SYMPTOMATOLOGIE, MARCHE ET TRAITEMENT DE LA NÉVRITE

formes de papillites, le pronostic est crautant plus grave que les syiriplùmes généraux ainsi que les données anainnostiques laissent soupçonner l;i présence d'une tumeur ou d'une méningite tuberculeuse chez les enfants. Seuls les cas de papillites gommeuses permettent encore, vu l'efficacité d'un traitement bien dirigé, un pronostic moins défavorable. Au point de vue de la vision seule, le pronostic est toujours excessivement grave lorsqu'une papillits persiste pendant un certain temps, avec suppression complète de la vue se rattachant à la période de décroissance de l'inflammation. Des suppressions transitoires au cours de la période la plus aiguë de la papillite peuvent parfois ne pas indiquer une menace de suppression définitive de la fonction visuelle. Je n'ai jamais rencontré un cas de retour de la vision (même incomplète) lorsque la suppression s'est prolongée au delà de deux à trois semaines.

La nature infectieuse des papillites étant établie, elles ont peut-être perdu un peu de leur gravité au point de vue du pronostic des affections centrales qui leur ont donné naissance. On s'explique maintenant mieux que des malades rendus aveugles par suite de papillite ne succombent pas à leur affection cérébrale. Aussi la déduction que permet l'examen oplithalmoscopique de tirer pour ce qui concerne la cause intracrânienne, a de même perdu de son assurance. On songera surtout, chez les enfants atteints de papillite ou neuro-papillite, actuellement moins au développement de tumeurs malignes (forcément mortelles) qu'à la présence de méningites infectieuses, qui, même lorsqu'elles sont de nature tuberculeuse, peuvent quelquefois rétrograder. On s'expliquera, maintenant aussi, mieux chez les adultes devenus aveugles par suite de papillite qu'ils n'ont pas besoin de succomber à une affection qu'on considérait comme absolument incurable. On voit que les méningites gommeuses occupent, à côté des tumeurs encéphaliques, encore une place assez importante qui laisse à la thérapeutique un certain champ libre. En un mot, le diagnostic si désolant des tumeurs inlracrâniennes s'appuiera moins fréquemment et moins solidement sur les données ophthalmoscopiques que sur la symptomatologie générale et surtout les prédispositions héréditaires des personnes atteintes de papillite.

Le traitement des papillites et papillo-neurites paraît ne devoir occuper ici qu'une place fort restreinte, surtout diaprés ce qui a été exposé dans la pathogénie de la neurife. Pourtant doit-on se croiser les bras parce que l'on a reconnu que c'est grâce à l'accumulation d'un liquide cérébro-spina chargé de germes qu'il dépose de préférence près de l'anneau sclérotical qu'est due l'inflammation, en se disant qu'on ne pourra ni empêcher ni arrêter pareille infection? Je ne le pense pas, et cela d'autant moins que nous voyons un assez grand nombre de personnes (surtout d'enfants) être simplement aveuglés, mais non tués par leur alïeclion intracrânienne infectieuse. En outre, nous constatons qu'en présence de gommes intracrâniennes, si la durée de l'infection du côté des nerfs optiques n a pas été trop prolongée, le nerf peut sortir de cette inflammation infectieuse plus ou

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moins lésé, dans sa fonction, preuve indéniable qu'un arrêt peut se produire, ffràce à i^ntervenlion d'un traitement qui n'agit qu'indirectement comme désinfectant sur le liquide cérébro-spinal.

Lorsque, il y a seize ans, je me suis attaché, pour soulager les malades aveugles par suite de papillite, à débrider la gaine du nerf optique, près de l'anneau sclérotical, j'ai été guidé par l'idée de pouvoir (surtout chez les enfants) arriver à un véritable drainage cérébral qui remédierait aux maux de tête si intolérables, et ferait cesser des états de torpeur et de coma dans lesquels les malades sont plongés. La pensée d'un débridement de l'anneau sclérotical (soulevée lors de la discussion par Donders au congrès de Londres en 1872) m'avait alors encore préoccupé, pensant m'attaquer à des nerfs que, suivant les idées courantes à cette époque, je supposais être étranglés.

Actuellement on a bien éliminé comme cause des névrites l'accumulation à Yexcès du liquide cérébro-spinal et la compression du nerf par hydropisie de ses gaines, mais non seulement on n'a pas nié la propulsion plus facile de ce liquide sous l'influence d'une exagération de tension intracrànienne, mais on accuse cette même propulsion des dépôts de germes près du globe oculaire d'être un facteur essentiel de l'infection.

