V. ophth. inf

I Cent, retin.

1 Lacrymalis.

Art. cil Art. ciliaris.

FiG 196. - Représentation (demi-schématique) des vaisseaux de l'orbite; ni. les l^ll'^.^.^^^^^^^^ îacrymale ne sont indiqués. Les ven^ ciliares (non désignées sur le dessin) qui soi lent du globe laire, ont été exactement dessinées d'après la préparation. Gross. 1 1/-

centralis retinœ aboutit souvent directement dans le sinus caverneux, mais souvent elle échange de si nombreuses et de si fortes anastomoses avec les veines de l'entourage, qu'il est parfois peu facile de déterminer ou se dirige la veine Je connais un cas où elle aboutit, sans aucune anastomose quelconque, à la branche antérieure qui réunit la veine ophthalmique supérieure

et inférieure. r c ;nf<i

« La veine ophthalmique inférieure prend son sang des parties inierieures de l'orbite. Ordinairement elle se déverse dans la veine ophthalmique supérieure peu de temps avant que celle-ci quitte l'orbite; a part

THROMBOSE DE LA VEINE OPHTHALMIQUE. 731

cela, elle y est ordinairement réunie par de fortes anastomoses, qui se trouvent à courte distance derrière le globe oculaire (fig. 195).

(( D'une importance capitale est maintenant le fait que les deux veines, la supérieure et l'inférieure, reçoivent du dehors de fortes veines affluentes, ou qu'elles se forment en quelque sorte par cet afflux veineux. La veine ophlhalmique supérieure reçoit ses brandies initiales de cl 1*6^100 palpébrale et se trouve, par cet intermédiaire, en communication avec les veines de la face, de la région temporale et du sinus maxillaire. On a, pour cette raison, observé des processus phlébitiques des veines orbitaires, qui ont pris leur point de départ des lèvres ou de la joue. En haut, le système veineux du tégument de la tête et du front, de même que le sinus frontal, se trouvent en réunion avec l'orbite. Directement aboutissent à l'intérieur de l'orbite les deux veines ethmoïdales, qui y conduisent le sang des parties supérieures et postérieures du nez, tandis que latéralement, la vena zygomatico-temporalis, en parcourant le canalicule du même nom, établit une communication entre les veines de l'orbite et les veines profondes de la tempe. Sur le plancher même de l'orbite, la vena infraorbitalis, si toutefois elle existe, communique ordinairement avec la veine ophthalmique inférieure, et cette dernière échange, par la fissura orbitalis inf., des anastomoses avec la vena facialis profunda, qui, elle, se trouve en communication avec ]e plexus ptérygo'idien, les veines profondes du nez et les veines du sinus maxillaire.

« Il n'est pas possible de répondre d'une manière générale à la question : de quel côté le courant sanguin se dirige dans la vena ophthalmica? attendu qu'en l'absence de valvules dans les veines de Torbite, une direction tout à fait déterminée ne se trouve pas tracée au sang; pourtant, aussi bien les faits pathologiques, que la manière dont toutes les anastomoses collatérales aboutissent, en angle aigu, au tronc principal, indiquent que d'ordinaire l'évacuation doit avoir lieu en arrière, dans le sinus caverneux, opinion à laquelle se ralie aussi celui qui a le plus récemment traité de celte question (Gurowitsch, Archiv.y XXIX, p. 31). Éventuellement, avec des changements dans les conditions normales de pression sanguine, il peut être utilisé des voies de communication avec les veines de la face.

(( Pour ce qui concerne les variétés anatomiques des veines de l'orbite, celles-ci présentent comme tout le système veineUx de très nombreuses variétés. Pas plus que celles des artères, on ne saurait les énumérer spécialement, attendu qu'elles manquent d'intérêt pratique. Pourtant il faut insister sur ceci : que la veine angulaire, n'aboutit parfois pas dans le système de la veine ophthalmique supérieure, mais se déverse, en courant le long de la paroi médiale de l'orbite, directement dans le sinus cavernosus. Dans quelques cas le bout terminal de la veine ophthalmique supérieure se '-énnit avec le sinus sphenoidalis, avant que les deux se déversent dans le sinus cavernosus. La terminaison de la veine ophthalmique se trouve quelquefois en communication avec la vena fosssR Sylvii et peut de -cette façon conduire directement des substances infectieuses aux méninges (Hyrtl, Oestr. Zeitschr. f. prackt. Heilk., 1859). »

Avec la description de la cellulite phlegmoneuse, celle de la phlébite

DE WEtKER ET LANDOLT. IV. — 47

orbitaire était déjà donnée, aussi avons-nous pensé qu'il fallait Laisser tou d'abord la parole à l'anatomie, en nous adressant à la description si lumineuse du professeur Merkel. Du reste, il est rare qu'on observe, ^dans une clinique ophthalmologique, un cas pur de pblébite orbitaire; d'une part, parce que les lésions qui l'entraînent ne rentrent en général pas dans le domaine de notre spécialité, et, d'autre part, parce que la phlébite orbitaire, si elle ne complique pas déjà une thrombose des sinus, l'enlraîne facilement, et alors les symptômes graves engagent ordinairement à évacuer le malade dans un autre service et privent l'ophthalmologiste de tout contrôle anatomique.

