PRONOSTIC ET TRAITEMENT DE LA NEURITE RÉTRO-BULBAIRE

Depuis que nous savons que les altérations anafomiques de l'amblyopie centrale consistent dans un processus inflammatoire du tissu interstitiel du nerf, avec tendance prononcée à l'hypertrophie et à la pullulalion de ce même tissu, suivies de rétraction du tissu de nouvelle formation, nous pouvons, par l'étude du scotome, nous rendre compte à quelle période à peu près de la maladie le patient se présente, et jusqu'à quel point le pronostic peut être posé favorablement ou non. Le genre et l'étendue du scotome nous sont d'une plus grande importance ici que la constatation de l'acuité visuelle. Cette étude présente aussi une valeur iiotal)le de contrôle pour les elTets du traitement, contrôle que ne présente nullement, à un degré semblable, l'examen fonctionnel avec les épreuves de lecture, car, comme nous l'avons fait observer, l'exercice stimule, jusqu'à un certain point, l'acuité des parties excentriques du champ visuel du malade, et cela surtout en répétant et principalement en prolongeant les épreuves visuelles. C'est ainsi que s'expliquent les dénégations catégoriques du malade, qui n'admet pas que sa vue se soit améliorée pour ses usages habituels, tout en ne pouvant pas contredire le fait d'une certaine augmentation de vision à l'examen, au'^mentation qui peut aussi s'expliquer par une plus grande intensité d'éclairage ou un moindre degré de fatigue au moment de l'examen.

Rien de semblable ne se présentera pour l'exploration du scotome qui, dans sa nature, son étendue et les changements qu'il subit, nous rend compte, non seulement du pronostic, de la marche que suit le mal, des modifications que le traitement lui fait subir, mais aussi ne nous met jamais en contradiction avec le contrôle personnel du malade pour ce qui concerne la vision.

Tant qu'il n'existe qu'un scotome relatif, nous pouvons admettre qu'il ne s'agit que d'un degré variable de pression (d'anes(hésie), qu'en présence d'altérations matérielles, celles-ci ne se bornent qu'à une pullulation du tissu connectif; à mesure qu'on s'éloigne de la production d'un scotome absolu il devient difficile de se prononcer si la compression a complètement aboli la conductibilité d'un certain nombre -e fibres maculaires, ou si c^tte compression, jointe à une rétraction cicatricielle du tissu de nouvelle formation,

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. déjà détruit les fibres axiles da nerf. C'est l'effet du traitement approprié sur e s.:<.tou,e qui nous renseignera ici; car, si nous avons alla.re a une simple compression sans destruction de la libre, nous pourrous assister a deux ..enres de modifications d'un scotome absolu; en premier heu ,1 peut se garnir aux dépens de son étendue, d'un anneau de scotome relatif, ou cet anneau s'il existait, empiète davantage sur l'étendue du scotome absolu nour le transformer peu à peu de scotome relatif en entier. En second lieu, on voit le scotome absolu, pendant que son anneau s élargit, se tacheter ou s'éclaircir au centre, et à mesure que l'anneau se rapetisse par sa disnarition progressive, se tran^l■ormer en un scotome relatif qui, lui, linit par disparaître en se réduisant peu à peu et en dégageant ainsi complètement le' ooint de fixation. Il n'est pourtant pas dit qu'on puisse de la transformation (1 un scotome absolu en relatif conclure à un dégagement certam du point de fixation, de morne qu'on ne saurait annoncer une guenson certaine dans les cas où le scotome reste longtemps relatif sans se transformer en absolu. Un petit scotome relatif peut persister pour toujours, et cela est après une longue durée d'un traitement actif, encore bien plus i, craindre pour un scotome absolu réduit. La persistance d'un scotonie annulaire relatif ou absolu, avec dégagement complet du centre, ne s observe jamais (Samelsohn).

