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gaine in nerf opt^e et se répandre ™éme ^^^^f^l'^^^^^^l le démontrerons tout à l'heure. Juxtapose a la gaine, 1 epanchemenl réinndra forcément dans l'espace tenonien.

Le san-- peut s'échapper des vaisseaux orbitaires mêmes vemes, artère PtcLillaires) où il s'est répandu des cavités avoisinantes, le plus souvent mabUssement d'une communication anormale par traumatisme, de Se d « s'écbappant des vaisseaux de Forbite, Pe-^'e- r pandu Ins des cavités avoisinantes. Il a déjà été question (P- J et p. 386 de ce V lume des hémorrhagies intravaginales et de la possibilité d une repartit d'inépanchement sanguin intracrânien entre la cavité crânienne e l'espace intravaginal, et nous aurons à y revenir dans le chapitre suivant

'^SZSZ^'^^^^'^^^- - .pont««<. sont d'une

ex' ssiTra^^^ W Joues (Brif . ned. Journ., May 1863 en cite un xemP^ mais n a parfois occasion de les étudier expénmentalemen en donnaÎ'accès au sang dans la capsule pendant une ténotomie. Sur un res Îau c ffre d'opérations (voy. p. 745), pareil accident ne s'est présente a loi au deux fois. Ainsi, si sur deux à trois mille opérations, on ne ren- Tn re qu une seule fois ce genre d'épanchemeut qu'aucune manœuvre Ihvp n^xDliaue on doit bien songer à une anomahe anatomique dans L' rSt on eT vaisseaux. Cen'est évidemment pas le dégagement trop tendu d capsule qu'il faut accuser ici, car PO"r les distensions du ne f ontCe pour les incisions et irrigations de la gaine du nerf, je détache le mSe dro t interne complètement de son insertion et je d gage alors mtenrnnellement avec une spatule la capsule de Tenon du g obe oculaire sur Te ergrande étendue, jusque vers l'insertion du ner optique; jamais ■e n'ai pourtant vu se présenter le cas d'une projection instantanée de 1 œil, dis"endant les paupières au point de rendre leur écartement presque impos- Sle! comme le produit l'hématome, suite de ténotomie, dans quelques cas

qh<>oUiment exceptionnels. . • „

L sTpanchemenls de sang entre le périoste et l'os, absolument circonscrits, ou communiquant avec d'autres extravasations sanguines dans le Su orbilaire, sont le corollaire ordinaire des fractures de 1 orbite dont il

'"V^îXc^me^'orUtaires peuvent-ils se produire spontanément? n„i mais le nombre des observations recueillies jusqn a présent est si ne it nue l'on doit regarder l'orbite comme un des endroits les moins exposes fdes épanchements sanguins spontanés. La pression en q-lque sor e constante exercée par les muscles qui retiennent le globe oculaire, la coneni e ceTici par l'orbiculaire et le fascia tarso-orbitaire, doivent r Me^ïï-ntir^jusqu'à un certain ,.int, des ^^V^^^^^^^ mais c'est aussi principalement la facihté de déplacement des vaisseaux, r leur isposition anatomique leur assure, qui fait qu'une déchirure don- Tant Ueu à un vaste épancheraent ne se produit pas facilement, même si des

HÉMORRHAGIES DE L'OIIBITE. - HÉMATOME. 719 altérations vasculaires générales préexistent, ainsi que des contestions ni. sagères (après les repas) chez les dyspeptiques (l>anas), les constipés, eic^

ll f; < ^'t ^' f î Part.c.lier, à cause dos proportions inusS

de la tumeur La malade, d'une complexion robuste, souffrait depuis .inelnl nnce d une exophthalmie qui avait succédé à la suppression de ses règles. I ' p ès le oni mentaires ajoutes par M. Arlt à cette observation {loc. cit., t. III p .i->7) i'^ iT.u complètement amaurotique. Les douleurs, augmentant avec l'exopbll',. hniô u ' un degré te que la malade se résolut à subir une opération. La^um ^ ^ ^^^^^^^^^^ de ressemblance avec une masse cancéreuse mamelonnée; mais l'état <le 1 , , raie cbassait l'idée d'une tumeur maligne. L'œil et la tu^eu; ^li a ^ '^î;:::; enlevés en même temps, et cette dernière montra à la dissection une Ibulè l'âncie, s è de nouveaux foyers apoplectiques, occupant le tissu cellulaire de l'orbito et d ,n quelques-uns, deja enkystés, formaient des mamelons épais et résistants 1 e'tissn IT lulaire voisin était induré (Rokitansky). '

La seconde observation relatée par Wharton Jones (Dril. med. Journ., mai iHCV se rapporte a une jeune fille pâle de dix-neuf ans, atteinte à la fois de mahdie d ' ilht et de diathese hemorrhag.que. A l'autopsie, on trouve un épanclicmcnt sanguin en re la capsule de Tenon amsi qu'entre celle-ci et la conjonctive et s'étendant dans la pa i' c supérieure. Petechies multiples aux bras et aux jambes, eccbymoscs de la gra.u eur r. n pouce dans la dure-mere, liquide rouge clair dans la trachée et les bronche rc -hv moses a la surface pulmonaire et çà et là dans les vésicules pulmonaires - il en est ?il même de la surface externe et interne du cœur, rate molle, parsemée d'e'xtravas.iinn! sanguines, reins à la période d'atrophie corticale et de dégénérescence '-riisseusc

