Après la pénétration des vaisseaux

m DE WECKER. - MALADIES DU NERF OPTIQUE,

« Ces mesures, qui démontrent suffisamment la réduction notable de volume du tronc nerveux au point de passage à travers le canal osseux, se rapportent iVune façon identique aux deux nerfs et concernent bien entendu les nerfs débarrassés de leur gaine durale La réduction du nerf paraît justement être appréciée par le rapport de la gaine ■ivec le nerf d'une manière très démonstrative, attendu que dans cette région l'ouverture de l'espace intervaginal paraissait plus large que dans le restant de son parcours.

,( En rapport avec la réduction de volume des coupes, l'aspect en avait aussi change pour l'inspection à l'œil nu. Car, tandis que les coupes dirigées vers le chiasma possédaient pour les préparations durcies dans le liquide de Millier, la coloration uniforme vert iaunâtre bien connue , nous ne voyons sur les coupes dirigées vers le globe oculaire et situées dans la région du canal cette coloration normale que sur une zone étroite oblongue et circulaire occupant la périphérie de la coupe, tandis que la masse centrale présente un ton gris eélalineux. Sur une coupe modérément épaisse ces différences de coloration ressortent surtout distinctement, attendu que la partie centrale dirigée vers le jour devient absolument diaphane et contraste alors d'autant plus avec les parties marginales

oncées. , , v i •

« On fit ensuite tout d'abord une coupe du nerf du voisinage du globe oculaire pour se rendre bien compte si le processus dégénératif traversait tout le tronc nerveux jus-

\ FiG. 104.

1. Ré,non du canal. - 2. Partie privée de vaisseau.x. 3. Partie renfermant des vaisseaux.

qu'à sa pénétration dans l'œil; une pareille coupe démontrait bien, il est vrai auss 2ne décoloration grisâtre partielle, mais elle différait de celle que nous venon c décrire, comme foLe aussi bien que comme siège et étendue. Car, tandis que celle- . p r is ^it exactement centrale et se trouvait uniformément entourée ^"^''^^ largeur de substance nerveuse normale et occupait au moins comme étendue la n o c de toute la coupe, ici la dégénérescence grise présente la forme d'une section en co. o dont k base occupe la circonférence latérale du nerf, et dont la poin e est située prc. des Vaisseaux cenLux, mesurant comme étendue un peu moins que le tiers de là coup Une tro sième coupe à orientation fut pratiquée au milieu de la partie intra-orb.taire du LTelle d'montr'a qu'ici le foyer dégénératif grisâtre se trouvait de nouveau p ace plus centralement, mais de façon que l'anneau de tissu nerveux ^^^^^ , ^'^^

paraissait plus large du côté médial que du côté latéral, de manière que le CNlmdie g. sâtre paraissait en totalité déplacé du côté latéral. Nous ^ rescence grise partielle traversant le nerf dans tout son parcours, don l étendue topog.a ph que peut êti^ démontrée par le dessin schématique (fig. 104) où les par les raye désignent les parties atrophiées, et les lettres / et m le côté latéral et medial do la

''«^iT ressort déjà de cette répartition du processus dégénératif, ^"^^^^ piquement, que dans l'intérêt d'une étude topographique exacte, toute la l^^^^^^^^^^ orbitaire du nerf devait être partagée par une série continue de coupes ^ ^^^''^'l ^^^^^ rieux auquel participèrent d'une façon des plus méritoires mes a^^'^^an s MM de Mittelstudt et Dessauer. On sectionna ainsi tout d'abord le nerf optique dioit, et coupes donnèrent les résultats suivants : n..i « Les coupes, prises d'une région placée au delà et en arrière du canal optique et qm. ainsi que cela avait déjà été dit, présentaient déjà macroscopique.nent un aspect - mal, n.o.ilrèrent aussi au microscope (aussi bien à droite qu'a gauche) une coii igu.al un absolument normale, tant comme laisceaux nerveux, que comme septa de tissu cou-

iNÉVHiTK lurnio-mii.RAinK.

nectif, cela se reconnaissant à satiété sur nombre de préparations coloriées et non coloriées. C'est particulièrement la réaction avec l'acide hyposmique (à 10 pour lUO) qui démontre le noircissement uniforme et précis de tous les faisceaux nerveux, tandis que les sopla connectifs restaient en se dégradant comme masse quantitative incolore et d'une façon normale. Aussi aucune altération n'était démontrable aux gaines ainsi qu'aux trabécules de l'espace intervaginal et finalement aux vaisseaux.

