FRACTURES DES PAROIS ORBITAIRES

avec formation d'hématome orbitaire renseignent mieux sur la gravité de la blessure (Berlin).

En toute circonstance, ce n'est pas dans l'intérêt d'une constatation directe d'une fracture, surtout lorsqu'elle intércbse la voûte orbitaire qu'il serait permis de procéder à la moindre exploration, soit avec le doigt soit avec la sonde. On sait que ce genre d'exploration expose à l'infection des plaies, qui y avaient heureusement échappé, mais, en outre, on peut par pareille exploration, encore notablement aggraver la situation du malade en enfonçant vers la cavité crânienne des esquilles et en déposant avec la sonde (parfaitement désinfectée au préalable), dans la cavité crânienne, des masses infectieuses que renferme le trajet orbitaire où elles n'avaient pas été entraînées de prime abord. Je m'éloigne donc ici d'autant plus de l'opinion, si compétente pourtant, de M. Berlin (/oc. cit., p. 601), que la désinfection préalable du trajet dans l'orbite est chose inexécutable, à cause de son irrégularité par suite du déplacement de l'œil. M. Berlin dit : « D'après mon o^nion, l'exploration avec la sonde, lorsqu'elle est pratiquée avec les précautions nécessaires de l'antisepsie, doit être autorisée. Si la blessure est récente et si le canal de la plaie n'intéresse que les parties molles, le sondage nous renseignera tout d'abord sur la direction et la profondeur de la plaie, et en outre, sur cette question grave, si un corps étranger y séjourne ou non. Si nous pouvons pratiquer l'exploration avec la sonde, en général d'une façon aseptique — une question qui, il faut l'avouer, est pour ce qui concerne les plaies récentes et n'intéressant que les parties molles encore discutable, — ce sondage doit aussi, dans l'intérêt du diagnostic, être complet et dans ces cas, même une exploration prudente de la partie accessible de la voûte orbitaire et même une pénétration minuscule au delà du bord osseux blessé sont d'autant plus autorisées que les parties avoisinantes ont déjà, par l'action du traumatisme souffert, respectivement été broyées. »

Ce n'est pas le traumatisme du sondage que nous craignons, quoique l'on connaisse la férocité de certains chirurgiens, lorsqu'il s'agit de l'intérêt du diagnostic à poser devant des élèves, qui prime bien celui du malade, mais la possibilité du déplacement de germes infectieux de la cavité orbitaire dans le crâne, car évidemment c'est dans l'orbite qu'un corps vulnéranl aura tout d'abord laissé les germes avec lesquels il était contaminé.

S'agit-il d'un projectile ; on n'ira certainement pas à sa recherche au moyen d'un sondage intracrânien ; en cas de pénétration d'autres corps étrangers, projetés avec moins de violence, dont on soupçonne la présence, on bornera le sondage exclusivement à la cavité orbitaire et nous aurons encore à nous prononcer; combien, même faite avec le doigt, cette exploration est peu fructueuse, les corps étrangers fuyant avec la plus grande facilité, en s'enfonçant, et se déplaçant dans le tissu graisseux de l'orbite. L'exploration du trajet d'armes blanches (fleuret, baïonnette, etc.) est absolument interdite.

Un certain nombre de symptômes renseignent du reste plus que suffisam-

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ment que la blessure a intéressé le cerveau. Ainsi on signale dans un quart des cas que le blessé s'est affaissé sur lui, après avoir perdu connaissance (Berlin), et cela doit paraître d'autant plus surprenant, si le choc vulnérant a été insignifiant. Si la mort ne survient pas alors, le blessé revient à lui assez promptement, et ordinairement des symptômes cérébraux (abstraction faite de ceux d'une plaie profonde du cerveau atteignant les circonvolutions) ne surviennent alors qu'après un certain temps écoulé, c'est-à-dire lorsque la suppuration intracrânienne s'est établie sous l'influence d'une infection. En l'absence de celle-ci, il ne persiste, pendant un temps plus ou moins prolongé, que les symptômes déterminés par la lésion et qui peuvent varier très notablement suivant la blessure, se borner à une simple céphalalgie, des étourdissements, ou entraîner une paralysie des extrémités, le délire, etc. L'écoulement de liquide cérébro-spinal des masses cérébrales broyées lève bien entendu, en pareil cas, tout doute sur la gravité de la lésion.

Le diagnostic est rendu si complexe, parce que l'apparition de symptômes centrauxn'apas besoin de se produire tout de suite. Ainsi tout symptôme immédiat peut faire défaut, et un malade succombe brusquement dix minutes, ou quelques heures après àlasuite d'une hémorrhagieintracrânienne.Ou il arrive que tout symptôme immédiat delà blessure a fait défaut et que la production d'un abcès intracrânien par infection traîne fortement en longueur et qu'après que le blessé ne s'est plus ressenti pendant cinq à sept semaines de sa blessure, il succombe alors brusquement. M. Berlin dit, avec beaucoup d'à-propos : « Cette, absence complète de tout symptôme qui implique une lésion du cerveau, a juste quelque chose d'inquiétant et nous engage à observer, avec d'autant plus de soin, les signes du diagnostic que donnent l'anamnèse, la blessure des parties molles et le sondage, mais aussi les troubles en apparence les plus insignifiants de l'état général de santé. » ^ Qu'on ne veuille pourtant pas oublier ici que les lésions les plus compliquées de la voûte orbitaire, avec pénétration de projectiles dans les hémisphères ont été observées sans entraîner autre chose que des symptômes cérébraux transitoires; que la présence de corps étrangers est de même parfaitement tolérée, à la condition de leur composition aseptique ; par conséquent l'abstention d'une intervention quelconque immédiatement après l'accident (le pansement aseptique à part) nous paraît donc strictement indiquée La hardiesse est excusable et même commandée lorsque de graves symptômes cérébraux menaçant la vie du blessé ne se dissipent pas quelque temps depuis le moment de la blessure, ou si ces symptômes ont réapparu et doivent être attribués avec raison à l'infection de la plaie crânienne, ou à la présence d'un corps étranger.

2° Les fractures indirectes par continuité font partie des fractures de la base du crâne; ce sont des fractures qui se prolongent jusque dans l'orbite, et actuellement c'est chose avérée que l'orbite est une des parties les plus fréquemment lésées dans les fractures basilaires. Cette fréquence ressort surtout des recherches de M. de Hôlder, faites à l'instigation de Berlin