La troisième observation a été donnée par M. Zchcnder {Handbuch n 161 i«7fi^ Il s agit d'un garçon d'un an, pàle et anémique, sujet à des hémorriiagies nui fut brusquement pris d'un exophthalmie d'un coté, avec ecchymoses de la nauDiè'ro rieure. L'exophthalmie notable se dissipa lentement, de manière qu'après une -xlZ il n'en restait plus trace. ' anntc

Le quatrième cas a été rapporté par M. Vimd.^ {Archives d'Ophihal VIII n IVl Un petit garçon de quatre ans, en apparence de bonne santé, mais sujet à des ém-stavi^i répétées de peu d'importance, présente un matin, à son réveil, une protrusion Ltab le de lœil gauche; les paupières sont closes, la motilité réduite en tous sens L'exnlo ration fait sentir une dureté, comme un noyau lobulé du volume d'une noisette Pa, illê blanche et décolorée, bords diffus, veines rétiniennes gonflées et tortueuses artères diminuées de volume. Pas de perception lumineuse. Incision à la partie inféro-interne après s être convaincu que le contenu de l'orbite est parfaitement fluctuant Le bis* louri ayant pénétré de deux à trois centimètres, on voit sourdre du sang liauide noir comme mortifié. La sonde permet de constater que la collection sanguine sié-eait aulour et en arrière du globe, dans la cavité sous-tenoniennc qu'elle avait distendue Dimi nution notable de l'exophthalmie; le lendemain l'œil compte les doi-ts à ->-> ccnti mètres. Réapparition de fexorbitisme le surlendemain, qui s'accentue," avec chéniosis partiel en bas. A la suite, le petit malade est pris de vomissements et d'épistaxis Un drain laisse pendant trente-cinq jours après l'opération est retiré, le chéniosis srarifié a différentes reprises. Ce n'est que quarante-irois jours après l'opération que le chémosis décroît ainsi que le gonflement orbitaire et que la motilité revient. La guérison n'est pas encore complète au moment de la publication de cette observation.

Parmi ces quatre observations, une seule manque de la confirmation directe de la présence du sang, constatée par l'autopsie ou révacuation directe. 11 en est de même de notre observation, mais l'exploralion ophthalmoscopique nous paraît ici absolument confirmatrice.

M. L. H..., âgé de soixante-quatre ans, courrier, a été toujours bien portant, sauf un elourdissement qui le prit il y a deux ans et qui lui fit faire une chute dans laqu îUe il se lenditle sourcil droit, qui fut réuni par des sutures. Le malade resta quatre heures ^ans

connaissance Rien du côté de la vue. Dans la soirée du 1- mars 1888, il fut pris brusque- TeTlTZenTs Lleuvs du côté de l'orbite droite, l'œil semblait vouloir sortu- de la tete Tles Paup ieies avaient peine à recouvrir le globe oculaire projeté. Le malade, pr.s de von ssomc 'ts se trouvait dans un tel état d'abattement qu il ne se rendit que trois jours ao ès à ma cl nique. On constata une forte protrusion de l'œil avec immobilité presque crmulM^ et grande difficulté de relever les paupières. Léger chémosis a teinte san- .Tno le^e Eu v^^^ repousser l'œil, le malade n'accuse qu'une sensibi h e modérée e^K ma^^^^ ressent une résistance élastique; de même le doigt promené le long du rlbord orbi -e ne rencontre, entre lui et le globe oculaire projeté, aucune partie 3lus duie ou résistante. Impossible de percevoir la moindre fluctualion, le globe ocuaire repoussé tendant notablement les parties périoculaires. La vision a ^^e, des 1 apparition de l'exophthalmie, complètement abolie. La sensation de ^^^^'^^l^^^^^^^^^ dans le côté droit de la tête a notablement diminué, plus de nausées. La pupi le dilatée t abso'lument Lmobile facilite l'exploration de l'œil, en soulevant paj-e superieure, qui recouvre le globe oculaire chassé au dehors. On ^.^^«'^^ P^P/' ^ P'/;;,, artère très amincies, de même que les veines qui se reconnaissent ^^^l*^ "«^^^ P^^^ f coloration plus foncée. Plusieurs plaques hémorrhagiques ^'^Y'''' le restait

papille, telles qu'on les rencontre à la suite d'hémorrhag.es ^ntravagina^e. 1 s nt de l'œiî est absolument normal. Prescription : lodure de potassium a ' '^^^^^^^ tions mercurielles pérmrbitaires. Je revis le malade, qui avai ete ^^^^"^^^^^^^^^ après, on constate alors l'extension des hémorrhagies dans 1 œil et \^^'^f;;'^^^^^^

corps vitré par quelques caillots adhérents à lV^"P^^^^P?^^' a n^niè^^

L'eLphthalmie se dissipe progressivement, le chémosis palit et ^^^Parait a P^^^^^^^^ supérieure peut de nouveau être levée et le globe occulaire qui ^vait ele c^a^^^e d i e tement en dehors et qui présentait une abolition de motihte assez e g a e dan toutes les directions, reprenait ses mouvements. Six semaines après 1^,^^^^" . "'^ .^/^^°P . thalmie, celle-ci avait complètement disp.ru. Il n'existai plus ^ he-ou l agies et niennes le corps vitré, absolument transparent, laissant voir une papille pr^^^^^^^^^ dépourvue d'artères et de veines, avec un bord interne diffus et deja en J^^ f laisser. Pendant toute la durée de l'observation la papille n avait jamais P;'^^^" signes d'un gonflement quelconque, mais ceux de l'épanche^ent ravagin^^^^^ re^sle absolument aboUe, comme elle Pavait été dès le début de 1 exophthalmie.