« Par contre, les coupes de la portion du nerf située dans le canal optique présentaient, par rapport à l'aspect macroscopique décrit, aussi des altérations microscopiques des plus prononcées. Les gaines durales et piales paraissent, à l'instar du réseau des libres de l'espace intervaginal et des vaisseaux qui se répandent ici, absolument normales; il en paraissait de même de l'anneau périphérique et uniformément clos de substance nerveuse inaltérée. Les septa connectifs de cette région montraient, comme arrangement et forme, l'aspect normal et présentaient, sur des préparations au carmin, les stries rouges bien connues d'une épaisseur variée qui contournent les faisceaux nerveux incolores finement granuleux.

La figure 105, que nous devons à la main de maître du professeur Koster, de Bonn, montre cet anneau ( a ) de substance nerveuse normale (avec un grossissement de 1/45) de façon typique. Toute l'autre partie située au milieu de la coupe présente une coloration rouge foncé, diffuse, à striation grossière, dans laquelle il est à peine possible de reconnaître un arrangement en maille. Là où l'on y réussit encore, on voit pourtant que les septa préexistants ont été déviés et tiraillés par une rétraction persistante et ont ainsi été enfeutrés. Ce tiraillement des septa connectifs se montre le plus clairement à la zone de transition, située entre la périphérie normale et le centre dégénéré. Cette zone est caractérisée d'une part par une coloration rougeàtre qui déteint vers la substance nerveuse et d'autre part par une réduction et un dérangement dans la forme régulière polyédrique des septa connectifs. Si le grossissement' faible, sus-indiqué, permet de reconnaître d'une manière parfaite les dispositions topographiques, un grossissement plus fort démontre que dans cette région centrale, suffisamment caractérisée, comme atrophique par sa coloration, il se présente aussi une destruction presque complète de la substance nerveuse. Car, si l'on réussit aussi encore dans la plupart des endroits à démontrer l'arrangement primitif des septa, ceux-ci se montrent en partie vides, en partie occupés par un tissu fibriilaire à arrangement irrégulier. 11 n'y a qu'en quelques endroits qu'un dessin finement granuleux rappelle de faibles vestiges de masses nerveuses, qui remplissent les septa. Les trabécules de tissu connectif sont, ainsi que le démontre la figure 10(3, excessivement épaissies, particulièrement dans les points où deux ou trois trabécules se rencontrent en angle : en de pareils endroits, il se forme de véritables nœuds dans lesquels se trouve ordinairement placé un vaisseau rempli de saog. Ces faisceaux hypertrophiés montrent une structure grossièrement striée et une augmentation abondante de noyaux, ce qui ressort clairement par Thématoxyline et le brun

DE \YECKEn. - MALADIES DU NERF OPTTQUE.

de Bismarck. Des cellules grumeleuses ainsi que des corpuscules amylacés ne sont pas démontrables.

(( Ces trabécules connectifs fortement hypertrophiés renferment des mailles très réduites et absolument irrégulièrement conformées, qui sont remplies, comme nous l'avons déjà dit, en partie d'un tissu plus ténu coloré en rouge, dans lequel une pullulation en masse de noyaux laisse reconnaître une augmentation de la neuroglie. Ce n'est que dans les parties voisines de cette zone de transition décrite que l'on rencontre dans la puUula-

FiG. 106.

tion de neuroglie des fibres imbriquées d'une finesse extrême, mais que les diverses méthodes de les teinter permettent de reconnaître comme atrophiées. Dans les zones de transition même, la pullulation neurogliaire rétrograde de plus eu phis, à sa place apparaissent tout d'abord des fibres à moelle atrophiée, comme dans l'atrophie grise, entremêlées avec des fibres à moelle normale de plus en plus nombreuses qui finissent par remplir de la façon usuelle les mailles à elles seules, à mesure que les septa se rapprochent davantage de la périphérie du nerf.

