NÉCROSE

Dans un but dogmatique nous subdivisons les inflammations qui s'opèrent dans les diverses parties de l'orbite, quoiqu'il doive être, vu la distribution vasculaire et lymphatique, extrêmement rare, sinon impossible, qu'un processus inflammatoire, ou infectieux, se délimite à une des diverses régions, que notre division sépare les unes des autres. Uorbitite a au contraire une certaine tendance à se généraliser, à rayonner, c'est donc aussi de préférence le point de départ que vise notre division en différentes formes, et nous distinguons ainsi : une inflammation des parois de rorbite ou périostite, suivie ou non de carie et de nécrose de ces parois ; une inflammation du tissu connectif et graisseux propre de Vorbite, une cellulite; une inflammation qui concerne la capsule de Tenon, capsulite; un processus inflammatoire qui prend les veines de l'orbite comme point de départ, une phlébite orbitaire; enfln une inflammation qui, partant des sinus du cerveau, rayonne vers l'orbite, une thrombose de rorbite.

La périostite, qui représente essentiellement l'inflammation des parois, peut-elle n'être que secondaire, c'est-à-dire dépendre d'une véritable ostéite ou ostéomyélite ? La littérature ophthalmologique est muette à cet égard, et, de fait, on n'aura guère occasion de baser pareille classification sur des données d'anatomie pathologique, d'une part, parce que

les cas qui se présentent à la nécropsie montrent des désorganisations secondaires déjà tellement avancées qu'il ne sera plus possible de constater les signes primitifs de l'ostéite, d'autre part, si nous comparons ce qui se passe pour le restant de l'organisme, nous ne voyons guère dans des os, aussi peu fournis de tissu spongieux et de moelle que ceux de l'orbite le sont en général, se localiser les ostéomyélites, car ce n'est en réalité que dans l'extrémité postérieure de l'orbite et près de ses rebords que le tissu spongieux des parois osseuses gagne à tel point en importance que l'on puisse songer à l'évolution d'une ostéomyélite ou à la possibilité du développement d'une enostose (d'un corps osseux enkysté ou d'exostose médullaire de Cruveilhier). A l'occasion de la description des ostéomes de l'orbite, nous aurons encore occasion de revenir sur le fait de savoir quelle part prennent os et périoste à leur formation et jusqu'à quel point leur développement se rattache à un véritable processus inflammatoire, méritant la désignation de périostite. Dans cet article nous retenons donc exclusivement des altérations osseuses, celles qui ont de beaucoup le plus d'importance pratique, c'est-à-dire la carie et la nécrose.

La 'périostite orbitaire est la manifestation la plus fréquente de Vorbitite (consultez notre tableau) et dépasse de beaucoup en fréquence la cellulite, capsulite et phlébite orbitaire. Pourtant ici encore il doit exister comme distribution géographique une difl'érence notable de fréquence. Aussi, si de Graefe {Klin. Monatsbl., I, p. 57) signale, sur un matériel d'observation de six mille malades par an, de trois à quatre cas de périostite suppurative, nous ne rencontrons sur un semblable nombre de malades qu'à peine un ou deux cas. Quoique la désignation difl'érente que lui donnent les auteurs, comme périorbite, périostite (Mackenzie), abcès sous-périostique (Ghassaignac), ou carie orbitaire (Siebel), rende difficile d'établir un chifl"re proportionnel exact, on peut d'après la compulsion de M. Berlin {loc. cit., p. 504) évaluer la périostite comme comprenant 41,3 pour 100 de toutes les aff'ections orbitaires en général. Dans notre tableau le chiffre est sensiblement inférieur (16 pour 100).

La localisation de la périostite peut varier; néanmoins, il ne paraît guère pratique de subdiviser encore une fois la périostite en celle qui concerne le rebord et celle qui atteint les parois orbitaires et d'admettre que tout ce qui se passerait en dehors du fascia orbitaire {septum orhitm) concernerait le bord, mais non les parois de l'orbite. Aucune véritable délimitation anatomique des parties osseuses mêmes ne justifie pareille subdivision que les manifestations cliniques ne respectent pas non plus. Il est déjà assez arbitraire d'exclure des périostites les aff'ections concernant l'os unguis et les parties avoisinantes du sac lacrymal, qui évidemment devraient être groupées dans la périostite orbitaire, mais enfin la description à part, donnée aux affections des voies acrymales, justifie jusqu'à un certain point pareille subdivision.

La périostite peut affecter une marche plus ou moins rapide; ce que nous avons décrit dans la précédente édition comme périostite aiguë est ce que

notre maître Sichel a, il y a cinquante ans, désigné comme carie primitive de l'orbite et dont la description posthume fut faite par son fils {Ann. d'Ocul., t. LXIV, p. 1, 1870).

La périostite aiguë est plus rare que la périostile chronique. Elle signale son début par l'apparition de douleurs ciliaires très violentes qui deviennent continues et s'accompagnent très vite d'un mouvement fébrile intense, d'anorexie, de nausées et d'une grande prostration. Ces symptômes généraux marchent de pair avec les troubles locaux qui consistent dans une vive rougeur des paupières, une faible saillie de l'œil et un certain défaut de mobilité de cet organe, plus prononcé dans les points qui correspondent aux parties malades du périoste. Ces symptômes locaux prennent souvent, dans l'espace de peu de temps, un développement très considérable (d'après Sichel, s'amendent aussi parfois). Les paupières, rouges et luisantes, se trouvent de préférence gonflées vers l'une des commissures, la conjonctive bulbaire est soulevée de manière à entourer la cornée d'un épais bourrelet jaunâtre, et, à cette époque, on a observé la mobilité de l'organe visuel complètement supprimée dans un sens, sans que la vue ait présenté des changements. Au début de l'exophthalmie, l'œil est baigné de larmes; mais, lorsque le mal se trouve localisé vers le rebord orbitaire supéro-externe, la compression des conduits excréteurs de ce liquide en arrête l'écoulement.

Peu de jours suffisent quelquefois pour mettre le malade dans un état d'abattement profond, et l'on cite un certain nombre d'observations où le coma et des mouvements convulsifs ont précédé la mort, causée dans ces cas par la propagation du mal aux parties environnantes, particulièrement aux enveloppes du cerveau.

