PRONOSTIC ET TRAITEMENT DE LA NÉVRITE RÉTRO-RIILRAIRE

action peut présenter quelque avantage dans les altérations intra-ocnlaires, et en particulier clioroïdieiines, l'absolue inutilité paraît à présent démontrée pour ce qui concerne les neurites. Il y a dix ans déjà, Leber disait de ces déplétions : « Les déplétions locales ont été souvent faites pendant la • période inflammatoire, mais rarement une amélioration immédiate a pu être constatée après leur application. » Ce que notre confrère soutenait pour les émissions sanguines, en ce qui concerne la forme héréditaire de neurite, nous pouvons l'affirmer pour toutes. Non seulement nous n'avons jamais vu un bon effet des déplétions sanguines locales et générales, mais constamment les malades vampirisés ailleurs se plaignirent d'une détérioration immédiate de leur vision, après ce traitement débilitant.

Lorsqu'on a acquis la conviction que l'affection va franchement en rétrogradant, alors on peut avoir recours à des moyens stimulants, tels que les injections de strychnine aux tempes, les courants continus de huit à dix éléments à travers les tempes, les douches froides le long de la colonne vertébrale, ainsi que quelques pointes de feu appliquées à cette région. La galvanisation du grand sympathique s'est aussi montrée efficace dans une forme torpide (héréditaire) où les autres moyens thérapeutiques avaient refusé leur service (Leber). Ce qu'il faut retenir comme guide dans ce traitement, c'est qu'il est permis, dans un cas de neurite aiguë et fulminante, de recourir à une cure d'inonction énergique et à l'emploi de la méthode mixte; il n'est, d'un autre côté, nullement permis de s'adresser, pour les formes chroniques et torpides, à un traitement affaiblissant. A part l'usage prolongé de l'iodure de potassium, qu'on administre de préférence sous forme de lavements, on s'abstiendra de tout traitement débilitant.

Même au point de vue anatomo-pathologique, on voit que les altérations qui s'adjoignent à l'inflammation canaliculaire de la neurite rétro-bulbaire sont semblables, sous beaucoup de rapports, à celles de la dégénérescence

I tabétique; comme celles-ci, elles ne supportent nullement une dépression dans les fonctions nutritives, par un traitement affaiblissant, par des déplétions sanguines, purgations répétées, etc. Voici aussi la raison pour laquelle dès que l'exploration attentive du scotome nous a enseigné que la lésionintracanaliculaire rétrograde, nous donnerons à ce traitement stimulant la préférence. L'usage prolongé de l'iodure de potassium est nécessairement d'autant plus indiqué qu'on peut supposer qu'il s'agit de formes toxiques, et que ce médicament peut, jusqu'à un certain point, être envisagé comme antidote, lorsqu'on ne réussit, ainsi qu'il arrive trop souvent, à ne faire que très incomplètement renoncer à l'emploi de l'alcool, du tabac, etc. L'amblyopie centrale, lorsqu'il s'agit d'une forme pure, compte parmi les

j formes guérissables de neurites et d'atrophie du nerf optique, le traitement n'a donc pas pour but de prévenir une atrophie progressive qui menace de devenir comph le, mais bien de faire rétrograder plus ou moins complètement le mal, ou d'empêcher, lorsqu'on a à traiter une affection déjà ancienne, que l'amblyopie centrale ne s'aggrave par l'extension du sco-"

tome et surtout que l'affection ne change de caractère el prenne les allures d'une atrophie progressive. Voici la raison pour laquelle on doit soumettre même les cas où la thérapeutique donne peu de prise à un traitement ioduré prolongé, et, en exposant à des malades intelligents clairement leur situation, tâcher de gagner à un tel point leur confiance, qu'ils n'abandonnent pas, en se décourageant, un traitement en apparence peu fructueux pour eux. Ce n'est qu'après avoir, par le contrôle exact de^ la vision, constaté pendant un an ou même dix-huit mois un arrêt complet d'un mal qu'on n'a pas pu faire rétrograder, qu'on est autorisé à suspendre comme inutile tout genre de traitement.