« Les vaisseaux qui se trouvent dans les gaines, dans les trabécules connectives et dans l'anneau périphérique étaient absolument normaux comme nombre ainsi que comme structure et nous paraissaient en majeure partie vides ; ils se montrent dans la section moyenne atrophique du nerf excessivement augmentés en nombre et cela d'autant plus que la pullulation du tissu connectif apparaissait plus luxuriante et les mailles plus petites et plus tiraillées. En plusieurs de ces endroits, on voit à un de ces points de nœuds de mailles décrits, plusieurs sections vasculaires rapprochées, qui donnent à l'image presque un aspect variqueux. Toutes ces ouvertures vasculaires sont remplies de corpuscules

NÉVKITE UETUO-BULUAHŒ.

rouges et quelques-unes en sont gorgées à tel point que l'idée d'une ohstruction embolique ou par thrombose vient tout de suite à l esprit, mais qu'il faut abandonner en présence de parois vasculaires absolument normales, en particulier pour ce qui concerne l'intima. Aussi ne rencontre-t-on nulle part les signes d'un athérome des plus fuis vaisseaux ; seule la pullulation de noyaux de radventice et particulièrement de la gaine adventicielle, là où celle-ci est démontrable, dévoile la i>arlicipation de la paroi vasculaire au processus inflammatoire. En quelques endroits, principalement là où un vaisseau a pullulé librement dans un espace de moelle, comme à a (lig. lOG), on reconnaît un élargissement de la gaine lymphatique adventicielle.

FiG. 107.

« Cette image se présente sur toutes les coupes prises sur la partie aplatie du tronc nerveux qui parcourt le canal optique. Dès que cette partie, mesurant 2 millimètres à peu près, fut dépassée, et que la coupe, jusqu'alors allongée, eut pris une forme circulaire, aussi l'aspect microscopique changeait. Comme l'ont déjà démontré les mesures sus-menlionnées, la disparition des éléments constituants du nerf ne pouvait pas être aussi avancée que dans la partie jusqu'alors décrite. En rapport avec cela nous trouvons aussi, ainsi que le démontre clairement la hgure 107, prise avec le môme grossissement que figure 105, que l'arrangement des septa, dans cette partie intensivement colorée en rouge, se trouvait entièrement conservé, mais que la réduction des mailles ainsi que l'épalssissement des trabécules conncctives, qu'enfin l'augmentation des noyaux et des vaisseaux démontrait encore toujours la présence du processus neuritique interstitiel quoique affaibli comme intensité. A côté du processus inflammatoire interstitiel apparaît alors aussi en première ligne l'image de l'atrophie grise ordinaire des faisceaux nerveux, ainsi que le démontrent particulièrement des colorations de contrôle avec l'or et l'osmium. Particulièrement démonstratives sont ici aussi les images de la zone de transition, dans laquelle l'osmium permet de reconnaître très clairement l'atrophie de faisceaux isolés, atrophie incomplète et par taches, tandis qu'au centre le manque absolu de teinte obtenu démontrait l'atrophie totale.

« A mesure que les coupes se rapprochent ainsi du globe oculaire, plus l'altération de l'appareil de tissu conneclif rétrograde, et plus aussi l'image d'une atrophie grise pure de la substance nerveuse entre en premier plan, de façon que nous ne ferons pas fausse route si nous admettons comme cause de cette atrophie grise la seule interruption de

DE WECKER.

conductibilité, telle que la produit, dans la portion canaliculaire, le tissu connectif absolument rétracté en détruisant la substance nerveuse de cette portion du tronc. Des coupes prises dans le milieu du cordon nerveux orbitaire présentent pour cela aussi, à. un œil non prévenu, à peine un changement de l'image de l'atrophie grise ordinaire, tout au plus des préparations à l'hématoxyline permettent, grâce à l'augmentation considérable de noyaux, de remonter à une origine inflammatoire. L'observation pourtant d'une série successive de coupes ne laisse nulle part ne pas retrouver le processus inflammatoire interstitiel, quoique à un degré moindre.

