INFLAMMATION DU TISSU GRAISSEUX DE L'ORBITE

d'un côté, que la paujDÎère se soulève davanla{,^e au-dessus d'une partie saillanle de cette tumeur, si peu résistante, qui entourait le globe oculaire, et après que cette saillie a montré une assez grande résistance au toucher, elle devient fluctuante et laisse échapper, soit spontanément, soit après ponction, une quantité plus ou moins considérable de pus. L'œil rentre alors à sa place et, assez souvent, avec une intégrité parfaite pour ce qui concerne motilité et acuité visuelle.

Ce qui doit nous surprendre ici, c'est le retentissement que la cellulite a parfois sur le nerf optique et la diversité de ce retentissement, comparalivemenl à l'intensité des phénomènes qu'a présentés la cellulite. Ainsi il est absolument prouvé que cette affection peut atteindre un très haut degré sans avoir besoin d'entraîner la formation d'un phlegmon, mais même en abcédant, ou en atteignant un degré tel, que la menace d'un phlegmon restait toujours suspendue sur la tête du malade, il guérit avec une intégrité parfaite de vision et de mobilité. Tout au contraire l'on voit de faibles cellulites accompagner surtout des érysipèles de la face, où la protrusion était si peu accusée et les malades éprouvaient si peu de souffrance qu'ils attiraient à peine l'attention du médecin sur ce qui se passait du côté de leur œil ou de leurs yeux, et grande est la surprise, lorsque le dégonflement de la face permet d'ouvrir les paupières, de constater que la vision se trouve absolument éteinte sur le côté où la cellulite avait éclaté.

J'ai, dans ces cas, fait immédiatement l'examen ophthalmoscopique et vu qu'il s'agissait des altérations de la névrite rétro-bulbaire et de lapérinévrite, non des suites d'une papillite, et pour moi cette difl'érence dans le retentissement de l'inflammation doit dépendre suivant que l'inflammation gagne plus ou moins le périoste avoisinant le trou orbitaire. Le nerf optique échappe à la participation, même d'une très violente inflammation qui se concentre autour du globe oculaire; par contre il subit des altérations nutritives graves et une interruption complète de conductibilité, si le périoste du fond de l'orbite et particulièrement celui qui sert dans le canal optique à la fois de gaine et de périoste, participe à une inflammation, même de peu d'intensité.

Une terminaison absolument inusitée de la cellulite, et qui doit dans la majorité des cas s'expliquer par une confusion faite avec la carie des parois orbitaires, est la rétraction cicatricielle d'une parlie du tissu rétro-bulbaire, avec défaut de mobilité consécutive du globe oculaire dans un sens. Ces rétractions sont impossibles lorsque le périoste n'est pas intéressé et que des brides qui s'y attachent comprennent un nerf moteur, ou fixe l'un des muscles, ou la capsule de Tenon même. La simple formation d'un abcès phlegmoneux du tissu graisseux ne conduit à aucun autre résultat qu'une consumation d'une partie du tissu rétro-bulbaire, avec légère enophthalmie.

Des cas de cellulite ayant conduit à la destruction du globe oculaire, à la gangrène des paupières, distendues outre mesure, sont d'autant plus sujets a

caution, qu'on parle d'une issue, que le pus s'est frayée spontanément, dans le nez (Demours, Mackenzie) ou dans l'antrum Higmori (Saint-Yves) ou dans la cavité crânienne (Tavignot, Demarquay). La participation de lésions graves des os est, par cela même, déjà presque établie et il est connu actuellement que pour que le phlegmon orbitaire s'irradie de telle manière, l'infection doit avoir été transmise par des voies circulatoires bien au delà du contenu orbitaire, les matériaux infectieux étant chassés, comme nous le verrons ultérieurement pour la thrombose des veines et des sinus, dans d'autres endroits que l'orbite même. En d'autres termes le rayonnement de l'inflammation infectieuse du tissu rétro-bulbaire même est bien moins à redouter que celle qui part du point d'où la cellulite phlegmoneuse a ellemême puisé ses matériaux infectants.

