BLESSURES DES PARTIES MOLLES UE L'ORRITE

un accident a déterminé riiUroduclioii du rorps étranger et ce n'est que dans 6 pour 100 des cas où le travail usuel du blessé expli(|uait cet accident. Le nombre de corps étrangers à collectionner serait encore sensiblement plus considérable, si Pon y comprenait les chasseurs, (pii ont eu la chance qu'un grain de plomb ne leur a pas lésé le globe oculaire, mais s'est logé dans le tissu graisseux de l'orbite, où son séjour n'est suivi daucun inconvénient.

On peut, en général, soutenir que la réaction est très peu prononcée pour les corps étrangers qui n'ont pas entraîné des substance.^ iiifeclanles dans l'orbite et Ton est vraiment surpris de constater pendant cond)ien de temps des corps étrangers, d'un volume énorme, sont tolérés dans l'orbite sans provoquer d'autres phénomènes qu'une exophth:ilmie [)lus ou moins prononcée. En voici deux exemples :

Pendant le siège, un homme de quarante ans fut frappé, dans un giicl-apons. pnr un adversaire qui lui donua'avec sa pipe un coup àtravers la paupière supérieure cl s'culuit. Le malade se préseuta le Icndemaiu avec au exoplilluilmos assez prononcé, mais p«'rmettant l'occlusion facile des paupières. La vision avait couiplètemeut disparu, sans (pi.' rophthalmoscope signalât le moiudre changement du fond de l'œil. Un sondage plusn;urs lois répété ne donna pas de résultat; pourtant, le malade soutenait qu'il avait, au moment de la blessure, entendu la pipe se casser. L'atrophie complète du nr rf opti.pie se développa h partir de la quatrième semaine et, chose étrange, l'cxoplithalmos ne rétrocéda pas, ni la plaie de la région sourcilière ne se ferma; mais, comme le blessé n'endurait aucune souffrance et que sa vue avait été abolie dès le moment de la blessure, il ne voulut se soumettre à aucune opération. Vers la fin du troisième mois, il se présenta un jour, nous mont.'ant un corps jaunâtre pointu qui faisait légèrement saillie a travers la plaie, que nous élargîmes alors un peu pour en retirer un bout d'ambre long de 4 centimètres qui s'était cassé presque à ras de son trou de vis. L'exophthalmos disparut promptement et la plaie se cicatrisa.

En 1873, me fut adressé de l'Alsace un cultivateur qui, monté sur un arbre, était tombé, et si malheureusement, qu'il s'empala littéralement sur ua talon de vigne, qui se cassa sous le poids du corps, mais dont l'extrémité supérieure resta implantée dans l'orbite gauche. Le malade resta privé de connaissance pendant plusieurs heures et l'on enleva aussi soigneusement que possible tous les fragments de bois de l'orbite. L'œil blessé devint phlhisique, le malade guérit assez promptement et se serait facilement console de la perte de son œil, si un assez haut degré d'exophlhalmos ne l'avait pas sensiblement défiguré et ne lui avait occasionné de temps à autre des douleurs névralguiues penorl.itaires. Six mois après la blessure, j'extrayais après avoir enlevé l'œil pbtliisique et mis largement à jour les parties molles de l'orbite, deux fragmenls de bois dont le plus kmg mesurait près de 3 centimètres et 1 centimètre d'épaisseur. Aussi ces corps étrangers n'avaient pas été reconnus par le sondage.

La tolérance des corps étrangers non infectés est excessivement grande dans Porbile et cela grâce à la disposition du coussinet graisseux de cette cavité, qui, une fois l'œil réduit par la phthisie, fournit au corps étranger une cavité où sa tolérance sera d'autant plus assurée que l'absence d'un volume trop considérable empêchera qu'il ne puisse léser ^t contusionner les parties environnantes. Il est fort utile pour le praticien de connaître celte tolérance, afin de ne pas intervenir par simple curiosité. Cela est d'autant plus vrai, que le corps étranger occupe non seulement la cavité orbitaire, mais s'est implanté de manière à envahir aussi, par une de ses extrémités, une cavité avoisinante et qu'en voulant Fenlever on établit des communica-

lions avec les cavités situées à l'entour de l'orbite. Le cas le plus instructif que nous connaissions à cet égard, est celui publié par feu Pagenstecher, et fournit une preuve éclatante des dangers que l'intervention chirurgicale peut présenter pour l'extraction des corps étrangers de l'orbite.

