FRACTURES DES PAROIS ORRITAIRES

région voisine de la voûte orbitaire et ont une tendance à la i^ai,nier par contiguïté. La force qui provoque ces fractures peut agir de trois manièivs différentes. Le crân^ peut être atteint par un clioc direct, un coup de bâton, un coup de pied de cheval, une pierre, etc., ou le crâne porte dans nue chute, ou le corps était projeté, sur un support résistant. Enhn, la force contondante peut agir de deux côtés à la fois, le crâne est comprimé j)ar la roue d'une voiture, dans un bassin trop étroit, dans les branches du forceps, etc. II ne faut pas non plus oublier que par une très violente secousse, sans aucune action directe sur l'ossature du crâne, on a observé des fractures de sa base, et juste il se produit cet arrachement du processus clinoïdien antérieur dont Merkel fait mention {Observations de Robert, Arcli. gén., 4° série, VI, p. 161).

Ce qui doit nous intéresser tout particulièrement comme ophlhalmologistcs, c'est que dans ces fractures par contiguïté, comme dans toutes les fractures basilaires en général, le canal optique est très souvent impliqué dans la fracture (cinquante-trois fois sur quatre-vingt-six, d'après de lloldcr), et ce qu'on n'a pas assez fait ressortir, c'est que cette fracture occupe toujours la paroi supérieure du canal, au moins cela a été le cas dans toutes les observations de de Hôlder. La paroi inférieure peut participer à cette fracture et se continuer dans la lame papyracée.

Nous savons, en outre, que dans la partie supérieure du canal, la gaine externe du nerf optique, qui est la continuation directe de la durc-mère, adhère non seulement d'une façon très solide au périoste, mais aussi que la gaine interne, la gaine piale, se trouve, pendant ce passage à travers le canal optique, très solidement attachée à la gaine durale et ainsi indirectement à la paroi osseuse supérieure du canal optique. Le point d'attache des enveloppes du nerf, et de celui-ci même, est donc placé à la paroi supérieure du canal optique, tandis que non seulement la gaine durale se trouve séparée de la paroi osseuse inférieure du canal par un tissu conneclif tendre, interposé entre gaine et périoste, mais aussi ici les gaines durale et piale se trouvent éloignées par l'espace intervaginal qui se continue en rainure (en forme de croissant sur une coupe) à travers Je canal optique.

La solide réunion de l'os, du périoste, de la gaine durale et piale et du tissu nerveux lui-même à cette dernière gaine, par l'intermédiaire du cloisonnement que la gaine piale fournit, rend presque impossible qu'une fracture de la partie supérieure du canal optique se produise sans qu'elle retentisse jusque dans l'intérieur du tronc nerveux lui-même. 11 est impossible que le nerf se soustraie par un simple déplacement. Reste à savoir combien la simple distension de la dure-mère, capable de produire, ainsi qu'on Ta vu plus haut, des fractures basilaires, peut agir sur ce point fixe où dure-mère et périoste se confondent dans le canal optique, car l'on a aussi vu se produire des atrophies du nerf optique à la suite de chutes à plat sur les deux pieds, et l'on attribue à des commotions spinales bien des atrophies du nerf optique, qui trouveront leur explication bien plus natu-

rellement dans des lésions produites dans le canal optique lui-même.

Que dans les fractures du canal optique le nerf doit, d'après son mode particulier d'attache à la paroi supérieure du canal et d'après la fréquence si grande de l'emplacement de la fracture dans la paroi supérieure de ce canal, être forcément atteint, ressort déjà des recherches nécroscopiques. Aussi de Hôlder trouve sur cinquante-trois fractures, quarante-deux fois des épanchements de sang dans les gaines du nerf optique. Si sur onze cas cet épanchement n'est pas noté, c'est qu'on ne sait pas non plus à quelle époque après l'accident la nécropsie a été faite. De Hôlder pense plutôt que pour les cas où l'on n'a pas rencontré de sang, la mort aurait été trop instantanée pour permettre cet épanchement, qui, du reste, s'est produit encore une fois en dehors de la gaine et en très grande quantité (dans la partie inférieure du canal) sans qu'il y ait eu du sang dans l'espace intervaginal. Les causes des fractures sont indiquées pour celles avec épanchement intervaginal: trente-deux coups de feu (dont vingt-sept dans la bouche), neuf chutes et un cas d'écrasement par une voiture. Pour les onze cas sans épanchement intervaginal, dix coups de feu, dont sept tirés dans la bouche, et une chute sur la tête.

