RAPPORTS DE LA COLORATION DES VAISSEAUX ET DE LA PAPILLE

avec le sang qui y circule avec une moindre rapidité peuvent expliquer cette <lésoxydation plus prononcée du sang veineux. Dans des inflammations graves, avec hypérémie veineuse étendue, cette suractivité nutritive et d'échange de matériaux, prenant les allures de la consomption, frappera par l'excès de coloration des veines, à moins que, du côté des poumons, la prise d'oxygène ne soit entravée et que la coloration veineuse que prend le sang artériel ne fonce les nuances au point de les égaliser.

L'idée de pousser à la désoxydation du sang veineux, en oxydant à l'excès le sang que charrient les artères, de rétablir, en quelque sorte, la différence de coloration en dégradant la teinte des artères, se présente naturellement à l'esprit. En oxygénant davantage aussi le sang veineux par des aspirations d'oxygène pur, par le séjour dans des régions bien aérées, on pourrait constater, par le relèvement des fonctions nutritives, tin accroissement de ladiff'érence de coloration des artères et des veines tel que l'état physiologique doit le présenter. Cette idée est, du reste, appuyée par les renseignements des malades, dont beaucoup se plaignent, lorsque le fond de leur œil marque la similitude de coloration des veines et des artères, d'être forcés de séjourner dans des endroits clos à air vicié et qui, avec le relèvement dans la difl'érence de coloration de leurs vaisseaux rétiniens, que leur procure le séjour dans une altitude plus élevée, en air, riche en ozone, voient disparaître, avec le signe pathognomonique, que révèle l'ophthalmoscope, la lassitude, leur manque d'énergie et leur propension à la mélancolie, étals qui reparaissent dès qu'ils reprennent le séjour dans des altitudes moindres, baignés d'un air moins fourni d'ozone et où l'activité respiratoire, ainsi que la profondeur des inspirations, décroît avec l'activité moindre des contractions et du tonus musculaire.

On voit que, d'après les recherches d'Ed. de Jaeger, l'ophthalmoscope •pourrait servir de moyen de contrôle des conditions hygiéniques dans lesquelles vit la personne examinée et des changements réclamés pour équilibrer les conditions de désoxydation du sang en cherchant de meilleures dispositions hygiéniques, ce que, du reste, la coutume de faire un séjour à la campagne, au bord de la mer et dans les montagnes, pour les citadins, a prouvé. Les résultats d'une pratique plus ou moins empirique confirment ici les raisonnements théoriques déduits d'un examen ophthalmoscopique des plus délicats.

Ces recherches ont été reprises par Giraud-Teulon, dix ans après, et il les signala à l'Académie de médecine comme « un nouveau signe ophthalmoscopique des lésions de nutrition des membranes profondes de l'œil ». La principale de ces anomalies consiste dans l'aspect rutilant, artériel du sang veineux rétinien, témoignant du passage du sang à travers les capillaires sans y subir de c( désoxygénation », tandis que de Jaeger reste muet sur ce que cet état rutilant du sang peut à la longue avoir d'influence sur la nutrition de l'œil et qui porterait surtout sur des altérations subies par la rétine et le nerf optique (75 pour 100) et sur la nutrition du cristallin

DE WECKER BT LANDOLT. ,v IQ

m DE WECKER. - MALADIES DU NEBF OPTIQUE.

m pour 100). La nutrition du cristallin ayant été jusqu'ici généralement considérée comme placée sous la dépendance directe de la circulation choroïdienne (procès ciliaires), cette révélation inattendue (1) appellera des études nouvelles soit confirmatives, soit rectificatives.

Les recherches de Giraud-Teulon, qui se bornent à 62 observations, se rapportent donc, lorsqu'il s'agit de l'oxyémie de de Jaeger, plutôt aux troubles nutritifs de l'œil qui en seraient la conséquence qu'a 1 étude des altérations de la santé générale.

Au contraire, lorsque le sang présente une coloration anormalement assombrie ultra-foncée, Giraud-Teulon la laisse agir surtout sur le système moteur de l'œil, sur la motricité (l'accommodalion). L'excès du sang veineux en oxygène, l'artériosité, se relierait à un trouble d'innervation des vasomoteurs, dénoterait une circulation trop rapide sans y éprouver la desoxyi^énation normale; l'iiltra-vénosité du sang reconnaîtrait une circulation ralentie ou une parésie des nerfs vaso-moteurs. Partout où s'observe la rutilance veineuse, on devra reconnaître un état parétique des fibres du grand sympathique, et, dans le cas de névrosité, un excès d'influence oppose du déficit de l'activité du vaso-dilatateur.

On saisit tout de suite, en faisant ici intervenir une névrose, combien ce sujet déjà si délicat perd de sa clarté, surtout si l'on n'oublie pas que la névrose elle-même doit aussi évidemment dépendre d'un trouble nutritil.

Que peut-il ressortir d'utile au point de vue pratique de ces recherches pour nos connaissances? Même pour le spécialiste le plus versé en ophthalmoscopie,\a constatation de la concordance de couleur entre artères et veines est chose déjà assez délicate, mais on arrive à acquérir ici une précision de jugement nette. Aussi, voyons-nous notre ami porter toute son attention sur cette partie de son travail. Tl insiste fort peu sur l'excès de différence de coloration, où le sang veineux présente une coloration anormalement claire ou assombrie. De Jaeger, en observateur consommé, glisse sur ce point, sachant fort bien qu'ici l'appréciation de nuance est rendue d'autant plus difficile que la pigmentation de la choroïde s'oppose à ce que la veine soit traversée aisément par la lumière renvoyée de la sclérotique. Ici l'on est donc exposé à attribuer à un excès de coloration ce qui revient a un manque d'éclairage, et à mesure que l'éclairage diminue la différence de nuance entre veines et artères s'accentuera aussi progressivement. Donc le mode d'éclairage, par rapport à la pigmentation choroïdienne, l'étalement (h plus ou moins d'aplatissement du vaisseau), établiront des variations telles que l'on arrivera bien ditTicilement à des conclusions d'une valeur pratique.

(1) En réalité, c'est bien iiuateiulu de supposer, conmie on a l'intention de le faire, qu.' le cristallin puise ses matériaux dénutrition dans la circulation réUnienne (Girau. - Teulon, Panas) comme si la cliniciue n'avait pas déjà ici (ourni une preuve 'n"eÇusab 1. que la rétine isolément peut à la suite de compression s'atrophier entic.enient c laisser e cnstallin intact, tandis qu'une atrophie quelque peu étendue de la chroroide entiaine un calaracLe polaire postérieure, cataracte par inanition.

ARTICLE VI

INDICATIONS DU MEILLEUR MODE d'EXPLORATION POUR l'ÉTUDE DES AFFEC- TIONS DU NERF OPTIQUE. RAPPORT DE CES AFFECTIONS AVEC LES MALADIES DES YEUX ET LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

Après vingt-cinq ans d'études ophlhalinoscopiques, faites avec un soin et une abnégation dont peu d'hommes sont capables, Ed. de Jaeger (1) publiait les lignes suivantes :

I (( Si j'envisage aujourd'hui tout ce qu'on peut considérer comme bien fondé et établi, je n'hésite pas à avouer franchement que j'avais attendu de cette invention, dés son début, un résultat infiniment supérieur à celui qui a été réalisé, tant pour ce qui regarde son emploi pratique que son exploitation scientifique; je continue à penser qu'en réalité on aurait pu obtenir mieux.

Plus de deux lustres se sont de nouveau écoulés, et ces paroles ont conservé toute leur justesse, principalement dans le domaine de la pathologie des centres nerveux : aussi devons-nous, après de Jaeger, faire un effort pour engager les explorateurs sérieux à ne pas donner un démenti aux espérances exprimées par notre regretté ami.

Un reproche à adresser aux explorateurs, c'est d'avoir dès le début de Toplithalmoscopie, poussé les recherches pour ce qui concerne l'étude des détails dans une mauvaise voie (voie suivie de préférence par les adeptes de Técole de Graefe), c'est, au lieu de se tenir de préférence à l'exploration I à l'image directe, avec un miroir d'intensité modérée d'éclairage (comme les trois plaques de Helmholtz), de n'avoir eu qu'une préoccupation, d'augmenter l'étendue du champ exploré et l'intensité de son éclairage, comme le donne l'étude à l'image renversée avec les miroirs métalliques concaves à éclairage intense. Ce n'est que dans ces derniers temps qu'on revient aux miroirs plans et à plaques, et qu'on se rend compte qu'une exacte et minutieuse exploration de la papille n'est possible qu'à l'image droite après correction exacte de la réfraction et avec une intensité modérée d'éclairage. On peut alors se renseigner sur toutes les minuties de détails et rendre manifestes les faibles modifications de coloris, que masqueront, par le contraste des couleurs, un excès d'éclairage, défavoraDxC aussi par l'éblouissement qui en résulte pour l'œil de l'observé.

Si l'exploration à l'image renversée, avec son grossissement bien moindre, a sa raison d'être pour l'étude des affections de la rétine, où il importe de se procurer, pour juger des lésions, un coup d'œil d'ensemble, si l'intensité plus grande de l'éclairage se justifie lorsqu'il faut percer le voile plus ou

(1) Ergebnisse^ u, Untersuchungen mit dem Augenspiegel, p. 3.

moins intense que des altérations comme celles qui accompagnent les choriorétinites ont tendu devant le champ à explorer, ces raisons tombent le plus souvent lorsqu'il s'agit d'étudier une altération du nerf optique. Ici, l'examen à un grossissement maa^im^m et à un éclairage minimum s'impose rigoureusement, et l'on peut dire que celui qui n'a recours qu'à l'exploration à l'iniai^e renversée (que la routine enseigne encore de préférence) se prive d'une des plus précieuses ressources de diagnostic. Qui voudra, du reste lorsqu'il s'ai^it d'embrasser du regard un petit champ d'observation comme celui de la papille, qu'on éclaire entièrement ou presque entièrement à l'examen à l'image droite, renoncer à un grossissement de 8 a 14 dans les yeux emmétropes et hypermétropes, ix celui de 20 à 40 dans les divers degrés de mvopie, pour se contenter d'un grossissement de 3 à 5 que fournit l'exploration à l'image renversée. Il parait puéril d'insister ici, et pourtant combien de cliniciens et principalement ceux qui ne sont pas spécialistes, et ne font qu'accessoirement usage de l'ophthalmoscope, ne savent guère se servir de l'image droite avec éclairage faible (miroir plan à plaques).

En renonçant à l'exploration à l'image droite, on se prive tout d'abord du contrôle de grandeur réciproque des parties juxtaposées de l'image (contrôle qu'un très faible grossissement rend bien plus difficile) ; en outre, la repartition des éléments explorés par rapport aux plans dans lesquels ils courent, la détermination des diverses profondeurs sont devenus extrêmement difficiles dans l'image renversée; enfin, la délimitation précise de grandeur n'est possible qu'en recourant à l'examen à l'image droite.

L'ima-e renversée ne doit être utilisée que pour se donner une vue d ensemble (pour éviter la correction excessive que réclame l'exploration des veux très myopes); une fois établi que nous avons affaire à une altération du nerf optique et de sa papille, si l'on veut étudier avec fruit les chancrements de coloration qui se sont opérés ou qui évoluent, seule l exploration à l'image droite doit être dorénavant mise en pratique. Lorsqu ils auront poursuivi longtemps ces recherches, les spécialistes pourront arriver à déclarer avec de Jaeger : « que les résultats des explorations ophtha.moscopiques leur procurent plus d'intérêt comme médecins que comme ocw listes\ et les cliniciens verront que ce mode d'exploration fournira encore plus de ressources, pour la médecine générale que pour les études spéciales d^ophthalmologie. Qu'on veuille bien ne pas oublier que le nerf optique avec son épanouissement, situé à proximité des centres nerveux, est le seul ei unique nerf explorable sur le vivant et que l'arbre central des vaisseaux de la papille et delà rétine représente les seuls vaisseaux que l on puisse étudier à jour et par transparence, en ce qui regarde leur diamètre, leur

coloration et leur contenu. ' „ . j , ovnr

La vieille maxime suivant laquelle Vœil est le miroir de l ame, doit avec raison, d'après de Jaeger, être comprise dans ce sens que l'œil est l'expression des conditions physiologiques et pathologiques de notre organisme en entier, microcosmus in macrocosmo. Cet organe, le plus délicat de nos sens,

forme un ensemble clos, mais qui, néanmoins, se trouve constamment tlans les rapports de réciprocité les plus intimes avec le restant de notre organisme et principalement avec nos centres nerveux. Quel rôle il joue comme dompteur dans divers états psychiques et pathologiques, l'hypnotisation en fournit la preuve.

Dans les études si minutieuses que nous aurons à exposer, il ne faut pas non plus oublier que pour bien juger ce qui s'écarte de l'état physiologique, il faut connaître à fond les modalités et varialioiis de l'œil normal, en apparence assez uniforme, mais variant après un examen détaillé, de façon que l'on peut dire qu'il n'y a pas un œil identique k un autre, pas plus qu'on ne rencontre deux figures semblables, chaque œil présentant son type individuel (de Jaeger). Il faut connaîlre l'aspect juvénile, l'éclat des couleurs et des reflets de l'œil de l'enfant, le manque de brillant, la décoloration et la flaccidité de l'œil du vieillard. Il faut savoir encore, car on ne le pourrait nier, que la maladie, les privations, les abus de travail, agissent sur le microcosmus, comme ils agissent avec tant d'évidence sur le macrocosmus, en d'autres termes que l'œil peut aussi vieillir avant l'âge. De même faut-il admettre qu'une fraîcheur de l'appareil nerveux de l'œil laisse conclure, jusqu'à un certain point, cà pareille conservation de fraîcheur des centres nerveux, en termes plus banals, que Téclat des yeux reflète celui de notre système central, comme fonction de notre âme ; aussi pour ceux auxquels ce mot est indispensable, en est-il le miroir.