Notre idée de vouloir drainer le cerveau, le décharger d'une pression exagérée nous paraît d'autant moins devoir être abandonnée que nous croyons pouvoir faire intervenir celle d'une véritable désinfection locale. Liorsque j'ai fait mes premières tentatives dans la chirurgie rétro-bulbaire, j'ai été moi-même obsédé de la crainte que l'intervention pouvait aggraver l'état du malade, donner lieu à des complications du côté des méninges. Actuellement, en opérant avec toutes les précautions de l'antisepsie, toute crainte à cet égard peut être abandonnée. Les opérations qu'on pratique sur le nerf optique se passent avec la même simplicité que s'il s'agissait de simples ténotomies. Mes études sur l'élongation du nerf optique m'ont en outre appris qu'en m'attaquant, pour le débridement de la gaine, du côté externe (en pénétrant entre les droits externe et inférieur à 1 centimètre du bord cornéen), j'avais choisi un mode d'exécution défectueux, et voici comment je me suis prononcé à cet égard {Ann. d'ociil, mars-avril 1881) : « En étudiant soigneusement la disposition du nerf optique en ce qui regarde son parcours dans l'orbite, ainsi que la topographie du globe oculaire dans cette cavité, je me suis convaincu (ce que l'expérimentation sur le cadavre a confirmé) que le point où le nerf optique se trouve le moins facilement accessible est le côté externe, précisément là où je l'avais attaqué dans mes premières opérations. Il est vrai que le retrait du bord orbitaire, de ce côté, facilite l'accès des instruments à l'hémisphère postérieur de l'œil, mais le nerf s'insère tellement en dedans du pôle postérieur, et se dirige, en se tenant dans la partie nasale de l'orbite, de telle façon vers le trou optique que, même sur le cadavre, il échappe avec la plus grande facilité au crochet qui le saisit, en pénétrant, après détachement du droit

SYMPTOMATOLOGIE, MARCHE ET TRAITEMENT UE LA NÉVRITE. il7

externe, de ce côté de l'orbite. Au contraire, le nerf optique reste solidement sur le crochet lorsque celui-ci est introduit du côté du nez.

(( On objectera peut-être que dans l'énucléation du globe oculaire nous coupons toujours le nerf du côté externe; mais, ce qui rend ici le procédé plus aisé que si l'on agit du côté nasal, c'est qu'on peut plus facilement renverser les ciseaux pour contourner le globe oculaire, tandis que cette manœuvre est entravée par le dos du nez. »

Il pourra être utile pour celui qui veut exécuter notre débridement, avec drainage et désinfection du nerf optique, de connaître les recherches que nous avons faites à l'occasion de la distension de ce nerf sur son parcours et sa position suivant l'emplacement qu'occupe le globe oculaire ui-même.

La profondeur de la capacité orbitaire est de 43 millimètres (admettons 4 centimètres i /± comme chiffre rond). Le nerf optique a une longueur de Î28 à 29 millimètres (approximativement 3 centimètres.) L'axe antéro-postérieur de l'œil est en moyenne de 24 millimètres (c'est-à-dire environ 2 centimètres 1/2). Le sommet de la cornée est susceptible de varier sensiblement comme emplacement; si l'on considère un plan passant à travers l'ouverture orbitaire et qui se trouve distant du trou optique de 4 centimètres 1/2 le sommet de la cornée peut se trouver à 1 centimètre en avant ou en arrière de ce plan.

Ces chiffres nous permettent tout de suite de nous renseigner sur le parcours que le nerf optique fait normalement dans l'orbite, s'il est dirigé suivant une ligne droite ou s'il suit une direction tortueuse. Admettons des situations moyennes du globe oculaire dans l'orbite et envisageons trois positions : 1° l'extrémité antérieure de l'axe antéropostérieur de l'œil (le sommet de la cornée) est dans le plan orbitaire ; 2" cette extrémité se trouve en arrière de ce plan d'un demi-centimètre, et 3» elle est située en avant d'une égale longueur.

Pour la première position, dans laquelle le sommet de la cornée coïncide avec le plan orbitaire situé à 4 centimètres 1/2 du point d'entrée du nerf dans l'orbite, nous voyons que, l'œil et le nerf optique représentant dans leur ensemble une longueur totale de 2'^'",5 -f- 3 centimètres, c'est-à-dire de 5^">,5, il reste pour le nerf optique un excès de parcours d'un centimètre. Cette latitude s'accroît d'un demi-centimètre si l'œil s'enfonce d'une égale quantité dans l'orbite; au contraire, elle se réduit d'un demi-centimètre pour la position dans laquelle le sommet de la cornée dépasse de 0'^'",5 le plan orbitaire. '

Les mensurations que le professeur Cohn a faites avec son instrument nous révèlent que le sommet de la cornée peut;dépasser le plan orbitaire de 10 et même de 12 millimètres • on conçoit que dans ces conditions le nerf optique doit se trouver absolument tendu' car nous plaçons le plan orbitaire à la distance de 4=-,5 du trou optique, et une longueur de 3 centimètres représentant le nerf, ajoutée à 2•^'^5 pour le globe de l'œil ne donne que 5'="\5. '