La fréquence des fractures du canal optique, pour ne pas dire la constance de pareille lésion, avec les fractures de la base du crâne étant démontrée, quel genre de lésion entraînent ces fractures? M. Berlin dit bien, si nous réfléchissons, que trois des parois du canal entourent le nerf, il est aisé d'admettre qu'une intervention traumatique suffisante pour fracturer les parois osseuses ne saurait se passer sans lésions matérielles du nerf. Il en doit être ainsi, en particulier, de la solution de continuité de la paroi supérieure, celle qu'on a justement observée le plus souvent, paroi dont le périoste se trouve intimement réuni au nerf, respectivement à sa gaine interne et se trouve par suite particulièrement disposée pour transmettre des insultes mécaniques de l'os au nerf même.

Mais quelles sont ces insultes? Les observations de de Hôlder, fournies par Berlin, sont encore actuellement la base anatomique presque exclusive (voy. aussi Reich, Klin. Monatsbl, p. 96, 1879, et de Ottingen, Die indireten Verletzungen des Auges bei Schussverletzungen der Orbitalgegend, 1879, ainsi que Kohn). Ces observations, prises la plupart sur les suicidés qui s'étaient tiré un coup de feu dans la tête et avaient presque tous succombé instantanément, ne donnent guère beaucoup de renseignements. De recherches microscopiques, il n'en est pas question, les investigations ne portant pas sur ce sujet; pourtant de Hôlder dit que, même là où le coup de feu avait directement atteint le nerf, celui-ci se trouvait souvent arraché ou déchiré partiellement, et là où la lésion n'était qu'indirecte, on la rencontrait parfois très distendue et sur la coupe avec Vautre nerf comparativement plus mince. Une fois, on rencontre dans la substance même du nerf des hémorrhagies en stries.

Rappelons tout d'abord encore que si M. de Holder n'a pas constaté des

BLESSURES DES PAHOIS OnCITAIRES. T'Jo

lésions microscopiques sensibles du nerf mèine, il insisle que sur ciiuiuantctrois cas de fractures du canal optique, quarante-deux fois il coiisliila un épanchement sanguin dans la gaine du nerf. Cette liéniorrliagie faisait toujours défaut s'il n'y avait pas fracture du canal optique, et elle ne se rencontrait, lorsqu'il n'existait que d'un seul côté la fracture du canal, qu'exclusivement de ce côté. Il ne saurait pourtant pas (Mre nié que le sang peut provenir aussi de la cavité crânienne même, ainsi que des vaisseaux intervaginaux et centraux du nerf optique.

Les observations recueillies par Berlin (loc. cif., p (.11) (pio l'ouffM-nic la littérature, portent sur quarante-trois observations, pour lesquelles la majorité est due à une action contondante, une chute sur la lèle, ri le poiiil sur lequel a, de prime abord, porté le choc, est dans la plus i^rande paiiic des cas (vingt-six fois) l'os temporal (de préférence le rebord orbitairc). Ce n'est qu'exceptionnellement que l'occiput fut le poiut d'attaque. Ce sont ces blessures, mieux que les violentes secousses qui résultent d'un coup de feu tiré dans la bouche et où la mort est instantanée, qui peuvent môme, en l'absence d'une exploration analomique et liistologique du nerf, nous apprendre de quelle manière il a participé au traumatisme, et cela en étudiant les ti'oubles fonctionnels qui surviennent et les changements o])htlialmoscopiques qu'on a pu observer dans un certain nombre de cas.