Aussi, la démonstration anatomique que les symptômes phlegmoneux de l'orbite reposent et ont pris leur point de départ d'une altération des veines, porte-t-elle plutôt sur un raisonnement théorique que sur des recherches directes. Il est bien question d'accumulation de pus dans la veine ophthalmique (Pitha), de la production de petits abcès dans les parois veineuses, de la présence de Ihrombus adhérents, en décomposition purulente, et de l'existence de masses purulentes dans les diverses veines de l'orbite; mais ce que nous attendons des recherches bactériologiques, c'est la démonstration de la présence de micro-organismes infectieux qui, d'un point déterminé, se sont propagés, par la voie des veines périphériques, jusqu'à la veine ophthalmique et aux sinus (1).

Il est à noter ici que, même au point de vue clinique, la démonstration du mode de propagation peut être rendue fort difficile, attendu que l'inflammation infectieuse (érysipélateuse) de la face peut s'être dissipée très promplement, et nous partageons l'avis de M. Leber (Ardu, XXVI, 3, p. 218), qui dit : « La gravité des états consécutifs ne paraît en général pas autant, en tout cas, dépendre uniquement de l'intensité de l'infection, mais, en particulier aussi, de sa localisation accidentelle; de manière qu'une dermatite migrante, relativement inoffensive, peut pénétrer dans les veines et y déterminer une phlébite qui menace la vie. ))Dans les différentes formes d'érysipèle,ce n'est pas tant la provenance étiologique qui décide de la gravité, que la localisation, et probablement, pour ce qui concerne la phlébite orbitaire, la coïncidence avec certaines anomalies anatomiques, qui facilitent cette propagation et nous donnent la raison pour laquelle quelques inflammations infectieuses gagnent tout de suite la profondeur de l'orbite, au lieu de s'étaler sur les paupières et la face. A pareille infection pénétrante, la plus légère blessure des téguments voisins des angles des yeux peut donner lieu. Ainsi ces phlébites ont été observées à la suite d'injections de morphine à la tempe (E. de Jaeger) ou d'injections avec rupture du conduit lacrymal (de Graefe).

Non seulement ces processus infectieux menacent l'œil qu'ils ont atteint.

(1) On consultera avec fruit,, pour se rendre compte oiî en est actuellement cette qu tion, la tlicse de Lanciol : De la thrombose du sinus de la dure-mere. Paris, 1888.

THROMBOSE DE LA VEINE OPHTIÏALMIQUF. 733

mais leur propagation à l'autre peut exceptionnellement s'effectuer par la thrombose des sinus interveineux, et avoir sur la veine ophthalinique du côté opposé une action centrifuge, comme dans l'observation suivante, rapportée par Leber {loc. cit., p. 2i24), et dont nous donnons un résumé.

« Un mécanicien, âgé de vingt-cinq ans, qui avait eu un rhumatisme articulaire il y a six ans, fut pris après un rluime crune rougeur érijsipélaleuse avec (jon/loneitt ilc la moitié gauche de la face qui s'étendait en haut jusqu'à la paupière .supérieure cl nu peu sur le nez du côté latéral. Le malade ne se plaignait qui; peu de maux d(! tèle Deux jours après, le gonfiement et la rougeur ne sont que très peu accusés, la température qui avait été de 38^5 descend à 37», 8, le pouls est à 81. Vers le soir, In malade accuse des douleurs dans l'œil gauche, la tempe gauche et le front, il dort mal, les paupières de ce côté sont le lendemain gonflées, l'œil projeté, la conjf)nctive cliéniotique sort de la fente palpébrale d'où s'échappe un peu de liquide satiguinolent. i,a pupille étroite ne réagit pas, la vision est presque abolie, à peine le malade voit-il les doigts placés devant l'œil ; l'amaurose est complète à la fin du troisième jour. Vers la soirée, légère rougeur et gonflement de la peau à l'entour de l'œil droit. Délii e le quatrième jour, l'état de l'œil gauche ne change pas. Le droit est davantage projeté avec un gonflement modéré des paupières, chémosis et douleurs, mais la vision n'est pas encore troublée. Température, SQ^S; pouls, 80. A la fin du quatrième jour, M. Lcher constate à gauche un fort gonflement des paupières, tandis que la rougeur de la peau dépasse à peine leurs limites, de façon qu'on ne peut plus songer à un érysipèle; exophthalmos modéré, mais très fort chémosis. La partie inférieure de la conjonctive scléralc s'échappe des paupières sous forme d'un bourrelet sec, recouvert d'une croûte; immobilité complète du globe oculaire, la cornée mal protégée est, par suite de la sécrétion qui la recouvre, déjà un peu trouble et mate. Le fond de l'œil ne peut être éclairé qu'incomplètement, mais le résultat négatif de l'examen de l'autre œil permet de sui<i)oscr qu'aussi ici il n'existe pas de processus inflammatoire. A droite gonflement moindre des paupières, l'œil est moins projeté, chémosis pâle, jaunâtre, immobilité complète du globe oculaire et de la pupille. Le fond de l'œil aisé à éclairer, papille normale, arlères un peu minces, veines assez normales, mais irrégulièrement remplies; amaurose double complète. Le sensorium fortement atteint. Température, iO degrés; pouls, 74. L'exitus léthal paraît certain et désirable; en pareille circonstance, abstention de tout traitement. Le soir du quatrième jour, coma.e Tmpérature, 38%8 ; pouls, 6i; respiration, 28, et dans la nuit du cinquième jour, la mort survient. Le diagnostic avait été posé : inflammation phlegmoneuse du tissu orbitaire, avec thrombose des sinus et probablement méningite, l'origine de l'affection restant douteuse, vu la rapidité avec laquelle l'érysipèle s'était dissipé.