Une observation de de Graefe, qui a longtemps été citée comme un cas d'hématome spontané de l'orbite, est regardée actuellement comme reposant sur un diagnostic de probabilité, d'autant plus que le silence garde sur rexploralion ophthalmoscopique laisse présumer qu'elle fut négative.

De Graefe (Arch. fïir Ophthalmologie, t. I, A. 1, p. AU) observa un jeune manou-vrier chez lequel se déclara brusquement une légère exophthalmie avec diplopie e défaut de mobilité, variant avec la direction de l'œil. Cet accident était surveaiu pendan le travail au feu. et le malade fut examiné quatre jours après. Un examen très attentU fit reconnaître une paralysie complète des muscles droits «"Parieur et inférieur et du grand oblique, ainsi qu'une paralysie incomplète des droits externe et interne. L oblique inférieur était donc seul intact. Le nerf optique lui-même avait souffert dans ses fou tions Tout symptôme cérébral faisait défaut, tandis que le malade accusait^ une en-

ation inaccoutumée de pesanteur au fond de Porbite et ne supportait que d.fficilemen ; 'tentaUv^s ayant pour'.hjet de refouler l'œil dans sa cavité. Ces efforts rencontraient tant de résistance qu'il était impossible de rapporter la projection de l œil a la pa a- Wsic de presque tous les muscles. On diagnostiqua donc un epanchement sangmn occupant le sommet de Porbite. La guérison s'effectua dans l'espace de quinze jours environ et vint ainsi appuyer le diagnostic.

Tu l'extrême rareté des hématomes spontanés de l'orbite, il ne paraît vraiment guère pratique de vouloir longuement discuter à quel genre de diathèse hémorrhagique il faut rapporter la prédisposition à cette maladie

IIÉMORUFIAGIES DE L'OnniTE. — HÉMATOME. 7r,|

si rare. Incontestablement une prédisposition à des hématomes Iranmatiques doit se présenter. Y a-t-il un rapprochement k faire ici avec l'apoplexie générale du corps vitré des jeunes gens sujets cà l'épislaxis? Tout est supposition ici.

Il semble, la fréquence de l'hématome traumatique étant de beaucoup plus accusée, que des traumatismes qui ont précéch', et parfois à une époque assez éloignée pour (jue leur souvenir soit déjà efl'acé de la mémoire, aient préparé le terrain pour la prodnclion d'un hématome spontané, ainsi que cela nous est mentionné par notre malade. L'apparition de l'hématome chez de petits enfants, à leur réveil d'un sommeil profond, n'exclut aussi nullement un choc contre l'orbite dont les vaisseaux présentaient déjà une solidité insuffisante. La présence de varices orbitaires ([ui pouvaient faciliter ces ruptures (Ruete, Lehrimch der Ophtfialmolo(ji<', p. 267, 1845) n'a jusqu'à présent même été rehatée dans aucune nécropsie.

M. Berlin (loc. cit., p. 561) cite l'observation d'un hématome orbitaire survenu à la suite d'un violent accès de toux. (( L'hémorrhagie n'avait pas pour suite une exophthalmie, mais elle se manifesta indubitablement par l'apparition de violentes douleurs dans le fond de l'orbite , un trouble notable de la vision, et une fois les symptômes complètement disparus, par une coloration ultérieure du tissu sous-conjonctival par l'hématome, o L'examen ophthalmoscopique aurait dû fournir ici, mieux que la coloration du tissu sous-conjonctival, une explication irrécusable.

Vhématome traumatique est infiniment moins rare que le spontané, mais il est loin encore de compter parmi les affections qu'un ophtbalmologiste observe fréquemment. «Si Carron duVillards (Ann. d'Op/i., 1858, sept.-oct.) veut avoir observé 100 cas, dit avec raison M. Berlin, nous appliquerons à celte taxation, maniée légèrement, non la mesure d'une méthode stalistiqiie. Moi-même, je n'ai, sur 35 376 malades, rencontré que 6 hémorrhagies traumatiques, dont une dans le courant d'une opération de strabisme, les autres à la suite d'un coup de feu avec pénétration du projectile dans l'orbite. » De fait, on ne devrait pas parler des hématomes orbitaires qui accompagnent les fractures du crâne et n'en constituent qu'un symptôme, sur la valeur duquel nous reviendrons tout à l'heure; ils ne devraient pas figurer ici, d'autant plus qu'il ne s'agit pas le plus souvent d'exophthalmie, mais de faibles épanchements qui finissent par fuser sous les paupières.

Exceptionnel et dû encore à la plume fantaisiste de Carron du Yillards, est le cas suivant. Cet 3iuteuv (Guide pratique, t. I, p. 479, Paris, 1838) a rapporté un cas d'épanchement sanguin de nature traumatique, intéressant au point de vue des lésions directes qu'on a pu y constater. « J'ai vu. dit l'auteur, un grand nombre de faits de ce genre (?). L'un d'eux a laissé dans mon souvenir des traces ineffaçables. Il eut lieu chez rinfordiné docteur Bennoti, qui succomba à la suite d'une chute sur le pavé. Je diagnostiquai, à première vue, un épanchement dans l'orbite. L'autopsie vint malheureusement prouver la sûreté (!) de mon diagnostic. Il existait une fracture de

l'orbite près du trou optique; l'artère et la veine ophthalmique avaient été rompues; l'œil était repoussé en avant par un énorme caillot sanguin. »

On peut voir se produire l'hématome traumatique par lésion directe des vaisseaux et par lésion indirecte.