Bien que ces chiffres ne soient pas d'une exactitude rigoureuse, ils nous font du moins comprendre les variations topographiques du nerf et nous démontrent que, si nous faisons un effort pour ramener l'insertion oculaire du nerf, par un renversement de l'œil, dans le plan orbitaire, distant du trou optique de 4'^^'^5, nous devons forcément exercer une violente traction sur le nerf qui, lui, ne mesure que 3 centimètres. En reahté, si l'on veut, au cours d'une énucléation, vérifier ces faits, on se convaincra aisément qu'il n'est pas possible d'arriver à un pareil renversement du globe de l'œil et qu'on rencontrera là une résistance considérable, même après la section de tous les muscles. Cette résistance est celle qu'oppose le nerf optique, qu'on ne peut guère attirer que d'un centimètre, ou d'un demi-centimètre au plus, vers le plan orbitaire. En écartant fortement les parties ambiantes, on n'arrive que difficilement à mettre à jour l'insertion oculaire du nerf, mais il est très aisé de l'atteindre avec le doigt.

Actuellement, après avoir fait de nombreuses distensions du nerf optique

DE WEGKER ET LANDOLT. lY. ^7

DE WEGKEK.

et après m'être bien plus familiarisé avec les opérations à exécuter à la

partie postérieure du globe de Toeil, je pense que l'incision et l'irrigation du nerf optique avec un liquide antiseptique sont non seulement chose inoffensive, mais encore assez facilement exécutable.

Dans ce but, il suffit de dégager le muscle droit interne en le prenant sur le double crochet, comme si l'on voulait faire un avancement musculaire. On traverse, ce dégagement fait, le tendon avec un fil qu'on laisse en place muni de son aiguille. Avec la spatule (fig. 103) recourbée on dégage alors les légères adhérences qui existent toujours entre la capsule de Tenon et la sclérotique et l'on a soin, en plaçant la spatule au-dessous et au-dessous du nerf optique qu'on abaisse et soulève faiblement, de bien se renseigner sur l'emplacement du nerf. Ce renseignement acquis, on attire fortement le globe de l'œil en dehors, l'assistant soulève au moyen du fil le muscle détaché et entre-bâille ainsi la plaie pour qu'on puisse avec facilité faire glisser le bistouri caché jusque sur le nerf optique. Ce couteau, qui a la forme d'un ténotome ■ recourbé, est le même que j'ai présenté au congrès de Londres (1872) ; les modifications que j'y ai apportées, c'est d'agrandir la fourche qui se met à cheval sur le nerf (voy. fig. 102), et de placer le loquet qui sert à dégager le tranchant sur le côté pour être plus facilement déplacé, une fois l'instrument mis à cheval sur le nerf.

En introduisant le bistouri caché vers le nerf optique, on a soin de le placer aussi loin que possible du globe oculaire et de s'assurer avant de le démasquer qu'il est bien à plomb sur le nerf. On dégage alors, en tirant vers soi le bouton (voy. fig. 102), le tranchant et en appuyant avec une certaine force on fait saillir la pointe et une partie du tranchant, et l'on est sûr, en le ramenant avec le degré de pression nécessaire vers le globe de l'œil, d'inciser les gaines sur une assez grande étendue; arrivé au globe oculaire, je replace le bouton pour que la pression exercée en retirant l'instrument ne puisse en faire sortir le couteau. Mon

SYMPTOMATOLOGIE, MAKllllE ET TKAlTEMElNT DE LA NÉVllITE. IIU

intention n'est plus comme en 1872 de faire un débridement de l'anneau sclérotical, voici pourquoi je n'exerce aussi plus de pression sur l'inslrumeut une fois que je sens qu'il s'applique vers la surface postérieure du globe de l'œil. Mon but principal était et est encore actuellement de donner issue à un excès de liquide cérébro-spinal accumulé dans l'espace intervaginal ; la modification qu'on y ajoute actuellement, c'est non seulement d'effectuer avec ce débridement une sorte de drainage, mais d'y opérer en même temps une désinfection sur place.

Dans ce but j'ai fait construire une double canule, ayant la courbure de la spatule (fig. 103) qui sert à dégager la capsule et à s'orienter sur l'emplacement du nerf. Cette double canule est placée d'une façon analogue sur le nerf, et l'on procède alors, au moyen d'un irrigateur à pression modérée, à une irrigation des parties incisées et de toute la région rétro-bulbaire. Cette irrigation est faite avec une solution à 1 pour 1000 de sublimé et doit pour être efficace se prolonger pendant une à deux minutes. Après avoir retiré la double canule, on prend avec l'aiguille, dont était muni le fil, passé à travers le tendon du muscle droit interne, un pli conjonctival au-dessous et au-dessus du bord cornéen et l'on réunit, en fermant la suture, le muscle détaché vers le bord interne de la cornée, sans trop exagérer son avancement, mais aussi sans permettre qu'un reculement du tendon donne lieu à un strabisme divergent de l'œil opéré.