« Sous ce rapport, dit notre ami, le champ d'observation de l'ophthalmoscope gagne par l'exercice et l'expérience en valeur et en résultats pourl'oph- Ihalmologie, mais encore bien plus pour la médecine générale, si l'on met les divers processus physiologiques et pathologiques de l'œil en opposition avec ceux du restant du corps, et si l'on doit, comme cela arrive si souvent, reconnaître dans les phénomènes qui se manifestent dans l'œil l'influence et l'expression d'états généraux ou un changement local du restant du corps. »

Ce n'est pourtant pas sans raison que, dès le début, on a abandonné l'examen à l'image droite, pour celui à l'image renversée, et cela sans méconnaître les avantages que présente le premier de ces genres d'examen. On choisit de préférence l'examen qui s'exécute avec le moins de perte de temps et renseigne en quelque sorte d'emblée sur ce dont il s'agit pour satisfaire la cuiiosité du malade et la sienne ; en second lieu tout débutant se dirigera vers le mode d'examen le plus facile et, une fois bien exercé à ce genre d'examen, il sera rare qu'il veuille s'infliger alors les déboires d'un nouvel apprentissage pour un autre genre d'exploration, si le premier paraît lui donner à peu près satisfaction. Si celle considération doit être mentionnée pour les spécialistes, combien ne seru-t-elle pas encore davantage à invoquer pour le clinicien qui fait accessoirement l'ophthalmoscopie. En effet, pour pouvoir bien utiliser l'exploration à l'image droite, il ne suffit pas seulement au praticien ordinaire (à l'aliéniste par exemple) de savoir manier Tophlbalmoscope, mais il lui faut encore connaître la réfraction, de façon à pouvoir, pour bien voir, corriger exactement la réfraction de l'œil examiné, lorsqu'il est amétrope. Donc si l'on veut que l'opbthalmoscope devienne pour le médecin plus encore que pour l'ophlbalmologiste un instrument révélateur, devra-t-on exiger du praticien une connaissance approfondie de l'exploration à l'image droite et, par conséquent, des lois de la réfraction, et le maniement des verres. Nous sommes, hélas! encore loin de pareille éducation médicale perfectionnée. Ua\cmr de Vophthalmoscopie

médicale sera donc pour bien longtemps encore confié aux mains des spécialiste s qui Turont à cœur de se mettre, en plus des besoins delà spécialité, au service des études et du progrès de la pathologie générale.

Je reorette de devoir leur signaler à eux également un ecueil, qui es attend ic, c'est qu'en dehors de la perte de temps qu'il faudra consacrer à l'étude a 1 image droite, ce moie d'examen force l'observateur à être en quelque sorte couche sur a ligure du patient et à recevoir l'air expiré par celui-ci, de même qu'il envoie a son patient le produ t de sa respiration. Dans la clientèle privée, ces examens sont donc a chaque instant interrompus pour reprendre haleine ou pour la laisser reprendre au malade. Dans la cl entèle hospitalière ces égards réciproques sont nécessairement plus négliges, mais ici la pî longation excessive de l'examen, à part ce qu'il a souvent de fat,gant et d écœurant pou le médecin, a encore l'inconvénient d'enlever à un patient peu intelligent la conf ai ce car il e tournera de préférence vers celui qui avec brio donnera des conc urn après avoir à peine jeté un coup d'œil dans l'organe malade, et U ne cornpiendra pas pourquoi l'examinateur consciencieux consacre autant de temps pour une

nnération incommode à tous deux.

J'ai èu à cœur d'exposer toutes ces considérations pour démontrer que la ferveur que mon an de lae^r a^ue pour défendre les résultats de ses merveilleux examens n ont Zvtan pas pu ba ay^^^ les' obstacles qui s'opposent à la divulgation de rophthalmosTpie médicale et qui ont pour beaucoup fait considérer ses légitimes désirs comme s utopies En bonne connaissance de cause, on doit, autant qae cela est possible et piaticabl tâchei d'éliminer les difficultés de l'explorat,on à l'image droite et ici ceux qui ont répandu les ophthalmoscopes à réfraction ont fait chose méritoire, mais il faut in ulnu r l L nouvelle génération que seul l'examen à l'image droite doit fournir les renseignements d^mitifs'et que, à l'inverse de ce qui se fait actuellement, l'exploration a l'image renversée doit n'être qu'accessoire.

Nous reproduisons ici les avanlages exposés par M. Masselon dans son article des Annales d^oculistique, t. XCYIII, p. U : L'^phthahnoscope Helmholtz-Wecker; avantages de l'examen à l'image droite sous un taible éclairage.

« Pour nous le point important dans l'examen à l'image droite est que l'observateur so t tout d'abord absolumerJt maître de son accommodation, et que l'adaptation pour les pàit es du fond de l'œil à étudier se fasse seulement à l'aide de verres approiuies, sans que e jeu de faccoinmodation de l'observateur intervienne; c'est seulement ainsi que 'on ob iendra une fixité absolue dans la netteté de la région explorée et que 1 on retirera tout le bénéfice de l'amplification de limage fournie par ce mode d examen Fn itre il est urgent, pour ce qui regarde les explorations délicates relatives a 1 étude de îa c?;culation' t d'e'la coloration de la papille, de ne P- P^f ^^^^^ quantité de lumière trop considérable, devant J^'^Y^^f^^^ X^eH^'^ sorte l'image dans un flot de lumière au grand préjudice des fin détails ^ cet cgard les miroirs étamés et métalliques doivent être rejetés, tandis que les ^^^^^^^^^^^ Helmholtz offrent un avantage inconleslable. Ajoutons encore ^^^^^^^j^^";^, J^/^ ^ renvoyée par ces plaques n'a pas l'inconvénient, dans un «-J^^^.^-.^ ^.^^ <le fa iguer le malade, dont la pupille, largement ouverte, facilite l e^W^^^f^ • ^ l'observateur n'est plus astreint à diriger son regard par une ouverture ^^lo e, ^^^^^ est cncor-^ un notable profit pour la facilité de l'exploration et rend plus a.se le lelachement de son accommodation. i.^rin^im- « Les avantages de l'ophthalmoscope de Helmholtz admis, il restait a rendre 1 in.tru ment pratique el maniable ; c'est ce qu'a fait M. de Wecker en lui ^^Z,, .

volume des ophthalmoscopes ordinairement en usage. L'ophthalmoscope P-"- f ^ ' holtz n'a guère été appliqué cliniqucmcnt. Ed. de Jaeger a pour son grand ophtalmos op utilisé cehii de HelmhoUz,mais les modifications apportées à l'instrument pnd'ailleurs contribué à le rendre ni moins compliqué m plus léger, aussi 1 «P^^l'^^ '"^ cst-il resté confiné dans les mains d'un nombre restreint de confrères, adeptes de pnn cipes et des doctrines de l'École de Vienne, particulièrement représentée par Ed. Jac^e^; , Ce que l'on peut surtout reprocher à ces instruments, c'est que, inconvénient ae.

plus graves, leur long tube force l'observateur à tenir, pour l'examen à l'image droite, son œil éloigné de l'œil observé, tandis qu'au contraire, pour un contrôle et une correction exacts de la rélraction, il (i\iit appliciuer en (|nelf|ue sorte les deux yeux l'un contre raiilie, ce (j ni est en réalité possible avec b; miroir llelm lioUz- Weckcr.

« La longue boîte de ees opblb;iltn(>scopes était jiisliliée parle désir de placer les plaques à une inclinaison voulue par rapport aux verres correcteurs, (]ui, séparés dans un tube muni de discpies, ne contribuaient (jo en partie à la réflexion. Ces verres se trouvaient ainsi garantis de la lumirre et ne pouvaient renvoyer des rayons vers l'œil de l'observateur. Un autre avantage de ces instruments était que l'on regardait à travers l'axe du verre placé verticalement devant soi. C'était |)our obtenir à la fois une inclinaison convenable du miroir, une position verticale du verre correcteur et une garantit^ contre lesrellels, grâce à des disques troués, qu'on s'était astreint à construire une lourde boîte qui rendait de prime abord l'instrument impropre. 11 aurait fallu encore, pour s'en servir prati(|uemeut, une série interminable de verres destinés à être encbàssés, suivant les besoins, dans la boîte, attendu que les quelques verres concaves et convexes du grand miroir de Jaeger étaient absolument insuffisants.

<f Pourtant il était indispensable d'avoir à sa disposition un miroir à très fiible lumière et de ne pas renoncer aux trois plaques de Helmboltz donnant un si merveilleux éclairage (1). C'est dans ce but qu'^ M. de Wecker a fait construire son petit opbthalmoscope (fig. 84) qui se réduit au simple réflecteur h plaques. Une rainure a été placée derrière l'instrument, permettant d'y adapter, suivant les cas, les verres des boîtes à lunettes d'essai. 11 est vrai que le verre correcteur se trouve, lors de l'examen, situé obliquement; mais cet inconvénient, qui n'est sensible que pour les verres forts, cet instrument ne le partage -t-il pas avec tous les opbthalmoscopes à réfraction sans miroir incliné, dont, en vérité, on ne s'est guère mal trouvé jusqu'ici ? En outre, le verre correcteur contribue à l'éclairage plus que dans les miroirs Helmhollz-Jaeger, munis, eux, de disques à trou ; mais il ne s'agit ici que d'un léger accroissement de lumière, qui n'est nullement préjudiciable.

« En donnant au miroir la grandeur des verres des boîtes d'essai et en le munissant d'une rainure pour recevoir ces verres, M. de Wecker en a fait un des ophtbalmoscopes à réfraction les plus complets, bien que l'instrument ne doive pas servir ordinairement à cet usage et ne soit, par conséquent, muni d'aucun appareil destiné à faire passer rapidement les verres correcteurs. Toutefois, il peut à la rigueur être substitué, au seul prix d'un peu de perte de temps, aux instruments compliqués et dispendieux qui servent à mesurer objectivement la réfraction.

« La suppression d'un diaphragme du côté de l'observateur a, à la vérité, l'inconvénient de donner lieu à des reflets pouvant gêner lorsqu'on n'examine pas dans un endroit absolument sombre, mais on arrive vite à négliger ces reflets, et l'on jouit alors du très grand avantage de ne pas être obligé de regarder à travers une ouverture restreinte, qui engage à faire instinctivement un mouvement d'accommodation, surtout si le trou aboutit à une boîte, comme dans les instruments de Helmholtz-Jaeger.

« En dernier lieu nous ferons encore remarquer que, dans ces instruments, les trois plaques de verre étant vissées les unes sur les autres et la poussière pouvant s'insinuer entre elles, on se trouve dans l'obligation de procéder de temps en temps à un nettoyage d'autant plus désagréable qu'on est ainsi exposé à froisser ou à perdre de très minces cercles d'étain qui, placés sur les bords des plaques, sont destinés à maintenir entre elles un petit écartement. Dans l'instrument construit par M. Crétès, avec le tact qu'il apporte

FiG. 8i.

(1) Dos essais comparatifs, faits avec des verres intermédiaires biconvexes ou biconcaves, sur lesquels étaient superposés deux ménisques concaves ou convexes, ont démontré que l'avantage restait aux plaques de Helmlioltz qui fournissent un éclairage plus doux et plus égal.

à la confection de tout ce qui sort de ses mains, les trois plaques se trouvent seulement séparées du côté du manclie par de petites languettes d'étain laissant un espace suffisant pour écarter la formation de cercles colorés de Newton; les trois plaques sont emboîtées de telle façon qu'aucune parcelle de poussière ne peut s'insinuer entre elles, ce qui dispense de tout nettoyage autre que celui des deux faces libres.

,( Il suffit d'avoir en main l'ophthalmoscope de Helmholtz-Wecker pour s assurer immédiatement que l'instrument est des plus pratiques et du maniement le plus oisé. D'une incontestable utilité, cet ophthalmoscope, vu sou prix modique (9 francs), ne doit manquer désormais dans aucune boîte de verres d'essai où, grâce à l'adjonction de ceux-o, il fournira un ophthalmoscope à réfraction des plus complets. »

Nous avons précédemment exposé que l'œil jouit de particularités de circulation et de pression qui modifient les lois de nutrition établies pour le restant du corps : il faudra donc tenir compte de ces particularités, sans pour cela vouloir admettre pour l'organe de la vue une indépendance plus grande du corps, aux lois duquel il est en réalité soumis et qui s'y reflètent. Peu d'organes existent où les altérations physiologiques progressives et les changements pathologiques s'étalent avec autant de netteté que dans l'œil. C'est^ici qu'on peut différencier et voir ce qui est irritation et ce qui est inflammatoire, c'est ici qu'on peut se rendre compte que nombre de troubles fonctionnels peuvent s'établir par des métamorphoses progressives des tissus sans que rien paraisse intervenir de ce qu'on est convenu d'appeler irritation ou inflammation.

Nous jouissons encore pour l'œil de l'avantage de voir se circonscrire les troubles nutritifs et inflammatoires à certaines régions qui comprennent des domaines circulatoires particuliers, de se rendre compte que ce qui est métamorphose progressive de la vie, excès de nutrition, inflammation, etc.,. part du centre de ces domaines circulatoires pour se répandre vers leur périphérie, tout au contraire de ce qui se passe pour les métamorphoses régressives, les atrophies seules tendant dans ces mêmes régions à gagner de la périphérie le centre. Il en est dans l'œii de même pour les tissus dépourvus de vaisseaux qui se trouvent sous la même dépendance, par rapport aux domaines circulatoires et de la direction déterminée que prennent

les courants nutritifs de l'œil.

Pour ce qui concerne nos études particulières des affections du nert optique, les régions circulatoires qui doivent particulièrement attirer ici notre attention sont le cercle sclérotical de Ualler et la région des vaisseaux centraux. Le premier de ces systèmes vasculaires est en quelque sorte la partie visible de la circulation du tronc intra-orbitaire du nerf. Elle est la terminaison oculaire et visible du système de vaisseaux intervaginaux qui fournissent au tronc nerveux pendant son parcours dans l'orbite. La manière dont cette portion de ce système se comporte, peut jusqu'à un certain point nous permettre de préjuger sur le restant de la circulation intervaginale et la nutrition du tronc orbitaire du nerf optique.

Le système des vaisseaux centraux qui ne pénètrent que près du globe oculaire dans le nerf, fournit essentiellement à la partie conductrice de la rétine, c'est-à-dire à l'étalement des fibres nerveuses dans le globe oculaire.

INDICATIONS DU MEILLEUll MODE D'EXPLORATION. m

à la terminaison des fibres jusqu'à leur jonction avec les éléments lacliles de la substance grise de la rétine. Celle-ci, ainsi que sa couche épitliéliale, reçoit ses matériaux de nutrition de la choroïde et de son réseau vasculaire. Tout ce qui est fonctionnement propre du sens lumineux, formation du pourpre rétinien, etc., revient au système circulatoire clioroïdien. La région vasculaire centrale ne fournit que les matériaux nutritifs à la conduction. Ce système vasculaire nous reflète donc fidèlement (lorsque aucune atteinte n'est directement portée par suite d'états patliologiques du voisinage à son intégrité) les conditions particulières dans lesquelles s'opèrent la transmission, la conductibilité du nerf.

Que le centre d'élaboration de l'impression visuelle soit atteint au point de rendre la transmission inutile et ineflicace, nous verrons, avec l'atrophie progressive des fibres conductrices, le système central rétinien s'étioler, de même qu'en cas d'une destruction des couches sensorielles de la rétine, des impressions ne pouvant plus être conduites vers les centres, la portion conductrice de la rétine s'étiolera et sera suivie d'une réduction progressive dans le calibre des vaisseaux du système central rétinien.

L'attention et les études cliniques doivent être dirigées sur la façon dont le système circulatoire du cercle de Haller se comporte, système dont une partie est dans presque tous les yeux visible et dans beaucoup très développé. Ici aussi, à moins d'avoir des raisons de voisinageà invoquer, la diminution de calibre des vaisseaux, la disparition des branches du cercle de Haller nous mettent sur la voie de reconnaître ce qui se passe dans la nutrition et sur le parcours du nerf optique orbitaire, jusqu'à quel point sa fonction est menacée.