Les hématomes par lésion directe s'observent à la suite d'une pénétratration d'un instrument piquant ou tranchant et principalement à la suite de la pénétration de projectiles. Ceux-ci n'ont pas besoin de passer par l'ouverture orbitaire, mais peuvent y entrer sans léser le globe de l'œil, latéralement. Lorsqu'il s'agit de la pénétration d'un instrument piquant, ou d'un projectile, qui est entré directement d'avant en arrière et a lésé un des gros troncs vasculaires, l'écoulement du sang ne se fait que difficilement à travers les téguments des paupières et de l'orbite, qui se déplacent et se masquent les uns les autres suivant les divers tissus que le corps vulnérant a traversés. Cette difficulté d'écoulement déjà connue depuis longtemps (Jûncken, Lehr. von den Augenkrankheiten, p. 768, 1832; Carron du Yillards, Ann. d'Ocul., sept.-oct. 1858) a été encore assez souvent constatée par les opérateurs qui ont voulu extraire des corps étrangers ou des tumeurs de l'orbite. Ce sont pricipalement les abrasions nerveuses (névro-ciliaires, résection du nerf optique) qui ont appris aux opérateurs cette difficulté d'écoulement du sang du fond de l'orbite, même en la facilitant par l'écartement des parois de la voie que les instruments ont parcourue. Ici c'est l'exophthalmos qui se produit, bien plus brusquement que l'écoulement du sang au dehors, qui obstrue cette voie d'écoulement de plus en plus.

Les hématomes par lésion indirecte sont le résultat, soit d'une lésion contondante directe sur la charpente osseuse de l'orbite, soit de fractures de ces os par choc direct du crâne contre une surface dure, ou par contrecoup. L'hématome nous intéresse en pareil cas, bien moins comme entité morbide que comme symptôme des lésions que le traumatisme a entraînées. Les signes principaux dénotant qu'un hémophthalmos s'est produit sont : L'apparition soudaine d'un exophthalmos variable suivant la quantité de sang épanché (l'importance des vaisseaux lésés). Le sens dans lequel s'est produit l'exophthalmie peut aussi varier d'après le traumatisme et le siège des vaisseaux lésés ; mais, lorsqu'il s'agit de très vastes épanchements, toutes les parties constituantes de l'orbite s'infiltrent, et la protrusion s'effectue directement en avant. Les hématomes circonscrits, qui dévient bien nettement le globe oculaire, et pendant toute la durée de l'épanchement, de l'axe orbitaire, peuvent, avec raison, être envisagés comme hématomes souspériostiques.

2° Le second signe de l'hématome, et qui a surtout sa très grande importance lorsque l'exophlbalmie n'est pas très accusée, est la suffusion sanguine de la conjonctive. Cette suffusion peut se présenter isolément ou simultanément avec celle des paupières. M. Berlin (loc. cit., p. 563) donne, avec raison, à ce signe une importance capitale, mais pourtant nous ne souscririons pas absolument à cet axiome : a Là où pendant tout le cours de

HÉMORRHAGIES DE L'ORHITE. — HÉMATOME. 753

l'affeclion ce symptôme fait défaut, le diagnostic manque en général d'un critérium suffisant, pour établir qu'une hémorrhagie a lieu. » A part qu'un traumatisme peut aussi provoquer des ecchymoses conjonctivales si fréquentes, sans qu'il y ait eu la moindre production d'hématome , les hématomes sous-périostiques, surtout lorsqu'ils siègent loin dans le fond de l'orbite, ne doivent guère provoquer facilement d'ecchymoses conjonctivales.

Le degré de la suffuslon conjonctivale peut très notablement varier, le tout peut se borner à une imprégnation du repli du cul-de-sac par de riicmatoïdine ; parfois, on voit apparaître quelques petites traînées sanguine ^ correspondant comme emplacement aux interstices des tendons des muscles droits. Au contraire, lorsqu'il s'est agi de vastes déchirures vasculaires, le sang peut s'accumuler sous forme de bourrelet, se circonscrivant entre les paupières, qui ont peine à recouvrir le globe oculaire chassé de son orbite.

Les épanchements sanguins sous-conjonctivaux apparaissent d'autant plus promptement que la quantité de sang répandu dans l'orbite a été plus abondante. Aussi ils surviennent très peu de temps après, et parfois même simultanément avec l'exophthalmie, tandis que lorsque le sang s'est surtout répandu entre la capsule de Tenon et le globe oculaire, qu'il ne s'est pas épanché entre les lobes graisseux du tissu orbitaire, les petites hémorrhagies inter-tendineuses n'apparaissent qu'après plusieurs jours. Une simple coloration sanguinolente du cul-de-sac ne doit pas exister, lorsqu'il s'agit d'épanchement entre périoste et os, voisin du rebord orbitaire.

Un troisième signe sont les ecchymoses palpébrales qui surviennent, soit isolées, soitsimultanémentavec les épanchements de sang sous-conjonctivaux. De fort peu d'importance lorsqu'il s'agit d'une blessure directe du contenu orbitaire qui a donné lieu à un hématome orbitaire, ces ecchymoses palpébraies sont au contraire d'un haut intérêt pour le clinicien, lorsqu'il s'agit d'une chute que le malade a faite, d'un coup qui l'a atteint à la téte,^ car elles sont alors le plus souvent un signe révélateur, non seulement d'une fracture orbitaire, mais aussi de fissures à la base du crâne qui peuvent avoir intéressé plus ou moins directement le plancher de l'orbite.