(( Vautopsie est faite cinq jours après le début du mal. Paupières des deux côtés forte ment rouges et œdémateuses, de même que la peau au voisinage de la commissure externe gauche. La dure-mère dans les cavité moyennes du crâne, à côté des sinus caverneux, recouverte à sa surface interne d'un enduit mince, fibrino-purulent, plus accnsé à gauche qu'à droite. Pie-mère près du chiasma, vers la fosse sylvienne, et au delà du pont, trouble et infiltrée par du pus. En incisant les sinus caverneux, il s'écoule une masse épaisse, purulente, d'un aspect sale, rouge jaunâtre. Semblable contenu dans le sinus petrosus inférieur, les sinus transverses libres. Dans les deux ventricules, principalement à gauche, une petite quantité d'un liquide purulent. Dans la paroi, plutôt du côté gauche, plusieurs foyers de ramollissement. Aucune anomalie des os de la base du crâne. Le tissu graisseux montre une infiltration purulente dilîuse; à part cela, comme cela s'observe aussi pour les muscles de l'œil, de nombreux petits foyers purulents, la plupart de la grandeur d'une tete d'épingle. Aussi les veines orbitaires présentent en beaucoup d'endruils un contenu purulent. Les deux globes oculaires, sans aiiéralions macroscopiques. Le cœur présente une forte hypertrophie du ventricule gauche. Aorte : endocardite fibreuse chronique, avec rétraction et insuffisance consécutive des valvules Récentes verrucosités de la grandeur d'une tète d'épingle sur la mitrale. Dans les poumons de nombreux foyers purulents de la grandeur d'un noyau de cerise. Récente tuméfaction assez notable de la rate, reins très sanguinolents, mais sains. »

734 DE WECRER. - MALADIES DË L'ORBITE.

La rareté de celte observation consiste dans l'insignifiance apparente de la iLon P imUive. qui avait en quelque sorte disparu, lorsque les phénols si iave du côté.desveines orbitaires et des sinus éclatèrent II peu mânes ^' ° „ ■ ehez un malade, non observe des le

::br: n~ u^^^^^^^ clpte de cette période d'infection, et que În! lie à une phlébite primitive de l'orbite, tandis que la mycose atteint tout d bord une' petite veine faciale et propage de là l'infecUon vers les Tels orbTtaires. Qu'ici des anomalies anatomiques, principalement la commun at on P us directe encore des veines faciales avec la veine ophtha munication p us ^ propagation de la mycose,

31 qu r ri pl d:i'ux. Ceci nous semble bien plus admissib e . n. ntisTrande virulence de la substance infectieuse, qui jurerait avec qu une plus grande W"''^n« phénomènes infectieux du côté de la peau

en avant.lesveines °P ^/halmiques e^^^^^^^^

thrombose des sinus ei U presque cenuua orbite à

par celle constatation de la transmission de la phlébite

l'^u"'*- • u --Fi fi'mfpctinn des veines orbitaires sur les

di' sïîs;r;.=;:dr,r c... —

lischen Gefaeskrankhetten, p. 196) :

lèvre supérieure gauche qui est très 8°"" | <= „ 'J^^^V fièvre modérée. Une ineision de "ougeur intense el œdémateux; maux de ete n^ n^^^^^^^^^ ^^^^^^^ ^^^^^^^ ^

antérteures,at.e.es. XUroni-

bose des sinus cire. Ridl. »

Lanature parasitaire n'a, jusqu'à ^^^^^^l^^Z^^X^^ nombre restreint de cas, mais qu «^^fP/'^ SiSues secondaires, ressort

AnaU, LXYII, p. 215) :

THROMBOSE DE LA VEINE OPHTHALMIQUE.