L'inflammation du tissu graisseux de l'orbite marche généralement avec beaucoup de rapidité, et, lorsqu'elle se termine par suppuration, on voit les paupières devenir sur un point particulier, voisin, dans la plupart des cas, du rebord orbitaire, le siège d'une tuméfaction plus intense que celle des parties environnantes, puis le chémosis augmenter près de ce point, où il est alors possible de constater une fluctuation plus ou moins prononcée. L'abcès, lorsqu'il s'ouvre spontanément, perce sous la paupière, ou au travers de son tégument externe.

Vétiologie de la cellulite est donnée par la constatation du fait qu'il s'agit ici constamment d'un processus infectieux qui n'évolue jamais spontanément. L'infection peut être produite de trois manières: l'élément infectieux a été transporté par conh'^itaé du vaisseau dans le tissu graisseux de l'orbite, il peut être transmis par la circulation générale d'une région éloignée de l'orbite, nous donnons alors à l'afl'ection le nom de métastatique, ou enfin la matière infectante a été directement introduite dans le tissu orbitaire, la cellulite est traiimatique.

La cellulite par contiguïté est encore celle qu'on observe le plus fréquemment et ce sont de préférence les inflammations érysipélateuses du voisinage de la région orbitaire qui tendent à s'étendre au tissu rétro-bulbaire. Aussi de petits furoncles de Langle de la bouche, de l'aile du nez, de l'entrée de la narine doivent ici être signalés de préférence. A l'occasion de la thrombose nous aurons encore à revenir sur le danger de ces foyers infectieux, en apparence si peu" importants.

"Ld. cellulite métastatique s'observe de préférence dans les afl'ections reconnues comme infectieuses. Ici il faut signaler en premier lieu les fièvres puerpérales, typhoïdes et paludéennes graves, ainsi que la septicémie, suite d'opérations ou de blessures. En second lieu le charbon et la morve peuvent engendrer des cellulites graves se signalant par la multiplicité des foyers purulents, qui s'établissent dans le tissu rétro-bulbaire. La gravité de pareilles infections est la raison pour laquelle on les trouve si rarement signalées par les auteurs ophthalmologiques, car les malades de ce genre sont ordinairement transportés dans les services de médecine ou de chirurgie, où les phéno-

INFLAMMATION DU TISSU GRAISSEUX DE L'ORDITE. 727 mènes alarmants de leur état général font, dans la majorité des cas tenir fort peu compte de leur exorbitisme. L'autopsie doit déjà alors être pratiquée avec assez de soin pour faire retrouver les lésions do la ceilnlito rexonh thàlmie ainsi que le gonflement des paupières s'élant en maieu're partie dissipés sur le cadavre. '

La cellulite traumatique se rencontre parfois à la suite de Iraumatismes en apparence des plus insignifiants. On la signale après le simple sonda^^e du conduit inférieur (Fulton), la sonde ayant été contaminée, ou avant trans porte des germes de ce conduit, si souvent encombré de masses in'fectieuses La rupture du sac lacrymal distendu peut, en déversant ses produits dans le tissu cellulo-graisseux de l'orbite, déterminer une cellulite (I) \u temps barbare de la destruction artificielle du sac lacrymal, le malade n'obtenait encore parfois cette obstruction que grâce à une participation du tissu -raisseux de l'orbite avec cécité consécutive complète de l'œil larmoyant Les^pé rations atteignant la capsule de Tenon comme la sfrabotomie ont donné heu à semblable cellulite désastreuse (Haase). Enfin l'œil pris de panopbthalmie peut communiquer le phlegmon à l'orbite et môme lorsque la suppuration infectieuse ne s'est bornée qu'à la partie antérieure du globe ocu laire. Ainsi M. Berlin (/oc. cit., p. 528) cite trois observations où la kératite a hypopyon suite d'ophthalmie gonorrhéique et traumatique fut suivie de quatre à six semaines après la guérison, de cellulite. Ce qui n'est pas indiqué ici, c'est comment la guérison s'est eftecluée. M. Berlin pense qu'il li'v a rien de surprenant qu'après une terminaison, qui n'est qu'apparente d'une inflammation si intense, à laquelle participent des régions vasculaires si étendues comme celles de la kératite à hypopyon, il peut rester accumulés des produits pathologiques qui, transportés dans le tissu rétrobulbaire, donnent lieu à un nouveau processus inflammatoire. Mais où restent accumulés ces produits? Semblables observations ont aussi été recueillies à notre clinique, mais le laps de temps écoulé était là bien plus long, d'une à plusieurs années, et nous supposons que c'est dans le staphylome circonscrit et partiel qu'a laissé la kératite à hypopyon que sont restés enkystés les éléments infectants et qu'après un nouveau traumatisme parfois insignifiant, mais ayant détruit cet enkystement, l'infection nouvelle de l'œil et du tissu rétro-bulbaire a eu lieu.