Cette opération a été encore exécutée, par moi ainsi que par quelques confrères, Power (1), Carter (2), dans un nombre trop restreint de cas pour qu'on puisse se prononcer sur sa valeur pratique. Elle a dans tous les cas procuré aux malades un sensible soulagement, pour ce qui concerne les douleurs, et à certains une amélioration réelle de la vision. Jusqu'à présent on a hésité à exécuter lorsqu'un degré encore assez notable de vision persistait ; on a, au moins pour ce qui me concerne, opéré sur les yeux atteints de cécité complète ou presque complète. Mais en opérant même avec cette réserve, exagérée, on arrivera à se rendre compte de la possibilité d'attaquer dn-ectement le nerf optique en débridant ses gaines et d'y introduire des substances médicamenteuses pouvant agir directement sur le nerf optique.

Il existe une série d'affections où une intervention pareille (que nous considérons actuellement déjà comme inoffensive) peut être mise à exécution, attendu que toute autre tentative thérapeutique s'est montrée inefficace. Je rappelle les cas de cécité soudaine et irrémédiable à la suite de vomissements de sang et d'autres pertes sanguines abondantes. La projection mstantanée et brusque du liquide cérébro-spinal vers les centres nerveux qui s'anémient est regardée comme la cause essentielle de la cécité. Qu'il

(1) A caseof optic neui'itis in which Wecker's opération was performed, etc. [St-Barlol. Hosp. Rep., p. 571).

(2) On retrobulbar incision of the optic nerve, etc. Bralv. London, Julv, 1887, p. 199. 31. Carter détache le muscle droit externe et après incision et dégagement de la capsule de Tenon « succededin bringing Jthe optic nerve in view ».

m DE WECKEK. — iMALADlES DU NEKF OPTiUlE.

n'y a pas d'étranglement du nerf par distension à l'excès des gaines, l'image oplithalmoscopiqiie le montre surabondamment, mais qu'un drainage des gaines et indirectement du cerveau, puisse ici agir sur l'excès d'appel du liquide cérébro spinal vers les centres nerveux, ne nous paraît pas douteux, et en tous cas pareille chose doit être expérimentée dans ces cas désespérés et actuellement complètement inaccessibles à nos ressources thérapeutiques.

L'intervention d'un traitement général ne peut avoir quelque raison d'être que lorsqu'il s'agit de tumeurs gommeuses et de papillites gommeuses ; ici on doit agir avec la plus grande activité et promptitude. Nous conseillons, chez les adultes, des frictions matin et soir avec 0 à 8 grammes d'onguent gris préparé avec moitié lanoline, moitié vaseline; à ces frictions on joint 3 à 0 grammes d'iodure de potassium administré en lavements. Des soins de propreté particuliers donnés avant et pendant le traitement aux dents et aux gencives des malades faciliteront notablement la poursuite de cette cure pendant quatre à six semaines. En présence d'une menace de récidive que ces cas montrent même lorsqu'une guérison complète paraît déjà être obtenue, on fera suivre la cure de frictions, par des injections de sublimé (au centième) et l'on persistera avec l'usage des lavements d'iodure de potassium aussi longtemps que possible. Chez les très jeunes sujets on doit de préférence se tenir à l'emploi des injections mercurielles.

Gomme on n'est jamais sûr, en présence d'une tumeur cérébrale, si elle est syphilitique ou non, on est d'autant plus autorisé à intervenir même dans les cas fort douteux avec ce traitement énergique, qu'on a vu qu'il déterminait un amendement très noiable des symptômes douloureux et une amélioration de la vision, lorsque ultérieurement la nécropsie a fourni la preuve qu'il ne s'agissait nullement d'une affection gommeuse. Il est présumable qu'en pareil cas ce traitement a agi sur les symptômes irritatifs et infectieux de la néoplasie, de même qu'il produit un effet analogue, lorsqu'il s'agissait non de tumeurs mais bien d'une méningite basilaire. Si nous sommes très favorables à une intervention aussi énergique, même lorsqu'on pourrait l'accuser par la suite d'avoir dans un cas désespéré abrégé l'existence d'un pauvre malade martyrisé par les souffrances, nous engageons d'un autre côté vivement de s'abstenir d'une médication locale absolument inefficace, comme les vésicatoires, les sétons,les frictions d'huile de croton sur le crâne rasé et de tout autre moyen de torture, tous aptes à priver encore les malheureux du peu de repos que leur laissent leurs souffrances.

Une fois qu'on voit les symptômes cérébraux s'amender et que la papillite rentre déjà franchement en voie de régression, ou que nous avons affaire aux résidus d'une papiliie ou neuro-papillite avec conservation d'un certain degré de vision, on peut sensiblement stimuler un retour partiel de la fonction du nerf par des injections de strychnine, ainsi que par l'emploi méthodique des courants continus vantés par quelques confrères (Benedikt, Driver); mais il est bien entendu que leur emploi est formellement interdit, lorsqu'on n'a pas de raisons plausibles d'admettre une phase absolument réiîressive de l'aiîection cérébrale occasionnelle de la neurite.

NÉVRITE RÉTRO-IiUIJJAIIIE.