Quant à ce qui concerne le système vasculaire central, il est bien plus soumis à notre investigation, mais encore ici, à part des raisons de voisinage capables d'entraver le fonctionnement régulier de ce système et que l'on doit dans un examen éliminer tout d'abord, il faudra avoir toujours présent à l'esprit que ce système a pour unique fonction le maintien de la conduction terminale du nerf optique. Une embolie de l'artère centrale supprime- t-elle définitivement la circulation, l'appareil conducteur rétinien seul s'atrophiera, mais l'appareil tactile, les éléments sensoriels de la rétine ne disparaîtront que faute d'action et de fonction, mais non par suite d'un afflux insuffisant de matériaux nutritifs. Une choroïdile entraîne-t-elle une destruction complète de l'épithèle et des couches tactiles avoisinants de la rétine sans empiéter sur la couche des fibres nerveuses : celle-ci finira par s'atrophier et l'arbre central de la rétine s'étiolera non par suite d'un apport insuffisant de sang nutritif, mais par suite de mise hors fonction. Le système rétinien central (1) n'a donc affaire qu'avec la conduction; comme pour les

(1) On a déjà eu tort de désigner ce système vasculaire comme rétinien, car on voit jusqu'à quelles fausses déductions peut conduire un nom mal choisi, lorsqu'on entend, comme au dernier congrès (de 1887), placer la nutrition du cristallin sous la dépendance de celle de la rétine. La rétine, à proprement parler, n'a pas plus de circulation que le cristallin, elle

affections du nerf optique, nous ne nous occuperons que de celle-ci elnon d!rSdies de la nUine ^ropre^ent dite, nous devons donc tout par.,culièrement porter notre attention sur ce système central de vaisseaux.

Ce système est à peu près un système terminal de va.sseaux, car a part quelqu s nnes brancl,es vasculaires qu, s'en détachent pour comn.u,,.,ue ivec les vaisseaux du cercle de Haller et quelques va.sseaux " «mes d s !a nés, les vaisseaux centraux se terminent dans l'épanou.ssement ocula ue du nerf optique. Ce système vasculaire disposé en s.mple couche e ay n es vaiss au très distincts avec son système capillaire invis, le n exerce aucune influence marquée sur la coloration du fond de l'œ.l {de laeger). Les ;a:ois de ces vaisseau! sont à l'état physiologique ^-^^ ^^^^^^^ faite et cela à rencontre des autres vaisseaux du corps. On ne les lecon t'donc qu'à l'état pathologique et par suite de leur -ter. co oi. la colonne sanguine que charrie le vaisseau. La couche de ; H avec les leucocytes qui s'étale le long de la paro. 'l";^'^^^^ '«P^^''; conditions ordinaires à notre examen ; ce n'est que '<''^^'l"«/;"\™;,^Vn; croisent et que le sous-jacent renvoie de son rndieu son re"et fort qu'on voit ce reflet presque toucher la colonne ^'^^^1^'^ '^"^^l^^^^ seulement une fine ligne incolore sépare les deux colonnes, et cet e pace doi se rapporter lorsque les deux vaisseaux se touchent en se croisant a la

a oHSux vaisselux et à la couche du '"l-^e i-lore q. ^^^^^^^^^^^ ^ Cette extrême transparence permet qu'on se rende bi n ~ J que dans d'autres endroits du corps des changements d aspect d co ration de la diminution d'épaisseur de la colonne sanguine que chaîne vaisseaux. Nulle part ailleurs pareille facilité de contrôle ne nous e.t

""utSur^Ssique la répartition des vaisseaux du système central, U,.U

en étant loin d'être identique dans les divers yeux ou même f "

veux du même sujet, est assez uniforme et présente une reguha i e d -

■tribution assez généralement répartie. Ordinairement les ^ ««y'

plus superficiellement que les veines ont d'un quart a un t e n

d'épaisseur que les veines, présentent un parcours plus ^

avec leur teinte jaune rougeàtre plus accusée avec celle des v«'"es, a e

rlflet qui part du milieu des vaisseaux est plus éclatant que sur les ve i

I co tour foncé rouge (de Jaeger). L'uniformité de répartition se ^»t su t^u^

valoir comme quanlUé de vaisseaux visibles, et cette 'l"^"^f '

«uère, mêmedansles divers états pathologiques. Leur plussçra.uf l '

peut ici simuler une augmentation de nombre, surtout s.

L'une partie du fond del'ceil, la papille ou son proche voisinage, en faisa^

le compte de toutes les branches qui franchissent le bord papilla.ie, ou ^o.t

que celui-ci n'est pas augmenté.

est nouvri., comme ce dernier, par la choroïde. 11 n;y ^.f^^^^'^^^l l^T"' ' dire que seule l'expausio.! du nerf oplique dans l'oeil jou.t d une c.rculat.on pa

INDICATIONS UU MEILLEUR .MODE D'EXPLORATION. 299 Ce qui peut sensiblement varier même à Lélat physiologique, c'est \e diamètre des vaisseaux, ot cette iiiconslance clans l'épaisseur sous laquelleiious apparaissent\es vaisseaux chez les diverssujets nou> rend justement la constatation des hypérémies et des anémies difficile. Nous disons « apparaissent » parce qu'il faut ici tenir compte sous quelle incidence notre regard tombe sur le vaisseau exploré et quel degré d'aplatissement la pression oculaire a fait subir aux vaisseaux. Ainsi, chez certains sujets on est frappé de l'opulence de l'arbre central vasculaire dont les vaisseaux nous paraissent présenter le double d'épaisseur de ce qu'on rencontre habituellement. Au contraire, on voit d'autres individus chez lesquels ce système central de vaisseaux est d'une maigreur telle qu'on songerait à un état pathologique si le parlait fonctionnement et l'absence de toute plainte de l'examiné (qui souvent ne vient exclusivement que pour le choix de ses verres) ne nous démontrait pas le contraire.

L'explorateur a donc ici tout d'abord à tenir compte du grossissement que lui fournissent les milieux de l'œil exploré, déjuger de la largeur des vaisseaux par rapport au diamètre papillaire, du degré d'aplatissement que fait subir aux vaisseaux la pression inlra-oculaire par rapport à la distance et à la largeur du reflet central avec les bords du vaisseau et de leur double contour. Enfin cette évaluation faite, il ne faut pas porter le jugement s'il y a discordance avec le développement du restant du corps, de la figure en particulier, et croire que le système vasculaire central doit correspondre à celui du corps. Son développement est assez en rapport avec le système vasculaire des centres nerveux, mais on rencontre chez des personnes vigoureuses d'un aspect de santé exubérante, à face colorée, parfois un arbre vasculaire central grêle et chétif, tandis que des sujets maigres et peu développés nous surprennent par la richesse des vaisseaux auxquels leur papille optique livre passage. Donc, pour pouvoir fournir un jugement de quelque valeur, il faut une grande expérience, et c'est à tel point vrai qu'on peut conseiller aux enseignants de bien vouloir toujours faire précéder leurs examens ophlhalmoscopiques de l'examen fonctionnel, pour ne pas s'exposer devant les élèves à déclarer l'existence d'une diminution de nutrition dans Tépanouissement terminal du nerf optique là où il ne s'agit que d'une simple variante un peu prononcée dans l'état physiologique. Si nous pensons ne pas faire chose inutile en donnant pareil conseil au corps enseignant, quelle valeur faut-il accorder alors à l'appréciation des cliniciens non spécialistes qui sont, il est vrai, de suite prêts à déclarer qu'il existe un hypérémie ou une anémie papillaire.

Ce n'est pas seulement la diversité du diamètre des vaisseaux en général qui peut subir des fluctuations sensibles, mais aussi la difl'érence entre la proportion que garde à l'état physiologique le calibre des artères comparativement à celui des veines. Aussi il peut se rencontrer à l'état normal des cas où artères et veines ne sont pas seulement d'un calibre assez uniforme, mais aussi présentent comme tortuosité un parcours assez identique.

300 DE WECKER. — MALADIES DU ^iERF OPTIQUE.

tandis qu'on voit l'autre extrême, des veines d'un calilDre double de celui des artères avec un parcours des plus tortueux et des artères à direction droite. Ces variantes se rencontrent dans des yeux à fonction absolument normale et chez des sujets dont la circulation ne présente rien d'anormal. La nutrition de l'expansion oculaire du nerf optique peut donc s'opérer dans des conditions physiques sensiblement variables. Jusqu'à quel point pareilles conditions qui doivent se répéter pour les centres nerveux et qui sont évidemment non acquises, mais congénitales, doivent prédisposer à des étals pathologiques, l'avenir nous renseignera à ce sujet ; mais, dès à présent, les confrères aliénistes et ceux qui s'adonnent à la spécialité des maladies nerveuses doivent être avertis que la circulation et par suite la nutrition des centres nerveux (en concluant avec raison par analogie d'après ce qui se passe dans l'œil) s'opèrent dans des conditions sensiblement diverses chez différents sujets.

Un observateur attentif est frappé des diversités de largeur qui se rênconlrcnt entre le calibre des artères et des veines. Ainsi il se présente des cas où artères et veines sont absolument ou à peu de chose près du même calibre, d'autres où la différence est des plus marquées. Les veines se rai)prochent-elles comme calibre des artères et peut-on en conclure que non seulement les centres nerveux ont une égale conformation de vaisseaux, mais aussi que le restant du corps présente une configuration vasculaire semblable, il faudra admettre que non seulement l'organisme renferme moins de sang veineux que d'ordinaire, mais aussi que ce sang veineux circule avec plus de rapidité dans les tissus avec lesquels il reste en moindre contact. Les veines dépassent-elles très sensiblement le calibre des artères, la circulation veineuse doit être plus lente et le contact de ce sang avec les parties ambiantes plus prolongé. Que la nutrition, ainsi que la disposition i)lus grande pour certains états pathologiques, doit varier sensiblement chez ces individus si diversement constitués au point de vue de leur système circulatoire paraît assez probable.

Nous ne revenons pas sur les déductions à tirer de la coloration du sang, il en a été longuement question dans le précédent article. Insistons seulement sur ceci que l'écart plus accusé dans la coloration n'est, dans la très grande majorité des cas qu'apparent, n'est que l'etTet de contraste, que les nuances nous frappent d'autant plus que la manque de pigmentation du stroma choroïdien permet d'éclairer davantage, qu'elles dépendent du degré d'épaisseur du vaisseau, ainsi que du reflet qui le sillonne. Plus une veine est épaisse, plus elle paraît foncée par comparaison à l'artère, même si la différence de couleur du sang que tous deux charrient n'est que peu accusée.

On a tant discuté sur le reflet des vaisseaux de la rétine qu'il est fatigant d'exposer toutes les opinions émises, reprises et abandonnées; les expériences que notre ami de Jaeger a faites avee des tuyaux en verre remplis d'un liquide différemment coloré, me paraissent absolument concluantes. Elles démontrent que dans l'œil vivant comme on peut apercevoir dans toute sa largeur, délimitation, coloration et intensité lumineuse, le reflet du vaisseau rétinien sous-jaccnt jusqu'au bord de la colonne sanguine des vaisseaux d'un parcours plus superficiel, les parois vasculaires doivent posséder une translucidité et un coefficient de réfraction à peu de chose près égale aux éléments rétiniens superposés et avoisinants et que le reflet est produit par la surface antérieure de la colonne sanguine.

Ce reflet montre des variations sensibles suivant les différentes personnes examinées et les conditions pliysiologiques qu'elles peuvent présenter. Il peut varier de régularité, d'intensité, de lari^eur, et de netteté comme délimitation, ainsi que de répartition pour ce qui concerne artères et veines. Ce reflet paraît en général d'autant plus vif et uniforme que les parties ambiantes (rétine et milieux) présentent un indice de réfraction plus uniforme et une transparence plus parfaite. Plus la colonne sanguine est foncée, plus le reflet lui-même prend une légère nuance de rouge. Il acquiert d'autant plus de largeur que les contours doubles et foncés du vaisseau s'amincissent, que le vaisseau se trouve plus aplati (de Jaeger). Au contraire, le vaisseau se trouve-t-il avec sa plus forte épaisseur dirigé vers l'observateur, le reflet s'amincit à mesure que les doubles contours latéraux s'élargissent. Ainsi le reflet peut nous servir pour nous rendre compte suivant ses proportions par rapport aux contours du vaisseau sur la direction de celui-ci comme épaisseur vis-à-vis de la surface de la rétine. Peu importe au fond où l'on localise ce reflet, soit cà la surface de la paroi aniérieure du \a.isseau (Schneller), à la surface postérieure (Loring, Becker) ou à la surface antérieure de la colonne sanguine (de Jaeger).

Ce qu'il ne faut oublier, c'est que, vu l'unité parfaite ou à peu près parfaite des coefficients de réfraction, des divers et nombreux éléments qui constituent la rétine, le coefficient moindre du sang qui s'y répand doit être la cause d'un reflet particulier et qui se trouve entièrement lié cà ce parcours (1). Bien entendu que ces reflets n'ont rien à voir avec ceux produits parla saillie des vaisseaux vers le corps vitré et qui donne suivant les difl^érentes personnes, surtout les enfants, lorsqu'on les examine à l'image renversée, les figures les plus bariolées.

Nous aurons à revenir sur les altérations pathologiques et les anomalies congénitales que peuvent présenter les vaisseaux du système central comme diamètre et direction de parcours. Ce qui nous reste à indiquer, c'est que non seulement une très exacte correction des milieux explorés s'impose

(1) L'intensité du reflet paraît en rapport assez direct avec la moindre coloration du sang, mais néanmoins il n'en dépend pas absolument et le coefficient de réfraction du liquide que charrient les vaisseaux doit y jouer aussi un rôle important. Ainsi les veines assez fines peuvent parfois présenter un reflet aussi intense que les artères ou n'en différer que fort peu. Le coefficient du sang doit évidemment changer suivant la plus ou moms grande quantité d'albumine qu'il charrie; à mesure que ce coefficient tombe, le reflet s'accroît. Dans l'hydrémie, le sang se décolore, l'albumine diminue. Dans l'albuminurie il^ en est de même, le reflet augmente, même lorsque le sang ne s'est pas encore décolore. Le reflet disparaît à mesure que le sang prend une intensité de couleur plus grande et perd de son albumine comme dans les attaques de choléra, les diarrhées cholériformes, etc. Lorsque le reflet ne se montre pas en concordance avec la coloration du sang, qu'un sang relativement foncé présente un reflet d'une intensité inusitée, on peut en conclure que conjointement avec l'accroissement de la couleur a marché une a'u^mentation d'hémoglobuhne et d'albumine. Ce reflet bien étudié pourra donc fournir des renseignements sur la composition chimique du sang en général, mais aussi suivant la prédominance plus notable d'albumine dans le sang veineux comparativement au sang artériel. L augmentation du reflet des veines, non rendu plus coloré chez un fiévreux, indique 1 usure de l'hématoglobuline, la réduction de l'albumine du sang veineux etc

m DE WECKEB. — MALADIES DU NEUF OPTIQUE,

lorsqu'il s'aiïit d'examiner un amétrope (et il faut ici rigoureusement tenir compte de Taugmentation et de la diminution de grandeur apportée par pareille correction), mais il faut encore, dans les étals pathologiques, avoir présent à l'esprit que bien plus que pour ce qui se présente physiologiquement les détails varient comme grandeur suivant les variations d'emplacement que les parties explorées occupent successivement, et que, si ces variations sont sensibles, il faut changer (surtout pour l'œil myope) différemment sa correction pour les divers objets qu'on examine. Avons-nous à rappeler ici que principalement pour les détails de la papille les changements de niveau sont souvent assez brusques et suivent les altérations pathologiques parfois très sensibles, et qu'en ne tenant pas compte de ce fait, on ne serait que trop souvent trompé sur la grandeur des objets examinés, croyant à un élargissement d'un vaisseau parce qu'il a été poussé en arrière, à un amincissement parce qu'il a été refoulé en avant. On admettrait ainsi un rapetissement ou un élargissement des vaisseaux lorsqu'il ne s'agit en réalité que d'une différence de parcours, d'un éloignement ou d'un rapprochement plus notable de la portion du vaisseau soumis à l'examen.