« Simultanément, avec ce changement d'aspect du processus atrophique, on observe aussi un changement de son siège. Correspondant à la forme circulaire du nerf, le foyer elliptique (fig. 105) devient circulaire; ce foyer, qui tout d'abord est situé au centre, occupant à peu près la moitié de toute la coupe, prend progressivement et insensiblement (plus les coupes s'approchent de l'entrée des vaisseaux centraux) un emplacement de plus en plus excentrique, et cela en se dirigeant progressivement vers la limite

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atérale du tronc nerveux. Pourtant, toujours encore, la surface atrophique circulaire reste contournée d'un anneau de tissu nerveux normal qui gagne du côté médial d'autant plus en largeur que, par le rapprochement sus-mentionné, la partie latérale devient de plus en plus étroite. Tout près, avant l'entrée de la veine centrale, qui pénètre avant l'artère dans le nerf, le foyer atrophique se trouve, ainsi que l'indique la figure 108, n'avoir atteint que dans une petite étendue seulement, latéralement, la gaine pialc, de manière qu'à cet endroit il ne se trouve plus trace de tissu nerveux normal entre gaine et foyer atrophique.

« Près du point de pénétration des vaisseaux centraux, le foyer atrophique change brusquement de forme, en passant de la forme circulaire en celle d'un cône qui dirige sa pointe vers la veine centrale placée latéralement, tandis que sa base court dans la largeur d'un tiers à peu près de la circonférence du nerf, le long et tout près du bord de la gaine piale. Le mode de ce changement de forme du foyer atrophique est trop caractéristique pour l'appréciation du parcours des fibres à décrire ultérieurement pour que nous ne nous arrêtions pas davantage à sa description plus exacte. Lorsqu'on poursuit la série successive des coupes de cette région, on voit tout d'abord, au bord inièrieur de la coupe, une faible incurvation de la gaine piale, notablement épaissie en ce point

NÉVIUÏE HÉTKO-BULIJAIUE.

(fig.lOS, a), imbrication dans laquelle apparaît déjà la coupe de la veine en section oblique se rajeunissant. La plaque de tissu connectif qui renferme cette ouverture de veiuc s'enfonce alors par sa pointe de plus en plus dans la substance du nerf, et amène, de la façon connue, les vaisseaux centraux à leur siège central déterminé. Pendant celte pénétration de la plaque de tissu connectif, ses rapports, comme position à adecter avec les faisceaux nerveux, peuvent évidemment être doubles : ou la plaque s'interpose simplement entre lessepta, de façon que les faisceaux nerveux conservent leur emplacement relatif pour ce qui concerne la péripbérie (abstraction faite d'un écartement de moins en moins notable par rapport à la largeur du faisceau de tissu connectif), ou la plaque pénètre par invertissement dans le nerf vers son centre, et doit à cet effet enrouler de telle faron les faisceaux situés devant lui, que ceux qui primitivement étaient placés à la périphérie viennent occuper l'axe du tronc nerveux, et que les faisceaux axiles doivent devenir de plus en plus placés à la périphérie. Aussi peu que dans le nerf normal, la similitude des faisceaux permet de résoudre cette question, aussi bien le cas présent fournissait à

FiG. 109.

cet objet un matériel d'étude favorable, attendu que le foyer atrophique circonscrit traversant toute la longueur du nerf, offrait l'occasion si désirée de différencier les divers faisceaux nerveux pour constater sur les diverses coupes leurs rapports réciproques.