ARTICLE XVIT

FORMES FRUSTES DE NEURITE RÉTRO-RFLBAIRE

Nous avons, dans les articles précédents, surtout traité de deux formes de neurites: l'une ayant son siège prinripal près du globe oculaire; l'autre, dans le canal optique. La première forme de papillite ou neuro-pnpillite pouvait devenir ascendante; l'autre, la forme de neurite intracanaliculaire, présentait une tendance marquée à un étalement des altérations pathologiques vers le globe oculaire, c'est-à-dire à devenir descendante. Ce qui caractérise l'une et l'autre de ces affections, c'est de présenter un centre de localisation primitif d'où rayonne l'inflammalion, mais où elle peut aussi rester définitivement cantonnée. Nous devons, au point de vue clinique, admettre des formes irrégulières ou frustes de neurites, quoique l'analomie pathologi.|ue n'ait pas encore réussi à en tracer un cadre exact, et, chose curieuse, ce sont justement ces cas frustes qui donnent Uimage clinique de la neurite rétro-bulbaire, telle qu'on renseignait autrefois, et de laquelle on a dégagé les papillites et les véritables neurites intracanaliculaires. Ce sont les cas que M. Leber décrit sous le titre de Neurite rétro-lmlhaire chronique arec atrophie partielle du nerf. Ce sont, d'après ce que nous avons observé, ceux où l'atrophie du nerf se développe à un degré bien plus avancé que dans la simple neurite rétro-bulbaire, ne se bornant pas à une section, mais gagnant toute rétendue de la papille, et démontrant, par un rétrécissement du champ visuel périphérique, que ce n'est pas aux fibres axiles seules du nerf que s'est limité le processus morbide, mais que probablement, par suite de complications de pcnneurite, les fibres contigiiës à la gaine ont souffert dans leur parcours

orhitaire.

L'image clinique de ces cas frustes diffère sensiblement des cas typiques. Ici, l'aspect normal de la papille, s'il se présente pendant le courant do l'affection, ne persiste que fort peu de temps. Il en est de même d'un certam

FORMES FHUSTES DK NEUlUTE liÉTHU-Ja LlJAlliE. isi) (Ifigrôd'hyperhémie papillaire. Drjà, après quelques semaines, et même parfois dès le déJ3ut, nous voyons la liinile papillaire devenir indislinclo, et cette limite, ainsi que la rètme avoisinante, se couvrir d'une huée caractéristique, rappelant le halo de la chorio-rélinite, mais ne s'étendant pas aussi loin, et pouvant, on i'ahsence do loul trouble du corps vitré, être étudiée avec bien plus do soin au miroir à trois plaques. En se servant do cet instrument, on se rend compte qu'il s'agit d'une opacité dilïuse (comme l'œdème cornéen), qui s'étend non seulement sur la limite papillaire et la rétine avoisinante, principalement dans le sens du plus Ibrt entassement des fibres nerveuses, mais occupe toute la section nerveuse, donnant au tissu du nerf un aspect opaque. La papille ne reprend son reflet usuel que là où les fibres nerveuses sont accumulées en moins grand nombre au-devant d'une excavation physiologique, siégeant d'ordinaire vers le côté temporal de la section nerveuse.

Si, au début d'une papillite, nous voyons la striation des fdjres nerveuses s'accentuer davantage, il n'en est plus ainsi dans l'alTection qui nous occupe. Le halo papillaire et péripapillaire masque, au contraire, cette striation, donnant à toute la partie avoisinante de la papille, et à celle-ci même un aspect terne assez difficile à dé.orminor, la comparaison d'un œil à l'autre faisant ici le plus souvent défaut, car ce genre de neurite éclate comme toules les formes réiro-bulbaires en général, le plus souvent, sur les deux yeux. M. Leber estime que la striation de la rétme dilférencie le halo de la chorio-rétinite (rétinite syphilitique, ainsi qu'il l'i.idiq œ), mais c'est l'absence de cette striation qui nous a toujours frappé pour écarter la confusion à faire avec une papillite à son début.

Tandis que dans les papilliles ébauchées nous voyons souvent une turgescence de l'arbre vasculaire, au contraire, dans la forme fruste de neurite rétro-bulbaire, nous observons, dès le début, une certaine réduction dans l'arbre vasculaire qui porte essentiellement sur les artères. Celles-ci montrent une tendance à devenir reclilignes et à s'entourer d'un liséré blanc qu'on peut parfois poursuivre assez loin dans l'expansion intra-oculaire du nerf; ce liséré est quelquefois développé à un tel degré qu'on peut songer à la présence d'une péri-vasculile. Nous n'avons jamais vu coïncider le halo et la bordure blanchâtre des artères, même lorsqu'ils étaient portés à leur plus haut degré de développement, avec une hyperliémie papillaire, ni avec un soulèvement quelconque de l'entrée du nerf. L'aspect de la papille reste terne dès le début des altérations ophthalmoscopiques, et à mesure que la maladie marche et que la vision s'altère, la papille se décolore dans sa totalité, ne se bornant pas à un secteur temporal, qui ne ressort comme plus atteint que parce que la vascularisation et l'accumulation des fibres nerveuses y sont notablement moindres.