D'après ce qui précède, on peut conclure que, pour faire dune manière sérieuse l'ophthalmoscopie médicale, le spécialiste doit encore se spécialiser pour ce genre d'études (comme l'avait du reste fait Ed. de Jaeger) et que tout ce qui a ete publie concernant les déductions à tirer des explorations ophlhalmoscopiques sur 1 état gênerai - de santé, l'état mental, etc., par les simples cliniciens est plus que sujet a caution. Pourtant les^obstacles si notables que l'on voit s'échafauder devant soi pour arriver a un résultat aussi capital que celui de pouvoir avec l'ophthalmoscopc déchiffrer dans 1 œil les conditions de santé générale et le fonctionnement intellectuel de 1 examine, no doivent pas engager à abandonner cette tâche; loin de là, les travailleurs jeunes et persévérants doivent ici aplanir le terrain et rendre de plus en plus pratique l ophthalmoscopie médicale, en la dépouillant d'un monopole dont elle est forcement encore investie pour le moment.

ARTICLE Yll

On a confondu une partie des états anémiques de l'expansion inlra-oculaire du nerf optique avec les anémies de la réline; ainsi, lorsque le sang artériel ne peut plus, par suite d'un brusque obstacle (embolies, hémorrhagie des gaines, compression à l'entrée du nerf optique dans l'œil) arriver a la répartition des fibres dans la coque oculaire, nous parlons d'une anémie de la rétine, suivant la coutume établie, ou plutôt la routine, mais il ne s'agit pas ici d'une anémie de la rétine à proprement parler, qui continue à recevoir ses matériaux nutritifs du côté de la choroïde et reste intacte dans ses fonctions à la condition que la conductibilité des fibres intra-orbitaires ne soit pas trop longtemps interrompue et reprenne en quelque sorte instanta-

némenl ses fonctions. Il n'en serait certainement pas ainsi ponr les éléments si délicats de l'appareil tactile rétinien, si sa nutrition dépendait du système circulatoire central; il suffirait d'une interruption de quelques jours dans ce système terminal, non pourvu, ou à peine fourni de quelques branches collatérales, pour amener une perturbation de nutrition définitive dans l'appareil tactile. Aussi, comme nous l'avons déjà exposé (p. G2 de ce volume), il n'est actuellement plus question d'anémies ou d'ischémies idiopatlii(|ues de la rétine; si nous voyons progressivement s'établir une anémie dans le système vascuîaire central, nous avons à la considérer comme un changement dans les apports nutritifs de l'extrémité de l'appareil conducteur du nerf optique, à l'envisager comme affection du nerf, et non comme une maladie rétinienne (1).

L'anéînie de l'appareil intra- oculaire du nerf optique se caractérise par trois signes : a. une diminution uniforme du diamètre de ses vaisseaux s'étendant à tout leur parcours; b. une atténuation de leur coloris; et c. un amincissement de leur reflet.

a. La réduction du diamètre paraît tout d'abord porter sur le diamètre transversal, le vaisseau, moins rempli, cède davantage à la pression inlraoculaire, il s'aplatit, devient plus rubané. Peu à peu aussi, ie diamètre qui court non verticalement, mais parallèlement k la surface de la rétine, se réduit, le vaisseau acquiert un aspect filiforme et finit, tout en charriant encore une certaine quantité de sang, par se soustraire au regard (de Jaeger). Pendant que cette réduction de calibre s'opère, ni la direction du vaisseau ne se modifie, ni son étendue de parcours, ce n'est que lorsque la colonne sanguine a déjcà subi une réduction sensible qu'elle se soustrait, à une assez grande dislance de la papille, au regard de l'explorateur.

A mesure que cette réduction de calibre s'opère, sans porter sensiblement sur leur étendue d'expansion, deux caractères dans l'évolution de l'anémie du système central nous frappent : c'est que, jusqu'à extinction de la circulation, la proportion entre le calibre des arlères et celui des veines se maintient au point que les artères se soustraient constamment avant les veines à l'observation, et que tant qu'on peut différencier artères et veines comme largeur de vaisseau, on les distingue encore à leur variété de coloris.

b. L'atténuation du coloris dépend ici d'une réduction d'épaisseur de la colonne sanguine, charriée par le vaisseau. Cette atténuation de coloris frappe surtout au début de l'anémie ; dans les extrêmes degrés, elle estportée à un point qu'en explorant avec un éclairage quelque peu intense on trouve des difficultés à différencier la couleur des artères anémiées du jaune rougeâtre du fond de l'œil, tandis que les veines, quelque minces qu'elles

(1) C'est aussi avec raison que nous pensons avoir des réserves à faire pour l'exposé des affections du nerf optique, concernant les changements qui s'opèrent du côté du système circulatoire central. L'oplithalmoscopie médicale et, bien plus encore, la cérébroscopie ont à s'occuper de la nutrition delà terminaison du nerf optique en dehors de la rétine à proprement parler.

30i DE WECKER. - MMADIES DU NERF OPTIOUE.

soient devenues, Iranchenl encore comme des traits fins grâce à leur coloration plus intense. „ . ..i -,

c A mesure que les vaisseaux s'aplatissent, leur reflet s élargit un peu ; mais, à mesure que se produit la réduction du calilire qui court parallèlement à la surface de la rétine, le reflet s'atténue de façon a dispara. re dès que l'anémie a acquis un haut degré. Jusqu'à extinction du reflet, les nronortions se maintiennent pour les artères et les veines, comme cela était, du reste, présumable d'après le maintien de la différence pour le coloris des veines et artères marchant vers leur vacuité.

Les symptômes caractéristiques de l'anémie s'étudient surtout bien lorsque la santé générale du sujet n'a pas souffert et qu'elle ne concorde pas avec une anémie qui porte sur la circulation générale de l'œil, décolore le fond de l'œil et augmente l'intensité de son éclairage. Lorsque, seule, 1 expansion oculaire du nerf optique s'anémie, nous voyons, à mesure que l'arbre circulatoire central subit les changements que nous venons d'exposer que la papille tranche davantage comme couleur avec son voisinage en perdant son coloris rougeâtre et terne qui surnage la section de l'entrée du nerf. Surtont l'exploration à un faible éclairage permet de se rendre compte qu a mesnre que la papille pâlit, la teinte grisâtre ou gris bleuâtre du tissu du nerf et principalement de la neuroglie (de la lame criblée), visible près du hilus dans la plupart des cas, même à l'état de parfaite santé du nerf finit par surnager, par s'étendre du centre (de l'hilus des vaisseaux) vers le bord et contribuer, par le contraste de couleur qui s'établit, à faire trancher encore davantage la papille que ne le faisait la pâleur de son tissu II se produit ici un Aoahh effet, l'exsanguinéilé progressive qui s'établit dans les capillaires fait pâlir le tissu et le rend plus diaphane et expose ainsi la lame criblée davantage au regard de l'observateur.

Ce dernier fait constitue déjà un des déboires de notre diagnostic opblhalmoscopique, car, comment diagnostiquer que le tissu anémié est, par suite de cette anémie, rendu absolument transparent, persiste, autrement dit que l'anémie ne se soit pas combinée à une atrophie ou n'en soit pas simplement que la conséquence. Ici, seule, la comparaison de l'étal fonctionnel avec l'exploration de l'image ophthalmoscopique peut nous rendre compte a quel -enre d'affection nous avons affaire. Nous concluons, d'après une conservation plus ou moins intacte de la fonction, à la conservation plus ou moms parfaite de ce tissu diaphane qui se soustrait, comme évolution de quantité et de qualité, à notre regard.

L'anémie du nerf optique, qui ne constitue pas un signe précurseur de l'atrophie du nerf, se caractérise précisément par une intégrité presque parfaite ou parfaite de sa fonction. Elle présente alors une image assez fidèle de la circulation des centres nerveux en général et partage avec eux le manque d'énergie dans la fonction, la propension à un prompt

épuisement. . . ,

C'est surtout après les pertes abondantes de sang (pendant la parturilioni,

AlNEMlE DU lNEKK OPTKjUE. 305

ainsi qu'après des maladies coiisoinptives, qu'on observe ce genre d'anémie. C'est surtout en explorant avec un éclairage faible (miroir à plaques) (ju'on constate que la papille a pris une légère teinte bleutée au lieu de sa coloration rose. Nous aurons plus tard occasion de parler des cécités, suite de fortes pertes instantanées (hématémésis). L'anémie du système central n'interaient ici par aucune cause originaire, aussi l'élat dont nous traitons actuellement s'observe-t-il bien moins après une unique perte que lorsque des gestations répétées (avec laclation prolongée), des pertes répétées, suite de fibromes de l'utérus, d'abondantes bémorrhagies liémorrlioidales ont peu à peu débilité et anémié les malades. Les cbangements que nous observons dans l'œil ne sont alors qu'un reflet de ce que le système circulatoire présente en général, et particulièrement les centres nerveux. Le peu de changements dans l'ampleur des vaisseaux que montrent les yeux, même lorsqu'une perte prompte et abondante, comme elle peut se présenter chez les femmes, débilitées déjà, après l'accouchement, démontre combien la reprise de liquide dans le système circulatoire est prompte (de Jaeger). Aussi, pour qu'on constate dans l'œil les signes caractéristiques de l'anémie, il faut qu'il y ait une répétition dans ces pertes ou que la réparation des pertes soit entravée par des lésions qui atteignent la formation du sang même, (jne l'hydrémie s'ajoute à l'anémie et qu'alors le reflet des veines gagne en intensité, assimilant ainsi, non seulement comme coloris, mais aussi comme brillant, artères et veines.

C'est ainsi qu'on trouve l'occasion d'étudier ces changements chez les chlorotiques hydrémiques, chez les intoxiqués dont la nutrition a longtemps soufl'ert, et chez lesquels des altérations rénales prédisposent à l'hydrémie (seigle ergoté, alcool, plomb, malaria). Ce sont principalement les causes qui entravent la reproduction du sang, et leur combinaison avec des pertes sanguines, des états qui entraînent l'hydrémie, la misère avec son défaut de nourriture et ses conditions de salubrité défectueuses, les allaitements prolongés, les débauches, ainsi que la leucocytose, suite de formation de néoplasmes, qui finissent par établir ces états marqués d'anémie du système vasculaire central exposés au début de cet article.

Ce qui a fait douter ici du pouvoir révélateur de l'ophlbaimoscope, c'est •[u on s'est toujours attaché à examiner des anémiques où l'anémie s'esl promptement établie, sans lésions organiques portant atteinte à l'hématose. Ici même, lorsque l'état est assez grave pour qu'on ait recours à la transfusion sanguine, de Jaeger a presque toujours vu un diamètre normal ou à peu près normal des vaisseaux, ainsi que la diff'érence de coloration entre artères et veines, quoique celles-ci fussent les unes et les autres un peu plus pâles et munies d'un reflet plus marqué. Il en est de même pour les chlorotiques chez lesquels brusquement cet état s'est développé sans porter atteinte à leur nutrition et qui sont devenus chlorotiques dans de bonnes conditions hygiéniques. Ici on cherche vainement des signes particuliers comme réduction de calibre des vaisseaux; ce qui peut seulement avoir changé, c'est la colora-

l)E WECKEK ET LANDOLT. IV. ^0

:m UE WECKEll. - MALAUlEb DU NEUF Ol'TlOUE.

tion des vaisseaux (qui nous frappe bien moins parce que tout le fond de rœil s'est un peu décoloré), ainsi qu'une augmentation du reflet qu, doit attner narticulièremenl notre attention, car nous la retrouvons chaque o,s que des conditions de nutrition sont fâcheuses et que la reconstitution du sang est ralentie que l'oligocYthémie et l'hydrémie se développent.

A mesure qu'llVélablit donc une anémie de cause organique avec entrave nro.-ressive d'une hématose, le reflet s'accentue d'autant plus que la décoloration des vaisseaux centraux se prononce davantage, mais cenestqu en cherchant bien que le rétrécissement uniforme du système artériel central

""ou'ln'M veuille donc pas être surpris du peu de résultat d'un examen ooldlialmoscopique chez un blessé qu'une perte de sang abondante a presque achevé, ou chez une jeune chlorotique qu'un dépit d'amour a rendue d «n aspect cireux dans l'espace de peu de jours. Voulant ici retrouver au fond de l'œil la marque frappante de l'anémie, étalée sur leurs figures et leurs muqueuses, on est tout surpris de retrouver un fond d'œil normal ou a peu de chose près normal ; mais aussi, dans les deux cas, la fonction visuelle et intellectuelle, l'énergie et la persistance dans les fonctions n auraient pas encore sensiblement changé. Il en sera tout autrement chez ceux ou une entrave dans l'hématose aura définitivement établi l'anémie généralisée et en aura imprimé le sceau sur le fond de l'œil même, dans le système vasculciir6 cGiitrcii

Ces altéïations vont de pair avec l'anémie générale, ils en sont une manifestation partielle. Se rencontre-t-il une anémie du système central isde Oui mais alors elle précède en quelque sorte un état bien plus grave, c eslà-dire l'atrophie du nerf optique. On a, dans quel.iues cas, 1 occasion d e udier cliniquement cet état lorsqu'un traumatisme (section déchirure) a atteint le nerf optique près de son entrée dans l'orbite. Ainsi orsqu un coup de fleuret a touché le nerf en ce point, l'exploration la plus attentive de 1 œil ne rend pas compte de la cécité instantanée et brusque qu, est survenue après l'accident. Une exploration des plus attentives, faite dans les premières semaines, ne révèle, du côté de l'expansion intra-oculaire du nerf, aucune ■dtératioii. C'est vers la fin de la troisième ou quatrième semaine, en gênerai qu'on voit évoluer les symptômes caractéristiques de l'anemie du nerl onlique. Cette anémie progressive prend alors finalement les allures de l'atrophie par l'apparition des parois vasculaires près d'une colonne saii- ..uine qui s'étiole de plus en plus, et par la teinte grisâtre que prend la mipille qui, dès le début, n'avait que pâli. Nous pouvons encore poursuivre cette même marche d'anémie en atrophie lorsipie l'interruption de la conduction de l'appareil tactile de la rétine s'est opérée dans l'oeil même.