J'ai déjà donné (t. I, p. 33) les indications pour différencier les ecchymoses palpébrales, survenues à la suite de blessures et de chutes par migration de sang intra-orbitaire, des extravasations directes intrapalpébrales.

M. Berlin {loc. cit., p. 564) a accordé à l'exposé de ces ecchymoses révélatrices toute l'importance qu'elles méritent. A part les objections que j'ai déjà signalées (t. I, p. 33), il faut d'après M. Berlin encore prendre en considération que de très vastes épanchements pourraient, comme d'autres le supposent, se produire dans l'orbite après des lésions indirectes, sans aucune fracture des parois, et que, en second lieu, les fractures des parois orbitaires s'observent aussi sans le moindre épanchement sanguin dans l'orbite. Ainsi Friedberg (Zwr Entsteimng u. Diagnose der Fractur des Orbitaldaches. Arch. f.path. Anat., XXXI, p. 362) dit : « A part des hémorrhagies orhitaires survenues par d'autres causes, je voudrais encore rappeler ici qu'on

observe quelquefois à la suite de couches graves et principalement après l'emploi du forceps, des hémorrhagies de l'orbite et des paupières sur le cadavre des enfants, sans qu'il existe aucune fracture des os du crâne. » Bev^mdinn(Verletzungen der Knochendes Schàdels. Handbnch der allgem. u. spec. Chirurgie, III, 1, Abth.) soutient de son côté « qu'on a connu des accumulations très abondantes de sang non seulement à la suite d'un coup sur l'œil, mais aussi sur la région frontale ou le maxillaire, sans aucune fracture de la charpente osseuse de l'orbite». D'après M. Berlin, ces cas existent; il n'y a pas de confusion à faire avec les hémorrhagies palpébrales que Lucas a signalées et dont nous avons exposé le mécanisme ailleurs (p. 33, t. I).

Notre confrère M. Berlin énumère ses observations personnelles et conclut qu'elles démontrent indubitablement qu'il existe des cas d'hémorrhagie orbitaire, suite de commotions du crâne, sans fracture de la voûte orbilaire, ni des autres parois de l'orbite. Probablement, ajoute-t-il, toutes ces hémorrhagies proviennent des vaisseaux de Vorbite même. Il en est ainsi évidemment dans le premier cas cité, par suite du nombre et de l'arrangement des exlravasations multiples éparpillées. Dans la plupart des autres cas, il serait pourtant discutable, si le sang ne serait pas parvenu des paupières ou arrivé par la fissure orbitaire inférieure. M. de Hôlder (qui avait fourni les observations à M. Berlin) a compulsé 124 cas de blessures du crâne observés par lui- même, sur lesquels on constata 79 fractures orbitaires par continuité, dont 69 présentaient les hémorrhagies intra-orbitaires, les autres ne montraient que de minces couches sanguines étalées entre os et périoste. Il en résulterait que des épanchements intra-orbitaires par suite de violentes secousses du crâne, 91-92 pour 100 concorderaient avec des fractures des parois orbitaires, tandis que 8-9 pour 100 se présenteraient sans lésion osseuse.

Il n'y a rien de plus naturel, pour ce qui concerne la seconde objection, contre la valeur sémiotique des ecchymoses palpébrales, à savoir que des fractures des parois de l'orbite puissent exister sans épanchement de sang dans l'orbite, lorsque cette fracture ne représente qu'une simple tissure par contiguïté; mais il ne peut exister un véritable écart par fracture, qui accompagne celle-ci constamment d'une déchirure du périoste très adhérent, sans qu'il se produise un épanchement sanguin considérable dans l'orbite. M. Berlin combat point à point l'opinion émise par M. Friedberg et arrive à cette conclusion : « D'après mon opinion, Friedberg n'a, ni par les observations cliniques citées par lui, ni par les recherches anatomiques et expérimentales, fourni la preuve que des fractures orbitaires qui s'écartent puissent exister sans hémorrhagie dans la cavité orbitaire. Pour cette raison et en considération du fait qu'en opposition de 8 à 9 pour 100 d'épanchements sanguins sans fracture, se trouvent placés 91 à 92 pour 100 avec fracture, je pense contrairement à Friedberg, en me ralliant à de Bruns, que l'importance des épanchements sanguins de l'orbite doit être tenue en haute considé-

IlÉMORRHAGIES DE L'ORBITE. - HÉMATOME. 755 ration. Tout d'abord il me parait qu'il ne faut pas appuyer ici sur le diagnostic, comme fracturede la voûte orbilaire, mais sur V importance de Uu^inovrhagie orbitaire comme pronostic. Elle est, de fait, un siqne que nous avons affaire à une lésion des plus préjudiciables pour Vexistence da blessé, et dans ce sens rhématom£ orbitaire conserve aussi, dans le.'^ cas non compliqués de fractures, qui tous se terminaient par la mort, sa très haute valeur sijniptomatique. »

Un quatrième signe des hématomes traumaliques, sur hMiiud ilcriiii ifiiisiste que fort peu, ce sont les altérations du fond de l'œil que nous révèle rophthalmoscope, qu'on peut constater surtout avec |)récision lorsqu'il ne s'agit pas d'une pénétration de corps étrangers, ni de projectiles. Nous observons ici constamment, lorsqu'il se présente une exoplillialniie, les signes d'une ischémie rétinienne ainsi que d'une extravasation dans la rétine, ou (l'un épanchement sanguin dans le corps vitré comme dans notre observation citée plus haut. Un exemple frappant de ces altérations ophllialmoscopiques a été fourni par M. H. Pagenstecher (Archiv. f, Augenheilk., XIII, p. 143) :