ARTICLE XIV

NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE. — AMBLYOPIE CENTRALE

Le terme de névrite rétro-bulbaire a été introduit par de Graefe dans l'oplilhalmologie. Ce grand maître voulait comprendre dans cette expression un nombre considérable d'affections morbides du nerf qui ne lui étaient pas communiquées du voisinage, qui selon lui n'auraient pas pris naissance à la suite de troubles circulatoires, dus tà une exagération de pression intracrànienne, mais qui auraient éclaté spontanément dans le nerf optique, à l'instar d'autres processus inflammatoires des nerfs périphériques, suivis d'une paralysie plus ou moins complète. En rassemblant, en un mot, dans un même groupe toutes les maladies du nerf optique, entraînant une atrophie, pour lesquelles l'absence de tout symptôme cérébral, de toute compression intra-crânienne laissait présumer qu'il s'agissait d'une paralysie périphérique, l'on admettait le terme générique de névrite rétro -bulbaire d'autant plus aisément qu'en l'absence de tout signe ophthalmoscopique, on avait la ressource d'expliquer cette absence par un siège trop éloigné du foyer inflammatoire dans le parcours du nerf, pour pouvoir retentir jusqu'à l'épanouissement intra-oculaire du nerf. On ne trouvait rien d'étonnant qu'un même processus pouvait une fois produire une image se rapprochant de la papillite ou même de la neuro-papillite et une autre fois, comme l'observe M. Leber, un résultat complètement négatif et où l'on ne peut que grâce à certaines circonstances, principalement par l'apparition soudaine du trouble visuel et de l'atrophie du nerf qui s'ensuit ultérieurement, diagnostiquer avec probabilité une neurite.

Comme autrefois on rangeait sous le terme amaurose les affections où malades et médecins ne voyaient rien, on avait créé une définition dans laquelle on arrivait à grouper les affections amaurotiques et amblyopiques, où le malade et le médecin ne voyaient guère. Un mérite de Leber a été de tâcher de réunir davantage dans son travail classique les diverses affections rassemblées sous le nom générique de neurites rétro-bulbaires et d'éliminer avant tout les amblyopies toxiques de ce groupe déjà si encombré, mais ce n'est qu'à partir du moment où l'anatomie pathologique a éclairé, en partie au moins, ce terrain si obscur de la pathologie qu'on est arrivé à s'orienter un peu et qu'on peut conserver l'espoir qu'aussi pour ce groupe de maladies du nerf, on arrivera à une classification exacte et scientifique.

C'est surtout le travail de M. Samelsohn (1) qui a donné ici le signal pour pareille mise en ordre des affections du nerf optique qui ne devaient pas être comprises dans les inflammations de l'expansion oculaire du nerf, ni dans les

(1) Archiv f. Ophthalm., t, XXVIII, p. 1.

m DE WECKER. — MALADIES DU NERF OPTIQUE.

atrophies simples et l'on trouvera tout naturel que nous accordions une large place à cet important mémoire. En désignant la maladie comme amblyopie centrale, on a voulu faire ressortir que le symptôme caractéristique de l'affection à étudier est le scotome central. Cette maladie se présentant, d'après Samelsohn, dans 13 pour 100 des affections du nerf (celle-ci étant dans la proportion de 2, 3 pour 100 pour les maladies oculaires en général), si l'on a soin d'éliminer une partie des amblyopies toxiques qui n'entrent pas toutes dans le groupe des neurites rétro-bulbaires. On peut donc soutenir avec raison que la neurite rétro-bulbaire constitue une affection idiopathique fréquente du nerf optique, surtout si un certain nombre des amblyopies toxiques, entraînant une amblyopie centrale définitive, doivent être comprises dans ce groupe.

Comme il arrive pour toutes les maladies qu'on vient seulement d'établir comme entité morbide, les premiers cas étudiés paraissent constituer des faits exceptionnels, ainsi c'est Wilbrand {Klin. Monastbl, déc. 1878) et Treitel {Archiv f. Ophthalm., t. XXV, p. 2 et 3) qui ont cru découvrir une maladie des plus rares, que l'un, d'après l'autorité de Fœrster, désignait comme neuritis axialis, l'autre, comme scotome central, dans les cas d'atrophie. Plus tard, on a pu se renseigner sur ce fait que, si l'affection paraissait si rare, c'est que l'attention n'avait jusqu'alors pas été attirée sur elle.

Le premier cas de neurite rétro-bulbaire, examiné pendant la vie et démontré anatomiquement par M. Samelsohn, peut en réalité être déclaré comme paradogmatique pour tout ce groupe d'affections morbides, et voici la raison pour laquelle nous n'hésiterons pas non plus à donner en entier la traduction de cette intéressante et importante observation.