Cette interruption peut être la conséquence d'une commotion (voy. p. de ce volume), d'un ébranlement qui a détaché les filets des éléments tactiles de leurs fibres conductrices. Ici l'œdème des couches sensorielles que donnent les expériences chez les animaux ne s'observe pas chez I homme

AlN'EMIE du i\EIU" OlMJQllE. ;j(j7

ou se dissipe très piomplement, et l'on peul alors voir après un laps variable de lemps (quatre à six semaines), s'élablir les signes de l'anémie du système artériel central précurseur de l'atrophie.

J'ai vu cet état d'anémie précurseur, qu'on a occasion d'étudier tout à son aise en quelque sorte, s'établir définitivement sans menace d'aggravation chez des personnes qui ont passé par une brusque et violente atteinte d'intoxication par la quinine. Chez eux, la cécité plus ou moins complète s'est parfois dissipée pour ne laisser ni réduction du champ visuel, ni scotome, la réduction ne porte que sur les couleurs, et l'acuité visuelle peut être parfaite en dépit des signes indéniables d'anémie papillaire que révèle aussi un manque d'énergie et de persistance de la fonction visuelle, chez pareils sujets ayant échappé à la fois aux graves atteintes de Tinfection paludéenne et quinique. On peut encore rencontrer un pareil état, mais moins bien dessiné, chez quelques personnes qui ont passé par l'intoxication aiguë de plomb et d'oxyde de carbone. Chez eux, une violente et brusque réduction de l'acuité peut s'être dissipée complètement, mais non sans laisser un stigmate de l'anémie de l'appareil conducteur du nerf optiijue. Reste à savoir jusqu'à quel point des altérations anatomiques qui se sont produites pendant l'attaque d'intoxication dans la portion intra-orbitaire du nerf, ont laissé des traces indélébiles pour expliquer cette anémie papillaire, qui reste stationnaire et ne menace nullement de se transformer en atrophie. On signale aussi pareil état pour les anciens alcooliques amendés, mais il ne nous a été donné d'observer rien de semblable, et à part ces rares cas, lorsqu'il se présente une anémie isolée de l'état central circulatoire que rien dans l'état général de santé n'explique, on ne se trompera que fort rarement en la prenant pour le signe précurseur de l'atrophie.

Une anémie par contraction prolongée des vaisseaux de l'œil, telle que peut la provoquer l'action prolongée du froid, s'observe-t-elle ? Faudra-t-il rattacher une partie des cas de cécité par la neige à l'action du froid et non au surmenage ? Il en paraît être ainsi d'après les observations d'Ed. de Jaeger {loc. cit., p. 88).' « D'autres cas rares d'ischemie stationnaire et fonctionnelle sont provoqués par l'action d'un froid intense. Chez les malades observés par mon père et moi, il s'agissait de personnes qui, pendant dix heures, avaient voyagé en traîneau découvert allant à l'encontre d'une tourmente de neige intense et chez lesquelles s'était produite finalement la sensation, comme si leurs orbites étaient occupées par des morceaux de glace. Arrivés dans un endroit chauffé, ces personnes revinrent rapidement de leur engourdissement, mais elles s'aperrurent tout de suite d'un affaiblissement de leur vision, qui persista alors sans se modifier ou en se modifiant peu pendant des années. Explorés à l'ophthalmoscope, ces cas ne présentaient . qu'un degré plus ou moins prononcé d'ischémie de la rétine avec une décoloration bleutée du nerf optique. » Nous citerons plus loin l'action d'un froid iulensc frappant les globes oculaires, comme cause de neurite rétro-bulbaire. Notre ami admet aussi que des commotions de l'œil, des coups portés contre le globe oculaire suivis de déchirures, de retractions cicatricielles de la rétine peuvent, non comme nous l'avons obse-vé, entramer une anémie précurseur de l'atrophie, mais une ischémie permanente, avec simple réduction, sans abolition de la fonction visuelle.

AlVriCLli Vlll

aVl'KKllÉMlE ET CONGESTION UE L.V PAILLE ET DE l'eXPANSION INTIU- OCULAIRE DU NEUF OPTIQUE. - STASE PAPILLAIRE. - « STAUUNUSPA- PILLE » DES ALLEMANDS. — « CUOKED DISC )) DES ANGLAIS.

Un long article a été consacré (p. 51 de ce volume) à l'hyperhémic rétinienne, dont une portion devrait être détachée pour trouver sa place ic. Vussi les difficultés de classification anatomique se font-elles sentir dune façon marquante lorsqu'il s'agit de séparer les alTections de l'appareil conducteur inlra-oculaire du nerf optique des altérations morbides de la rétine. Pourquoi parlons-nous lorsque le système vasculaire central donne lieu à un certain nombre d'apoplexies d'une rétinile apoplectiforme? La raison que le sang échappé des vaisseaux centraux s'insinue plus ou moins dans les couches propres de la rétine, y détermine de la compression, de l'œdème, n'est certainement pas suffisante. Le manque d'une désignation courte de la partie intra-oculaire du nerf optique que la papille même ne circonscrit plus, est la raison pour laquelle nous rattachons toute lésion visible du côté du système vasculaire central à la rétine, que nous parlons d'une apoplexie de la rétine qui peut absolument être circonscrite à l'expansion du nerf optique et n'avoir rien à démêler avec la rétine même.

Ce n'est que lorsque les altérations se circonscrivent a la papille ou tout près d'elles qu'on arrive à séparer les maladies propres du nerf optique de celles de la réline proprement dite, et encore suffit-il que quelques apoplexies s'étalent au delà des bords de la papille, que l'œdème du nerf se propage un peu dans l'intérieur de l'œil, ne respectant pas les bords pap.llaires comme limites, pour qu'on ne parle plus de névrite ou de papillitc mais que l'affection devienne neuro-rétiuite ou papillo-rétinite. [ourlant la classiflcatiou aiiatomique avait ici d'autant plus de droit à être maintenue dans toute sa rigueur qu'il s'agit de deux zones circulatoires absolumc.il distinctes, que les affections do l'expansion intra-oculaire du nerl optique se rattachent au système vasculaire central, tandis (lue les maladies de la rétine même se trouvent sous la dépendance du système vasculaire choroidien. Aussi, lorsque notre classilication sera devenue en réalité (et non en apparence) anatomique, lorsqu'on divisera les maladies suivant le système circulatoire propre dans lequel elles évoluent, les maladies de la rétine subiront comme désignation des eliaugements sensibles. Comme un l'a fait d'après Foerstcr (mais sans invoquer la raison anatomique) poui la rétinite syphilitique en la rangeant parmi les choroïdiles, on fera pour lc^ rélinites albuminuriques, glycosuriques en les classant parmi les névrites, en les rattachant au système vasculaire central, et au territoire lourni pai ce système circulatoire.

IIYPERIIKMIE ET CONCESTION DE \A l'APILLE.

Il j'aïulrait donc troiivor nu nom pour désii'nf'r riiyperhéiiiie do toiilc l'expansion intra-ocnlaire du nerf optique et ne pas la confondre avec la congestion isolée de la papille, précurseur de la papillile, séparer on dilléicncier une hyperhémie générale par stase, d'une liyperhémie j)a pilla ire (comme Jaeger Ta fait, une Staiiungshyperaemie d'une Stamcnr/spapille). Avec l'expression allemande et anglaise {choked dise), on a de préférence en vue des troubles circulatoires délimités à la papille, ou rétranglement par Fanneau sclérotical, états dans lesquels l'œdenne papillaire est en général remarqué comme précurseur des altérations inflamnjatoires consécutives, tandis que nous rattachons ici de préférence l'iiyperhémie et la cong:estion de la papille, ainsi que de l'expansion inlra-oculaire du nerf à des changements circulatoires généralisés, faisant pour l'hyporhémie ce (jue nous avons fait pour l'anémie du nerf optique dans le précédent article.

Ce genre d'hyperhémie s'étudie aisément après un violent accès de toux qui détermine à un degré variable, mais non très accentué, la dilatation des veines du système central, dilatation qui s'étend, lorsqu'elle est assez prononcée, aux artères mêmes, en amenant un degré équivalent d'hyperhémie par atonie des parois vasciilaires. Dans les cas les plus prononcés, on observe une pulsation artérielle. Les conditions passagères d'un accès de toux violente peuvent devenir plus permanentes comme entrave apportée à la circulation, lorsqu'il s'est développé une pleurésie étendue, qu'un emphysème généralisé porte entrave à la respiration, ou qu'une pneumonie a mis une grande partie du tissu pulmonaire hors fonction. Enfin, on retrouve ces genres d'hyperhémie lorsque la cause de stase est intra-oculaire (glaucome) ou intracràuienne (augmentation de pression).

L'ophthalmoscope nous montre dans ces cas que tout le système central veineux s'est uniformément élargi, les veines peuvent doubler de calibre et peuvent même présenter un diamètre de un et demi plus fort qu'à l'état normal, sans que le vaisseau semble gagner en longueur, c'est-à-dire devenir tortueux (ûf^ Jaeger). A mesure que les veines augmentent d'épaisseur, leur coloration s'accentue, leur couleur tire davantage sur le bleu, et nue différence entre le coloris des veines et des artères devient de plus en plus difficile à établir. Bien entendu que le reflet des vaisseaux, qui tout d'abord s'étail, avec la distension des veines, étalé lui aussi, faiblit à mesure que la couleur s'assombrit. Ces changements tranchent d'autant plus que le restant du fond de l'œil n'a pas subi ou guère subi d'altération, et que la papille (lorsqu'il ne s'agit pas par suite d'un changement de pression intracràuienne, d'un symptôme précurseur de papillite), n'a elle-même g^uère éprouvé d'altération de couleur et de niveau.

L'hyperhémie de la totalité du système central vasculaire n'entraîne aucun trouble fonctionnel et n'a besoin d'être suivie d'aucun symptôme inflammatoire qui se localiserait dans l'expansion intra-oculaire du nerf optique on dans la réline avoisinante. Il sera utile de connaître que ce genre d'hyperhémie qui peut rester longtemps stationnaire, peut échapper, à défaut de sym-

:^I0 DE WECKEFS. - MALADIES DU NERF OPTIOUE.

plumes tbnctionnels, à l'observation et qu'il ne doit pas être, comme cela arrive à un clinicien inexpérimenté, envisagé comme un précurseur certain de changements inflammatoires de la papillite.

Aussi est-il nécessaire de connaître les symptômes qui différencient cette hyperliémie généralisée de celle qui précède la papillite et repose ordinairement sur des changements morbides de la cavité crânienne ou orbitaire, de ce qui a été décrit comme stase papillaire {choked dise). Tout d'abord, pour la stase papillaire, il n'arrive presque jamais que la dilatation veineuse s'étende uniformément sur toutes les veines du système central. Le plus souvent elle prédomine dans l'un ou l'autre sens, laissant parfois un des côtés exempt de cette stase veineuse. En second lieu, les veines ne plongent pas comme dans l'hyperhémie généralisée dans la papille avec la dilatation qu'elles ont présentée pendant leur parcours dans l'œil; à mesure qu'elles s'approchent de la lame criblée, les veines reprennent leur diamètre normal. Comme c'est surtout sur le sommet de la papille gonflée que la veine se présente plus agrandie et, par suite, élargie, le vaisseau paraît à la fois s'amincir en se rendant à la papille et en se propageant sur la rétine. L'hyperhémie ou plutôt la distension vasculaire paraît donc se concentrer vers la saillie, vers les bords papillaires, en s'étendant alors d'une façon irrégulière sur la rétine même, et cette singularité dans la distension peut même, pour le même vaisseau, se répéter à une certaine distance do la papille, sur son parcours dans l'expansion des fd3res.

Cette irrégularité se présente encore en ce sens que la distension peut se borner à un secteur de la papille, tandis que les vaisseaux de l'autre portion ne montrent qu'une hyperhémie modérée ; dans ce cas on voit la distension oa*>ner aussi les fines branches vasculaires, une sorte de télangiectasie occuper une portion circonscrite du disque nerveux. Forcément, la coloraration normale un peu accentuée que nous avons signalée pour l'hyperhémie généralisé du système central, subit ici un changement sensible.

Le signe dilférentiel le plus marquant est le gonflement, le soulèvement de la papille, qui peut, il est vrai, dans certains cas, être fort peu accusé pour la stase papillaire, mais qui, tout en étant peu prononcé, dépasse comme niveau ce qu'on rencontre dans les cas les plus marquées d'hyperhéniie généralisée du système central. Avec raison, de Jaeger {loc. cit., p. 3-2) insiste sur ce fait que cette stase papillaire, précurseur si fréquent des papillites, s'expliquerait par le fait de sa répartition d'une façon malaisée par une stase dont le siège serait dans le nerf optique près de la papille. Gomme nous le verrons plus loin, du reste, cette théorie de compression, d'étranglement papillaire peut bien se produire, dans le cours d'une inflammation violente de la papille et de l'extrémité orbitaire du nerf, mais elle tend de plus en plus à être abandonnée, comme cause originaire de la papillite et de la névrite.

Ne serait-il question dans tous les cas de stase papillaire que d'un symptôme précurseur de la papillite, autant aurait-il valu la ranger dans l;i

HYPEP.HÉMIE ET CONfiESTION DE LA PAIMI.EE. MM

symptomalologie de celle affection el ne pas l'envisager à part ; mais il peu! se présenter des cas où cette stase, concordant avec des altérations morbides inlracrâniennes ou intra-orbitaires, persiste, sans provoquer le moindre trouble fonctionnel pendant toute la durée de raiïection, dont elle est une manilestation, sans que l'on puisse jamais saisir un signe autorisant à employer le nom de papillite, l'alTection restant toujours à Vélat d'irritation avec stase papillaire. Ici encore nous nous trouvons en présence d'une difficulté que l'inspeclion ophtbalmoscopique n'arrive que rarement à résoudre, à savoir où se trouve la limite entre irritation et inflammation. Est-ce l'œdème qui s'y ajoute que nous devons désigner comme inflammation, est-ce la présence d'apoplexies plus ou moins nombreuses que nous devons en partie rapporter à ia diathèse, ou seule l'infiltration avec des leucocytes et la production de nouveaux tissus cellulaires autorisent-ils à adm.ettre une névrite ? L'embarras est d'autant plus grand que ce n'est pas l'exploration de l'état fonctionnel qui nous tirera ici d'affaire. Car l'intégrité de fonction qui caractérise la simple stase papillaire peut s'observer dans des cas où l'inspection opbtbalmoscopique n'hésitera pas à admettre une papillite, et clans les cas où la marche de l'affection ne dément pas ce tliai^nostic.