Un ouvrier vigoureux est aUeint à l'œil droit par un morceau de bois lancé par une soie; circulaire. On l'examine un quart d'heure après. Les deux paupières sont très gonflées et infiltrées de sang, la supérieure descend comme un épais voile. Aucune lé'sion de continuité le long du bord orbitaire. Le globe oculaire recouvert des paupières a jailli de la largeur d'un doigt de l'orbite. Conjonctive cliémotique parsemée d'ecchymoses, cornée un peu nuageuse, mais encore bien transparente, pupille irrésulièrement dilatée, milieux transparents, V = 15/i>00. Ce qui Trappe tout d'abord a Tcxamen ophthalmoscopique, c'est une décoloration blanchâtre de la rétine, d'un aspect luisant comme de la porcelaine, qui recouvre complètement la choroïde. Cette décoloration est plus intense au voisinage de la papille et de la macula; vers la périphérie la rétine est encore transparente et permet de reconnaître distinctement la choroïde. L'ampleur des vaisseaux rétiniens est très peu accusée. Les artères et veines sont très minces, les veines un peu plus foncées. Pendant l'examen le malade ?e plaint subitement que tout devenait noir devant son œil. Un examen, immédiatement lait, montre qu'il reconnaît encore la main tout près de l'œil, et cela seulement au centre et dans la partie externe du champ visuel, de préférence dans la dernière. En dedans toute trace de perception lumineuse a disparu. A l'ophthalmoscope on voit que les vai>scaux rétiniens apparaissent encore plus minces et s'aïuincissent brusquement sur la papille, où ils se montrent presque exsangues. Le passage de la partie exsangue en celles qui renferment du sang, est très brusque et située partout à la limite de la papille. Une différence de niveau de la papille ne peut être constatée. Après l'examen ophtlialmoscopique, le globe oculaire était si saillant que les paupières ne pouvaient plus s»; fermer. On applique alors un bandeau compressif très serré. Après une demi-heure, celui-ci enlevé, V = 10/^00, l'exophthalmie moindre, de manière qu'aciuellemeiit les paupières recouvrent de nouveau complètement l'œil. Un examen rapide montre une ampleur plus uniforme des artères et des veines dans l'étendue de la papille; même décoloration de la rétine. Réapplication du bandeau. Après quatre heures, le drfaut dans le champ visuel persiste encore en dehors. Les artères et les veines sont maintenant fortement remplies, peut-être plus qu'à l'état normal. Le fond de l'œil a de nouveau, à l'entour de la papille, sa coloration rouge normale ; par contre on trouve tout à fait à la périphérie. en dedans, particulièrement dans le parcours des vaisseaux rétiniens, encore cette décoloration, à reflet de porcelaine, de la rétine, mais celle-ci apparaît plutôt çà et là, comme marbrée et non en plaque continu^, comme antérieurement. Réapplication du bandeau. L'exophthalmie disparaît insensiblement. l'eu à peu il se développe un décollement de la rétine après qu'une opacité diffuse du cor[)s vitré s'était produite, quatre jours après l'accident. Au dernier examen, trente jours après la blessure, le décollement avait augmenté, le malade ne compte les doigts qu'à 8 pieds.

Ce qui rend cette observation si instructive, c'est qu'on a suivi en quelque sorte pas à pas la compression des vaisseaux rétiniens et la production de l'opacité de la membrane nerveuse, succédant immédiatement à l'interruption de circulation et se dissipant dès le retour de celle-ci. On ne constate pas comme dans notre cas où l'épanchement doit s'être produit simultanément dans l'espace intravaginal, une cécité immédiate et irrémédiable, ainsi que la production d'épanchements sanguins intra-oculaires.

Tandis que pour les cas d'hématomes orbitaires, qui ne sont pas consécutifs à un traumatisme direct de l'orbite, on doit attribuer les troubles visuels à la pression mécanique du sang, qui peut agir à la fois sur la substance nerveuse même du nerf optique et sur la circulation rétinienne, on doit les attribuer exclusivement à la première cause et sans production de phénomènes ophthalmoscopiques, si l'accumulation du sang prédomine dans le fond de l'entonnoir de l'orbite et si aucun épanchement inlravaginal ne s'est produit simultanément avec l'hémorrhagie orbitaire.

Il est impossible, lorsqu'il s'agit de blessures directes de l'orbite suivies d'hématomes, de faire la part exacte, relativement aux troubles visuels , ainsi qu'aux changements dans l'image ophthalmoscopique de ce qui revient à l'épanchement sanguin. Surtout après la pénétration de balles, de la pointe d'une épée, le nerf optique lui-même peut avoir été atteint. On peut alors constater les changements les plus variés, une ischémie complète de la rétine, des extravasations sanguines au voisinage de la papille, elc, dont l'origine ne peut être rapportée exactement au genre de lésion produite par la blessure.