Le côté temporal frappe par sa décoloration, parce que la lame criblée ressort davantage, im>e à nu par l'atrophie de la faible couche de fibres, lorsqu il préexistait une excavation physiologique, mais le contraste entre une

atrophie temporale avec alîaissement d'un secteur i,e ressort ici nullement par rapport a la conservation des conditions physiologiques du restant de b p p i e, comme dans les cas typiques de neunte retro-hulha,re. L elle le contra te entre tissu sain et atrophié ne choque nullement, qno.qu .1 soit aisé de se renseigner que c'est surtout, et de préférence, vers le cote temporal que l'atrophie se trouve le plus prononcée.

A mesure que l'atrophie marche, devient stationnaire et defm. ne, nous voyons un léger affaissement gagner aussi la moitié médiale de la pap. le nu se décolore, mais jamais au point de faire croire à une atropine s.mple, Si à une atrophie suite de papiUite. L'.rbre vasculaire, tout en s am.nc.ssant surtout pour ce qui concerne les artères, conserve son étendue, ce n'esi pas la disparition de certaines branches artérielles, comme a a su.te de papiUite, que nous observons ici, mais exceptionnellement le filet sanguin des artères peut être difficile à poursuivre à une certaine distance du point d'émergence des vaisseaux, à cause du liséré blanc qui empiète sensiblement sur la colonne colorée en rouge. Ce que nous avons désigne, a la suite de la chorio-rétinite spécilique, comme atrophie jaune pourra se repe er avec une coloraiion blanchâtre et avec une délimitation en gênerai plus précise des limites papiUaires pour les formes frustes de neunte.

Lorsqu'on a occasion de faire pour ces cas V examen fonctionnel. o>i voit aussi que le scotorae, avec toutes ses altérations du sens chroniat,(|ue, du sens lumineux et de l'espace, se rencontre, comme nous l'avons décrit, avec tous ses détails, mais cette amblyopie centrale ne se présente guère ici avec sa pureté. Nous croyons que l'affaiblissement de la vision ne reste guère bornée aux fibres maculaires, mais que, non seulement le scolome s étend démesurément, mais aussi le rétrécissement en certains endroits de la périphérie du champ visuel vient se confondre avec le scolome. Menie dans les cas où aucun rétrécissement ne se produit, le scotome gagne tellement en étendue qu'il se confond, lui, avec les limites où les diverses couleurs restent perceptibles dans le champ visuel. L'achromatopsie frappe a m en général les malades qui la signalent au médecin, disant qu ils coulondent les pièces d'or et d'argent, que la verdure a perdu de son éclat, que les militaires portent des pantalons de couleur semblable f Ces plaintes ne sont généralement pas proférées, lorsqu ,1 s agit d un stotome

bien nettement limité. ■ „i „„

A mesure que l'achromatopsie se généralise dans le champ visuel ou qu'une échancrure se produit dans la limite de ce champ pour le blanc nous observons, en général, une réduction sensible de la vision, un trè haut degré d'amblyopie se développe qui reste slationnaire et n est que médiocrement modifié par le traitement. La mensuration du champ visuel et surtout la délimilalion d'un scotome devient alors de plus en plus dill elle, mais les plaintes que pi ofèrent les malades, comment s'est perdue u netteté de leur vision, sont assez caractéristiques pour indiquer q"e ^8-" par une amblyopie centrale et la formation d'un scotome central ([u a débute