Nous nous trouvons donc ici en présence d'une difficulté réelle de bien préciser le diagnostic. Ce qui nous tirera encore le mieux d'affaire, c'est qu'avec les progrès incessants de la médecine moderne, on se rendra aussi compte ici qu'il s'agit le plus souvent d'affections de nature infectieuse, que là où il se présente une inflammation, il y a infection. Déjà actuellement on irhésite plus à généraliser cette cause pour les états morbides qui aboutissent à la suppuration ; mais on se rendra compte aussi que là où il y a inflammation non suivie d'une véritable collection de pus, où elle se borne à l'infiltration des tissus avec des leucocytes, la cause première doit être désignée comme de nature infectieuse. On se convaincra particulièrement que les altérations vasculaires de Toeil qui s'y généralisent (et dans l'organe de la vision, de préférence dans le système central vasculaire) sont de nature infectieuse. N'en a-t-il pas été ainsi déjà pour les artérioles du cerveau dans la syphilis constitutionnelle ? On comprend alors comment l'expansion intra-oculaire du nerf optique devient de préférence le siège d'altérations qu'on a eu le tort de classer dans les rétinites (1). On ne trouvera plus étonnant de rencontrer une papillo-rétinite identique d'aspect dans le cas d'une tumeur de la cavité crânienne, comme elle peut se développer à la suite d'une affection rénale. Dans l'un et l'autre cas, il s'agit d'une infec-

(1) Ici la discordance enti-e l'état fonctionnel et la lésion ophthalmoscopiqiie aurait déjà dù mettre sur la voie, car comment pourrait-on, connaissant la structure si délicate de la rétine, dans une altération brightique très étendue du fond de l'œil, faire concorder l'intégrité de fonction qu'on rencontre fréquemment avec une rétinite de pareille intensité, tandis que l'on sait que l'appareil conducteur du nerf optique se prête (et les tumeurs du nerf en ont fourni la preuve) à des distensions et des déplacements les plus extraordinaires.

;>l-2 DE WECKEi;. - MALADIES Dl NERF OPTIOI E.

tioH flont lo système terminal vascnlaire de rexpansiou du nerf opli.iu. devienne siè-e. Aussi ne trouvera-t-on pas déplacé de reproduire les lésions vasculaires de ce qu'on désigne comme rétinite brightique lorsque nous aurons à traiter de la papiUo-rétinite, de même que nous donnerons a la suite la description de quelques lésions syphilitiques des artères et des

capillaires. ' ^ ^

Ces indications sont indispensables pour faire comprendre que tant que la médecine i^énérale n'aura pas réussi à tracer une délimitation exacte entre irritation et inflammation, on ne saurait demander a l'ophlbalmoscope de bien distin^^uer entre stase papillaire et papillite. En résume, ce que le praticien doit savoir, c'est que la stase papillaire peut rester stat.onnaire pendant lonotemps et se dissiper sans aboutir k la papillite, mais qu a part quelques cas exceptionnels de stase par compression directe (orbitaire), il s'aoit ici bien moins d'une difficulté mécanique apportée à la circulation que d'une irritation qui, en aboutissant à l'inHammation, est le plus souvent infectieuse.

ARTICLE TX

INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE ET RAPPORTS ENTRE LA NÉVRITE OPTIQUE I ET LES AFFECTIONS INTRACRANIENNES

Suivant les divers systèmes circulatoires que présente le nerf optique, on peut rencontrer différentes régions du nerf comme étant le siège particulier d'inllammations. En substituant à l'ancienne expression d'imtahon aiflnvimatoire la désiiçnation plus juste A'infection inflammatoire, on comprendra aisément que, dans la continuité non interrompue du nert, de son oris;uie centrale jusqu'à sa répartition aux éléments tactiles de la rétine, 1 in!l:mimation peut d'autant plus aisément se propager que, même jusqu a ces terminaisons tactiles, les voies lymphatiques sont identiques à celles des centres d'ori.inedunerf. Pourtant, tout en étant inféodé aux idées modernes des cerm'es et de l'infection, ou ne se contredit pas lorsque l'on circonscrit les inflammations à certaines régions circulatoires, qui doivent lonrmr a ces ..erines (nés de la matière infectieuse) les matériaux de nutrition et d évolution, car on Yoit en réalité se circonscrire dans certaines régions circulaloires des inflammations qui y restent plus ou moins cantonnées.

Au point de vue circulatoire, nous avons la portion intracranienne qin dispose d'une circulation différente de cette partie du nerf qui paiTOuri l'orbite alin d'arriver au globe de l'œil ; enfin, la terminaison dn nert dan^ l'œil même jouit d'un système circulatoire indépendant. Au point de vue clinique, les' innammations se trouvent séparées d'après ces diverses régions circulatoires. Nous rencontrons une inflammation intracranienne, inlraorbilaire, papillaire et inti-a-ocnlaire. La continunlion si directe de la pnr-

INFLAMMATION L)l NEKF OPTIQUE. 3|o

tion crânienne ol orbitaii'e, la continuité même de leur système circiiiatoii e dans le canal optique (voy. p. "21:)), mais pins encore la difficulté d'étahliiune démarcation clinique précise, ont lait qu'on confond l'inflammation de la portion du nerf située entre le chiasma et la pénétration des vaisseaux centraux en névrite rétro-bulbaire, au lieu de la subdiviser en intracrànienne, intracanaliculaire et intra-orbitaire. A partir du moment où le nerf reçoit son système circulatoire central, jusqu'à ce qu'on arrive à une partie accessible à l'inspection, on a établi une subdivision entre les inflammations (jui restent circonscrites à la papille même (qui a encore en partie une circulation analogue à celle de la portion intra-orbitaire du nerf, (|ue le cercle de Haller lui fournit) et celles qui se répandent dans l'œil même sur l'expansion inlra-oculaire du nerf optique. On parle, dans le premier cas, depapillite (Leber), dans le second, de papillo-rétinite. Celte dernière expression est bien moins heureuse, attendu que l'extension de l'inllammalion vers l'épanouissement des fibres nerveuses dans l'œil n'implique nullement sa propagation dans les couches de la rétine proprement dite.

Une papillite peut à la rigueur être uniquement circonscrite au tissu papillaire, évoluer dans le système circulatoire qui est propre à cette région et que fournit le cercle de Baller, par contre, une névrite de l'extrémité intra-oculaire du nerf optique ne peut jamais se rencontrer sans qu'il s'y adjoigne une papillite, le système circulatoire central fournissant à la fois à l'expansion intra-oculaire et à la papille. Si nous sommes très satisfaits de posséder la désignation de papillite, par contre, il serait préférable de substituer (en conservant une partie de l'ancienne dénomination) au nom de papillo-rétinite celui de névro-papillite. Il est vrai que ce terme n'implique pas la direction vers laquelle s'est propagée l'inflammation, ne dit pas qu'elle a pénétré dans l'œil, et qu'on peut croire qu'il s'agit d'une extension de l'inflammation vers la portion orbitaire du nerf. Dans la plupart des papillo-rétinites on rencontrera aussi cette propagation vers la portion orbitaire du nerf, par conséquent on ne transpose pas de terme, mais, comme on sait parfaitement, au point de vue clinique, que la névrite rétro-bulbaire comprend essentiellement cette région du nerf située derrière le lieu de pénétration des vaisseaux centraux, on pouvait aisément faire admettre la désignation de névro-i^apïiWte, et cela d'autant plus qu'en se servant de Tancienne expression névro-réimiie, on en conserverait ce qui était névrite (dans l'expression choisie) à la partie papillaire du nerf, et on la distinguerait des névrites rétro-bulbaires. Ce n'estpas le désir de changer la nomenclature cà peine acclimatée qui nous pousse à cette substitution, mais en admettant les termes de papillite et de névro-papillite nous désignons le véritable sens de l'affection, nous n'y associons pas le nom de la rétine qui n'y participe que tout à fait secondairement et même souvent pas du tout. Comme nous l'avons déjà dit, nous nous efforçons de rejeter les affections rétiniennes vers leur zone de circulation qui est celle de la choroïde et nous devons rattacher aux affections du nerf optique ce qui leur revient au point de vue anato-

3,1 m WFXKER. - MAf AOIES DU NERF OHTIQIT..

m.que el physiologique ; c'est pour cette raison que nous engageons à abandonner le terme de papillo-rétinite.

La désignation de névrite optique a été réservée pour les cas ou 1 on a admis la généralisation de l'innammation dans tout le tronc nerveux el. encore de préférence, lorsqu'il n'y existe pas de papiUite, lorsqu'une ischémie du nerf une atrophie consécutive laissait supposer qu'une nevnte avait elc la cause de ces altéralions terminales. Pour certaines de ces formes, on rencontre encore au début quelques signes ophthalmoscopiques qu'on peut rapporter à une névrite rétrobulbaire, tandis que, pour d'autres, tout signe visible dans l'œil fait défaut, qui autoriserait à admettre une innammalion Si l'on rencontre alors plus tard une atrophie qui ne correspond pas comme aspect à celle de l'atrophie simple ou grise, mais se rapproche ou s'identifie avec celle consécutive à des névro-papiUites, on admet comme cause de cette altération une névrite ayant cbeminé sur une partie du nerf inaccessible à l'inspection. Cette supposition est, en quelque sorte, instinctive, car, pour le moment, il nous échappe encore nombre d affections dont le siège se trouve sur le trajet intravaginal, intra-osseux et inlracrânien et qui se terminent par l'atrophie révélant, k l'époque seulement des phénomènes atrophiques, leur présence à l'oplithalmoscope et ayant fait leur début avec des symptômes que, faute de mieux, nous rangeons dans le groupe générique des amblyopies. L'absence de tout symplomo d'une lésion des centres pendant l'évolution de cette amblyopie, auis, qn a la suite (lorsque l'atrophie est devenue complète), le manque absolu . e signes tabétiques, nous forcent bien à localiser la cause sur le trajet .11 nerf à partir du moment de sa formation jusqu'à son proche voisinage .le l'œil et en l'absence de connaissances précises, nous songeons a une névrite qui, sans avoir besoin d'avoir pris son point de départ du tissu nerveux propre, peut s'y être propagée des gaines, du périoste et des enveloppo<

(lu cerveau. ... ^ •

Le rapport entre la névrite optique et les affections intra-cramemm a bien entendu, donné lieu, une fois que l'oplithalmoscope avait signale une corrélation entre ces maladies, à de nombreuses théories que 1 on doit déjà connaître pour éviter d'en vouloir rééditer une nouvelle, bien moins pour avoir des renseignements pratiques qui nous guideraient dans notre pronostic ou notre thérapeutique.

Les anciens croyaient que tonte cécité, toute atrophie du nerl optique consécutive à une'alîection des centres nerveux, devaient être le résulta d'une propagation plus ou moins directe du mal aux nerfs, les ayant détruits ou fait disparaître par compression. Deux genres d'affections doivent donc être mises ici en cause : celles siégeant dans les centres d'ongine du neii, dans la masse cérébrale même, et celles occupant le voisinage du parcours intracrànien du nerf. Que les cas, assez rares du reste, où l'on pouvait airiver à se renseigner par l'autopsie, montraient des exceptions relativement fréquentes à la rèsle. c'est ce qu'il est à peine nécessaire d'indiquer.

JNFf.AM.MATfON DC NKIIF OI'TfOIT']. :îir, ^ Ce qui esl étonnant, c'est qu'ayant à sa disposition un nouveau moyen d'exploration, on ait laissé passer huit ans pour reconnaître que certaines affections intracràniennes présentaient et s'accompiii^naient, dès le début, des phénomènes ophthalmoscopiques les plus fra{)pants. La seule excuse es! que nombre de pareils malades se présentent plutôt dans les cliniques internes et se rendent encore assez rarement dans les consultations andDulatoires et qu'il n'était guère facile, lorsqu'un pareil cas se rencontrait, de déduire de l'altération du fond de l'œil la présence d'une tumeur, par exemple, si l'on n'avait pas, comme quelques confrères privilégiés, la bonne chance de pouvoir caser son malade dans un service voisin de maladies inlernes et de guetter les éclaircissements que fournirait l'autopsie sur des altérations semblables à celles qu'on avait constatées pour les albuminuriques, mais que n'expliquent nullement la présence d'albumine dans les urines, ni le soupçan d'une ancienne atfection rénale.

^ Turk (1), auquel on devait les premières recherches d'anatomie pathologique de la rétine dans les maladies de Bright (voy. p. 90 de ce volume), fît aussi les premières révélations sur la concordance d'altérations intra-oculaires, d'hémorrhagies rétiniennes simultanément avec la présence d'une tumeur cérébrale. Cette importante observation, faite au grand hôpital de Vienne et communiquée à la Société des médecins, resta pourtant isolée et sans éveiller l'attention. Il se passa encore sept ans avant que de Graefe (2) fit la communication cà la Société de biologie (séance à laquelle nous assistions), ou il révéla la présence des inflammations de l'extrémité intra-oculaire du nerf optique avec celle de tumeurs intracràniennes et certaines autres affections encore mal définies; notre maître reprit ici, sans probablement avoir connaissance du fait signalé par Tilrk, la théorie que celui-ci avait deja admise, c'est que la cause de cette concordance, de cette stase papiJlaire Pt de cette névro-rétinite se rapportait à une compression du sinus caverlunix, a une réduction d espace du sinus, comme Tilrk la définissait. La llieorie de la compression se basant sur le fait, reconnu tout de suite, que le nerl optique ne présentait, à l'aspect microscopique, rien d'anormal, on ne pouvait donc admettre que les signes si caractéristiques d'inflammation papilaire seraient la conséquence d'une névrite descendante. On se flattait donc tout de suite, d'avoir trouvé du côté de l'entrée du nerf optique, en quelque sorte, un manomètre cérébral.

La stase veineuse de la papille n'avait pas besoin de résulter d'une compression exercée directement sur le sinus et entravant le retour du sang veineux dans la cavité crânienne, mais toute réduction de l'espace intracianien devait forcément peser sur le sinus caverneux, amener une stase Clans les veines et, par suite, une inflammation du nerf optique au moment

de ]a 'société \le biologie, Ga,. hebdom., 18-.9, et Med. Centrahblatt,

316 l»F. WECKEli. - MALADIES lUJ .NElil' OPTlQliE.

son passa^îe à travers lanneau sclérotioal. C'esl r,-.|ranglemeal par col a.neauqui était la cause principale qui transformait la stase en m ammat.on.