Quand la périostite affecte une marche très rapide, les produits qu'elle fournit sont de nature purulente, et nous pouvons y ajouter qu'ils se forment quelquefois avec assez de rapidité pour que la compression qu'ils exercent sur les parties voisines en amène la mortification. C'est donc avec raison qu'on a avancé qu'assez souvent les collections purulentes sous-périostiques ont pour résultat la nécrose d'une portion des parois osseuses de l'orbite et le sphacèle du tissu cellulaire voisin. Cet effet provient, en partie, d'une action purement mécanique ; car le pus, décollant le périoste, oblitère un nombre assez considérable des vaisseaux nourriciers. En pareille circonstance, l'examen anatomique montre la surface de l'os dénudée, couverte d'aspérités par suite de la résorption inégale des sels calcaires, qui entraient dans sa composition, les canalicules de Havers dilatés, ainsi que les alvéoles du tissu spongieux, et le tissu cellulaire normalement contenu dans ces vacuoles infiltré de pus. Dans ces cas, l'inflammation du tissu osseux luimême peut compliquer celle du périoste et envahir toute l'épaisseur des minces parois de l'orbite.

La périostite chronique, qui, il faut le dire, peut avoir des conséquences aussi fâcheuses que la périostite aiguë, en diffère essentiellement par ce fait que l'évolution des phénomènes morbides locaux s'y effectue beaucoup

moins rapidement, et qu'au lieu de les accompagner, les troubles généraux y sont en quelque sorte consécutifs. Ici encore, les douleurs périorbitaires sont un symptôme précurseur. Elles sont bientôt suivies d'une légère tuméfaction des paupières, particulièrement de la supérieure, tuméfaction qui n'a parfois que les caractères de l'œdème. En général, l'inflammation est restreinte à une partie assez limitée du périoste, et les produits qui s'accumulent sous cette membrane fibreuse ^n'ont pour effet de dévier l'œil et de le déplacer que quand lapériostite siège au voisinage du sommet de l'orbite. Le plus souvent, un abcès intra-orbitaire est la conséquence d'une périostite clironique. Bien moins souvent cette périostite se termine par résolution, laissant longtemps persister un épaississement du périoste sensible au toucher.

Sichel père (Ann. dVcul, t. LXIV, p. 10) prétend n'avoir qu'une seule fois observe cette périostite à l'état aigu et décrit, par contre, fort bien la forme chronique,dont beaucoup d'exemples se sont présentés à son observation. « Une douleur sourde qui augmente par la pression et qui sur les paupières ou les parties environnantes se manifeste dans un point quelconque de son pourtour ; des maux de tête et quelquefois de légers etourdis^ements, tels sont les signes par lesquels l'affection débute. Ces symptômes si vagues manquent même souvent ou ne frappent pas l'observateur. Quelquefois un coup, une chute ou quelque autre lésion traumatique de l'orbite ou du crâne, ont été la cause déterminante sur un individu d'un tempérament lymphatique ou atteint d'une affection scrofuleuse ou syphilitique. Il faut se défier de la maladie et la traiter comme une périostite avec tendance à la carie. »

En dehors des deux variétés de périostite et de carie aiguë décrites, il s'en présente encore une, celle-ci franchement de nature infectieuse (tuberculeuse), où, principalement chez des enfants, l'apparition de la tumeur périostique se montre sous forme d'un abcès froid accompagné de carie et nécrose des parois orbitaires. On présente en pareil cas les jeunes malades au médecin parce qu'on s'est aperçu d'un gonflement ou d'une tumeur périorbitaire, mais non parce que cette tumeur aurait révélé sa présence par un signe irritatif quelconque et serait devenue gênante autrement que par la diplopie qu'elle occasionne parfois, en déplaçant légèrement le globe oculaire.

Ces tumeurs orbitaires froides sont ordinairement d'une très grande dureté au toucher, presque immobiles, à base solidement implantée n'atteignant généralement pas un volume, dépassant celui d'une forte noisette et n'étant guère plus large à leur base qu'à leur sommet. Pendant que souvent une assez longue période s'est passée, où la tumeur ne montrait aucun changement et ne paraissait nullement incommoder beaucoup le malade, le sommet de la tumeur se ramollit, l'on constate une fluctuation incertaine et peu étendue, la peau rougit, soit sur le sommet même ou à quelque distance, elle prend une couleur phlegmoneuse et une perforation se produit qui ne donne ordinairement lieu qu'à l'issue d'une quantité proportionnellement faible de pus, comparativement au volume de la tumeur. Aussi cet écoulement minime d'un pus mal lié, grumeleux, même quand on l'a provoqué par une incision allant jusqu'à la base de la tumeur, ne donne-t-il pas lieu à son afl'aissement ou à une réduction quelque peu notable de son volume. Au contraire le sondage

nous renseigne que le périoste et le tissu connectif ambiant se trouvent notablement épaissis et durcis et que la sonde tombe tout de suite sur une partie dénudée de l'os, rugueuse et dans un état plus ou moins avancé de nécrose.

Peut-on différencier de la périostite une périostose (Mackenzie, Demarquay, Desmarres Sichel, etc.), c'est-à-dire une affection où, à l'instar de ce que nous venons do drcrire, il se produirait une tumeur périostique près du rebord orbitaire mais qui laisseiait l'os intact? Peut-on admettre qu'une périostose précède la périostite (Demarquay)? Ces subtilités de subdivision disparaîtront certainement à mesure qu'on aura reconnu que le point de départ de ces affections est une ostéite infectieuse portant de prime abord sur toute l'épaisseur de l'os jusqu'à la membrane protectrice de sa table opposée. A mesure que nos connaissances bactériologiques gagneront en précision, on se rendra compte que la nécrose n'est guère la conséquence d'un manque de nutrition par suite d'un soulèvement et décollement du périoste par le pus infecté, mais que la carie et la nécrose précèdent ce décollement périostique et que la périostite n'est pas le point de départ de l'affection, mais bien l'ostéite infectieuse. Les cas qu'on voit se résoudre quclqutîfois et qu'on classe parmi les pérlostites, sont certainement sujets à caution et les auteurs ont ici décrit bien des affections, oii ni le périoste, ni l'os n'intervenaient d'une façon directe.

