveuse.

Comme nous l'avons exposé ailleurs (t. Il, p. 504), la cicatrisation des ruplures de la choroïde démontre ordinairement le passage intact des vaisseaux rétiniens au-dessus des déchirures fraîches et sanguinolentes de la choroïde ou des cicatrices pigmentées de la membrane vasculaire et du tapetum. Ce fait nous laisse aussi conclure à l'intégrité de la couche des fibres nerveuses et ganglionnaires, mais cela n'empêche pas que l'hémorrhagie qui accompagne constamment ces déchirures n'implique forcément un déplacement, un véritable détachement des couches sensorielles de la rétine. Aussi lorsque comme cela arrive presque constamment, ces ruptures intéressent le pôle postérieur, il ne faudra pas s'étonner de la réduction sensible ou même de l'abolition complète par scotome circonscrit, de la vision centrale. Peu à peu la contusion et la compression ayant cessé, celle-ci devant être rapportée à l'épanchement sanguin, on voit l'acuité se relever et retomber de nouveau, cette fois-ci définitivement sous l'influence de la rétraction cicatricielle qui dévie, et étrangle les cellules visuelles de la rétine.

Qu'il s'agisse donc d'une déchirure agissant du dedans en dehors ou d'une rupture procédant du dehors en dedans, c'est sur les couches sensorielles que porte essentiellementla lésion, qui y laisse des traces plus ou moins indélébiles ; mais, tandis qu'il n'arrive jamais pour les déchirures résultant d un travail de traction provenant du corps vitré, que la rétine soit intéressée dans toute son épaisseur le tapetum y compris, il peut parfaitement se rencontrer, à la suite de ruplures ou de déchirures par contre-coup, que la rétine soit séparée en totalité et que des traînées cicatricielles proéminentes fassent légèrement relief près des vaisseaux déchirés et qui ont déversé une partie de leur contenu dans le corps vitré. Parfois on voit ces cicatrices rétiniennes recouvrir en traînées rectilignes et grisâtres les vaisseaux de la rétine.

On n'a qu'à rappeler les lésions notables qui accompagnent le passage des balles à travers l'orbite ou les sinus avoisinants. Ici nous rencontrons fréquemment des ruptures qui intéressent le pôle postérieur et occupent toute l'épaisseur de la membrane nerveuse, se compliquant de vastes hémorrhagies dans le corps vitré (provenant des gaines du nerf optique), tandis que ces ruptures complètes autour du pôle postérieur sontinfiniment moins fréquentes quand il s'agit de coups et de projectiles qui ont frappé le segment antérieur du globe de l'œiL Lorsque la contusion et l'ébranlement ont comme pour le passage des balles plus directement intéressé la sphère posté-

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rieure du globe, alors on constate aussi près de la papille et de la macula de véritables cordons cicatriciels qui relient des ruptures de la rétine dont les lèvres s'étaient, par l'interposition d'épais caillots sanguins, sensiblement écartées. Ce qui rend la constatation ophtbalmoscopique en pareil cas parfois diCticile, c'est que ces cordons cicatriciels reposent sur la sclérotique mise à nu et à reflet bleuté éclatant. En général il est pourtant facile de contrôler la procidence de ces cordons cicatriciels ou de ces caillots organisés vers l'intérieur de l'œil.

La commotion que subit la rétine soit par un ébranlement direct du globe oculaire, soit indirectement avec la tête et le corps, se révèle-t-elle à l'opbtbalmoscope? Quelques auteurs, entre autres M. Berlin (l) et Leber (;2), l'affirment positivement, mais constatent aussi l'extrême fugacité de l'altération opblhalmoscopique. Il s'agirait d'un halo blanchâtre ou grisâtre qui envahirait de préférence les régions où se rencontrent aussi les ruptures, c'est-àdire le pôle postérieur et l'alenlour de la papille. Dans le cas où le corps contondant dont la violence n'a pas pu produire une rupture des membranes, a agi sur une partie équatoriale du globe, on pourrait diff'érencier deuxzones de troubles : celle qui reviendrait à l'action directe du traumatisme et aurait son point de départ à l'équateur de l'œil, et l'autre qui se rapporterait à l'action par contre-coup et occuperait le pôle postérieur et son voisinage. La couleur de l'opacité en tacheté ou ponctué serait celle de l'œdème rétinien (embolie). Les vaisseaux soit d'un calibre normal, soit légèrement élargis, courent au-devant de ces opacités diff-uses qui leur feraient subir un faible déplacement (incurvations ou déviations angulaires).