Quel est le fait saillant d'un Iraumatisme du crâne suffisant pour entraîner, d'après les données qui précèdent, une fracture du canal opti(iue? Le sujet tombe, sous l'influence de la commotion cérébrale, sans connaissance et reste ainsi un temps variant de quelques minutes à plusieurs jours. Sorti du coma, il constate une cécité plus ou moins complète du côté blessé de la tête (elle est indiquée vingt-sept fois complète, quatre" fois incomplète sur quarante-trois cas). De ces cécités instantanées une seule se dissipa, deux fois il y eut amélioration. Dans un seul des cas l'amaurose ne concorde pas avec le côté lésé de la tête, dix fois des troubles éclatèrent des deux côtés, dont un des cas se termina par une cécité complète. L'ophthalmoscope ne donne que dans trente des cas des renseignemenls, dix-sept fois on conslala une atrophie papillaire, deux fois avec pigmentation de la papille atrophiée.

L'image ophthalmoscopique doit forcément être tout à fait diflérente suivant l'époque à laquelle l'examen a été fait et suivant le genre d'altération qu'a subi le nerf. L'absence de tout signe ophthalmoscopique (Nagel, Lebcr) précédant une atrophie complète qui survient, comme après une déchirure ou coupure du nerf, a été constatée, aussi bien que les symptômes d'une stase papillaire qu'on a décrite comme névrite optique (Noyés). En outre, on a rencontré des épanchements du sang dans la rétine (King, Demme) et dans le corps vitré.

Si nous nous demandons maintenant comment les troubles visuels, ainsi que les altérations dans l'aspect ophthalmoscopique, peuventêtre déterminés, nous pouvons tout d'abord, en faisant ici abstraction d'une lésion directe du nerf, ainsi que de son épanouissement cérébral, pouvant aussi se

DE WECKER ET LANDOLT. ÎV. — T»!

rencontrer dans un violent traumatisme, constater la possibilité d'une com^ motion du nerf près de son point d'attache, de sa gaine interne au périoste du canal optique, en second lieu une véritable déchirure intervaginale ou du moins une interception définitive de conductibilité. Ces lésions seules expliquent la cécité instantanée, irrémédiable, et sans aucun changement ophthalmoscopique, précédant l'atrophie complète du nerf, atrophie dont les débuts ne se manifestent que vers la troisième'ou quatrième semaine.

Les hémorrhagies dans les gaines, ou celles qui se sont propagées de la cavité crânienne, ne peuvent que plus difficilement expliquer la cécité instantanée, à moins qu'il n'y ait eu une compression notable dans le canal osseux inextensible, qui a alors aussi comprimé l'artère ophthalmique; par contre ceshémorrhagies nous rendent bien compte des rétrécissements concentriques du champ visuel qu'on a parfois constatés, ainsi que des phénomènes d'ischémie de la papille qu'ont signalés quelques auteurs.

Enfin, il se peut que le sang épanché vienne s'accumuler près de l'anneau sclérotical, pour distendre l'espace intervaginal à un très haut degré, entraver sa filtration postérieure, augmenter la pression intra-oculaire et être la cause de vastes hémorrhagies dans la rétine et le corps vitré. La dilatation en ampoule de l'espace intervaginal finit par simuler les signes de l'embolie rétinienne, ou au moins ceux d'une stase partielle de la papille et dans ces cas, la cécité étant aussi complète, l'atrophie consécutive se compliquera encore d'une pigmentation de la papille.