Un caractère analomique propre à la périostite chronique consiste en ce que le travail de réparation commence autour du foyer morbide avant même que celui-ci soit entièrement détergé. Ainsi, on constate fréquemment autour de l'abcès une couche épaisse de tissu connectif de nouvelle formation qui, lorsque le pus s'est évacué, constitue des bourgeons charnus abondants, et, de plus, on observe dans le tissu osseux qui limite la lésion principale toutes les phases de la réparation. Celle-ci succède si rapidement à l'élimination des produits inflammatoires, qu'elle peut donner lieu à un épaississement notable de la paroi malade, en fournissant un tissu d'une grande densité. Dans d'autres circonstances, la marche de la périostite chronique est si lente, qu'on a quelquefois pu confondre celte maladie avec une néoplasie maligne en voie de développement, dans d autres circonstances la marche aiguë n'a pas préservé de pareille confusion (1).

(1) Le cas que présenta feu le maréchal Radetsky demeure un exemple très curieux et d'autant plus propre à mettre en lumière les difficultés du diagnostic, qu'il a induit en erreur les praticiens les plus érainents. Nous rapportons un abrégé de la relation faite par Frédéric Jaeger (Annales cVOculistique, t. XXIII, p. 14), d'après le bulletin qu'il reçut du médecin particulier et d'après l'examen qu'il fit lui-même. Le maréchal, âgé de soixantedix ans, s'exposa, le 9 octobre 184.0, à l'époque des manœuvres du camp de Pardenone, pendant six heures consécutives, sur le cheval qu'il montait, à la chaleur accablante qui régnait dans les vallées et aux courants d'air des hauteurs. Il fut pris subitement d'une fièvre violente, accompagnée de grandes douleurs dans la région du front et des tempes. En môme temps il se déclara une inflammation dans l'œil droit et ses parties molles, et cet organe fut chassé presque complètement hors de l'orbite. L'inflammation de l'œil, la fièvre et les douleurs se dissipèrent, mais il resta dans les paupières de la rougeur et dans la conjonctive un boursouflement qui ne fit qu'augmenter. Une tumeur appréciable à la vue et au toucher se montra dans l'angle palpébral interne et fit sortir le globe oculaire de son orbite. Malgré tous les médicaments homœopathiques administrés par le médecin particulier, M. Hartung, la maladie s'aggrava pendant les trois mois suivants et une seconde tumeur apparut dans l'angle externe. Puis le globe de l'œil proémina de plus en plus hors de l'orbite ; des douleurs, parfois de fortes congestions et des accès de vertiges survinrent et se renouvelèrent. Le médecin particulier et le professeur Flarer (de Pavie), appelé en consultation à peu près trois mois après le début de la maladie), crurent à la présence

Il est pourtant assez rare que la périostite éclate dans une région éloignée du bord orbitaire, pouvant par son évolution lente et insidieuse simuler la formation d'une neoplasie. Ordinairement c'est vers le rebord orbitaire que paraît l'affection, et ce serait, d'après Siebel père, le supérieur, suivant Mackenzie, l'inférieur, qui serait plus fréquemment atteint. Ce qui ne paraît pas douteux, c'est, que seuls les cas de périostite chronique à marche insidieuse doivent être regardés comme des cas purs, tandis que, dès qu'il s'agit d'une marche tumultueuse, avec production d'une exophthalmie quelque peu accusée, suivie d'une réduction ultérieure de l'acuité visuelle, il s'est agi d'une combinaison de la périostite avec la cellulite à décrire dans l'article suivant. Ce n'est que l'avenir qui décidera si notre opinion que la cane et la nécrose sont (basées sur un processus infectieux) le point de départ de l'affection ou si l'opinion de M. Berlin {loc. cit., p. 312) prévaudra : « L'mHammation du périoste est la chose première et c'est elle qui entraîne la cane. »

Les difficultés du diagnostic, concernant une carie et une nécrose orbitaires, se dissipent du moment où un trajet fistuleux s'est produit, livrant passage à la sonde exploratrice. Comme il s'agit en général de jeunes sujets, le développement d'une tumeur dure, mais qui, dès le début, est sensible au toucher et très adhérente à l'os, permettra aussi déjà avant l'ouverture d'une fistule de conclure à l'absence d'une néoplasie qui ne se développe guère en cette région (à moins d'être congénitale) à un âge peu avancé, et qui, si exceptionnellement cela a lieu, ne présente pas cet endolorissement particulier de

la périostite. , . .

Lorsqu'il ne s'agit pas d'un cas pur, mais d'une combinaison de périostite et de cellulite, alors c'est encore dans les cara'îtères particuliers de protrusion de l'œil qu'il faut chercher les meilleurs indices de la nature du mal. Si par exemple, la périostite occupe le fond de l'orbite, et si ie gonflement du périoste et la collection purulente sous-périostique sont considérables,

d'une tumeur maligne (squirrhe périorbitaire). Le professeur Jaeger, mandé par l'empereur à Milan, constata l'état suivant : « Le globe de l'œil droit, sain dans toutes ses parties, est poussé complètement en dehors de la cavité par une tumeur qui non seulement la remplit entièrement, mais la déborde même de beaucoup. La saillie qu il forme par suite de l'écartement extraordinaire des paupières est telle, que si celles-ci pouvaient se contracter la fente se fermerait derrière le globe. Touchée à travers les paupières, cette tumeur sur laquelle le bulbe repose, immobile comme sur un coussin, est dure comme pierre inégale et bosselée. La pression y cause de la douleur. Les paupières voûtées par cette tumeur, sont avancées et énormément tendues dans toutes les directions, gonflées et immobiles. Elles sont, de plus, sillonnées par un réseau de vaisseaux .variqueux. La couleur de la surface externe en est altérée, d'un bleu foncé presque noir, de même que celle des parties du visage qui les environnent. La surface interne de la conjonctive est d un rouffe sale baignée de mucosités sanieuses... » On est d'un commun accord, dans la consultation des deux professeurs et de M. Hartung, pour déclarer que la maladie consiste dans une dégénérescence squirrheuse des parties molles de l'orbite, menaçant de passer a l'état de cancer, et devant nécessairement finir par miner la vie même du malade. C est d'après cette opinion qu'est rédigé le rapport adressé à l'empereur. Le maréchal, qui s était opposé à tout traitement direct, continue à suivre les prescriptions homœopathiques de son médecin particulier. Peu de temps après, un écoulement copieux de pus s'effectue : l'œil rentre progressivement dans l'orbite et, suivant les paroles de M. Hartung, la tumeur fongueuse de l'orbite disparaît sous l'influence du traitement homœopathique.

rexophthalmie sera très manifeste; mais comme la maladie offre presque toujours sa plus grande étendue sur une des parois de l'orbite, la saillie de l'œil ne se fera pas directement en avant; elle sera plus prononcée du côté opposé à celui qui est le siège principal du mal. Au contraire, comme le tissu graisseux de l'orbite englobe, pour ainsi dire, l'œil d'une manière uniforme, s'il s'enflamme et se tuméfie, il doit chasser directement devant lui l'organe de la vision, suivant son axe antéro-posiérieur. En pareil cas, la mobilité de l'œil peut diminuer beaucoup, mais d'une même quantité dans tous les sens, et non d'un côté plus que de l'autre, comme dans la périostile.