« Les images afférentes argumentent maintenant d'une façon indubitable pour le second mode, celui de l'enroulement des faisceaux. Coupe par coupe, on pouvait poursuivre comment les vaisseaux pénétrants poussaient les septa atrophiés et colorés en rouge devant eux, et les ramassaient vers la périphérie : le foyer atrophique primitivement circulaire prenait une forme elliptique, avec son axe long dirigé de haut en bas ensuite il devenait conique, sa pointe regardait ses vaisseaux ayant pénétré davantage vers le centre, finalement l'artère qui entrait plus centralement, repoussait la portion située en haut du cône de plus en plus latéralement, de façon qu'il arrivait à occuper la position représentée figure 108. Il est clair qu'en admettant le premier mode de pénétration, au lieu de trouver les dispositions décrites sur toutes les coupes, on aurait dû le ^rencontrer au contraire placé exccntriqucment dans l'étendue du foyer atrophique même, entouré partout de faisceaux atropliiques.

« Comme le démontre la figure 109, le foyer atrophique a, après pénétration complète des vaisseaux centraux, non seulement changé de forme, mais aussi d'étendue. Si nous

m DE WECKEK. — iMALADlES DU NEUF OPTIQUE.

recherchons la cause de celte réduction frappante d'étendue, le dessin nous démontre un aspect semblable du foyer à celui de la figure 105, c'est-à-dire un tissu cicatriciel strié avec destruction complète de l'arrangement des septa. L'examen avec un grossisse- | ment plus fort, montre en rapport avec cela aussi la même image d'une inllammation I interstitielle avancée, avec puUulation notable de vaisseaux et destruction des faisceaux i nerveux, comme nous l'avons décrit plus haut. Nous avons donc à noter ici une nouvelle interposition du processus inflammatoire interstitiel, pour laquelle je n'arrivais pas à découvrir la cause, mais que nous devons d'autant moins rattacher au fait de la pénétration des vaisseaux que, d'une part, le faisceau connectif central qui renfermait les vaisseaux ne présentait aucune puUulation de noyaux, et que, d'un autre côté, comme je tiens à le mentionner déjà, le nerf optique gauche ne laissait pas reconnaître une pareille recrudescence du processus inflammatoire interstitiel au même endroit, nous présentant presque dans la papille même une atrophie grise prononcée avec faible pullulation interstitielle. Comme maintenant encore le nerf optique gauche montre ce foyer atropliique en forme de cône, du côté latéral, dès l'entrée des vaisseaux, mais indubitablement dans une étendue plus grande qu'au nerf optique droit, nous pouvons bien, sans forcer les choses, en déduire : i° que-le changement de forme du foyer atrophique dépend exclusivement du changement de direction des fibres du nerf qui s'accomplit par suite de la pénétration des vaisseaux, changement dont il sera question plus loin ; 2° que la réduction du foyer atrophique du nerf droit repose sur une plus forte rétractation de tissu connectif causée par une nouvelle inflammation interstitielle plus active en ce point.

« En rapport avec cela, nous voyons aussi que les coupes se rapprochant de l'entrée du nerf dans la capsule bulbaire, le foyer atrophique gagne de nouveau un peu en étendue avec conservation complète de la forme en cône, tandis que la puUulation de tissu connectif rétrograde et que l'atrophie grise des faisceaux nerveux contenus dans les sepla conservés s'accuse de nouveau davantage. Nous voyons aussi, exactement comme dans le processus de puUulation interstitielle du canal optique, se présenter ici un processus inflammatoire actif en un point restreint de faible étendue, qui passe assez brusquement dans celui de l'image de l'atrophie grise, et nous ne faisons guère fausse route, rendant responsables ^ de pareilles locaUsations surprenantes des particularités anatomiques de ces régions, dont la démonstration reste réservée à l'exposé qui suit.