Après avoir exposé les quatre signes cardinaux de l'hématome orbitaire, il ne sera guère nécessaire d'insister sur les autres symptômes résultant de la compression, comme manque de mouvement (avec diplopie en cas de conservation de vision sur l'œil projeté), réduction de l'accommodation, changement de réfraction de l'œil projeté et aplati à la fois par les muscles qui le retiennent. Ces svmplômes varient trop, suivant le degré de l'épanchement et surtout suivant l'emplacement de la collection sanguine dans l'orbite, pour mériter qu'on les expose avec détails. Il en est de même des douleurs, qui ne dépendent nullement du degré de l'hématome, mais principalement de son emplacement; quoique lorsque l'exophthalmos devient excessif, que l'hémorrhagie se produit à plusieurs reprises, comme dans l'observation de Fischer, la douleur peut devenir assez intense pour nécessiter une intervention prompte. En général l'œil s'accommode à son déplacement; la douleur qui peut avoir été intense au moment de la production, se dissipe ordinairement et n'est pas provoquée de nouveau, lorsqu'on tente, pendant l'exploration, de

refouler l'œil en arrière. , ' • ^

Les complications de l'hématome orbitaire dépendent surtout des lésions concomitantes. Ainsi les fractures osseuses qui ont donné naissance a 1 épanchement intra-orbitaire, peuvent avoir donné lieu à de vastes déchirures des vaisseaux, et le tamponnement naturel produit par le globe oculaire peut

HÉMORRHAGIES DE L'ORBITE. — HÉMATOME. 757

être annulé dans ses effets, parce que des communications anormales se sont produites entre l'orbite et les cavités voisines. Le malade comateux, par suite du traumatisme, peut avoir avalé une très grande quantité de saiii;, (|ui lui a coulé dans l'arrière-gorge. Mais aussi simultanéiuentaveclalésion vasculairt» intra-orbitaire,un écoulement abondant peut s'observer par le nez et la bouche, prenant parfois un caractère si alarmant, qu'on a eu recours à la ligature de la carotide (Gooper, Woimds and Injuries of the eye, p. 9G).

Heureusement que dans la plupart des hématomes ainsi produits par lésion directe, le pronostic ne présente pas, comme lésion orbital re, celte gravité et qu'ordinairement la résorption s'opère dans l'espace de quelques semaines. Une répétition des hémorrhagies ne sera à craindre que pour les cas si rares d'hématomes spontanés. L'idée de la possibilité de transformation de vastes collections sanguines, en néoplasies malignes, a été dans ces derniers temps plusieurs fois mentionnée, elle a aussi été donnée il y a longtemps pour l'hématome orbitaire (Garron du Villards, loc. cit.). Qu'une liémorrhagie intra-orbitaire abondante, produisant brusquement un exophthalmos, puisse donner lieu à une tumeur pulsatile de l'orbite, rien de surprenant; mais le danger de pareille transformation se révélera, en quelque sorte, instantanément, par le bruit de souffle perçu par l'auscultation.

L'hématome de l'orbite ne réclame ordinairement aucun traitement et surtout aucun traitement immédiat, si ce n'est l'emploi du bandeau compressif et du froid (sac de caoutchouc avec glace pilée). La compression sera d'autant plus utile qu'elle peut encore prévenir à temps un accroissement de l'exophthalmie; aussi elle doit, de même que l'emploi des réfrigérants, être maniée avec beaucoup de précaution, lorsque la protrusion de l'œil a été très notable, que les paupières se ferment déjà difficilement et que la cornée est menacée par interruption de son innervation.

Lorsqu'il existe un danger pour la cornée, on ne se décidera à remédier à la projection de l'œil que lorsque quelque temps s'est écoulé enlre la production de l'hématome et que le genre d'accident qui l'a produit permet d'espérer qu'on rencontrera déjà une sorte d'enkystement du sang, n'exposant à aucune nouvelle lésion vasculaire dans la profondeur de l'orbite. Une excessive sensibilité de l'œil projeté au dehors peut aussi pousser à une évacuation du sang, dont on se gardera bien, si l'hématome s'est produit spontanément et si aucun signe alarmant ne réclame d'urgence une intervention qui, comme le montre l'observation de M. Panas, n'a l'avantage, ni de

■ hâter un retour prompt de la vision, ni d'abréger la durée du mal. Je suis heureux de me trouver ici en accord parfait avec M. Berlin, qui dit. dans sa précieuse monographie (p. 577) : « G'estavec raison que de Wecker insiste sur ce que, dans la majorité des hémorrhagies, il est superflu d'opérer et qu'il faut réserver l'intervention pour les cas dans lesquels la sensibilité est extrême,

1 ou lorsqu'il se présente un réel danger pour le globe de l'œil lui-même. Je veux encore ajouter, dit M. Berlin, que ces opérations, ainsi que les observateurs le confirment, n'ont pas toujours le résultat immédiat qu'on poursuit,

c'est-à-dire d'évacuer le sang et de réussir à dégager l'orbite, ainsi qu'on le désirait. Lorsqu'il y a un très grand danger pour l'existence du globe oculaire, il pourrait en pareil cas peut-être être permis de le dégager partiellement de la capsule de Tenon et de se frayer alors un chemin jusqu'au foyer de l'hémorrbagie. »

Nous avons déjà insisté (p. 752) sur cette difficulté particulière d'évacuer le sang, même fraîchement épanché à la suite d'une opération et qui s'infiltre dans le tissu graisseux de l'orbite comme dans une éponge, dont il ne sort plus après s'être coagulé; aussi faudrait-il, lorsqu'on est forcé, pour sauver, non la vue, mais même le globe oculaire et qu'on ne s'expose pas (un certain temps s'étant écoulé depuis le traumatisme) à une nouvelle hémorrhagie d'un gros vaisseau orbi+aire lésé, de procéder à un hardi débridement des paupières, du fascia tarso-orbilaire, afin de pénétrer jusqu'au principal foyer hémorrhagique, qu'on déterge par des irrigations prolongées avec une faible solution de sublimé (1 pour 5000). L'aspiration, tentée en pareil cas, est absolument sans effet.