La sensibilité, qui augmente au fur et à mesure que l'exophthalmie fait des progrès, est ordinairement la même dans les deux affections; néanmoins on rencontre des cas de périostite où les malades localisent eux-mêmes avec assez de précision les douleurs qu'ils ressentent, vers le bord de l'orbite qui correspond à la paroi affectée. Au reste, dans la plupart des cas, l'un des bords est très sensible au toucher, lorsque glissant, quand on le peut, le petit doigt dans le cul-de-sac conjonctival, on le promène lentement à la face interne de cette saillie osseuse Ce symptôme n'existe pas dans l'inflammation du tissu graisseux rétro-bulbaire, où il est remplacé par les vives douleurs que ressentent les malades quand on repousse légèrement le globe oculaire vers le fond de l'orbite.

La rougeur et le gonflement des paupières sont, en général, beaucoup plus marqués dans l'inflammation du tissu cellulo-graisseux que dans la périostite et ils s'étendent alors généralement tout à l'entour du rebord orbitaire. Dans la périostite, la tuméfaction marche moins rapidement, atteint rarement un développement aussi considérable et se montre presque toujours plus accusée sur une des paupières que sur l'autre.

Tout en faisant le tableau de ces caractères différentiels, nous devons avouer qu'une erreur est toujours possible, comme l'expérience nous l'a prouvé et cela en vertu des raisons suivantes : une périostite aiguë, surtout lorsqu'elle occupe les parties profondes de l'orbite, peut se compliquer, dès le début, d^une inflammation si intense du tissu cellulo-graisseux contigu qu'elle en simule, à s'y méprendre, l'inflammation primitive. Alors la rougeur excessive des paupières et la sensibilité locale que les malades, agités par de vives souffrances, témoignent au moindre attouchement, sont des signes tout à fait impropres à éclairer le diagnostic. En outre, comme on le verra dans le prochain chapitre, le tissu cellulo-graisseux peut s'abcéder et donner naissance à une collection abondante de pus qui pousse l'œil plus fortement dans un sens que dans l'autre : caractères signalés plus haut comme appartenant à la périostite. On comprend donc qu'il puisse n'être possible de se faire une opinion exacte sur la nature du mal, qu'après avoir donné issue aux produits de la suppuration par une ouverture dans laquelle il est nécessaire, dans l'intérêt du diagnostic, de conduire ultérieurement une sonde exploratrice.

Il importe pourtant de faire le plus promptement possible son diagnos-

tic, car, s'il s'agit d'une simple cellulite orbitaire qui n'a pas besoin d'abcéder, la temporisation est en quelque sorte indiquée pour ce qui concerne une intervention chirurgicale, tandis que, si l'on a bien reconnu une périostite avec abcès sous-périostique, l'évacuation la plus prompte est commandée. Bien entendu que ces hésitations n'existent pas pour les abcès voisins du rebord orbitaire, mais exclusivement pour ceux situés dans la profondeur de l'orbite et nous dirons tout à l'heure comment il faut procéder à leur évacuation.

Nous avons déjà indiqué plus haut quelle analogie nous admettons pour les périostites à marche très lente, avec les abcès froids et les ostéites qu'on rencontre dans d'autres régions du corps; mais il faut avouer que Vétiologie de la périostite de l'orbite offre peu de données précises. On signale parmi les causes les plus fréquentes de cette maladie les contusions de la région orbitaire ou les plaies par instruments piquants qui ont blessé l'une des parois de l'orbite. Dans ce dernier cas, le médecin doit porter toute son attention à reconnaître s'il n'est pas resté dans la plaie une partie du corps vulnérant qui entretienne l'inflammation. L'action prolongée d'un froid intense sur la région orbitaire figure encore, ainsi que l'insolation, parmi les causes de la maladie que nous étudions. On a aussi observé des cas où l'inflammation du périoste de l'orbite avait pris son point de départ dans les cavités voisines, comme, par exemple, les sinus frontaux, maxillaires et la cavité crânienne. Quant à l'influence étiologique de l'âge sur la périostite orbitaire, on peut dire que celle-ci est plus fréquente dans l'enfance et dans la jeunesse que dans l'âge adulte, et qu'il n'est pas rare de la rencontrer dans les premiers mois de la vie.

Le pronostic de la périostite orbitaire offre toujours une certaine gravité, qui varie, du reste, suivant le siège et l'étendue du mal. On comprend facilement qu'un abcès sous-périostique de la voûte de l'orbite puisse s'ouvrir dans la cavité du crâne, au travers de cette même paroi. On cite des cas de ce genre où des débris de substance cérébrale se présentèrent à l'ouverture de la plaie, et où une méningite infectieuse mit fin à la maladie. Quand la périostite est localisée très près du sommet de l'orbite, non seulement on est menacé d'une propagation de la phlogose vers le crâne, au travers des fentes, le long des vaisseaux et des nerfs, qui occupent cette région, mais encore les suites ordinaires de la périostite doivent être plus fâcheuses qu'en tout autre point, à cause de la compression que subissent les nerfs rassemblés dans cet étroit espace. Enfin, tout épaississement du périoste et toute résolution imparfaite, ou la formation d'une exostose, deviendront, presque toujours, en ce point, la cause d'une exophthalmie permanente, d'une cécité plus ou moins complète et de la paralysie d'un ou de plusieurs des muscles de l'œil. Le pronostic de la périostite n'est moins grave, lorsqu'il s'agit d'une affection du rebord orbitaire, que, si après avoir reconnu la maladie à temps, on a donné rapidement issue aux produits de la suppuration, et prévenu, de cette manière, l'extension des phénomènes morbides aux parties voisines.

INFLAMiMATlON DES PAROIS DE L'OKBITE.