Qu'il s'agisse ici de lésions directes du nerf, ainsi que de changements pathologiques de l'espace intervaginal, la preuve en est fournie parle fait que, presque sans exception, la cécité correspond au côté du crâne sur lequel le traumatisme a porté. Si, exceptionnellement aussi, l'autre nerf optique participe, on peut bien, sans forcer les choses, admettre que la fracture a atteint aussi l'autre canal optique, de même qu'il peut une fois, exceptionnellement, se présenter le cas que c'est le canal optique du côté oppose a la partie lésée du crâne qui est atteint, la fracture ne s'étant propagée de la fissure de l'occiput qu'uniquement dans un des canaux optiques. Du reste, comment vouloir discuter ici une absolue régularité dans la symptomatologie, lorsqu'il n'y a pas deux traumatismes qui agissent absolument d'une manière identique, ni deux crânes d'une conformation et résistance absolument semblables, même si la blessure les avait atteints d'une façon tout à fait identique?

Aussi sera-t-il presque impossible de poser avec quelque certitude un |)fOnostic des fractures de la base crânienne et du canal optique, déjà si graves en elles-mêmes. Évidemment, c'est la commotion et la déchirure intervaginale du nerf qui est ici le plus à redouter pour la vision, car, en général, les épanchements dans les gaines ne sont pas très abondants, constituent des traînées filiformes, en spirale ou floconneuses qui se résorbent encore assez facilement. De vastes collections sanguines dans l'espace intervaginal semblent plutôt tirer leur origine d'hémorrhagies basilaires, et

BLESSUllES DES PAROIS OnOITAIRES. 797 alors ces dernières sont bien plus à redouter que ralléralioii du iiei f même. Une interruption de toute perceplion lumineuse, signalée par le blessé qui sort d'un coma de courte durée, est toujours très déravorahie au point de vue du pronostic, tandis que la conservation (ruiic partie du champ visuel laisse encore l'espoir d'un rétablissement (h^ la vision, I)ien moins menacée par les altérations consécutives au traumatisme (|u'(" par la violence d'action de la blessure môme.

Le traitement des fractures directes de l'orbite se bornera à des pansements aseptiques les plus minutieux, à l'enlèvement d'esquilles absolument détachées, ou mieux à leur reposition, si cela est possible. L'antisepsie la plus rigoureuse est surtout commandée lorsque des parties du cerveau ont été dénudées. Dans ces cas, l'attention doit encore être particulièrement dirigée sur ce point, que l'écoulement de toute sécrétion i)uisse s'opérer librement, et ici le fait est indéniable que les fractures qui intéressent, à la fois, voûte et rebord orbitaire sont infiniment moins dangereuses (pie les fractures directes de la paroi supérieure de l'orbite, ne donnant pas cette facilité à la plaie de se déterger et au sang de s'écouler librement. iMéme du temps où l'antisepsie n'entrait pas en jeu, la dénudalion du cerveau n'impliquait pas une mortalité dépassant 34 pour 100 ; actuellement ces conditions sont infiniment plus favorables et c'est pour cette raison, lorsque des phénomènes cérébraux se présentent quelque temps après le traumatisme, qu'on est en droit de transformer une plaie cachée, à trajet sinueux, en une plaie largement ouverte, disposée pour des irrigations antiseptiques fréquentes.

Un conseil général est ici difficile à donner, lorsqu'il ne s'agit pas d'une fracture simultanée du rebord orbitaire, qui indique déjà par où elle se dirige, mais nous pensons, comme Berlin l'admet aussi, qu'on pourra au besoin détacher la paupière supérieure du rebord orbitaire, et, si la vie se trouve en danger, sacrifier même l'œil.

Le sacrifice de l'œil est d'autant plus à conseiller que, dans la très grande majorité de pareils cas, il se trouve privé de sa fonction, ce dont on aura pu se rendre compte, si les phénomènes de méningite et d'encéphalite se sont présentés après un intervalle assez long depuis l'accident, pour que le blessé ait repris connaissance. Mais on agira ainsi, même lorsqu'on aurait la certitude qu'il s'agit d'un organe intact; car, si déjà les blessures de la voûte orbitaire montrent une mortalité d'un tiers (34 pour 100), le blessé succombe presque sûrement lorsque des symptômes^ tardifs de méningite se présentent. Ici le conseil de vouloir laisser le globe de l'œil après section des muscles droits supérieurs, externes et internes, ne saurait non plus avoir aucune utilité pratique, attendu que l'exophthalmie qui existe constamment en pareil cas et qui est due à la participation, jusqu'à un certain degré, du tissu graisseux de l'orbite à l'enflammalion, rend l'effet de la subluxation absolument illusoire.