Ce nui favorisait surtout l'admission de cette théone, c est que la compression résultant d'alîections orbitaires fut reconnue comme capable d engendrer les mêmes altérations papillaires, et l'on ne se préoccupa pas ,c, qu une compression directe du nerf et non de ses veines pouvant être m,se en avant, b fait seul fut mis en évidence qu'avec des tumeurs cérébrales et orbUa,res une inflammation du nerf optique éclatait sans q»e, sur le trajet tueme du erf, l'inflammation eût besoin de se présenter. La Cfficulte du ..t ur du sang veineu. devait, bien entendu, aussi retentir sur la ve,ne opbtbalmK,no ses autres branches, mais ici le pouvoir de se dilater bbrement dans le tissu lâche de l'orbite n'entraînait pas les inconvénients de ce qu, résulta,! pour la veine centrale de la réline au moment de son passage a travers 1 arj- Leau sclérotical. Cet anneau devait jouer ici le rôle d'un mult.pUcaleur a difflculté du retour du sang dans le sinus caverneux amené près de 1 anrreau sclérotical un nouvel obstacle qui a pour suite un œdème du t.ssu e engendre ainsi un cercle vicieux, dont le ne.-f ne se soustra.t qu alroplue la "use première (la compression du sinus) persistant. De Graefe (1) revenq i e^entieflement' cette multiplication d'eflels nuisibles, cette stase pap Uaire comme un fait expliquant l'apparitmn de phenome,.es .nflamn - Zes, en aucune connexion avec le siège originaire du mal, mais, pou cel^, il n'excluait nullement la possibilité et !e fait d'une propag^tmn d une h flammation des enveloppes du cerveau vers l'œ.l et la pap.lle du ne,f 0 , «rCette névrite descendante était soigneusement d.Krenc.ee d u,u> névrite oculaire qui, elle, de son côté, pouvait devenu- ascendante, remonte, de la papille vers la cavité crânienne. ■...,„„ Le fait qu'une augmentation de la pression intracràn.enne pouva,t deteimiuer près de l'anneau sclérotical une stase veineuse n'ava.t pas seule,ue„ " importance capitale pour expliquer le développement de pap.lhtes et

ro- apillites, sans que la tranmission directe a,t beso.n d e re m,se n \u s ,uais il donnai? à l'inspection de la papille une .mporlance pari eu i";. N'est-ce pas là que devrait alors se refléter, com.ue dans un mu.o. , L moindres fluctuations de tension qu'on rencoutra.t dans la cav.te c, nie>iue? Ouoiquela théorie de d« G/wf« soit depuis longtemps m,se hm-s d. oâu"e et ;econnue comme inadmissible, l'ophthalmoscop.e médicale na p,^ e, core pu se débarrasser de l'idée d'envisager ces rapports depress,on >nl,

: n etne et in.ra-oculaire, d'après les ''on"-^ V^'T"!":,! ! c t Berlin et c'est principalement pour réduire ce qui est admissible dan^ ce or'ts ne nou's y avons consacré un long article (voy. p. ^ e ce .^ume • Une autre conséquence de l'admission de la theor.e d ^ « J J séduisit au début tout le monde, était qu'on pouvait maintenant jetei pai

,1) VeWr Compilation von Se,«^r,,ene^^uni,^, M '^;i;^<^^;fP,^!!!:^J; Ophlhal., XXII, 2, p. 58, 1800. el Vehev Nevroretimli^ «. o'""'""' ' KrblivAung iibiil.. Ml, 2- (•■ I ' '^61).

liM i.AMMATIU.N DU .NEUF OPTIQUE. ;517

dessus bord loules les déductions sur la localisation cérébrale, (ju'on avail péniblement échafaudées, lorsque des atrophies du nerl'optique s'étaient développées à la suite d'une lésion qui ne se trouvait pas en rapport direct avec le tronc nerveux, et qui n'admettaient pas, par conséquent, une destruction du nerf par compression directe. Toute lésion cérébrale qui s'accompagnait d'une réduction de l'espace intracrânien pouvait maintenant entraîner une névrite optique extracrànienne, indifféremment où se trouvait cette lésion par rapport au parcours du tronc nerveux dans la cavité crânienne. La localisation cérébrale avait donc du coup perdu un de ses meilleurs appuis que lui avait fournis l'opUthalmoscope ; nous verrons plus tard que l'abandon définitif de la théorie de de Graefe ne le lui a pas fait reconquérir. Loin de là, la constatation d'une papillite et d'une névro-papillite (papillo-rétinile) qu'on avait faite aux cliniciens comme le signe certain d'une lésion cérébrale ou intracrànienne, n'a même plus cette valeur symptomatique, et c'est encore de Graefe lui-même qui a apporté cet appoint à la démolition de sa théorie en démontrant qu'on pouvait rencontrer une image absolument identique pour l'exploration d'un brigthique que pour celle d'une personne atteinte de tumeur cérébrale.

Ce ([ui jetait encore ici de la confusion dans l'emploi de l'ophthalmoscope, comme moyen de diagnostic qu'on offrait à la clinique médicale, c'est qu'on déclarait nettement qu'il y avait deux modes de production d'inflammation intra-oculaire du nerf optique, l'une produite par la réduction de l'espace intracrânien, l'autre par propagation directe d'une inflammation intracrànienne, mais sans pouvoir fournir pour les deux genres d'inflammation, d'origine aussi différente, une image ophthalmoscopique différente. La division que de Graefe tâchait tout d'abord d'établir, en déclarant que l'exagération de pression intracrànienne amenait, elle, une stase papillaire, tandis que la névro-retinite serait la suite d'une névrite descendante, c'est que, dans le premier cas, le soulèvement de la papille et l'étranglement de ses vaisseaux serait le signe primordial, tandis que, dans le second cas, l'inflammation s^étalerait de la papille modérément soulevée de plus en plus vers la rétnie et produirait nne névro-rétinite. Théoriquement, cette distinction était admissible, mais, pratiquement, elle n'était plus soutenable, car on reconnut bien vite qu'il n'y avait pas ici pareille séparation à établir et que si, au début, il pouvait, à la rigueur, se montrer deux variétés assez dissemblables comme étendue et soulèvement, vers la marche atrophique du nerf, elles se confondaient entièrement. Des autopsies venaient, du reste, démontrer clairement que des tumeurs du cervelet déterminaient parfois des névrorétinites des plus caractérisées, sans qu'il y eût moyen d'admettre la propagation par névrite descendante.

Au début, en s'accrochant à soutenir la théorie défaillante en divers points, on appuyait surtout, comme nous l'avons aussi fait, sur la plus ou moins grande rapidité d'évolution d'une tumeur, reconnaissant au cerveau et à sa circulation un certain pouvoir de s'accommoder à un excès de pression, on

318 DE WEClvEK. - MALADIES DU NEl\F Ol^TlQUE.

laissait, en outre, pour expliquer certaines modalités obscures, iulerveuir la coïncidence plus ou moins directe d'un néoplasme sur le sinus caverneux même, ou sur le nerf optique, enfin on admettait que le néoplasme pouvant entraîner, dans son voisinage même, une irritation inflammatoire, une méningite, donnant alors lieu, à la fois, à une stase papillaire par réduction de l'espace intracrànien et à une papillo-rétinite par névrite descendante.

La première et la plus sérieuse atteinte à la théorie de de Graefe tut portée par la démonstration anatomique que Sesemann{[) fit tout d abord (voY P 252 de ce volume), que la stase papillaire ne pouvait pas être expliquée par une stase veineuse résultant de la difficulté du retour du sang dans le sinus de la veine centrale de la rétine, attendu qu'en déversant même dans le sinus, et non directement, la veine ophthalmique supérieure ou inférieure, le sinus se trouve, par la veine ophthalmique supérieure, en si large communication avec la veine faciale antérieure, qu'une compression, même directe, du sinus ne pourrait pas entraîner une stase papillaire. ^

Des travaux ultérieurs ont encore, plus que ne l'a fait Sesemann, dégage le sinus caverneux de l'entrave qu'on le jugeait capable de porter à la circulation veineuse de l'œil et démontré qu'une très grande partie du sang veineux de l'orbite fait retour vers la face et qu'en tout cas le dégagement du sinus est bien plus facilité qu'on n'aurait dû le supposer tout d'abord d'après le rôle qu'on lui avait fait jouer dans la théorie de de Graefe, Ici donc, comme ou ra déjà constaté (voy. p. 283 de ce volume), l'inspection ophthalmoscopique des veines papillaires n autorise pas à établir des déductions aussi directes sur la circulation du sinus caverneux qu'on s'était tout d'abord flatte de pouvoir le faire. o i ii.

Les données anatomiques des rapports des voies lymphatiques que bchwalbc avait établies entre la cavité crânienne et l'œil ouvrirent heureusement une nouvelle voie pour expliquer le fait indéniable, découvert par de Graefe, que l'anneau sclérotical pouvait répercuter des processus morbides mtr;icrâniens, sans qu'une névrite descendante intervienne. Car l'intervention si vague de l'irrilationMes nerfs vaso-moteurs que M. Bénédict (2) suggérait et qui fut plus tard reprise par de Wliarton^Jones (3) pour ce qui concerne la transmission des troubles tabétiques au nerf optique, réduisait la stase papillaire aussi bien que la névro-rétinite, à la suite d'une névrose vaso-motrice. Du reste, déjà Ilu(ilins Jackson (i), après Broivu-Séquard, avait rapport.' les troubles inllammatoires à une névrose vaso-motrice réflexe. Une fois ce^ données si obscures de névrose vaso-motrice et d'action réflexe admises, on peut juger ([uelle clarté se répandait sur une question ophthalmo-

(1) Archiv. de Du Bois naijmond, [). 154, 1860. , . ^, , . .

(2) Ueber die Bideulung der Sehnervenerkrankung bet GeliiniaHeclwnen {Allg. \\'<>'

"''i^ "^^XtZu^e^f amaurolic anMgop.a long afler tke u^urg m cases of spinal marrow (Brit. med.Jouni.,Uin\^ ÏSm).

(i) Observalions m, defecls ofsight in brain diseuse (Oi>kt h. Ilosp. Uep-, n • lU-

INFLAMMATIO.N DU NEUF Oi»TlQ( E. ;;|()

scopique appelée, elle, à élucider des problèmes obscurs de la palhologie cérébrale.

On comprend aisément que ces explications vagues ne contentant guère l'esprit du clinicien, on était très satisfait de voir le substratum anatomique se dérober à la théorie de de Graefe et de pouvoir utiliser les plus récentes découvertes anatomiques pour expliquer le singulier retentissement des affections intracrâniennes sur l'œil. M. H. Schmidt (i) indiquait presque immédiatement après les recherches de Schwalbe la possibilité que le liquide cérébro-spinal puisse, cà la suite d'une exagération de pression dans la cavité crânienne, être chassé dans l'espace intravaginal, distendre la gaine et entraîner, non seulement une stase papillaire, mais aussi une névrite par stase. II y avait ici toujours la difficulté que la stase sanguine, suite de la distension des gaines, devait, près de l'anneau sclérotical, amener une inflammation, et non pas seulement les simples symptômes de compression et d'atrophie, ainsi qu'on aurait dû s'y attendre d'après ce qu'on observe dans des conditions analogues pour la compression du nerf périphérique. Aussi, pour échapper à cette difficulté, M. KiiJmt allait-il un peu plus loin, en attribuant, non à la pression sanguine, mais bien à la stagnation, à l'imbibition et au gonflement des éléments nerveux par la lymphe leur inflammation consécutive. Pour cela, il est indispensable que la propulsion de la lymphe ne s'arrête donc pas près de l'anneau sclérotical et qu'il existe une communication directe de l'espace intervaginal et de la lame criblée, ce que des anatomistes des plus compétents (Leber entre autres) nient ; mais même cette imbibition ne suffirait qu'à admettre la production d'un œdème, et non d'une inflammation.

L'idée de M. H. Schmidt jouissait d'autant plus de la faveur qu'une vtîritable hydropisie des gaines avait déjà été, avant la découverte de de Graefe, signalée en 1856 par Stellwag de Carion (2), état décrit plus tard par Manz (3), qui démontrait que dans les cas où une augmentation de tension intracrânienne se produit et où le liquide cérébro-spinal peut librement circuler, il existe constamment une hydropisie de la gaine. Ce confrère avait encore donné un nouvel appui (4) à sa façon de voir en réussissant par des injections de liquide dans l'espace arachnoïdien des animaux, à produire des mouvements péristaltiques dans les veines rétiniennes, à voir s'élargir les artères et même à produire un soulèvement papillaire avec injection des capillaires des papilles. Cette distension des gaines a été retrouvée dans un très grand nombre de cas et concorde de préférence avec les états morbides du cerveau et de la cavité crânienne qui, en laissant

(1) Die Entslehung der S lauungs papille bei Hirnleiden {Arch. f. OpJith., t. XV, p. 193j.

(2) Hydrops nervi optici, in Ophthalmologie, t. II, p. 617.

[o) Hijdrops vagini nervi opt. {KUn. MonastbL, III, p. ^281, 1865).

(•i) Ueber Sehnervenerkrankung bei Gehirnleiden (Deutsch. Archiv. f. kliu. Med., t. IX. p. 339). Die Ërscheinungen des Ilirndruckes im Auge {Med. Ceniralb., n° 8, p. 'll3) et Experim. Untersuchxmgen iiber Erkrankungen der Sehnerven, etc. (Arch. f.'ophthalm.,

320 UE WKCKEK. - MALADIES bU NEKK Ol-TlOUE.

inlicl le nassa-e entre gaines et cavité crânienne, se compliquent de h 0 Ipl io M. PaMiAnn. M-, p. 5, 1879) insiste m.n.e pa,- ,c Sent sur ce fa.t : pour lui l'œdème du nerf est ^^'«"-«1- ^ ce^u. u cerveau riivdrocéphalie n'entraine la névnte opt.que que grâce a 1 œdtna bral'. Le réseau lymphatique du nerf optique se trouve ^ie^pen dance directe avec celui du cerveau, la stase papiUaire, 1 œdème ou la

r te œdémateuse ne seraient que le retlet de l'œdème c-'e -1. Ce q est certain, c'est que le libre passage pour la lymphe ex.s ant entre 1 cav.t cinfenne et la gline du nerf optique, son hvdropisie s'observera d autan, nlus facilement que l'hydrocéphalie s'accuse davantage. •^^^Isieurs potnl obscurs persistent ici, car non seulement «n re— aussi avec la névrite descendante une hydropisie des gaines qu on pon.ia.l, 1 e t vrar, attribuer à la concordance d'une exagération de pression >n ral^nne' avec l'aflection cause de la névrite ^'e-endante ma,s d autre côté, on observait des hydropisies des gaines avec dilatation ui au, poule où oute névrite faisait défaut, de même que des cas ou simplen e t des traces de névrite accompagnent l'hydropisie vaginale. Que la névrite ne 3 ait forcément entraîner ce dernier état, c'est ce qui ressortait clairemen du fait qu'avec une névro-rétinite des plus manifestes, 'hydropis c " sait Ïautant plus souvent défaut que les signes de la névrite descendante é Z t pîus accusés. D'un autre côté, que l'hydropisie ne suffisait pas pour am„e Wil'i'e.la démonstration en était faite, attendu que les plus "diïàîations en Ampoule de la gaine voisine du globe oculaire se presentalent parfois sans trace d'inflammation papiUaire.