Le traitement exige, on le comprend sans peine, beaucoup d'habileté et de circonspection. On peut poser en règle générale, que dès qu'on suppose qu'un abcès s'est for.né, il est indispensable de l'ouvrir. Aussi, dans le cas où l'on hésiterait entre un abcès sous-périostique et un phlegmon orbitaire qui n'exigerait pas une intervention aussi urgente, serait-il sage d'agir comme si l'on avait arrêté son opinion à la première de ces maladies, et de pratiquer une incision, pour prévenir, en toute occurrence, un large décollement du périoste.

La vraie hardiesse d'un chirurgien ne doit être basée que sur une connaissance très précise des dispositions topographiques de l'œil avec les.parois

FiG. 191. — Coupe sagittale de l'appareil visuel à travers le sommet de la cornée et le canal optique.

orbitaires. Nous rappelons donc ici l'excellent exposé qu'en vient de donner le professeur Merkel {Handbucli der Topographischen Anatomie. Braimschweig, 1887, p. 277) (1).

«Les rapports topographiques du globe oculaire avec l'orbite se divisent en deux parties. Tout d'abord il faudra exposer ses rapports avec le rebord orbitaire, parce qu'il s'y rattache les considérations pour l'accès opératoire et, en second lieu, il faudra considérer sa position dans l'intérieur de l'orbite même, ce qui a son importance pour comprendre les fonctions optiques de l'organe dans son sens le plus étendu.

« 11 faut tout d'abord citer que les deux globes oculaires sont placés de telle façon que les centres pupillaires soient écartés à peu près de 58 à 60 milli-

Ncrv. supraorb.

î Lcvator palp

Frontal.

-Orljicul.

Supercil.

Scptuni orbit.

Septum orbit.

Obliqu. inf.

(1) La topographie de l'orbite même se trouve exposée à l'article Blessures de l'orbite.

714 r>E WECKER. - MALADIES DE L'ORBITE,

mètres Les globes oculaires sont, pour ce qui les concerne, exactement nlacés dans le plan frontal de la tête, mais les plans des deux ouvertures orbitaires sont par contre inclinés l'un vers l'autre et, par su.te aussi, vers le plan frontal, sous un certain angle; en outre, ces ouvertures ne sont pas directement situées en avant, mais un peu en bas. Par cette faible congruence dans la position du globe oculaire et l'ouverture orbitaire s établissent des rapports réciproques, qu'on analyse le mieux sur des coupes de l'appareil visuel pratiquées dans divers sens.

« Si l'on fait une coupe sagittale à travers l'orbite et son contenu, divisant le dobe oculaire, et si l'on réunit par une ligne les points touchés des rebords orbitaires supérieur et inférieur,^ on verra que cette ligne est exactement

Rcct. racd.

FiG. 192. — Coupe horizontale de l'oeil et de l'orbite.

tangentielle au sommet de la cornée, ou coupe cette membrane tout près, derrière le sommet (voy. fig. 191). On peut se figurer alors cette ligné comme un axe autour duquel l'ouverture orbitaire aurait tourne avec son bord médial en avant, avec son rebord latéral en arrière. Sur une coupe horizontale de l'orbite, le globe oculaire doit donc, du côte medial, être dépassé par le rebord orbitaire, tandis que ce rebord recule un peu du cote latéral. L'étude d'une coupe horizontale (flg. 192) montre pourtant que cela n'est exact que relativement. Car, si l'on réunit les deux bords de a coupe ensemble, on voit que cette ligue traverse l'œil bien en arnere de la cornée Du côté latéral elle se trouve encore placée derrière 1 ora serrata, tandis que du côté médial elle le quitte à peu près dans la région du corps ciliaire. Par conséquent des deux côtés le rebord orbitaire recule plus que

INFUMMATJOiN DES PAHOIS DE L'ORBITE.

l'on ne s'y attendait. Cette disposition s'expliqne par le fait que l'ouverture orbitaire n'est pas plane, mais paraît incurvée, concave en arrière, comme la vue en profil de tout crâne le démontre.

(j: Par ce qui précède, ce sera indubitablement le rebord orbitaire supérieur qui sera le plus puissant garant pour le globe ocul.iire, r(Me qui lui est encore facilité, à part la situation favorable de ce rebord osseux, par la couche importante superposée de parties molles, à structure résislanto, qui le garnit d'un véritable bourrelet. Le rebord orbitaire inférieur se trouve par rapport à l'œil dans la même situation que le supérieur, mais il est désavantagé pourtant en ce sens que, comme nous l'avons dit, il recule (voy. tig. 191). Ce reculement est fort peu sensible, mais un choc arrivantexactement d'en bas, sera pour cela beaucoup plus à même d'atteindre le globe oculaire que s'il vient en sens inverse. Si aussi le rebord médial de l'orbite ne recouvre pas complètement le globe oculaire, le dos du nez qui fait immédiatement

Vcna supraorb.

Oblig. sup

Rect. Slip.

Levât, p.

N. infra trocli.

Picct. me'd.

j; Muscle temporal.

Glande lacrymale.

Rocl. lat.

Obi. inf.

Sinus maxil.

Rect. inf.

Nerv. sup. mut.

FiG. 193. — Coupe frontale de l'œil et de l'orbite.

suite à ce rebord fournit une garantie plus que suffisante (voy. fig. 19'2). C'e^t donc le côté latéral du globe oculaire qui reste accessible aux interventions, et de fait aussi l'exploration avec le doigt démontre qu'en arrivant en sens latéral du rebord orbitaire correspondant, on atteint le globe oculaire qui est ici accessible au toucher jusque vers son équateur.

<i Pour ce qui concerne la position qu'occupe le globe oculaire dans l'orbite même, une coupe frontale (fig. 193) démontre qu'il n'est pas situé dans Taxe orbitaire, mais que son centre se trouve de quelques millimètres placé latéralement à cet axe. Delà paroi orbitaire supérieure et inférieure de l'orbite, la circonférence du globe oculaire reste assez uniformément distante; peutêtre du bord supérieur s'en rapproche-t-elle un peu plus. L'étude d'une