« p. K., cordonnier, âgé de soixante-trois ans, me consulte, le IG avril 1877, pour une diminution notable de son acuité visuelle, qui serait survenue assez brusquement

dans le courant des dernières semaines. L'examen donne pour l'œil droit V = y^, pour 1 5

le gauche, = ^ avec emmétropie, et A conforme à son âge. Comme l'opUlhalmoscope

ne fit, à part une excavation physiologique dans la moitié latérale de la papille, voir aucune anomalie, pour expliquer celte réduction notable de l'acuité visuelle, car des veines un peu plus larges ne peuvent, comme on les notait égales sur les deux yeux, pas être admises avec certitude, comme une altération pathologique, je pris une mensuraliou périmétrique exacte du champ visuel. Les limites périphériques se montraient absolument normales pour le blanc aussi bien que pour les couleurs, aussi l'on ne réussit pas tout d'abord, en usant des carrés usuels pour l'examen, à démontrer la présence d'un scotome. Ce n'est que lorsque j'examinai avec des carrés de 5 millimètres de côté, que je trouvai un scotome relatif pour le rouge et le vert, ayant une étendue de 8 degrés à peu près, concentriquement autour du point de fixation, taudis que la sensation pour le bleu était intacte et qu'elle ne paraissait, dans l'étendue du scotome, qu'un peu plus mate. L'urine normale.

« Après ce résultat d'examen, je n'hésitai pas à désigner ce cas dans mon journal de malades, comme une amblyopie alcoolique, quoique la négation absolue d'abus d'alcool et de tabac de la part du malade, ainsi que son état de nutrition général satisfaisant, aurait pu ébranler mon diagnostic. Le traitement dirigé contre l'amblyopic suppose»' par intoxication, joint à une abstinence complète des causes nuisibles, n'amena pourtant aucune amélioration, au contraire, plutôt une diminution constante de l'acuité visuelle : ensuite il survint, déjà après deux mois révolus, aussi un scotome relatif net pour le bleu, tandis que les limites pour la sensation obtuse des couleurs dans le centre s'étaient pro-

NÉVRITE HÉTHO-IUÎLIIAIKE.

bablement élargies. De telle farori qu'il se formait autour de l'ancien scotome de nouveaux cercles, dans lesquels la sensation des couleurs dévouait progressivement plu^ obtuse. A cet époque, pourtant, la sensation par le blanc persistait; il est vrai qu'i! paraissait non seulement moins éclatant, mais nettement teinté de l)leu. Aussi l'image ophthalmoscopique varie faiblement, attendu que les limites papillaires paraissaient comme couvertes d'un mince lialo : à l'instar d'un fond d'œil fortement pigmenté, 1<' couche de fibres circumpapillaires de la rétine déverse son rellct plus accentué sur les bords de la papille. Comme, à cette époque, le malade se plaignait de fortes céphalalgies, je modifiai mon diagnostic, en ce sens que j'admis une neurite rétro-bulbaire, avec la tendance prononcée à la progression, non seulement dans le sens de la longueur, mais aussi de l'épaisseur des troncs optiques. Le traitement consista, par suite, dans l'application d'un séton à la nuque et dans les frictions avec 00 grammes d'onguent gris, sans qu'on puisse noter une inducnce marquée sur l'aflfection oculaire ; seulement les maux de tête disparurent, soit par diminution de l'irritation cérébrale survenue brusquement, soit par l'action du séton, je ne pus m'en rendre compte. En tout cas, je continuai à le laisser porter, et je crois pouvoir le désigner comme le seul lien qui me rattacha, en quelque sorte mécaniquement, au malade pendant deux années pleines jusqu'à sa mort.

« L'état des yeux resta ainsi sans changement notable jusqu'au mois de mars 1879, époque à laquelle j'examinai le malade pour la dernière fois. Tandis que l'examen objectii démontra, à part l'excavation physiologique latérale devenue plus tranchante et déclive, une très faible décoloration blanchâtre des deux moitiés temporales des papilles, décoloration qui n'alla pas jusqu'au bord, resté, lui, plutôt encore toujours faiblement voilé, je ne puis plus réunir les données subjectives de l'examen pour ce qui concerne l'acuité et le champ visuel d'une façon sûre, car indubitablement les signes d'une psychopathie se faisaient valoir chez le malade. Ce que je puis seulement constater, c'est que les limites périphériques du champ visuel étaient tout à fait normales, qu'il existait un large scotome absolu central pour le blanc aussi bien que pour les couleurs, embrassant le punctum caecum, mais dont les limites ne pouvaient être tracées exactement, attendu qu'elles se perdaient progressivement dans une zone de sensation normale, pour le tracé exact de laquelle les capacités intellectuelles du patient n'étaient plus suffisantes. L'acuité visuelle excentrique s'abaissait naturellement, à la possibilité de compter les doigts à 18 pieds, signe certain que toute la macula se trouvait hors fonction, quoique l'examen ophthalmoscopique le plus exact ne laissât rien apercevoir d'anormal dans cette région. Je perdis alors le malade, pendant plusieurs mois, de vue, jusqu'en octobre 1879, oii je le retrouve dans la station interne de l'hôpital municipal, en observation depuis le 16 août, avec le diagnostic : Dilatatio acus aortœ, alheroma aortœ, insuffisance des valvules aortiques. Le malade veut avoir souffert de dyspnée pendant l'année 1849. A l'exception d'une attaque de choléra, il a été toujours bien portant pendant sa jeunesse. Son affection oculaire date de deux ans. ( Des données anamnestiqucs plus précises ne peuvent être recueillies, attendu que le malade entre à Thopital avec un état psychique anormal.)