H Un aliéné âgé de quarante-deux ans est pris d'un énjsipéle de la racine du ?te5 qui se propage rapidement sur les deux paupières et le front avoisinant. Le lendemain les paupières supérieures sont tellement gonflées que le malade peut à peine les relever avec les doigts. Dans le courant des quatre jours suivants, l'éruption de petites pustules, qui s'était présentée, rétrograde et le gonflement du nez diminue un peu, lorsque brusfjiiement le huitième jour il survient de nouveau un gonflement considérable des deux paupières supérieures, avec tuméfaction œdémateuse du front et des tempes, accompagnée d'un accroissement de la fièvre. Dans la tuméfaction rouge bleuâtre et résistante de la peau du front et des paupières, on sent quelques cordons isolés et durs. Le onzième jour fluctuation de la paupière supérieure, incision et évacualif)n de grandes quantités de pus. Deux jours après, la mort survient. L'autopsie démontre une intégrité parfaite des os; la peau des paupières, du front et des joues fortement infiltrée est parcourue par quelques traînées purulentes. Le tissu orbitairc des deux côtés infiltré de pus qui s'écoule en torrent après avoir fendu la capsule de Tenon. Les deux globes oculaires atrophiés. Une thrombose de la veine ophlhalmiquc ne peut pas être démontrée. Les sinus, particulièrement les sinus caverneux, sont remplis d'un sang fluide et foncé ; par contre la vena fossse, Sylvii ressort comme un cordon noueux, cà couleur jaunâtre ; les fins vaisseaux, près de la pointe de la première circonvolution frontale, sont remplis d'un semblable contenu. La pia de la base est faiblement injectée et épaissie, les espaces sub-arachnoïdiens sont remplis d'un liquide jaunâtre, altération qui s'étend encore plus loin vers l'extrémité de la fossx Sylvii gauche. A l'extrémité de la fossge Sî//v il gauche se trouve un foyer récent de ramollissement de la grandeur d'un noyau de cerise, un autre est placé dans la tête du tuber cin. droit, et dans le noyau lenticulaire du même côté se rencontre une partie décolorée et jaunâtre, dans laquelle l'examen microscopique démontre une accumulation de micrococcus, qui, à part le contenu des vaisseaux, occupe aussi les éléments cellulaires de cette région. Dans les deux poumons de nombreux petits foyers purulents qu'on rencontre aussi dans le rein droit. »

Nous aurons occasion en traitant des suites des opérations, qui se pratiquent dans l'orbite, en particulier l'énucléation, de nous occuper spécialement des voies de propagation vers la cavité crânienne des inflammations infectieuses, qui ont pris naissance dans l'orbite même. La transmission de l'infection par les veines orbitaires aux sinus, paraît hors de doute et ne sera même pas ébranlée lorsque dans une nécropsie comme la précédente des altérations notables dans les veines (qui toutes ne sauraient être explorés) ne sont pas particulièrement notées. Ce qui nous intéresse ici surtout, au point de vue clinique, ce sont les faits suivants :

1° Que la phlébite orbitaire peut en quelque sorte se circonscrire au tissu orbitaire, déterminer, comme M. Knapp {Archiv. f. Augenlieilk., XIV, 3, p. 257) l'a démontré, de préférence une thrombose des vaisseaux de la rétine, c'est-à-dire que l'infection semble revenir par ses effets à son point de départ : l'érysipèle facial ;

2° Que l'infection partant d'un point périphérique traverse en quelque sorte les veines orbitaires pour gagner les sinus sans provoquer un processus infectieux grave dans l'orbite même (1), tuant pourtant par méningite, suppuration infectieuse, etc. ;

(l) L'observation de H.Weber {Cases of cérébral disease<i, caused by diseases in ihe région of thenoseand eyes. Med.-chir. Transact., XLIII, case l,p. 177), que M. Leber {loc. cit., p. 256) reproduit aussi, est ici absolument concluante. Il s'agit d'un cordonnier de vingtcinq ans qui après avoir eu un rhumatisme, il y a trois ans, séjourna à la clinique de Bonne pour une insuffisance mitrale. En février 1850, érysipèle de la face et de la tête, qui

3° Que dans tous les cas d'infection par métastase, la matière infectieuse peut être tout d'abord déposée dans l'œil même et de là gagner l'orbite comme dans le cas de M. Wagemann (Archiv., XXXIII, 2, p. 467).

La question se pose tout naturellement si l'infection du tissu de l'orbite et la plilébite orbitaire ne pourraient pas être transmises par les sinus et cela surtout si l'on connaît que des otites suppuratives donnent parfois lieu à des phlébites et à la thrombose du sinus transverse, se communiquant à la vena emissaria Santorini jusqu'à la veine jugulaire externe (voy. Moos. Archiv. f. Augenheilk., t. LYII, p. 215). Les phénomènes cérébraux précèdent en pareil cas les symptômes orbitaires, dont l'œdème conjonctival est le premier symptôme d'après Knapp {Archiv., XIV, 1, p. 220).

La propagation centrifuge de la thrombose des sinus aux veines ophthalmiques semble prouvée par quelques observations, dont une citée par Knapp et Leber et se rapportant à un malade de Pitha {Oestr. Zeitschr. f. prakt. Heilk., n° 1, p. 139) paraît absolument concluante.