716 DE WECKER. — MALADIES DE I/OUBITE.

pareille coupe ne se trouve pas en harmonie entière avec la recherche sur l'emplacement du globe oculaire, telle que nous pouvons l'exécuter sur le vivant, par le palper, car la possibilité de pénétration de la pointe du doigt dans l'orbite ne dépend pas ici exclusivement de l'emplacement du globe oculaire, mais aussi de la manière plus ou moins prononcée avec laquelle le rebord* orbitaire surplombe. On pénètre le plus facilement entre le globe oculaire et la paroi inférieure de l'orbite dans sa profondeur; ici le rebord orbitaire est fort peu en saillie arrondie et la pénétration du doigt est favorisée par la manière brusque avec laquelle la paroi descend en avant et latéralement. Le côté médial suit comme facilité de pénétration, là où le plan latéral du nez se continue sans limite bien tranchée dans la paroi de l'orbite. On pénétrerait ici indubitablement très profondément entre le globe oculaire et l'orbite, si l'appareil lacrymal etlelig. palpab., me(l.,qui s'y trouve solidement réuni, ne fournissaient pas une protection puissante. En haut le rebord orbitaire surplombe tellement qu'il retient même le doigt disposé pour une exploration méthodique. Le côté latéral est le plus dangereux. Déjà une pression, peu pénétrante, permet à la pointe du doigt d'atteindre l'hémisphère postérieur du globe oculaire, placé librement dans une vaste étendue, et Henke {Topog. Anatomie, 1884) rapporte que la figure par compression, que produit dans le champ visuel le doigt solidement appliqué, lorsque le regard est fortement dirigé en dedans, apparaît presque sur la macula. C'est à cause de cet accès si facile qu'il est possible au doigt, qui y pénètre, de luxer le globe oculaire et de le soulever hors de son orbite comme cela s'observe comme accident pendant un pugilat.

(( Par un appareil de fascias de tissu connectif, le globe oculaire est fixé dans sa position, mais qu'un certain déplacement latéral est encore possible peut à chaque moment être démontré expérimentalement.

« La position du globe oculaire avec l'ouverture faciale de l'orbite (fig. 194^) varie notablement suivant les divers individus. Cohn a constaté comme limites normales un enfoncement en arrière du globe oculaire de 10 millimètres et une procidence de 12 millimètres : avec des yeux à fleur de tête de 24 millimètres (?) {Klin. MonaUhl., 1867). ' En outre la position du globe oculaire dépend temporairement, quelque peu, de la quantité de graisse que contient l'orbite ainsi que de l'ampleur des vaisseaux orbitaires. La graisse abonde-t-elle, alors le globe est chassé en avant ; diminue-t-elle, alors la pression atmosphérique renfonce le globe oculaire dans l'orbite. A cause des attaches de tissu connectif du globe avec les parois orbitaires, le globe ne peut pourtant s'enfoncer au delà d'une certaine limite dans l'orbite et la pression atmosphérique n'agit, l'amaigrissement augmentant, que sur l'entourage de manière qu'il se forme entre le globe oculaire et le rebord orbitaire une rétraction, qui peut atteindre une profondeur notable Que le degré de réplétion des vaisseaux sanguins de l'orbite influence la position du tilobe oculaire, c'est ce qne démontrent les observations établissant qu'à la suite d'abondants vomissements, de fortes diarrhées et d'un brusque collapsus, les yeux s'enfoncent ; par contre, des émotions vives (colère, frayeurs), font croire « que l'orbite ne fournirait pas au globe oculaire une place suffisante « (Arlt, Donders). Aussi pendant la menstruation une protrusion du globe de plusieurs millimètres peut exister {Cohn, loc. cit.), ce qui doit évidemment se rapporter à une activité plus grande de la circulation, »

L'ouverture des abcès orbitaires est d'autant plus difficile qu'ils siègent plus profondément et qu'ils donnent moins de fluctuation; on est, dans les

INFLAMMATION DES PAROIS DR L'OUniTE. 717

cas les plus favorables, forcé de pénétrer très profondément dans la cavité orbitaire, laquelle offre, on le sait, chez radiilto, environ 4- centimètres et demi de profondeur. Le bistouri doit glisser le long de la paroi malade de l'orbite, et il faut le pousser avec modération, de manière à éviter la perforalion d'une lamelle osseuse peu épaisse, que ses altérations peuvent avoir rendue très friable. On cherchera de même à maintenir l'inslrumentà une distance convenable du globe oculaire ; car on connaît plusieurs observalions d'après lesqnelles des chirurgiens très habiles, jaloux d'exécuter un coup de maître, ont blessé l'œil et sont ainsi arrivés involontairement à suivre le conseil de Wenzel qui proposait de sacrifier l'œil dans les cas d'abcès rétro-bulbaires.

FiG. 194.— Œil ouvert muni des contours du bord orbitairc (eu jaune), du glohc oculaire (eu bleu) et de

la périphérie du sac conjouctival (en rouge).

L'ouverture de ces abcès est incomparablement moins difficile lorsqu'ils donnent une fluctuation manifeste, perceptible au voisinage du rebord orbitaire. Bien entendu, si la propulsion de l'œil n'y porte obstacle et que le gonflement des paupières ne s'y oppose pas, l'ouverture de l'abcès doit se faire du côté de la conjonctive; en cas contraire, il suffit de s'attachera suivre, à la lettre, le conseil de de Ammonqui veut qu'on n'incise pas directement la peau au niveau de la tumeur, mais un peu au-dessus pour la paupière supérieure, au-dessous pour l'inférieure, afin d'éviter autant que possible que la plaie horizontale, qu'on ouvre, ne contracte avec l'os des adhérences qui exercent consécutivement une influence fâcheuse sur la position des paupières. Dans les cas où une altération des os fournit une suppuration prolongée, Riberi a conseillé d'ouvrir les abcès de l'orbite en

perforant largement l'os planum de l'ethmoïde au moyen d'une gouge et d'un maillet, et de pratiquer à ce niveau une ouverture capable d'admettre le petit doigt. Ce conseil semble une preuve de ce fait, que le traitement est parfois pire que le mal lui-même.

Il faut insister sur ce que la région orbitaire est une de celles où les règles de l'antisepsie doivent être le plus strictement observées, non seulement pendant l'ouverture d'un abcès, mais principalement aussi pendant les pansements répétés que réclame le traitement d'une affection osseuse des parois orbitaires. Autant une antisepsie bien ordonnée peut ici abréger la durée de l'affection, la circonscrire et lui donner un caractère de bénignité relative, autant on peut aggraver la situalion du malade par un manque de soins et de propreté. La hardiesse d'un chirurgien qui plonge en se guidant le long des parois orbitaires le bistouri de 4 à 5 centimètres dans l'orbite, aura, même en ne tombant pas sur le foyer suppuratif, moins d'inconvénients que l'introduction d'une sonde malpropre qu'on fait glisser à peine de quelques millimètres au delà dn rebord orbitaire.