Tout en accordant au contrôle du scotome la plus haute importance pour le pronostic de l'amblyopie centrale, on devra aussi, pour une large part, faire intervenir ici la cause étiologique, le temps d'action d'une cause nuisible, et la possibilité plus ou moins certaine de pouvoir suspendre cette

action. . , , Il „„

Sous ce rapport donc, la neurite rhumatismale doimera le meilleur pronostic si son évolution est due a une action passagère du troid et de l'humidité et surtout si des prédispositions rhumatismales et artlirmques héréditaires ne jouent pas ici un rôle prépondérant. 11 en sera de inéme dans le., intoxications alcoolique, plombique, paludéenne, si l'on a affaire a des cas ai-us et qu'on soit certain de pouvoir soustraire son malade a la cause nuisible qui lui a donné son ambljopie ceutrale. Des rétablissements complet> sont d'aulant plus faciles à obtenir qu'un laps de temps moins long s est écoulé depuis les débuts de l'intoxication, et que l'action des poisons a pu se produire d'une façon moins prolongée. Il en sera de même de la neurite diabétique attaquée dès le début.

Les formes les moins bonnes, au point de vue du pronostic, sont incontestablement les formes héréditaires où nous sommes absolument impuissants à faire cesser la cause initiale de l'affection. Ici le traitement donne en général peu de résullals, la preuve en est que les divers memb.es d une même famille subissent en général un même degré de réduction de leui vision, (lu'ils aient été traités ou non. Le pronostic se basera donc sur U façon dont se sont comportés les autres membres d'une même lamille qui ont été atlcinis antérieurement, et l'on aura ici à faire une observation

PRONOSTIC ET TIlAITEiMENT DE LA NÉVIÎITE HÉTRO-BLLIJAIIIE. '.sr,

assez décourageanle lorsque, ayant trailé dès le début un malade, et aussi obtenu une certaine amélioration, on voit quelque temps après qu'il se met avec ses parents sur un même niveau comme détérioration de la vue. Si donc la neurite héréditaire partage, comme toute amblyopie centrale, un pronostic infiniment meilleur que les atrophies progressives, dont nous traiterons plus tard, elle est au point de vue des ressources thérapeutiques, celle qui est la moins attaquable dans sa marche. M. Leber {loc. cit., p. 727) n'admet pas l'uniformilé des cas dans les familles que nous avons observées, et cite trois cas de guérison dans une même famille où, à l'exception d'un seul membre, les autres ont conservé leur amblyopie centrale. Il faut encore observer que les frères d'une même famille peuvent se comporter autrement que les cousins germains; à ma connaissance, il n existe aucun cas de guérison où le frère aurait présenté une amblyopie centrale complète et persistante (1).

Le traitement de l'amblyopie centrale peut se montrer efficace même lorsque déjcà un scotome absolu avec très peu de scotome relatif annulaire qui le contourne s'est développé ou qu'il ne s'agit que d'un scotome absolu. Les résultats si variés du traitement, qui n'est même pas influencé d'une manière absolue par l'ancienneté de la maladie, prouvent bien que nous ne pouvons pas encore actuellement tirer une conclusion du trouble fonctionnel sur l'altération anatomique; vouloir, par exemple, différencier les atrophies interstitielles des formes parenchymateuses (Abadie, Ami. d'ocuL, t. LXXV, p. 195), ou vouloir, de l'action d'un médicament comme la pilocarpine, conclure qu'il y a torpeur par intoxication, lorsqu'il agit brusquement en accentuant la vision ou qu'il y a dégénérescence en refusant au début toute action curative, c'est aller au delà du possible.

En général, abstraction faite de l'amblyopie toxique, en quelque sorte aiguë chez les intoxiqués, les autres formes ne subissent une modification par un traitement que lorsque celui-ci a été prolongé pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois, et il est en général utile d'insister d'autant plus sur ce fait que le malade se présente à une période plus éloignée du début de sa maladie.

(1) Le tableau généalogique de la famille de six membres que j'ai réunie à ma clinique on 1872 était : le grand-père et la grand'mère, s'étant toujours bien portés. Ils eurent six entants: une. M"« U., devenue G., morte à cinquante-deux ans, eut six enfants; les mcml)res atteints de neurite héréditaire sont : L'un, G. E., càgé de vingt-quatre ans (obs. V de la liièse de Prouft); les deux autres t G. Ed., âgé de vingt-de ;x ans (obs. IV) et G. A. (obs. VI), âgé de vingt-sept ans. Des [ ^^^^ autres, l'un est mort jeune, les autres, âgés de dix-neuf et quinze ans, se portent

I Leur oncle maternel, M. Fr., âgé de quarante-huit ans (obs. III), est malade depuis vingt et un ans. Son enfant est mort à l'àge de dix ans et voyait bien.