Le mal avait pris son point de dépari loin de l'orbilc et était parti d'une blessure du crâne au processus mastoïdien gauche, devenu carié à la suite; tout d'abord il survint des phénomènes métastatiques pulmonaires avec septicémie ; ce n'est que le quarante-cinquième iour que l'exophthalmie du coté droit survint avec cécité complète. Le lendemain exophthalmie eauche, gonflement de la région temporale et mort. Vautopsie démontre que les deux sinus caverneux sont remplis de pus jusque dans les veines ophthalmiques, le restant est le siège de la thrombose. On rencontre de même du pus dans le sinus circularis Ridlegi les sinus petrosi et le sinus sigmoideus. Carie du processus mastoïdien et l'emissar Santorini recouvertd un exsudât purulent ainsi que le chemin de roreiUe interne, à travers le sinus, jusqu'aux veines ophthalmiques est complètement ouvert.

Il ne saurait donc être nié que la phlébite orbitaire peut prendre son crise dissipa promptement, mais qui récidiva dans la même année sur la joue droite et l'œil droit Après une semaine il avait disparu, lorsque neuf jours après le début de la maladie survinrent de très forts maux de tête et de la fièvre. Les jours suivants se présentèrent les symptômes de méningite; le bras gauche et aussi îa jambe gauche furent paralyses et après une amélioration transitoire, la mort survint onze jours après le début des phénomènes cérébraux L'œil droit avait pendant la vie été presque complètement ferme, la conjonctive faiblement injectée ; les pupilles, tout d'abord rétrécies, s'étaient plus tard élargies et étaient devenues paresseuses. Vautopsie démontre que les paupières du côté droit et les parties avoisinantes du nez étaient légèrement gonflées et recouvertes de vésicules érysipelateuses desséchées La surface inférieure de l'hémisphère droit se présentait recouverte d une couche purulente; la membrane sous-jacente fortement épaissie et hypérémiee. Dans les ventricules beaucoup de liquide trouble. Le sinus caverneux droit renfermait un thrombus aris rouffeâtre, adhérant partiellement à la paroi ; la partie avoisinante de la veine ophthalmiaue contenait également un coagulum assez solidement adhérent. Hypertrophie du ventricule gauche avec sténose modérée des valvules aortiques. Ascite secondaire,rien dans les autres organes' Il reste incertain si le coagulum et la phlébite se sont tout d'abord formes dans le sinus caverneux ou dans la veine ophthalmique ; il paraît, dit M. Leber, très possible ainsi que Weber le suppose, qu'une plus forte coagulation s'est tout d abord produite dans'le sinus caverneux, favorisée par les conditions anatomiques, quoique le poison erysipélateux ait cheminé tout d'abord par la veine ophthalmique. L'intérieur de lœil, ains qu'à ce qu'il paraît, aussi l'orbite, à l'exception de la première partie de la veine ophthalmique n'ont pas pu être examinés, mais la manière dont les choses se sont passées pendant la vie démontre qu'il n'y a pas eu une participation marquée du globe oculaire et au tissu graisseux de l'orbite à ce processus phlegmoneux.

THROMBOSE DE LA VEINE OI'HTIlAKMinLiE. TM

gine du côté de la cavité crânienne, quoique cela doive être la très grande exception et que sans devenir en réalité elles-mêmes le siège d'altérations graves, les veines de l'orbite peuvent avoir été le chemin par Icfjuel s'est insinuée la matière infectieuse. Comme nous l'avons déjà fait observer, les phénomènes inflammatoires peuvent bien faire défaut pour l'orbite pendant cette période de transmission au sinus, tandis que le relentissement de la phlébite et la thrombose des sinus, répercutée sur les veines opiillialnii(|ues, font alors seulement ressortir l'imminence du danger. Donc une lésion insignifiante du tégument de la face et du cuir chevelu peut faire éclater une méningite, lorsque le souvenir de cette légère inflammation érysipélaleuse est déjà effacé, et ainsi s'expliquent certaines méningites en apparence spontanées.

Si nous devons donc, pour les méningites suppuratives, constamment admettre leur nature infectieuse et le transport d'un élément infectant entraîné par une voie circulatoire dans la cavité crânienne, infiniment plus close que l'orbite et en moins directe communication avec les veines, nons devons, en l'absence d'une transmission métastatique, où l'œil se prend tout d'abord, d'un retentissement si rare par voie centrifuge, presque toujours songer, lorsque nous avons affaire à une phlébite orbitaire, à une infection par voie directe, par les veines ou les voies lymphatiques. Une attention toute particulière doit ici être portée à l'exploration des oreilles et de la cavité buccale, des dents. Une observation de M. H. Pagenstecher {Archiv. f. Augenheilk., XIIÏ, 2, p. 138) que nous donnons en abrégé est très instructive à cet égard.