Le pronostic de la cellulite est toujours grave non seulement, pour ce qui concerne la conservation de l'œil et de sa vision, mais aussi pour la vie même du malade. En efl^et, les symptômes de la celluhte peuvent être tellement rapides et intenses dans leur évolution que la propulsion peut menacer l'mnervation et la nutrition de la cornée, produisant même une nécrose des parties les plus distendues de la paupière. Mais ces violentes cellulites ne menacent pourtant pas directement la vie et l'on serait tenté d'admettre que

[[) Chez un malade, actuellement en traitement, le phlecïmon orbitaire s'est dévelonné mion ''^''"^^^ lupture, en trenle-six heures, entraînant une perte complète de la

DE WECKER. - MALADIES DE L'ORBITE, juste cet excès de compression mettrait un certain obstacle à la propagation de la maladie vers le crâne. Gomme nous avons déjà fait ressortir pour ce qui concerne le danger de la compression du nerf optique, que ce sont souvent les inflammations de moindre intensité qui, en gagnant le périoste du fond de l'orbite sont suivies d'atrophie complète du nerf optique, de même on observe aussi que les cellulites peu graves comme intensité sont aptes a donner lieu à des thromboses de la veine ophthalmique et des sinus.

Pour ce qui concerne la facilité de transmission des phénomènes inflammatoires cà la cavité crânienne, il est prouvé que les cellulites où l'infection s'est développée dans le tissu rétro-bulbaire par contiguïté sont de préférence à craindre, plutôt que celles occasionnées par une infection directe et traumatique. Bien entendu que la cellulite métastatique sera comme pronostic d'autant plus grave que l'affection putride qui l'a engendrée aura donné naissance à d'autres foyers métastatiques.

La nropagation du phlegmon orbitaire à la cavité crânienne, en ce sens qu'il déverserait le pus dans la cavité crânienne par la fissure orbitaire supérieure (Velpeau, Demarquay), n'a jusqu'à présent pas encore pu être constatée et n'est certainement pas probable. Dans les cas fort rares ou 1 on a signalé la présence d'abcès rétro-bulbaires, avec de la méningite purulente il s'agissait, non d'une contiguïté des collections purulentes, mais bien de foyers métastatiques isolés, où la thrombose veineuse jouait, comme agent de transmission, ainsi que l'infection par les voies lymphatiques le rôle le plus important. Nous pouvons assister même expérimentalement à pareil genre d'infection si, après les opérations dans l'orbite, principalement l'énucléation, les soins de l'antisepsie ont été néghgés; et le cas se présente parfois où une méningite purulente seule existe, sans aucune cellulite phlegmoneuse, ou, si celle-ci coïncide avec la mémngite, il n'y a uullement nécessité qu'il y ait contiguïté des foyers suppuratits; au contraire cette contiguïté ne peut qu'exceptionnellement être démontrée d'une

façon précise. , .

Le véritable danger de la cellulite réside donc en ce qu elle peut se compliquer de l'affection dont nous traitons dans l'article suivant, ou que Taffeclion métastatique se généralise en des endroits variés, dans l'orbite et la cavité crânienne à la fois; ce qu'on a signalé souvent comme suite de la cellulite, pouvant aggraver le pronostic, à savoir la carie plus ou moins étendue des parois de l'orbite, la fonte du globe de l'œil (Del Monte, Mooren), son renfoncement dans l'orbite, se rapporte à des périostites suppuratives qui se sont compliquées de cellulite, mais non à la cellulite typique, qui, même en abcédant, n'entraîne aucune adhérence avec le globe oculaire, m aucune participation directe des parois orbitaires au processus inflammatoire. Cette propagation au périoste est surtout à craindre quand la cellulite gagne le fond de l'entonnoir orbitaire, alors aussi l'envahissement du canal optique est à redouter, entraînant une périnévrite (Horner) ou une compression suffisante du nerf pour engendrer une atrophie par interruption de conduc-

THROMBOSE DE LA VEINE OPHTHALMIQUE. rl[)

libililé, atrophie qu'on a désignée à tort (l'aulopsic étant faite au début des altérations dégénératives) comme atrophie grise (Panas, Lei)er).