Très probablement il s'agit d'un œdème plus ou moins accusé, siégeant dans les couches sensorielles de la rétine et très transitoire, mais masquant en entier, au moment de sa présence, le tapetum et la stoma choroïdiens. Dans les expériences que M. Berlin a faites, en frappant des yeux de lapins avec une baguette élastique, les troubles qui se différencient ainsi en direct et indirect, montraient un épaississement et un plissement de la rétine avec détachement circonscrit de la couche des bâtonnets, déchirures verticales qui rappelaient les altérations semblables qu'on rencontre dans la commotion du cerveau. Dans ces expériences assez brutales, il se produisit aussi constamment une vaste hémorrhagie entre la choroïde et la sclérotique à l'endroit où siégeaient les altérations rétiniennes. Il n'y a donc pas ici de comparaison à établir avec le léger œdème des couches sensorielles de la rétine que provoque chez l'homme le contact d'un projectile (pierre, boule de neige), qui n'atteint pas même l'organe avec une violence assez notable pour produire une déchirure choroïdienne, bien qu'une semblable lésion ait cependant aisément lieu comme le démontre la compulsion des blessures de l'œil. ,

(1) Zur sogenannten Commotio retinœ {Klin. Monatsbl., XI, p. 4.2).

(2) Graefi'-Saemisch, t. V, p. 7i7.

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Cette contusion entraîne une réduction très transitoire de la fonction visuelle, réduction Cfui peut déjà rétrograder, lorsque au contraire le trouble rétinien s'accentue encore ; de façon qu'on devait nier tout rapport de l'opacité rétinienne avec la diminution delà vision qu'on rapportait, elle, à un asliumatisme cristallinien traumatique (Berlin). Il est certain qu'on a observé des cas où, pendant que la rétine présentait cet aspect nuageux, les malades ne comptaient les doigts qu'à deux ou trois mètres et qu'avec la disparition de l'altéralion ne laissant que pendant quelques heures les traces d'une hypérémie papillaire, la vue se rétablissait complètement.

II n'est pas moins vrai qu'à la suite d'une commotion directe de l'œil, ou à travers la paupière supérieure, sans que le nerf optique soit lui-même intéressé, il peut se développer une atrophie de la rétine et de son nerf conducteur précédée d'aucune altération appréciable à l'ophthalmoscope. Nous ayons observé en particulier un cas où un fil d^acier se détachant d'un métier vint frapper le globe de l'œil à travers la paupière supérieure et déterminer, sans blessure externe aucune, une cécité instantanée et complète. Le malade fut amené peu d'heures après l'accident, et l'examen le plus attentif ne révéla sur cet œil aucune altération du côté des membranes profondes ni de la papille du nerf optique,' qui se montra atrophiée complètement quelques mois après.