Un garçon de neuf ans est pris des symptômes les plus caractérisliques d'une cellulite rétro-bulbaire du côté gauche, sans qu'un traumatisme ait précédé. L'examen de l'orbite et de la bouche ne montre rien d'anormal, mais trois jours auparavant l'enfant s'était plaint de violents maux de dents du côté gauche. Le dentiste consulté deux jours auparavant avait déclaré qu'une molaire plombée, la dernière du côté gauche, n'était pour rien dans la provocation de ces douleurs, occasionnées, d'après lui, par la dent à venir. C'est dans la soirée que les paupières commencèrent à gonfler et qu'avec des douleurs violentes et de la fièvre l'œil fit saillie pendant que les maux de dents s'étaient dissipés. Cette proéminence diminua un peu les jours suivants, mais le cinquième jour elle s'accentua davantage et la vue, qui avait été jusqu'alors excellente, baissa notaljleuient. Quoique le dentiste s'opposât à l'extraction de la molaire plombée, elle fut enlevée et on reconnut que ses trois racines étaient usurées. Le soir même le gonflement de l'œil avait notablement diminué, cependant, deux jours après, la palpation fit découvrir une tumeur dans l'orbite qui se pointa et laissa échapper le lendemain une quantité modérée de pus pendant que le gonflement des paupières et la procidence de l'œil avaient complètement disparu. La sonde pénétra jusqu'à 1" dans le canal dentaire, qui ne se ferma qu'à la suite d'injections d'acide carbolique à 1 pour 100 après cinq semaines. La vision revint complètement. Trois ans après la dent qui devait avoir occasionné les douleurs n'avait pas encore apparu.

Dans l'observation précédente l'infection provenant du canal dentaire n'avait entraîné qu'un phlegmon orbitaire, mais la complication avec des abcès intracrâniens est connue, et non seulement cette propagation si redoutable s'observe, niais aussi la formation d'abcès profonds dans la région

temporale peut résulter delà propagation de la phlébite de la veine ophthalmique inférieure à travers la fissure orbitaire s'étendant au plexus ptérygoïdien, ou maxillaire interne (Leber). Cette propagation explique pourquoi l'on signale si fréquemment la coïncidence d'abcès de l'orbite avec des abcès de la région temporale et de la cavité crânienne. La transmission par les veines cérébrales à la substance cérébrale même, entraînant la formation d'abcès, paraît ne pouvoir être mise en doute. Les abcès temporaux déjà signalés par Spencer Watson [On the diagnosis of periostitis in the orbit. Practitioner, janv. 1872) se trouvent indiqués dans une observation de Pitha et une de Panas (Ga^. rf^s nM49, 1873).

Dans ce dernier cas un érysipèle facial avait été le point de départ chez un jeune homme de vingt et un ans, d'un phlegmon orbitaire du côté gauche, qui éclata le 6 mai 1873. L'exoplithalmie très sensible se complique d'ulcère de la cornée, forte amblyopie avec névrite. Le 1" juin, évacuation du pus par ponction du grand angle. Le 25 juin, après plusieurs jours de douleurs, perforation du tympan avec écoulement purulent conlinu. Le 6 juillet, première attaque épileptique, qui se répète encore deux fois. Le 12 juillet, gonflement de la région temporale, qui augmente progressivement et permet quatorze jours après de constater de la fluctuation. Rétrocession de l'exophthalmie, pendant ce temps guérison de l'ulcère cornéen avec amaurose complète. Le 5 octobre, incision profonde jusqu'à l'os dans la région temporale avec évacuation de pus. On trouve le périoste de l'os temporal détaché et deux petites perforations de l'os qui livrent passage à la sonde dans la cavité crânienne. Après une amélioration transitoire, nouvel érysipèle le 8 octobre, qui rétrograde le 25 octobre. Raideur du cou, dysphagie et somnolence. La mort survint le 31 octobre après que la fièvre et les symptômes cérébraux s'étaient davantage accentués. L'autopsie démontre que les phénomènes inflammatoires s'étaient dissipés dans l'orbite Dans le fond de l'entonnoir orbitaire les parties rnoUes fortement épaissies et très adhérentes au nerf optique pris de dégénérescence grise. Autour de l'œil, capsule de Tenon et tissu ambiant libre, artère et veines ophthalmiques perméables. Très vaste abcès dans le lobe moyen gauche, méningite suppuralive, ostéite raréfiante de l'os temporal, ayant produit les trous de perforation sus-mentionnés, ainsi qu'un trajet entre la portion écailleuse et le rocher vers roreille interne.

La propagation est ici difficile à déterminer, les phénomènes orbitaires s'étant au moment de l'autopsie déjà presque complètement dissipés. A-t-elle eu lieu par la fissure orbitaire supérieure, sans atteindre le sinus caverneux ainsi que le pense M. Panas, ou, comme la participation si prompte de l'oreille interne le fait supposer, cette propagation s'est-elle effectuée par la veine ophthalmique inférieure et le plexus ptérygoldien (Leber) et étendue de là, grâce à la vena tympanica, à l'oreille interne et à la cavité temporale pour atteindre ensuite la cavité crânienne? L'autopsie faite si exceptionnellement tard ne permet plus un jugement sans appel et cela d'autant plus qu'aussi la façon dont les sinus caverneux se mettent en communication avec les veines semble sujette à de nombreuses variations anatomiques.