« Etat présent. — Homme vigoureux de soixante-six ans. Sensorium fortement troublé; pression très forte des mains. Délire, les yeux étant fortement ouverts; faible paresse du facial gauche. Thorax en tonneau; respiration, vingt-quatre par minute, d'un caractère sous-costal; pulsations épigastriques manifestes. Anasarque de la peau. L'impulsion du cœur n'est ni visible ni tangible. Matilé cardiaque à gauche, dépassant à peu près de 1,5 centimètres la ligne mammaire. Vers la pointe du cœur, un premier temps impur, au lieu du second temps, un bruit de souffle clair. Des tons clairs au-devant de la pulmonaire; le premier ton aortique est distinct, au lieu du second un bruitde souffle clair; le bruit diastolique acquiert son maximum d'intensité au milieu, entre la pointe du cœur et le bord sternal de la troisième côte droite. L'abdomen fortement dietendu. Ascite. Pouls, exquisit. celar., plus de soixante-dix-huit dans la minute. Foie normal. Urine fortement albumineuse, acide, renfermant quelques cylindres hyalins et des cristaux d'acide oxalique. (Extrait de l'observation du professeur Leichtenstern.)

« Pendant qu'on observait cette affection cardiaque grave qui entraînait la mort, observation qui ne doit pas nous occuper davantage ici, il se présente à différentes reprises le phénomène respiratoire (Cheyne-Stokes), pendant lequel j'étais à même d'entreprendre l'examen ophthalmoscopique dans les conditions les plus favorables sur les

DE WECKER.

yeux atropinisés et complètement immobiles. Je ne rencontrai pas de grands changements comparativement à mon dernier examen. Seule, la décoloration temporale des papilles était plus prononcée, mais elle semblait toujours encore modérée et ne dépassait, vu la présence des excavations physiologiques plus grandes déjà mentionnée, que peu la mesure des différences physiologiques des deux moitiés papillaires. La limite temporale de la papille était toujours, principalement encore à droite, couverte d'un faible halo, la macula ne présentait aucune altération. On dirigea toute son attention sur l'ampleur des vaisseaux de l'intérieur de l'œil pendant les intervalles de respiration, attendu qu'un spasme vasculaire rythmique et inlracrànien aussi considérable que Filehne (Berl. klin. Woclmisch., n°^ 13 et 18, 1873) l'admet pour expliquer ce phénomène respiratoire si intéressant (à part la diminution d'irritabilité des centres respiratoires) pourrait bien influencer défavorablement le remplissage des vaisseaux intraoculaires. En dépit de l'attention la plus tendue pendant l'examen à l'image renversée et à l'image droite, je n'ai pu apercevoir aucun changement dans Vamp leur des vaisseaux{\).

« Avec peu d'atténuation dans ce grave état survint le 22 décembre, la mort, à la suite de phénomènes d'un coUapsus brusque. L'autopsie, faite encore le même jour, démontre quelques faits qui ont aussi, pour la maladie oculaire qui nous occupe ici leur importance, et voici pourquoi je doime un court extrait du protocole de la dissection.

« Parois de la voiîte crânienne non tout à fait symétriques, riches en sang, sclérosées, assez minces. Rainures vasculaires profondes. Pachyméningite hémorrhagique en divers endroits des os du crâne. Dure-mère fortement tendue, sa surface interne d'un blanc sale, la pie-mère sous la convexité uniformément trouble d'une teinte laiteuse diffuse. Les sinus de la dure-mère sont remplis d'une façon extraordinaire, avec un sang très fluide; les gros troncs vasculaires de la base paraissent grosso modo et en général normaux, mais laissant à l'inspection avec la loupe voir quelques taches jaunes (dégénération athéromateuse).

« Les circonvolutions cérébrales profondes et un peu atrophiées présentent l'arrangement normal, la masse moelleuse des hémisphères est riche en sang et fortement humectée, la substance corticale colorée en rouge brun. La substance blanche présente, à l'instar de la substance grise et des ganglions centraux, un état criblé, une dilatation des enveloppes lymphatiques des vaisseaux. Dans le corps strié droit, à la limite du noyau lenticulaire, se montrent plusieurs petits troncs juxtaposés, autour desquels le tissu cérébral présente une coloration d'un jaune sale.

« Le cœur se trouve agrandi dans toutes ses dimensions; l'aorte montre, à partir de son origine, une dilatation très marquée (la circonférence de l'aorte ascendante est de 10 centimètres), donne au toucher la sensation de parchemin, et est garnie de petites plaques calcaires. L'intima aortique est fortement épaissie, montre en partie des taches jaunes, en partie des portions cartilagineuses.