On devra donc, dans ces cas désespérés, lorsque l'on intervient activemeni.

DE WECKER. - MALADIES DE L'ORBITE, non seule.neiU enlever le globe oculaire, mais même pratiquer rexentération de toule la moitié supérieure de l'orbite et mettre ainsi la voûte orbilaire à nu dans une vaste étendue, afin de pouvoir réséquer les parties broyées, enlever les esquilles ainsi qu'un corps étranger implanté dans celte région.

ARTICLE XI

BLESSURES DES PARTIES MOLLES DE l'oRRITE (CORPS ÉTRANGERS, EMPHYSÈME).

Grâce à la sphéricité du globe oculaire et à son peu de fixité dans la cavité orbilaire, il peut encore aisément arriver qu'une blessure, sans attemdre les parois de l'orbile, se limite aux parties environnantes de l'œil. A occasion de l'exophthalmie, hémophtbalmie, et de la cellulite orbilaire de 1 œil, nous avons déjà eu occasion de rappeler ce genre de blessures, ont >' sera enc^^^^^ question lorsqu'on traitera des tumeurs pulsatilcs de 1 orbite. La celluh après de simples blessures de l'orbite ne s'observe, il est vrai que lorsqu .1 v a eu blessure avec un corps vulnérant infecté (coup de paraplu.e, de canne), et nous l'avons observé, ce n'est pas comme le pense M. Berlm, parce que 'a r atmosphérique osl en quelque sorte exclu de ces blessures, et que d une part la pénétration en est rendue impossible, parce que trois couches, a Lau, la muqueuse et le septum orbilaire recouvrent complètement la plaie nue œtteinLtion directe n'exercera pas ses effets. Comme nous lavons déià indiqué et comme le démontrent du reste les opéralions que nous pratiquons, telles que la distension du nerf optique et l'incision de ses gaines h disposition particulière des parties conslituantes du contenu orbitaire fail ; e'sTlaies de l'orbite jouissent, en quelque sorte, des avantages des plaies Lis cutanées (Berlin), ce qu'elles sont du reste, mais cela n est jusle que tant qu' 1 n' a pa u infectioiulirecte, car l'accès libre de l'air, rendu n.possible îar la lisposition du canal d'entrée, n'empêchera nullement les effets desastrpux de l'infection de se produire. ' i ,

LapiLve de ce que nous avançons est fournie par l'étude des corps étranoersderorbile. Un instrument vulnérant, même souille de matières 1 ec fe ses, s'en débarrassera aisément, en laissant ces matières sur la pea e h mu u use conjonctivale. 11 n'en est plus ainsi de corps étrangers, de

n o ma ion si variée qui, pénétrant dans la cavité orbilaire, souvent avec une ù^rande vitesse, y' déposent les substances infectieuses, restées ntlachées dans les anfractuosités du corps étranger même.

ll pe' dation d'un corps étranger dans l'orbite n'est pas chose aus.si » qu' n pourrait le supposer, car la curiosité pour des faits pareils étant d moussée, on ne se soucie guère plus de les -Uecticn.«r Aussi B^^^ réunit soixante-neuf cas dont deux lui sont personnels,-et établit comme iriuLtique occasionnelle suivante. Dans 49 PO«r ^00 (la mo. e d^ cas) le corps étranger était projeté par une autre Personne, dans 7 pou m par arme à feu, dans 41 pour 100 par agression criminelle, dans 45 pour