« Dans la coupe de la papille droite nous voyons un cône atrophique assez nettement tranché, dont la base occupe presque toute sa moitié latérale, tandis que sa pointe atteint presque la veine centrale. Les mailles de la lame criblée sont ici sensiblement plus serrées que du côté médial, et montrent une augmentation abondante de noyaux; les faisceaux nerveux très amincis qu'elles contiennent présentent une atrophie prononcée. Les vaisseaux centraux mêmes ne dénotent pas d'anomalie, seule la veine me paraît dans sa moitié latérale ne plus être aussi solidement réunie au faisceau connectif central déjà normalement aminci en ce point, mais en est nettement séparée par un creux. Comme cette image est déjà observée, quoique à un moindre degré, à une certaine distance de la lame criblée, je ne puis la considérer comme accidentelle, mais on doit la mettre en rapport avec la'traction cicatricielle dans le foyer atrophique qui par sa rétraction a fait relâcher la réunion de l'adventice et de son enveloppe. C'est ainsi qu'apparut l'espace périvasculairc, comme Kuhnt (Arc/iiv., XXV, 3, p. 221) l'a aussi représenté pour le nerf optique normal, quoique Schwalbc (Graefe-Saemisch, I, p. 352) n'a pas pu en démontrer l'existence au moyen d'injections des vaisseaux sanguins et lymphatiques du nerf optique. A part ces altérations qui en général concordent avec ceUes déjà menlionnces, les cuapes transversales de la papille ne donnent pas d'autre renseignement.

« Un complément d'autant plus appréciable fournirent les coupes longitudinales pour lesquelles on utilisa de i»référencc le nerf optique gauche. Tout d abord on examma pourtant aussi des coupes transversales de ce nerf faites dans les régions caractéristniuo> et grâce auxquelles on constata qu'ici aussi se rencontrèrent les altérations presque identiques à celles du nerf droit: aussi ici un foyer neuritique interstitiel est situé exactement dans le canal optique avec raccourcissement du tissu connectif qui aplatit le nerl, suivi d'atrophie grise avec moindre inflammation interstitielle sous forme d'un foyer circulaire central qui prend une direction latérale de plus en plus excentrique jusqu'à se transformer en cône au point de pénétration des vaisseaux centraux, mais qui ici sur ce nerf gauche ne laisse pas reconnaître, comme cela a été exposé pour le droit, une

NÉVUITE UÉTKO-BULMlllE. ^3.> au moyeu de eoupcs l„„giludi,u,lcs sol, parcours ,l^n Tordrons nlhe V

« tn général les coupes longitudinales Hreul ressortir d'une façon bien plus saillante

l'iG. 110.

étendue de la pul ulat.on du tissu connectif interstitiel que les eoupes transversales attendu qu'a la pullulât,»,, des faisceaux longitudineux s'adjoignait ce«e dés trabéclles ansversales. C'est surtout dans ces dernières que se présentaient les lignes dTn urva io^s es plu hasardées et un développcnent en masse, qui ne le cédait pas à ce " des fai e ux ong,tud,naux. Aussi ic. le ,-apetissement des interstices était "tne en des pornts les mo.ns alroplnés plus f. appant, on les compa,-ant avec la substance nerveuse no,™ale que sur les coupes transversales. Mais ce qui caractérisait tou pa«rc- ,^ ^, n! , 7'' ,"'"8""'"""''=^' 1« développement énorme de vaisseaux qui e fit ,eco„na,fe dans le t.ssu connectif interstitiel tant que s'étendait le processus atroï, hiouo Chaque pel.te trabecule conneclive est ici le porteur d'un petit vaisseau d tendu ét ào S de corpuscules rouges du sang dont les n.inccs parois ne laissent que ra „ e„tl?cide? s i s ag, d une ve,ne ou d'une artère. Aussi les parois de ces vaisseaux ne présentent oa rauTor ' ce^'r "r"' '"'i ""'"''''^ démontrable de c";» aire fd es p'a

lon^'u ur et de 'étT'^'H' "'"r"™' ^''^^'-""-^ =ens de' a

longueur et de 1 épaisseur dans chaque partie du champ visuel

» Plus on poursuivait les sections longitudinales vc,-s la papille plus le cocessus alrr re;re"e„'t :ri'i™ite?nr""'' r' "''^'^ \'

me, des faisceau?^ et at,ophique ; en même temps l'épaississc-

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