FRACTURES DES PAROIS ORRITAIRES

beaucoup à accentuer l'exophthalmos par hématome qu'on observe ordinairement dans ces cas.

Aussi ici un écoulement de sang par le nez, mais ordinairement peu abondant, est observé parce que l'écoulement ne se fait, la paroi inférieure de l'orbite étant seule lésée, que par l'antrum Hi-hmori, et le saii- ne s'échappe pas alors à la fois par tenez et la bouche. Du reste, la complication presque constante de fractures étendues du maxillaire ôte notablement à pareil écoulement de sa valeur symptomatique. Il en est de même de Vancsthésie des régions fournies par le nerf infra-orbitaire qni, loisiin'elle résulte réellement d'une fracture de la paroi orbitaire inférieure, reste permanente à cause de la déchirure (arrachement) du nerf.

Nous nous abstenons ici de la description de lésions orbitaires compliquant les fractures des os de la face et qui ont nécessité remploi d'une force notable: d'une part ces descriptions sont du domaine de la chiruri^ie, et d'autre part la participation de la fracture du plancher de l'orbile n'ajoute ni des signes bien importants pour le diagnostic, ni n'aggrave, si le globe de l'œil n'est pas intéressé, sérieusement l'état du blessé.

La lésion i^d.T fracture de la paroi supérieure, directe ou indirecte, est évidemment celle qu'il importe le plus de bien connaître. Les fractures peuvent intéresser exclusivement la paroi, ou ce qui est plus fréquent, paroi et rebord orbitaire à la fois. La manifestation de symptômes cérébraux produits par des épanchements de sang, la lésion cérébrale directe, ou la commotion, enfin la méningite ou l'encéphalite consécutive caractérisent les fractures. Pourtant, d'après Berlin, la gravité de ces complications n'est pas aussi redoutable, car ces blessures montraient une tendance particulière à se guérir, et sur 19 cas diagnostiqués comme fractures du rebord et de la voûte orbitaire, 3 seulement auraient eu une terminaison fatale. Il n'en est certainement pas ainsi, si ces fractures se compliquent, comme on l'observe, de plaies externes et qui ont mis directement à nu les méninges ou même la masse cérébrale (Scott, Strenitz, Marchetti, Berlin), si l'on n'a pas recours ici à l'observation du pansement antiseptique le plus scrupuleux.

, Ainsi, M. Berlin (p. 597) cite, grâce à ces soins, la guérison suivante :

II s'agit d'un militaire qui tombe d'un quatrième étage; le côté droit de la figure et de la tête portent sur le rebord tranchant d'un toit en bois d'une fontaine. L'os zygomatique et la partie du frontal, appartenant au rebord orbitaire, qui se trouve situé au-dessus de son prolongement frontal, sont fracturés, et toutes ces parties si mobiles, qu'on pouvait les détacher avec facilité. Après enlèvement des esquilles, dont un fragment notable revenait à la voûte orbitaire, on voyait le cerveau dans une grande étendue à nu et broyé. Les masses cérérales broyées s'éliminèrent et la plaie guérit; il est vrai avec une faible parésie de l'extrémité supérieure et inférieure gauche et du spliincler de la vessie, ainsi qu'avec une certaine faiblesse de l'intelligence.

Il paraît que lorsqu'une force vulnérante a brisé directement toute la voûte orbitaire, c'est-à-dire rebord et paroi à la fois, sans entraîner la mort, le choc s'émoussant sur le rebord orbitaire si résistant, elle laisse une plaie

infiniment moins dangereuse que si la force vulnérante a exclusivement agi sur la paroi supérieure en la brisant Cela s'explique encore par ce fait, que, dans les cas de fracture simultanée du rebord, l'action vulnérante a agi plus ou moins directement sur ce bord, en sens plus ou moins vertical, tandis que pour fracturer la voûte sans intéresser le bord, un projectile, un instrument piquant, ont dû, pour contourner ce bord, léser le contenu orbitaire et agir en sens plus ou moins vertical sur la paroi orbitaire et pénétrer bien plus aisément et profondément dans le cerveau. Ainsi, au lieu de 15 pour 100 de mort, Berlin constate, sur 52 cas recueillis par lui, 41 cas de mort.

Ce sont essentiellement les lésions cérébrales et les hémorrhagies intracrâniennes, qui les accompagnent, qui entraînent la mort; dans 1 seul cas de 36 autopsies qu'on a faites dans les observations réunies par Berlin, on constata une lésion directe de la carotide interne, entraînant par épistaxis abondante la mort en peu d'heures ; dans 5 des autres cas, où l'hémorrhagie devait être accusée comme cause directe de la mort, on rencontra des lésions de la carotide cérébrale, de l'artère cérébrale antérieure, de la communiquante antérieure et d'une veine de la dure-mère. Dans la plupart des cas, où la mort ne survient pas immédiatement, on constate la formation d'abcès intracrâniens, soit avec, soit sans méningite (18 fois sur 36 autopsies). Comme dans la majorité de ces abcès intracrâniens consécutifs, on a trouvé la collection de pus au proche voisinage des os fracturés, et 4 fois sur les 18 observations en communication directe avec la suppuration intraorbitaire, l'idée d'un dépôt de substance infectieuse au voisinage des parties fracturées se présente, ainsi que l'indication d'une intervention chirurgicale pour amener l'évacuation du pus et la désinfection des parties fracturées des os, dès que l'on se trouve en présence de symptômes cérébraux graves.

Comme l'exploration directe de la voûte orbitaire n'est ordinairement pas possible, la constatation directe fait défaut, contrairement à ce qui se présente pour la fracture simultanée du rebord orbitaire; ce sont donc essentiellement les données anamnestiques qui doivent nous engager à poser le diagnostic, et ici il ne faudra pas oublier que tandis que pour les fractures du rebord orbitaire et des parois externe et inférieure, les parois supérieure et interne cèdent déjà à une force très légère de propulsion et permettent donc, en n'épuisant que très faiblement le choc vulnérant, une pénétration très profonde de projectiles, de corps vulnérants dans la cavité crânienne.

La direction du trajet nous est quelquefois indiquée par la façon dont le contenu orbitaire se trouve impliqué dans la blessure, tandis que la solution de continuité de la peau, si facilement déplacée pour les contractions perpétuelles de l'orbiculaire, ne nous donne aucun renseignement de quelque valeur; mais la manière suivant laquelle aussi les parties molles de l'orbite se déplacent au moment de la pénétration d'un corps vulnérant, fait qu'il n'y a guère de conclusions certaines à en tirer. Le prolapsus du tissu graisseux de l'orbite ainsi que des abondantes hémorrhagies instantanées