Du reste, pourquoi déroger juste ici à la règle pour - 1^'^ ''

sio^es irrécusables d'innammation, tels que les présentent la papillite et la Xo- a^i lue (papillo-rétinite), surtout lorsqu'elles sont arrivées a une

odè Lncée'du mal. seraient la simple conséquence e a près., n ,e tombait-on pas dans la même difficulté que la théorie de de Giaele av t éir u' érée? Que signifie qu'on accuse l'accumulation d'un liquide nuli i ; n"; grande q^antité'au voisinage de la papille comme cause d ■ - U 01. (Lbe^), si l'on n'a pas reconnu à ce liquide des qualités plus iiiit u u'il p sente à l'état normal, quel dommage saurait laire ce liq...d Ïùne composition chimique et anatomique normale, m me s. l acces H , vit oi ver , d'après Kuhnt, jusque dans la lame criblée de manière a p - V ba gne;ies ibres nerveuses et les imbiber? Croira-t-onque la tlicoi. ul. 1 e m sur la possibilité de voir éclater des inllammalions après u u im le stase artéri'elle, tienne assez longtemps debo.it pour iin.quer d^^^^ la compressio,. par hydropisie des gaines, non seulement 1 ttian.lcine vpines mais aussi des artères. i 0. t e ces difficultés de trouver le joint de l'inllammation av^ la compres n, 1 s'élevait encore d'autres diflicuUés pour rattacher ton. les

apiUite ou neuro-papiUite à un excès de tension i.;U-ac™|.enne 1 r^^^^^^^ 1, ,'é'ritc descendante ne donnait pas la raison pour les alloialions inllaia

INFLAMMATION UU NEllF OI^TKJUE. ;{:>1

inaloires de la papillite. Aussi, même en conslatant la liberté du passage du liquide cérébro-spinal sur les deux côtés, on fut surpris avec la réduction de l'espace intracrânien (par suite du développement d'une tumeur, par exemple), de voir la papillite faire complètement défaut ou n'éclater que sur un seul côté. Il n'est pas moins constaté que même avec une distension extrême de l'espace intervaginal, ni les fibres nerveuses, ni les vaisseaux ne montraient une compression patente, ni les signes d'avoir antérieurement subi cette compression. Donc, même l'œdème, d'après M. Parinaud, ou la constatation «que les espaces lymphatiques normaux du nerf se Irouvent Fortement distendus et le plus souvent remplis d'une fine masse, granuleuse, semblable à un liquide albumineux coagulé », ou le fait que l'œdème du nerf optique se continue avec le faisceau cellulaire central œdématié lui-même, à travers la lame criblée jusque dans l'excavation de la papille môme, que M. Ulrich a rencontré, ne doivent pas forcément suivre une propulsion du liquide cérébro-spinal jusque vers le globe de lœil et son accumulation en quantité inusitée près de l'anneau sclérotical. On tend donc actuellement à soustraire à cet état non seulement le pouvoir d'cnlïammer la papille, mais même celui de devoir forcément l'imbiber et la comprimer.

Mais même l'expérience clinique, en suivant attentivement, dans un cas do tumeur cérébrale, l'évolution d'une papillite ou névro-papillite ne plaide pas en faveur de la compression etde l'œdème comme origine de l'inflammation. Nous ne voyons pas les symptômes de strangulation et d'œdème tout d'abord éclater et être suivis des signes inflammatoires. L'occasion se présente encore assez souvent de voir successivement évoluer la papillite, de rencontrer sur l'un des yeux l'inflammation bien accusée, tandis qu'elle débute sur l'autre. Que voit-on alors? le développement d'une inflammation analogue aune rétinite, mais localisée près de la papille, unetortuosité des veines qui reste plus ou moins circonscrite à l'entrée du nerf optique, leur dilatation ne dépassant guère ce voisinage. Le gonflement et le soulèvement de la papille suivent ces altérations, nous ne trouvons absolument rien qui ressemble au début, à l'effet d'un étranglement du tronc nerveux brusquement survenu (par épanchement des gaines) ou à une thrombose de la veine centrale. Du reste, comment s'expliquerait-on, si les fibres nerveuses devaient subirune compression et imbibition telles que la stase veineuse ou l'ischémie artérielle qui concordent avec pareille compression soient la cause de Tinllammation, un état d'intégrité absolue de la fonction, comme cela se rencontre si souvent? Ne voyons-^nous pas lorsque, par la pression directe du doigt, ou à la suite d'une cause de compression réelle établie le long du trajet de l'artère centrale, la circulation s'arrête, tout d'abord la vision s'éteindre avant même que l'ophthalmoscope démontre la présence d'altérations marquantes du côté de la rétine?

Si donc il existe réellement une stase circumpapillaire, et il est indéinable que certains phénomènes de stase papillaire peuvent se présenter

DE WECKER ET LAxNDOLT. IV '

32^2 DE WECKEK. - MALADIES DU NEKK OPTIQIE.

sans aboutir jamais à aucun signe ophthalmoscopique qu'on puisse désigner comme inllammatoire, l'examen fonctionnel aussi bien que l'inspection ophthalmoscopique démontrent clairement que la véritable inflammation papiUaire ne suit pas un étranglement du nerf et de ses vaisseaux dans l'anneau sclérotical. Assez souvent nous avons insisté sur ce que, m la simple stase ni la simple anémie ne deviennent des cfmses inflammatoires, par conséquent on ne saurait supposer ici que les débuts de ces états soient capables d'engendrer, et même sans avoir acquis un haut degré de développement eux-mêmes, les changements inflammatoires de la papille. Enfin, 1 expérimentation sur les animaux a-t-elle eu pour résultat de fournir cette preuve?

M. Litten (1) a fait de nombreuses expériences à ce sujet et conclut «que ces influences (qui concourent d'une manière inconnue jusqu'alors dans les processus inflammatoires de la rétine), ne peuvent résider, ainsi que 1 a supposé Leber, dans une entrave simultanée de l'afflux artériel; les nombreuses expériences où j'ai à la fois réduit l'afflux artériel et veineux, m ont donné ici une conviction entière. Aussi souvent que je réussissais dans ces expériences à provoquer des hémorrhagies de la rétine, aussi constamment l'expérience échouait pour déterminer des altérations inflammatoires. »

Les plus récentes expériences de M. de Schultén (^) ne l'ont pas avance beaucoup plus. En injectant une solution de chlorure de soduim a 1 Ai pour 100 dans l'espace subdural et subarachnoïdal du crâne, il augmenta sensiblement la tension et produisit alors constamment les premiers symptômes de la stase papillaire avec réduction du calibre des artères, anémie consécutive, dilatation des veines et hyperhémie de la rétine; il se croit donc en droit de mettre hors doute « qu'il existe ici une analogie parfaite entre les phénomènes cliniques et expérimentaux ». M. de Schultén tâchant alors dans ses expériences de réduire la capacité de la cavité crânienne en y introduisant de l'huile, de la cire et une solution de gélatine entre la dure-mère et le crâne, arrive au résultat qu'une réduction extradurale du crâne entraîne l'action usuelle de la pression cérébrale sur la circulation de la rétine; les artères se rétrécissent, les veines s'élargissent, le plancher de l'excavation se soulève, tandis que les vaisseaux de la choroïde ne changent guère d'une manière appréciable. Cette action se produit déjà lorsque la réduction d'espace atteint 5-6 pour 100 du contenu crânien, avant qu'il se soit déjà produit d'autres symptômes marquants d'une pression crânienne générale et exagérée. Elle s'accroît avec une réduction d'espace de 10 pour 100, alors que des convulsions et un arrêt de la respiration se produisent. L'action ordinaire d'une réduction de 5-6 pour 100 sur l'œil a déjà disparu, le jour suivant, quoique la réduction d'espace persiste. Gomme raison des altérations observées sur a papille du nerf optique, l'expérimentateur déclare c( que l'exagération de

(\) Berliner Idin. Wochensclu ifl, V- '.l mi. . r.^. 713

(2) Untenuchungen ùhev den Hirndntck {Arcli. f. l-hn. Chtnmjie, XWH, |., ioo, et 047).

INFLAiMMATIOiX DU iNEKF OPTIQUE. :m

[iressioii qui agit sur le nerf (à savoir le liquide cérébro-spinal projeté dans l'espace intravaginal) est la cause du phénomène papillaire, (jue nous avons aussi réellement observé par la pression exercée avec un tampon ou celle produite par des fragments de cire... Mais le licjuide projeté est à peu près absorbé, et s'il ne surgit pas d'autres causes perturbatrices, ces phénomènes se dissipent de nouveau près de la papille, comme nous l'avons vu, lorsqu'on a laissé séjourner une quantité modérée de cire entre la dure-mère et le crâne. »

Tout en se prononçant en laveur de la pathogénèse de la stase papillaire pour la compression du nerf et de la veine centrale que provoque le liquide cérébro-spinal chassé dans les gaines sous l'influence d'une exagération de tension cérébrale, M. de Schultén doit avouer que, dans ses expériences, il n'a même pas atteint ce que M. Litten avait obtenu, c'est-à-dire la production d'apoplexies; de symptômes inflammatoires réels, bien entendu pas traces. « Les changements ultérieurs et leur développement dans la papille, l'accroissement du gonflement de l'œdème qui recouvre son bord, etc., nous ne pouvons pas, avec notre matériel d'observation, les découvrir», dit le sagace et consciencieux expérimentateur.

Comme déjà Manz avait réussi à le faire, et ce qu'on ne met guère en doute, M. de Schultén parvint, par une exagération de tension intracrânienne, à projeter des liquides dans les gaines, et il constata (( qu'avec une exagération de la pression cérébrale les gaines du nerf optique se distendent en réalité par du liquide. Mais, ainsi que le fait observer avec raison M. Deutschmann (1), ni par la dissection des animaux qui ont sërvi à l'expérience, ni par l'exploration ophthalmoscopique, il se trouve prouvé que le nerf optique a été comprimé, même si, en colorant le liquide injecté dans le crâne, on a retrouvé cette coloration dans le liquide intervaginal.

D'après M. Deutschmann, les phénomènes ophthalmoscopiques que de Schultén déclare comme le début d'une stase papillaire, ne sont pas à interpréter dans ce sens ou du moins la démonstration n'en est nullement faite, car dans les expériences de M. Deutschmann « les premières étapes de la maladie qui amène progressivement chez le lapin l'image d'une stase papillaire analogue à celle de l'homme, ne sont pas tout à fait les mêmes que celles que de Schultén suppose être le début de la stase papillaire chez le lapin y>.

Tout en ne niant donc pas l'action de l'exagération de la pression intracrânienne que démontrent les expériences de de Schultén, encore moins en mettant en doute la libre communication du liquide intravaginal avec celui circulant dans la cTivité crânienne et la possibilité que, sous l'influence d'une exagération de pression dans le crâne, une plus grande quantité de liquide puisse être projetée vers l'œil, produisant un état hydropique des gaines ;

(1) leber Neuntis optica. hesonders die sogenannte « Stauungspapille » und den Zusammrnhang mit Geliirn-Affeclionen. km, in-8^ p. 68, 1887.

324 DE WECKEi;. - MALADIES DU NEIU Ol'ïl^HE.

ni la démo,.sl.'atiot> d'une pression exagérée près de l'anneau sdéral capable S'en.^ r une inllanHnalion, n, enfin celle d'une action nu.s.ble de celle accmn 1 1 ou en pU,s grande rinanlilé du liquide cérébro-sp.nal près de î'entr u nerf optic,ue provoquée par les sagaces et consciencieuses expees u profe Leur d'Helsingfors, M. Deutschmann a neanmouis cru Cessai e pour arriver à une solution de cette importante question, a sa,o, . ne e st U véritable raison d'une inllammaùon qui éclate lorsque a S orlnLrànienne chasse «ne plus grande quantité de liqu. e que ne e comnorle l'élal normal, dans l'espace intravaginal, quel e es la cause Z t lalation à distance, loin du foyer morbide, avec lequel el e ne se cuve nuUement reliée par une traînée infiammaloire, d'entrepren re une ouvellê série d'expériences. Celles-ci avaient pour but tout d abord de Zu re 1» quel de.ré d'hydropisie des gaines du nerf opt.que est necesre pour produire hez l'animal soumis à l'expérience une .mage semd hleTcelu de la stase papilla.re cbez l'homme; et 2» ex,ste-,l des

Îmious où une hydropisie modérée et même '^--'o'- J J-^;nue l'autopsie chez l'homme l'a rencontrée a plusieurs repnses, se mo,.l.e simultanément avec une stase papiUaire produite.

, , , „„ „n„« ,.noa"o à donner en Iraductioii l;i manière suivant

fin,portance de la 'i^'f^^ '^'^^^^^ p,,„ préférable , pour arriver à la solulaquelleccsexper,eu=eso,Ue entep^^^^^^^^^^^

lion de laprem'èrequesl.on,d,tM.;je«ls^^^^^^^^^ remplir direcleuient la gaine du

..■nnterven.ion de la P^«^-»" ,f ;;,7;„t ^an" ifvis bli intravitan,. Les animaux nerf optique d'une façon ^"".^"e et axec une 1™ facilemeut à mettre à

choisis pour les «''P'-''V<="'"<^^'' » ''toi suDérie," le trône du nerf optique jusque vers „„, après une ténotomte du muscle dro.t suP '« du /brame» oplicum

U., lorame,iopticum. Arnve a eela, i.^/;;''»;"^,^^;";" line „t 'i„ dirigea, un peu eu » 1' ™,' Tlva sans dire que l'opéra.iou

canule mousse de senugue "i»"' ^ '"^^^^^^ „ a,ee des iuslruments soigneusefut exécutée avec toutes les preeanhons »"'^,^<^P;'"J';'f „, introduire, avec la

Lut <'^-"f-'^,^;,:„?'"\:,;7jrnt;lérr bli^,:: rè;':;e' .mervagina,, d'agar-agar seringue de Piava.. ano 't"'" autres écliantillons de masses a .njecter.

stérilisée, et cela après '""''j.'^^^^^.f;^^';,;™ \t u'e très commodément iujeeter, elle ,,agar-agares.l,qm e «..qu elle e^^^^^^^^ ^ ^.^^^^^ ,

présente, a.us. que j ai pu m en ™n'»'^"" ^ „élatinenx, ne diminuant, par rés.n pliou, ,n corps dans un 'l^"''"''''"'''»' '^f j^, à robservation. Avant de ,,„e très lentement, au monts pendant la d, .ce necc . ^^^^^^.^.^ ,

commencer rinject.on, «n p ae n.r ^'^ P ., p^n^^ empèel.er q,.e l'agar-

Pentrée de la ; « .Trente gra nle dmculte q..e ■cette expérience sur rau.mal

agarencoreflu . osechapp ^La , Pexécution de Pexpér.enee, les va.s-

présente « ^^^fj^^^'i^^s^ pénélralion, lorsqu'on ..'use pas d uuc

sea..xce.itrauxsonta,rael.cs p.cs de P ' tiraillement du Iro.rc du

prudence ext.eme au mom J« ' f f "'^ expérience qu'on apprend à év.ler cel nerf optique. (,e '["^^ ^^^^'l^^t de Temps . autre que l'expérience échoue par accident, et raenie alors .1 '^"'"' | , . ' servis d'agar-agar pure; plus tard,

«„,e de la déchir.,rc ''-.^^llf^^''^.;, „''t"'chiL a"i lle.rî'eu cdorée en noir qu'.l j.ou --^r'"'1^MJ^<^ Ce^lo parait le plus .mportant, c'est de Iraéiait,au beso.n. 1^ J absolument aseptiques, et seulen.ent ave<-

t l'action' ?.»;e de P'-sion respeet.vcment d'^ muscle dro,ts,.périeur,

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