ARTICLE YIH

BLESSURES DE l'ORBITE. — ANATOMIE

Anatomie. — iNon seulement au point de vue de l'appréciation d'une blessure de l'orbite qui peut se présenter au praticien, une connaissance exacte de l'anatomie de l'orbite est nécessaire, mais il est aussi indispensable que l'ophthalmologiste se familiarise plus qu'il ne l'a fait jusqu'à présent avec cette région, si l'on veut faire de la chirurgie rétro-bulbaire, à laquelle nous contraindra forcément à l'avenir la thérapeutique des affections du nerf optique. C'est pour cette raison que nous reproduisons ici le chapitre si concis et si clair que M. le professeur Merkel vient de consacrer à cette région dans son traité d'anatomie topographique (p. 229) (1) :

(( L'orbite est comparée, comme forme, par les uns à un cône, par les autres à une pyramide couchée. Comme un moulage le démontre, les parois de l'orbite se'cofifondent si insensiblement que la première comparaison est indubitablement plus juste; mais la description courante qui différencie quatre parois et qui se base sur la disposition plus ou moins carrée de l'ouverture orbitaire, engage à se servir de la seconde comparaison.

« La base de la cavité conique ou pyramidale se trouve dans le plan facial ; le sommet doit être recherché en arrière dans le foramen n. optici, ou à côté de lui.

« La paroi supérieure de la cavité orbitaire est formée par la plaque de l os frontal, elle est voûtée en coupole et cela surtout en avant, où le rebord orbitaire qui surplombe, contribue beaucoup à faire paraître cette voussure

(1) Handbuch der Topographischen Anatomie, BraunscJaueig, in-8% 1887.

BLESSURES DE L'OlUUTE. — ANATOMIE. 7r>9

plus profonde (fii^\ 198). Aussi sur les côtés, ce creux est lellemeiU pronoiu-û, qu'il se perd tout à fait insensiblement dans les parois latérales. Ici se trouvent les sutures osseuses qui réunissent d'un côté l'os frontal avec la grande aile du sphénoïde, de l'autre avec la lame papyracéc de retlimoïde, permettant ainsi sur le squelette une séparation; pourtant celle-ci n'est pas possible à établir, d'une manière précise, dans une orbite recouverte de son périoste; pas plus que cela ne peut se faire en d'autres poiids de celte région. Le coin postérieur de la paroi supérieure de l'orbite est formé parla petite aile du sphénoïde qui s'étend du canalis n. optici eu avant et se réunit par une suture finement dentelée à l'os frontal.

Sin.froni.

Foss. trochl.

Foss. lacr.

Sin. maxill.

Paroi médialc de l'orbite.

c( Cette paroi supérieure de l'orbite est en général lisse et sans présenter de particularités ; seulement en avant et assez près de l'ouverture faciale, elle offre deux endroits dignes de remarque; du côté latéral la fossa glanduLr lacrymalis (fig. 199)^, du côté médiat la petite fossa trochlearis pour la poulie du m. obi. sup. (fig. 198). Celle-ci se trouve placée à 4-5 millimètres derrière le bord de l'orbite et verticalement au-dessus de l'e.Ktrémité latérale

du grand angle de l'œil.

«L'épaisseur delà paroi supérieure de l'orbite est très insignifiante; lorsque la lumière passe par en haut, on voit sans difficulté par transparence la juga cerebraUa et les impressioncs digitatœ de la cavité cérébrale antérieure. Gela n'a pas lieu dans l'étendue des sinus frontaux, quoique aussi ici l'épaisseur de la voûte orbitaire ne soit pas plus considérable ; en arrière, les

doubles plaques osseuses, séparées par un intervalle, empêchent la transparence. Comme les sinus frontaux s'agrandissent à tel point qu'ils s'étendent par-dessus la voûte orbitaire jusqu'à la petite aile du sphénoïde, il peut arriver que cette paroi orbitaire se présente dans presque toute son étendue double et par suite dépourvue de transparence. Les fractures de cette voûte courent entre les saillies solide de la juga cerehralia et se terminent très souvent dans le canalis opticus, dans d'autres cas aussi dans la fiss. orhit. sup .

(( Làparoi médiale esiyOn complètement plane, ou faiblement bombée vers

Gaii. opl

FiG. 199.

Paroi latérale de l'orbite.

la cavité orbitaire. Elle se compose de trois plaques osseuses réunies par des sutures lisses dont la plus grande est la lame papyracée de l'ethmoïde située au milieu. En avant s'y adjoint l'os lacrymal; en arrière une petite portion du corps du sphénoïde contribue à compléter cette paroi. Elle est de beaucoup la plus mince de toute les parois de l'orbite (0,2 à 0,4"") et si transparente qu'aussi déjà à l'éclairage direct, on peut percevoir les cellules ethmoïdales (fig. 198). Toutes ces parties ont derrière elles les divi^ sions de l'espace nasal, de façon que par des blessures un emphysème de l'orbite peut se produire avec une extrême facilité.

c( La fossa lacrymalis, qu'on décrit le plus souvent comme appartenant à la paroi médiale, ne lui revient en réalité pas et doit être attribuée au rebord orbitaire; il en sera donc encore question.