Si l'on a émis le doute que, vu la disposition anatomique, l'évacuation d'un abcès du fond de l'orbite, ou le débridement simple du tissu engorgé par quelques incisions exploratrices avec un couteau étroit donnaient moins de soulagement que dans d'autres régions du corps, c'est que les observations qui plaidaient en ce sens nous viennent des temps préantiseptiques, et même le manque d'une asepsie rigoureuse avait évidemment pour l'orbite plus d'inconvénients que pour des parties à jour atteintes de phlegmon, où une élimination de matières infectieuses était bien moins entravée, une fois le débridement fait, que cela n'avait lieu pour les tissus orbitaires. Il est absolument erroné qu'avec les soins méticuleux de l'antisepsie « le traumatisme provoque une augmentation du gonflement comme nous l'observons même assez souvent en ne pratiquant que quelques petites ponctions isolées)){Berlin, loc. cit. y p. 548). Jamais le simple traumatisme, vierge d'infection, n'est, comme nous le savons actuellement foi t bien, une cause d'accentuation du mal qui, lui, est sûrement de nature infectieuse et où nous devons, aussi promptement et vigoureusement que possible, intervenir pour faire cesser l'action rayonnante de celie infection.

On peut très notablement parfois se faciliter la lâche de pénétrer dans l'orbite, lorsque i'abcès siège du côté externe, en fendant amplement la commissure externe et en renversant les paupières si leur raideur fait trop d'obstacle. J'ai parfois eu, devant mes élèves, l'ennui de ne pas voir s'échapper du pus, après être pénétré jusque vers les parties les plus reculées de l'orbite et avoir eu la satisfaction de voir s'échapper un flot de pus pendant les manœuvres pour introduire dans la profondeur de la cavité orbitaire un fin drain bien aseptique.

Une fois l'abcès détergé, on s'efforcera, au moyen d'explorations prudentes avec le stylet, de se renseigner sur l'état du périoste et de l'os sousjacent, sans oublier qu'il ne faut pas pousser ces perquisitions trop loin, à

cause du peu de résistance que les parois opposent quelquefois à l'instrument. Même dans le cas où le sondage est resté négatif, c'est-a-dire que l'on n'a pas rencontré une surface osseuse dénudée et rngneusc, on ne doit pas laisser la plaie, sans y placer un draiii, qu'on introiluit aussi profondément que possible, après quoi on fera précéder rap|)lication du pansement conlentif d'une irrigation, prolongée pendant une à doux minutes, avec une solution de sublimé k 0,40 pour 1000.

Il n'est guère possible de se prononcer avant nn sondage si l'on a affaire à une carie ou nécrose des parois orbitaires, ou si les symptômes iidlammatoires ne se rapportent qu'à une simple périostite, ne donnant lieu qu'à la formation d'un abcès, plus ou moins étendu, qui, une fois évacué, ne menace en rien l'existence des parties osseuses avoisinantes. On aurait tort de conclure ici qu'il y ait un rapport quelconque entre le degré des symptômes inflammatoires et les altérations osseuses, qu'on doit s'attendre à trouver, une fois l'ouverture de l'abcès faite, car il y a des cas où des lésions osseuses se produisent d'une manière si lente et si peu sensible, qu'elles ne se révèlent à l'observateur que grâce à l'accumulation des produits morbides auxquels elles donnent naissance, à la compression des organes voisins, enfin à la réaction, qui se produit consécutivement dans l'état général du sujet. Quoiqu'il soit toujours difficile de reconnaître ce qui, dans ces maladies, appartient au périoste ou aux os eux-mêmes, on peut dire que le rôle important revient généralement ici au tissu osseux.

Le pus qui s'échappe de l'ouverture produite, soit artificiellement, soit d'une manière spontanée, est généralement peu épais, mal lié et répand rapidement une odeur désagréable. Les bords de l'ouverture ne tardent pas à se renverser vers l'extérieur, à se couvrir de. quelques bourgeons charnus flasques, d'une coloration brunâtre ou violacée, et la sonde introduite n'atteint assez souvent l'os malade qu'au travers d'un trnjet étroit plus ou moins sinueux. Ce trajet offre d'autant plus de longueur que la carie ou la nécrose est plus rapprochée du sommet de l'orbite, et, dans ce cas, on trouve communément le tissu cellulo-graisseux voisin devenu le siège d'une induration permanente, déterminant une exophtlialmie légère qui ne se dissipe qu'avec la maladie de l'os et la suppuration qui l'accompagne. La sonde conduite avec prudence dans le trajet fistuleux rencontre une surface rugueuse entourée de bourgeons charnus, et si la maladie dure depuis quelque temps, si la suppuration est bien établie, il n'est pas rare de pouvoir constater la mobilité d'une esquille isolée par la nécrose. C'est surtout alors que ces explorations deviennent dangereuses, si le mal occupe la voûte de l'orbite, car on risque, en ce cas, de pousser l'instrument vers la cavité crânienne.

La marche de ces maladies est, en général, très lente, surtout si un trajet fistuleux s'est produit spontanément, ce qui se fait pour le rebord orbitaire presque constamment à travers la peau qui à l'entour de la fistule a déjà contracté quelques attaches anormales avec le rebord orbitaire. Pareille fis-

tule établie, il peut se passer des mois et même des années avant que la suppuration se tarisse, quoique, i! faut le dire, elle s'interrompe quelquefois brusquement par suite d'une oblitération passagère de la fistule, phénomène marqué par la réapparition de l'exophthalmie, quand le siège du mal est profond, et par la manifestation de symptômes fébriles intenses. Parfois l'élimination ou l'extirpation d'un séquestre donne à la maladie une allure plus rapide. Il va sans dire que l'état général, l'âge du sujet et les causes du mal ont sur la succession de ces différentes phases une influence marquée. La tournure que prend la maladie doit être d'autant plus favorable que les forces du sujet sont meilleures et qu'il est moins avancé en k^e, surtout quand la carie ou la nécrose est l'eff'el d'un traumatisme et non la manifestation d'une diathèse. La réparation des parois osseuses détruites se fait quelquefois, chez les enfants, avec une rapidité merveilleuse, et souvent sans que le voisinage d'un organe aussi délicat que le cerveau devienne la source de complications dangereuses.

Dans une série de cas, où l'exophthalmie primitive ne s'est jamais complètement dissipée, on peut observer la formation de véritables ostéophytes (de Graefe, Hulke, Horner) dont la saillie dure, à bord tranchant, se révèle à la sonde exploratrice, en se différenciant d'une exostose à saillie uniforme et arrondie.