FORMES FPaJSTES DE NEllIÎITE UÉTRO^HILBAIIIE. 491

raffection. Ainsi, tout d'abord, un nuago faible, qui s'est de plus en plus condensé, s'est interposé au-devant de l'objet fixé, qui leur paraissait sensiblement moins éclairé; cet obstacle les incommodait de moins en moins, à mesure que le jour tombait, et cette amélioration de la vue, les malades la signalent même encore dans les cas de neurite fruste les plus avancés. Pourtant il ne s'agit ici que d'une illusion, le mauvais état de leur vision les impressionne moins, lorsque toute personne douée d'une bonne vue ne peut plus élever de prétentions à bien voir; car il est aisé de se convaincre, dès le début de l'affection, qu'une réduction de la lumière, chez ces malades, ne donne pas un accroissement de la vue, et que le terme de retinitis nyctalopica, que Artl avait choisi pour désigner ces cas, était doublement mal appliqué, d'une part, parce qu'il ne s'agissait pas d'une rétinile, mais d'une neurite rétro-bulbaire, et, d'autre part, parce qu'il n'était nullement question d'une nyctalopie. Le terme de rétinite doit, du reste, à l'avenir, être complètement banni, lorsqu'il s'agit d'une altération qui se passe exclusivement dans les fibres nerveuses de la papille et la couche des fibres de la rétine, et une fois qu'on aura éliminé les altérations de cette couche et des éléments ganglionnaires, on verra à quoi se réduiront les affections de la rétine même, c'est-à-dire de l'appareil tactile proprement dit.

Si nous voulons, au point de vue clinique, établir une différence entre les formes de neurite et l'atrophie progressive simple, nous constaterons : 1° que la présence désignes ophthalmoscopiques démontrant une origine inflammatoire ne font jamais défaut; 2° que le d 'but des troubles fonctionnels par l'apparition d'une amblyopie centrale est toujours démontrable; 3° que le rétrécissement du champ visuel n'atteint presque jamais les proportions de l'atrophie progressive, et 4° que l'affection, tout en pouvant donner lieu à un très haut degré d'ambiyopie, reste stationnaire, ne devenant pas absolue comme dans l'atrophie progressive.

Les altérations anatomiques des formes frustes de neurite rétro-bulbaire doivent consister dans une accentuation des troubles trophiques descendants du nerf optique, k partir du foyer de dégénérescence axile situé dans le canal optique, et très probablement aussi, dans certains cas, cà des complications de périnévrite, comme le démontre le rétrécissement du champ périphérique de la vision dans un certain nombre de cas. i\l. Leber, qui a eu le mérite de démontrer la tendance de l'atrophie à se localiser dans un secteur temporal de la papille, concluait « que les fibres qui se terminent dans le voisinage de la papille et de la macula lutea doivent tout d'abord prendre leur parcours près de la gaine, tandis que celles qui se diri-ent vers l'extrémité antérieure de la membrane nerveuse doivent être situées dans l'axe du nerf optique (c II faut conclure des faits, dit notre confrère, que les fibres se recourbent simplement du bord papillaire dans la rétine et ne s'entrelacent pas du dehors en dedans, ce qui devrait avoir nécessairement lieu pour l'arrangement inverse. Par conséquent, pour le scotome central qu'on observe dans les affections du nerf optique, la cau.e

DE WECKEll. - MALADIES DU înEKF OPTIQUE.

ori^^inaire doil êfe une affeclio» isolée des faisceaux du nerf juxtaposes a la Ôaiue comme elle peut aisément survenir lorsqu'une aiflammatmn de a rdne'commenee à y entraîner le tronc du nerf. De pareilles allerat.ons ne paraissent pas être du domaine des raretés, car je les a, observées a diverses reprises, quoique la façon dont la vision se comporta, pendan la vie n'était pas connue. Ainsi, la figure 130 représente un pareil cas d atrophie partielle du nerf du tronc optique, qui reste limitée a des faisceaux

'T'est"le changement de parcours des fibres maculaires dans le nerf

FiG. m.

Atrophie du nerf optique par sorte i.r (d'après Trcitol).

optique, à partir de la pénétration des vaisseaux centraux découverte par M. Samelsohn, qui a donné lieu à une déduction erronée de la pa t de M Leber ; aussi, si nous voyons dans un cas d'amblyopie centrale, dete minée par une nenrite rétro-bnlbaire, le champ périphérique se P';en"'-« l'atrophie ne plus rester limitée à la partie temporale de la papille, ma gagner la modié médiale, nous devons forcément en conclure que ce son Tes faisceaux les plus proches de la gaine dans le canal optique {devenus axiles au point de pénétration des vaisseaux) qui se trouvent atieinis e que si nous voyons le scolome central s'étendre au delà des parties foui n es par les libres maculaires, c'est que, près de l'entrée du nerf optique (enire pénétration des vaisseaux centraux et globe oculaire), les fibres adjacentes

FORMES FllUSTES DE iNEURlTE RÉTUO-IU LIJAIRE. 493

la gaine et avoisinant les fibres maculaires sont atteintes (l). Il est donc permis de songer qu'une périoslite inlra-canaliculaire a pu être la cause d'une combinaison de l'inflammation axile et périphérique du tronc nerveux dans son parcours à travers le canal optique, et que celte même inflammation se propageant le Ion"- de la gaine (à partir de sa réunion avec le périoste) jusque vers son implantation sclérale a déterminé une périnévrite gagnant les libres qui se rendent à la périphérie de la rétine.