Dans les précédenles altérations traumatiques, même dans la commotion, qu'elle soit appréciable ou insensible à l'ophthalmoscope , nous admettons la présence d'une lésion, d'une disjonction par un liquide interposé entre les éléments si délicats de la rétine, que le traumatisme explique suffisamment. Il sera bien moins aisé de s'expliquer une action traumatique par l'ag'ent qui impressionne cet appareil sensoriel en y arrivant en excès, c'està-dire par la lumière même. Uéblouissement de la rétine, autrement dit une exténuation des éléments tactiles, un surmenage des cellules visuelles, doit pourtant être admis par un défaut d'action qu'elles présentent, soit que la lumière ait frappé l'œil avec une intensité trop grande , soit que la quantité de lumière qui a pénétré dans l'œil ait agi pendant une durée de temps excessif, soit enfin qu'il y ait une alternance trop rapide, un contraste trop vif entre le temps de l'éclairage et de la mise au repos de l'appareil tactile. Si en pareil cas nous ne pouvons guère admettre un véritable traumatisme sur des éléments si délicats occasionné par les ondes lumineuses, nous pouvons fort bien songer à une perturbation dans l'action chimique qui s'opère incessamment dans ces éléments pour la production du pourpre rétinien.

D'un autre côté, à l'instar de ce qui se passe pour l'appareil tactile de notre tégument, où une vive irritation des éléments tactiles est ressentie au point de dominer une irritation produite dans un point voisin, de façon comme on dit vulgairement,que nous ne sentons pas deux douleurs à la fois' il arrive que l'image complémentaire d'un objet vivement éclairé, que l'impression directe du soleil, soit si persistante et prédominante, que non seu-

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leineiit elle se révèle à la personne éblouie dans l'obscurité, mais encore empêcbe de recevoir des impressions de moindre intensité, de voir distinctement. Il s'agit probablement dans ce surmenage, d'un processus chimique analogue à celui qui se produit dans les muscles, mais qui prend aussi ici un certain temps pour que l'équilibre se rétablisse. Il peut exceptionnellement arriver que la trop grande intensité des rayons lumineux et la durée de celte action comme calorique puisse produire, ainsi que les expériences de Czerny (1) l'ont démontré, une véritable lésion traumatique appréciable à l'ophthalmoscope.

Si, d'après Czerni, on projette sur l'œil de la grenouille, pendant 10 à 15 secondes un faisceau de rayons solaires, on constate, sur l'endroit touché, la formation d'une tache tout d'abord claire, dont les bords s'éclaircissent et deviennent jaunâtres et dans l'étendue de laquelle la rétine se gonfle. On produit chez les mammifères un état analogue si l'on a soin de concentrer les rayons solaires au moyen d'un miroir concave et d'une loupe. On peut alors constater qu'une véritable transsudation et une pigmentation se produisent à l'endroit de la rétine ainsi exposé aux rayons concentrés du soleil, et l'examen microscopique démontre un véritable processus destructif dans les couches tactiles de la rétine, qui ont pour conséquence la disparition de ces couches et leur remplacement par un tissu connectif pigmenté.

Rarement des conditions analogues à celles des expériences de Czerny se présenteront chez l'homme, à moins de cas exceptionnels d'observations prolongées et faites sans ménagements et sans précautions à l'occasion d'éclipsés solaires, où l'on a pu ainsi parfois expliquer la formation d'un scotome central persistant par une suffusion de la macule accompagnée d'apoplexies qui ont rendu compte pourquoi le scotome a pu présenter une persistance inusitée et même entraîner une perle déAnitive de l'acuité centrale. Rappelons ici les cas sur lesquels nous aurons à revenir, où la lumière vive d'un éclair d'une très grande intensité frappant instantanément un œil, a entraîné des troubles inflammatoires du nerf optique et de la rétine (papil-

lile et papillo-rétinite).

A un surmenage généralisé doivent être rapportées les amblyopies et cécités passairères qu'on rencontre chez les voyageurs dans les plaines recouvertes de neiiie ou les sables ensoleillés du désert, lorsque les précautions recommandées pour se garantir de cet excès de lumière qui frappe incessamment leurs yeux pendant de longues heures n'ont pas été prises.

(1) Ueher die Ueberblendung der NeUhaut durch Sonnenlichl {Wiener med. SiUungsber.math. Naturwiss. Cl. 2 Abth., LYl).

ALTÉRATlOiNS CONGÉNITALES DE LA RÉTLNE.

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