Il ne faut pas oublier les complications que peut entraîner la nécrose partielle des parois de l'orbite, particulièrement quand cette affection s'est étendue sur une très grande surface d'une même paroi. Ici le siège déterminera essentiellement les complications à redouter et que le traitement doit autant que possible prévenir. La carie, ou nécrose, ne se borne-t-elle qu'aux rebords orhitaires et ne descend-elle que peu dans la profondeur, alors, en général, l'évacuation du pus ne rencontre guère de difficulté ; il est déversé par une ou plusieurs fistules en dehors, ce n'est qu'après la guérison, ou, si celle-ci se fait longtemps attendre, vers la fin de la maladie que les dénudations du globe oculaire, sur lesquelles nous aurons à revenir, sont à craindre. La paroi externe est-elle prise de carie, ce qui ne s'observe ordinairement qu'après des traumatismes, l'évacuation du pus se trouve encore facilitée, même lorsque la carie descend dans la profondeur de l'orbite, et il est encore aisé, si l'on doit donner issue à une vaste collection de pus, d'éviter l'artère temporale superficielle, même si le gonflement œdémateux a sensiblement modifié la disposition normale des vaisseaux. Afin qu'on se renseigne sur ce que l'artère temporale reste encore assez distante du ligament palpébral externe, distance que le gonflement qui s'irradie de l'orbite même ne peut qu'accentuer, il suffit de jeter un coup d'œil sur le dessin de Merkel (fig. 195). Tout en ne présentant pas de sérieux dangers, la section de la temporale a entraîné des hémorrhagies secondaires fort ennuyeuses pour le chirurgien (Berlin) et elle doit par conséquent être autant que possible évitée.

La carie des parois interne et inférieure de l'orbite donne lieu assez

facilement par suite de l'élimination des minces parois latérales de l'orbite (la lame papyracée) à des évacuations dans le nez directement, ou tout d'abord à travers l'antre d'Highmore. Si pareille évacuation s'opère assez promptement, elle peut avoir le très grand avantage d'épargner au malade la formation d'un trajet fistuleux et des adhérences déviatrices de la paupière inférieure.

Les vastes suppurations que peut provoquer la carie de la voûte orbitaire sont celles qu'on a le plus à redouter; un échappement du pus par les

A. supraorb.

smus frontaux (S. Warren) n'est guère ici à espérer, tandis qu'il est à redouter qu'après perforation, ou détachement d'un séquestre, le pus ne s'insinue sous la dure-mère. L'extrême minceur des os en certains points laisse surtout redouter pareil danger d'une méningite consécutive, plus ou moins généralisée, ou même d'un abcès du cerveau. Ces complications sont actuel, lement moins à craindre depuis qu'on attaque plus hardiment les abcès osseux de l'orbite et qu'on peut même ne pas reculer, avec la méthode antiseptique, devant l'évacuation d'un abcès du cerveau, bien moins encore devant un véritable lavage des méninges. La hardiesse est ici d'autant plus justifiée que l'abstention d'une intervention active aboutit presque sûrement à un exitus lélhal, car on ne saurait compter souvent sur une

722 DE WEGKER. — MALADIES DE L'ORBTE.

issue tellequc l'observa de Graefe {Arch. , t. IV, 2, p. 162), où le pus, qui s'était évidemment collectionné dans la cavité crânienne, s'échappa, une fois les symptômes de l'abcès orbitaire terminés et Texoplithalmie dissipée, à différentes reprises, en permettant une guérison complète.

La carie et la nécrose bien constatées, il s'agit d'abréger la durée si traînante de l'affection, en élargissant autant que possible le trajet fistuleux spontanément établi, ou en maintenant une ouverture artificielle largement ouverte par des drains et en procédant à plusieurs reprises par jour à des injections désinfectantes. Ici le sublimé ne doit être mis en usage chez les enfants qu'avec beaucoup de précautions, tout d'abord parce que, même employé à faible dose, on n'est pas sûr que la solution injectée soit évacuée en entier après chaque injection et que la rétention journalière d'une certaine quantité de l'injection ne donne pas lieu à des phénomènes toxiques. En second lieu le contact de la peau avec la solution de sublimé entraîne des irritations intenses qui interdisent d'y revenir, pendant longtemps, deux à trois fois par jour. L'acide carbolique à 2 1/2 pour 100, mais surtout l'acide borique mélangé d'acide salicylique (1 pour 100), nous semblent encore préférables pour un emploi prolongé. Toutes les pièces de pansement, drains, tampons, etc., sont fortement saupoudrés d'iodoforme, ou mieux d'iodol.

Dès que la sonde révèle une certaine mobilité d'un séquestre, on ne doit pas hésiter à procéder à son extraction, en se donnant un accès assez libre lorsqu'il s'agit de carie du rebord orbitaire.

Pour ce qui concerne les principales causes éliologiques d'une affection qui a une prédisposition marquée pour l'âge infantile, il ne faut pas oublier que nous avons de préférence à traiter des sujets tuberculeux (scrofuleux) et ceux chez lesquels la syphilis héréditaire est venue en partage. Simultanément donc avec le traitement local, un traitement général peut sensiblement hâter la marche si désespérante, comme lenteur, de cette maladie. Des enfants scrofuleux transportés dans un milieu aéré, dépourvu de micro-organismes, au bord de la mer, guérissent ici avec une étonnante rapidité. Chez les enfants issus de parents syphilitiques, l'administration par voie sousdermique des préparations mercurielles,'en ne portant pas obstacle au fonctionnement régulier des voies digestives, exerce une sensible accélération sur la marche de la maladie vers sa curation.

Si l'emplacement d'une ouverture spontanée ou artificielle est telle qu'un ectropion doive presque inévitablement s'ensuivre, il est bon de remettre jusqu'à la consolidation de la cicatrice, toute tentative thérapeutique ayant pour objet de combattre la rétraction cicatricielle ; car, malgré l'opinion de plusieurs auteurs, il est impossible de prévenir ce phénomène pendant le cours de la maladie, dùt-on recourir aux moyens les plus énergiques, par exemple, à l'occlusion passagère de l'œil parla tarsorrhaphie. J'ai plusieurs fois employé la tarsorrhaphie partielle, sans qu'elle paraisse avoir aucune action préventive quelque peu prononcée.