A cet égard M. Merkel s'exprime dans son anatomie topographique {loc. cit. y p. 67) de la manière suivante : « En général indépendants du système de l'A. meningea média se trouvent les sinus veineux, qui courent dans la substance de la dure-mère et ne possèdent pas d'artères propres, mais sont

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destinés à collectionner le sang du cerveau, ainsi que des branches veineuses des os du crâne. Ce n'est qu'en un seul point qu'on rencontre ordinairement une transition entre sinus et venae nienini,^eae et c'est dans le sinus spheno-parielalis. Celui-ci accompagne la branche principale de FA. moningea et court par conséquent non loin de la suture coronaire, parallèlement à celle-ci, en bas. Une fois, il est hors de doute qu'il est une venae menini;ege élargie, une autre fois il se dirige complètement isolé, souvent double ou formant un réseau à rameaux. Ses débuts, lacunœ latérales des sinus longitudinalis, sont en tout cas sans artères afférentes. Dans de nombreux cas ce sinus est profondément imbriqué dans une rainure osseuse, il y a même des cas où il se trouve dans toute sa longueur recouvert de substance osseuse, ce qui le transforme alors en une veine temporale du diploë. Comme son commencement, aussi sa terminaison se trouve isolée. Une fois il aboutit sous l'extrémité latérale de l'ala orbilalis dans le diploë, une autre fois il passe dans les veines de l'orbite, soit (ju'il choisisse pour son passage la fissure orbitaire supérieure, soit (ju'il se serve d'un canicule propre situé à côté^, où il se dirige vers le bord de l'ala orbitalis au sinus caverneux. Dans de nombreux cas on voit plusieurs de ces variations réalisées,

<( Les autres sinus sont, comme l'indique déjà leur dénomination, des canaux imbriqués dans la dure-mère. Ils ne possèdent pas les membranes des autres veines, avec lesquelles ils n'ont de commun que l'épithèle. La paroi que leur fournit la dure-mère est dans toute la circonférence solide, ils sont sans valvules et leur ouverture ne peut s'affaisser. Pourtant on ne craint pas beaucoup leur blessure, leurs hémorrhagies s'arrêtent facilement. La pénétration d'air qui de prime abord paraît si menaçante, constitue une des plus grandes raretés, de façon que leur présence ne doit dans un cas donné même pas faire reculer devant une trépanation. L'immunité contre la pénétration d'air dépend indubitablement de la raideur complète et de l'immobilité des sinus, ce qui empêche une aspiration, telle qu'elle se présente par exemple pour la veine subclavière qui change si aisément de calibre. Dans tous les cas où l'on a observé l'entrée de l'air, le sinus paraissait détaché et mobile.

(( La principale sortie du sang dans les sinus s'effectue par le foramen jugulare; c'est vers lui qu'ils se concentrent presque tous (fig. 197). Le sinus transv ers us ([u'i quitte dans cette ouverture la cavité crânienne comme canal central, recueille le sang des sinus longitudinaux superposés en trois étages. Ces sinus longitudinaux sont le sinus sagittalis superior dehwoùic crânienne, le sinus sagittalis inferiori^vès du bord libre de la faix cerebri et \e sinus tentorii. Du point de confluence des sinus transversus, longitudinalis superior et tentorii se présente, dans la ligne médiane en bas, le sinus occipitalis si variable, qui se réunit également par deux branches avec l'extrémité du sinus transversus dans la fosse jugulaire. Avec le système de h sella turcica et les deux sinus cavernosi et leurs embranchements (sinus

intercavernosus ant. et post., sinus circularis Ridlegi), le sinus transversus

s. sph

S. pet.

S. sag. sup.

FlG. 197. - Base du crâne recouverte de la dure-mère. Du côté droit le leiilorium est enlevé pour permettre l'inspection do la cavité crânienne postérieure. — C, A. carotis; PL., b. plexus basilans; F. et-, vcna cerebri interna. Les chiffres romains indiquenl la série des nerfs crâniens. Dessm au 4/o de la grandeur naturelle.

se trouve en communication par les deux sinus petrosi, le supérieur et

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l'inférieur. Si je fais abstraction des émissaires déjà décrits à l'occasion de la description des os, les sinus communiquent encore avec îes veines, situées en dehors du crâne, par le plexus basilaris qui descend du système de la sella turcica vers le plexus veneus antérieur de la cavité du rachis et par les petites branches du sinus occipitalis, qui pcnètrentdans le plexus postérieur. En avant une communication imporlanic, au point de vue pratique, est établie avec le système veineux de l'orbite, par la vena opiitlialmica qui aboutit au sinus caverneux. »

Nous insistons encore une fois sur le fait indénial)le des nombreuses variations anatomiques, si fréquentes pour les veines de la région périorbitaire (faciales) qu'il est difficile d'en adopter un schéma; pour les veines de l'orbite, le nombre des variantes n'est pas moins considérable et va si loin que quelques anatomistes ne veulent même pas admettre une veine ophlhalmique inférieure. Ce qui est moins connu, c'est que même les veines inlracrâniennes sont loin d'avoir des aboutissants constants avec les veines extracrâniennes et que la disposition des sinus peut encore notablement varier.