Une de leurs tantes maiernelics mourut à quarante ans, voyant toujours bien - elle eut deux entants, dont l'un, F. G., fait le sujet de l'observation II.

Leur secomie tante maternelle, morte à quarante-cinq ans, ne voyait qu'cà se conduire depuis cinq ans. Elle eut trois eniants, dont 1 un, H V., fait U sujet de l'observation I Les deux autres se portaient bien en 1872. mais depuis l'un des deux a été atteint de neurite.

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Il va sans dire que les soins hygiéniques, l'abstinence de toule cause d'iiTitalion et un repos fonctionnel complet doivenl être prescrits avant tout au malade Les princip ux moyens sont alors les injections de pilocarpine et l'emploi de l'iodure de potassium à haute dose. Si ce dernier médicament arelusé dans certains cas, son action, c'est qu'on s'est contenté de faibles closes, de 1 à 2 £>Tammes par jour, tandis qu'il faut porter la dose journalière de 5 à 10 grammes au besoin, et, pour ne pas fatiguer la digestion, avoir recours à l'emploi de lavements; encore doit-on prévenir le mala .e que ce n'est qu'après plusieurs semaines d'une cure aussi énergique, qu'on lui donnera la preuve graphique de la modification de sa vision centrale.

Nous n'hésitons pas, lorsqu'il s'agit d'un sujet vigoureux, à ajouter à l'injection de pilocarpine une demi-seringue de la solution au centième de sublimé (1), étant convaincu que pareil traitement mixte, de mercure et d'iodure de potassium, est le plus puissant résorbant qui attaquera tout d'abord les parties périphériques du nerf pour ce qui concerne ses modifications pathologiques, et pourra même dissiper les changements dans les parties axiles du nerf optique, pourvu que le processus intlammatoire n'ait pas déjà donné lieu à une destruction des fibres centrales. Sans faire intervenir ici la question de la spécificité de la maladie, on peut avoir recours à la plus puissante cure résolutive, celle des inonctions mercurielles, lorsqu'il s'agit d'un sujet vigoureux, chez lequel la transformation rapide du scotome relatif en absolu dénote une marche dégénérative prompte. M. Hock (2) soutient que des frictions mercurielles, faites toutes les deux heures au front et à la tempe, sont un moyen si souverain qu'il doit nettement affirmer que c'est l'unique qui, dans ces cas, amène une guorison sûre dans l'espace de quelques semaines.

Il est de fait que lorsqu'il s'agit de cas de neurite rétro-bulbaire fulminante, c'est-à-dire qui gagnent dans peu de jours la totalité du nerf, ne se bornant pas à la partie axile du nerf, mais m. tlant rapidement toutes les fibres hors fonction, la cure d'inonction, jointe au séjour dans une pièce obscurcie pendant trois a quatre semaines, doit d'urgence être constituée. Pour sauvegarder les conditions hygiéniques indispensables en pareil cas, on ordonnera les promenades le soir, en excluant par des lunettes foncées un excès de lumière, et l'on s'abstiendra d'examens répétés des malades dans les premières semaines, examens qui sont absolument préjudiciables et eu contradiction avec les indications de la cure qu'ils subissent.

Nous déconseillons complètement les deplétions sanguines, et en particulier l'emploi de la ventouse de Ileurteloup, qui, par la congestion passagèn qu'elle produit, peut être plutôt préjudiciable. Du reste, l'emploi de ce^ déplétions tant vantées autrefois est de plus en plus démodé, et si leur

(1) Sul.li.né, chloruro de sodium, ^ra 1 gramme; acétato de morphine, 30 cenligrammes eau distillée, 100 grammes.

{"1) Deilrdye zur Lehre von der Neurilis retrobtilbans. ^V^cn, p. on.