Le danger d'une complication indirecte du nerf optique par épanchemeiil dans les gaines (Nieden, Tay) ne paraît guère se présenter. Le (h;coIiemenl de la rétine, qu'on a signalé à la suite de cellulite abcédante, ou d'un abcès périostique, nous paraît sujet à caution, d'autant plus qu'on en veut avoir constaté la prompte guérison. De Graefe et Berlin, qui ont cité pareils c;is, jurant avec toute la pathogenèse du décollement, les rapportent à une strangulation des veines choroïdiennes, qui engendreraient un trop-plein mécanique, avec épanchement séreux.

Nous ne revenons pas sur le traitement, qui aura pour but principal de donner le plus promptement possible issue à une accumulation du pus dès que la cellulite a donné lieu à un abcès. Cette ouverture sera faite d'après les principes exposés dans l'article précédent. Connaissant la nature infectieuse de la cellulite, on s'abstiendra de tout traitement débilitant, surtout des déplétions sanguines. L'emploi de hautes doses de quinine et un traitement symptomatique doivent être institués ici.

ARTICLE V

THROMBOSE DE LA VEINÉ OPHTHALMIQUE. — THROMBOSE DES SINUS

« Les veines de l'orbite, dit M.Merkel (1), méritent pleinement l'attention qu'on leur a donnée (Sœmraering, J.-G. Walter, Sesemann, Gurowitsch), attendu qu'elles sont d'une importance marquée pour la pathologie. Dans de nombreux cas de méningite lélhale, on pouvait les reconnaître comme colporteurs de l'infection. Aussi, le rôle principal leur revient pour la formation de l'anévrysme artério-veineux.

c( Nous distinguons deux veines ophthalmiqucs : une supérieure et une inférieure (veine ophthalmique cerebralis et veine ophthalmique facialis). De ces deux veines, la veine ophthalmique supérieure doit être désignée comme tronc principal, et l'on doit envisager l'inférieure comme une branche collatérale. La veine ophthalmique supérieure se forme de deux branches, dont l'une vient au-dessus, l'autre au-dessous du tendon du muscle obli([ue supérieur, de la région palpébrale. Le tronc se dirige tout près au-dessous du muscle droit supérieur, obliquement en arrière et latéralement au-dessus du nerf optique, et, après l'avoir dépassé, remonte en haut, de fyçon qu'il se rapproche déjà sensiblement, dans le plan du dessin (fig. 196), du plan

(1) Handbuch der Topographischen Anatomie, II, p. 298, 1887; voyez aussi la dcscî-ij»tion des veines donnée, non au point de vue topographique, p. 251 et 721 de ce volume, et consultez la thèse de Festol : Veines de l'orbite et leurs aîiostoiiioses avec les veines des régions voisines. Paris, 1887.

situé entre les muscles droit, supérieur et latéraL Que le tronc veineux remonte de plus en plus en arrière, ressort nettement du dessin (fig-. 196). Il aboutit enfin, par la fissure orbitaire supérieure, au sinus cavernosus. Sur ce parcours, la veine reçoit des branches latérales; mais U plupart y aboutissent dans la partie moyenne de la veine, qui paraît aussi, à cause de cela s'élargir en fuseau (fig. 196). Ces branches collatérales proviennent des parties que%enferme l'orbite, du sac et de la glande lacrymale, des muscles, des nerfs, du globe oculaire même et du tissu graisseux de l'orbite. La vena

Lucrym.

Supra orbil.

Frontal.

Ethmoïd. ant.

Muscul.

Ethmoïdal post.