Ce sont ces diversités de dispositions anatomiques qui doivent nous rendre compte pourquoi, fort heureusement, les inflammations infectieuses de la peau de la face, quoique fréquentes, ne sont encore que très exceptionnellement suivies de phlébite orbitaire, pourquoi la phlébite se localise dans certains cas dans l'orbite, tandis qu'elle rayonne dans d'autres promptemenL sur es sinus, enfin pourquoi la symptomatologie présente une fluctuation aussi notable dans sa marche. C'est encore une des causes qui rend presque impossible de différencier les symptômes de la phlébite, de la thrombose orbitaire et de la thrombose des sinus. C'est la coïncidence des phénomènes qui se rapportent à la thrombose des sinus, avec ceux occasionnés par la simple phlébite orbitaire, qui seule permet d'établir le diagnostic d'une extension du mal aux sinus, de sa propagation au côté opposé et de l'extrême gravité de la maladie.

Nous n'avons guère besoin de revenir sur Vctiologie de celte affection toujours infectieuse et où il ne reste qu'à rechercher d'où provient la matière infectieuse et où se trouve la porte d'entrée. L'exploration la plus minutieuse des cavités avoisinantes de Torbite doit donc être entreprise, si une dermatite, quelque légère qu'elle soit, n'a pas précédé la phlébite, accompagnée d'une rougeur érysipélateuse transitoire. L'ostéite tuberculeuse peut, chez les enfants, avoir éclaté dans les parois de l'orbite même, ou s'y être propagée du voisinage en déversant dans l'orbite le pus infectieux. Les phlébites orbitaires qu'on observe quelquefois chez les nouveaunés, les premières semaines de la vie {Mooren, Ophth. Beobachtungen, p. 26), doivent se rapporter à des écorchures palpébrales infectées par des substances que fournissent aisément les écoulements lochials de la mère, mais qui ne paraissent pourtant pas offrir le degré de gravité que la phlébite présente chez les adultes, où le pronostic est toujours des plus i sérieux.

Au point de vue du traitement, nous pensons que l'intervention prompte est indiquée dès qu'on peut supposer qu'un abcès s'est formé. Les irrigations répétées avec le sublimé et le pansement antiseptique le plus rigoureux nous paraissent devoir ici être mis en usage, le plus promptement possible. Afin de pouvoir faire ce genre d'irrigation antiseptique jusque dans les parties les plus reculées de l'orbite, on peut se servir d'une spatule creuse munie d'un tuyau de caoutchouc qui nous sert à l'irrigation de la gaine du nerf optique débridé.

ARTICLE VI

INFLAM3IATI0N DE LA TUNIQUE VAGINALE DE l'ŒIL (O. FERRALL). INFLAMMA- TION DE LA CAPSULE OCULAIRE (mACKENZIE). CAPSULITE (WECKER). TENO- NITE (SŒLBERG WELLS).

Dans les articles précédents nous avons traité de diverses inflammations où les veines se chargeaient plus particulièrement de colporter l'élément infectieux et où très fréquemment la formation d'une ou de multiples collections de pus terminait la maladie. L'affection dont nous nous occupons actuellement, évolue dans les espaces lymphatiques, principalement dans le grand espace lymphatique périoculaire et n'entraîne, elle seule, jamais la formation d'un "abcès. La capsulite, faisant en quelque sorte constamment cortège à des cellulites graves ainsi qu'à des phlébites orbitaires, peut évidemment coïncider avec la formation d'un phlegmon orbitaire; mais, lorsqu'elle n'est pas consécutive à une panophthalmite grave, mais primitive, la capsulite n'abcède jamais.

Il est à regretter que tout en ayant tant étudié, au point de vue du mécanisme des mouvements des yeux, leur enveloppe capsulaire, nos connaissances concernant la capsule comme espace lymphatique soient encore si peu approfondies. Ainsi la terminaison péricornéenne de cet espace, la communication, qu'il affecte au moment du passage du nerf optique au globe oculaire, sont encore fort peu étudiées; enfin nous ignorons absolument comment la continuation de l'espace lymphatique périorbilaire , devenu périoptique, communique dans le canal, ou près de ce canal, avec la cavité crânienne. Pourtant il est aisé de comprendre que lorsqu'on veut étudier avec fruit une inflammation d'un espace lymphatique, il est indispensable de connaître les premières ramifications qui aboutissent à cet espace et y amènent l'élément irritant, de même qu'on doit connaître jusqu'à quelle distance peut rayonner l'inflammation une fois engendrée, d'après les dispositions anatomiques de cet espace.

C'est cette absence de connaissances exactes du terrain, sur lequel évolue la maladie et l'impossibilité presque complète de se procurer des pièces d'anatomie pathologique, qui expliquent la pauvreté de la symplomatologie