Les mêmes causes de refroidissement, de rhumatisme, d'arlhritisme peuvent être mises ici en avant. Il en est de même des infections spécifiques, des prédispositions héréditaires qui peuvent donner lieu à ces formes impures de neurite rétro-bulbaire. Au contraire, nous nions que les intoxications seules d'alcool ou de tabac puissent dépasser le domaine des altérations axdes du nerf optique et entraîner des atrophies plus ou moins complètes. Ici nous voyons encore de préférence, sinon exclusivement, les hommes qui n'ont pas dépassé cinquante-six ans (Leber) fournir le contingent pour les formes frustes qu'on ne rencontre que tout à fait exceptionnellement chez les sujets âgés de moins de vingt ans. Que ce sont les nocuités des divers métiers qui doivent ici être invoijuées, de préférence aux dispositions névropathiques et héréditaires, la raison en est qu'on ne rencontre guère ces formes frustes dans la classe riche ; ce sont les métiers qui exposent à des variations brusques de température, à des refroidissements instantanés par immersion, qui déterminent ces neurites rétrobulbaires. Ainsi, les employés de chemins de fer, les gardes forestiers, les chasseurs, tous ceux qui sont exposés à des intempéries sont facilement pris de cette maladie, et cela encore plus fréquemment qu'on ne l'a exposé (p. 454) sous des formes de neurite rétro-bulbaire pure, où l'élément intoxicant, sous ses diverses foriues, prédomine bien davantage.

Il y a évidemment confusion avec des altérations rétiniennes, lorsqu'on veut faire intervenir l'action de la lumière (Arlt) et de la chaleur rayon-

(1) « L'explication donnée ici, dit M. Lober, concernant la répartition des fibres maculaires, ne fournit pourtant pas l'explication de la forme du scoiome qni n'a pas la tache aveugle pour cf.ntr.^, mais lornu? un ovale couché, dont les extrémités comprennent le point de fixation et la tache aveugle. Ccite forme indique une participation essentielle des fibres qui se rendent à. la partie correspondante de la moitié externe de la rétine (entre papille e' macula), fibres appartenant au fasciciilus cruciatus. Les autres parties de la moitié externe de la rétine, situées au delà d'une verticale, passant par la macula lutca, se trouvent f mrni 'S par suite de la semi-décussalion d.-s fibres dans le chiasma par le lasciculus latéral du tractus opticus du même côté Les fibres du t'a>ciculus cruciatus vont dans la papille, ainsi qu il ressort des obs rvatiotis opiilhalmoscopiques de Liebreich et des recherches anatomiques di^ Michel, directement en sens h n-izontal en dehors, tandis que les fiDres du faisceau non croisé circonscrivent en arc la macula et n'arrivent qu'au delà d'elle de nouveau au méridien horizontal. On comprend p;ir cela comment la seule airophie de cegioupe peu volumineux de libres peut néanmoins avoir pour résultat une décolorati-n marquée de a moitié externe, attendu que ces fibres se trouvent a jour dans la moitié externe de la pa.jille. » (Comparez cette appréciation avec celle de M. Samelsohn, p. 418.

m DE WECKER. - MALADIES DU NERF OPTIQUE.

liante sur l'œil comme cause d'une amblyopie centrale pouvant dégénérer

en forme fruste. . • r. • * •

II va sans dire que le pronostic des neurites impures est infiniment moins favorable que cela n'a été exposé pour la véritable neurite rétro-bulbaire Ici une tendance assez marquée vers l'atrophie progressive et complète menace de priver les malades de toute vision. Le pronostic est d'autant plus fâcheux qu on voit se présenter le malade à une époque assez éloignée de celle où l'amblyopie centrale pure existait, que le champ périphérique de la vision se trouve déjà sensiblement entamé, et que la totalité de la papille s'est déjà fortement décolorée. C'est ici qu'on est souvent embarrasse pour poser le diagnostic, et savoir si l'on n'a pas en réalité affaire à une simple forme progressive et si un espoir de rendre l'affection au moins stationnaire, sans amélioration aucune, peut persister encore. Inutile de dire que le traitement inspiré d'un diagnostic précis doit être mis avec promptitude et énergie en action, d'après les principes exposés plus haut (voy. p. 48d).

ARTICLE XYIII