« Les autres organes ne présentent aucune anomalie particulière.

« Les deux nerfs optiques sont enlevés d'une part en réunion avec le chiasma et les tractus, d'autre part avec les hémisphères postérieurs des yeux pour être soumis à un examen minutieux, ils ne présentent rien d'anormal à l'œil quant à leur coloration, leur forme et leur grandeur. Aussi les gaines sont juxtaposées au nerf, pas d'hydropisie des espaces intervaginaux. Une coupe de la préparation fraîche derrière le foramen opticum montre une couleur blanche uniforgie. La préparation est placée pendant huit semaines dans le liquide de Miiller et des coupes sont faites après durcissement ultérieur dans l'alcool.

(1) « Je ne veux pas manquer de noter ici ce résultat négatif, attendu que, autant que je sache, des observations ophthalmoscopiques faites dans de semblables circonstances manquent. Il va de soi que ce résultat négatif ne démontre rien en défaveur de la théorie de Filehne, mais elle prouve de nouveau combien il nous faut être extrêmement prudent pour utiliser les troubles dans la circulation intra-oculairc pour l'interprétation de la circulation intracrânienne. Qu'il doit en outre exister dans ces conditions de dépendance circulatoire des données individuelles et y jouer un rôle important, ressort clairement , des conditions si variées du pouls veineux dont les circonstances particulières et exactes à se prononcer sont encore à démontrer. »

NÉVRITE PiKTIlO-lUIIJîAIRK.

Examen microscopique.

H Les préparations bien durcies, d'après la méthode indiquée, furent pnnr la maienre partie sectionnées avec le microtome, après avoir été préalablement imbriquées dans un mélange de beurre de cacao et de paraffine, quelques coupes d'orientation ayant appris que pour cette affection démontrée du nerf, il s'agissait en première ligne de la poursuite de la répartition topographiqne du foyer anatomique. Afin de terminer avec les généralités du mode d'examen, les coupes furent placées, partie dans du carmin (solution alcaline), partie dans de riiéniatoxyline, brun de Bismarck, picro-carmin, chlorure d'or et acide hyperosmique, mais c'est le carmin qui donnait les images relativement les meilleures et les plus satisfaisantes , à ce point que dans la description suivante on se reportera à ce mode de coloration, lorsqu'il n'en sera pas particulièrement fait menlinn d'une autre.

« Comme il a déjà été dit, la coupe du nerf frais faite derrière le foramen opticnm et tout près de lui était blanche et parfaitement normale : des coupes de cet endroit appartenant au nerf durci et montrant la coloration vert brunâtre connue, ne permirent aussi à l'examen microscopique de reconnaître ni dans les septa connecti'fs, ni dans les faisceaux nerveux, ni enfin dans les gaines la moindre anomalie, ainsi que le démontrent distinctement les préparations coloriées et non coloriées. Mais dès que les coupes pénétraient dans la région du canal optique, région indiquée sur une coque osseuse, restée attachée à la face supérieure de la gaine, l'aspect microscopique et macroscopique changeait d'une manière marquée. Malheureusement, je ne saurais discerner une indication précise pour résoudre la question, si cette altération surgissait d'une manière brusque ou progressivement, parce qu'on avait, avant la sortie du cerveau, solidement lié les deux troncs nerveux tout près du foramen opticum, ligature que j'avais crue nécessaire pour la constatation éventuelle d'une hydropisie soupçonnée de la gaine du nerf optique ; la substance nerveuse avait été juste en cet endroit notablement broyée, de façon que les coupes de cette région ne pouvaient être utilisées pour la démonstration d'images de transition. Pourtant cette région était toutefois très étroite, ne dépassait pas l'épaisseur d'une mince ficelle, de façon que nous ne nous tromperions guère si nous n'accordions pas à cette zone une importance anatomique par trop grande, et cela d'autant moins que l'examen microscopique de cette couche ne permit' de reconnaître aucune altération de ses éléments anatomiques.

« Une fois qu'on eut dépassé cette zone lésée et qu'on eut à sa disposition une coupe uniforme du nerf d'une région ayant dépassé le canal osseux, on était tout de suite frappé par un changement d'aspect et de volume que présente le tronc nerveux. Au lieu d'être devenu cylindrique, comme cela est d'habitude dans des conditions caractéristiques, le nerf présente justement un aplatissement bien plus prononcé que dans son parcours intracrcànien : cet aplatissement existant tout d'abord de haut en bas, de façon que le nerf paraissait transformé en un ruban plat, dont les côtés montreraient des incurvations multiples, les coupes les plus superficielles, c'est-à-dire celles dirigées vers le crâne, présentaient même la forme en biscuit, attendu que l'amincissement le plus fort du nerf ressortait dans son milieu. A ce changement frappant de la forme correspondait une réduction de volume, qui démontrait clairement qu'aussi la coupe du tronc nerveux avait subi un changement. Mesurées avec le compas à vis, les préparations durcies donnaient :