« Marie D..., âgée de vingt-quatre ans, se présente le 26 mars 1863 à la clinique de Wiesbaden. La maladeest d'une bonne constitution et son extérieur annonce lasanté. Dans le cours de sa septième année, elle tomba, en tricotant, et se perfora le globe oculaire droit avec une aiguille qui fut, dit-elle, retirée dans son intégrité. Ace moment, ilsurvint dans cet œil une inflammation chronique qui abolit bientôt la fonction visuelle et se termina en produisant une convergence considérable de l'œil malade, avec impossibilité de le porter dans l'abduction. La malade eut souvent, par la suite ^ à souffrir dans cet œil d'attaques inflammatoires subaiguës, qui la contraignaient à recourir à un traitement médical. Il y a quelques années, on tenta même de pratiquer l'opération du strabisme, mais cet essai resta infructueux, car il fut impossible de découvrir le muscle droit interne. Dans ces derniers temps, l'œil gauche, qui n'avait pas souffert, présenta des symptômes inflammatoires qui, d'après les indications de la malade, doivent être rapportés à des conjonctivites pustuleuses avec kératites superficielles. Actuellement, le globe oculaire droit est réduit aux deux tiers de son volume primitif. Il est fortement attiré en dedans et fixé de telle sorte qu'une partie seulement de la masse cicatricielle qui remplace la cornée s'aperçoit au-dessous do la conjonctive fortement tuméfiée. La conjonctive bulbaire est le siège d'un chérnosis, et les paupières sont atteintes d'œdème et rougies. Le toucher du globe de l'œil, assez dur, y excite des douleurs. L'œil gauche craint beaucoup la lumière, la conjonctive est légèrement rouge; la cornée, l'iris et le cristallin présentent l'aspect normal. L'examen fonctionnel révèle un affaiblissement marqué des fonctions accommodatrices et une diminution de l'amplitude de l'accommodation. L'examen ophthalmoscopique montre les milieux à l'état normal, la choroïde saine, la napille très rouge. Dans ces conditions, nous croyons urgent de recourir à l'énucléation de l'œil droit, pour faire cesser les symptômes précurseurs d'une inflammation sympathique de l'œil gauche. L'opération fut pratiquée le 30 mars. Elle offrit quelques difficultés, car il fut impossible de produire la rotation du globe de l'œil pour couper les muscles droits interne, supérieur et inférieur. Lorsqu'on essaya de sectionner le nerf optique, les ciseaux rencontrèrent une résistance très considérable causée par un corps acéré de 6 à 8 millimètres de long sur 1 millimètre de large, et qui, provenant de la voûte orbitaire, avait traversé la sclérotique dans sa partie postérieure et inférieure et tenait évidemment l'œil dans l'adduction. Ce corps, en forme d'arête, semblait légèrement mobile et élastique, et la malade, revenue de l'état anesthésique , accusait , quand on le touchait, de vives souffrances. Comme les ciseaux ne réussissaient pas à le sectionner, on se vit contraint de n'enlever que les trois quarts environ de la sclérotique et son contenu. La pointe de cette prétendue arête osseuse était recouverte d'un tissu inodulaire épais et de vestiges de la sclérotique. On appliqua le bandeau compressif et l'on se réserva de soumettre la malade à une exploration plus attentive. Dans le cours de l'après-midi, la jeune fille fut très agitée, accusa de vives douleurs dans le côté droit de la tête, et eut, à diverses reprises, des vomissements violents, symptômes qu'on attribua à l'action du chloroforme. Cependant la guérison n'avançait pas : la réunion ne se fit pas, comme il arrive habituellement après l'énucléation, par première intention; au contraire, il survint une suppuration fétide et la malade fut agitée par un mouvement fébrile incessant. La céphalalgie persista, les paupières se tuméfièrent fortement; les vomissements seuls cessèrent le 1"' avril. Jusqu'au 20 de ce mois, la malade garda une grande faiblesse, avec anorexie complète, et la céphalalgie dont elle souffrait persista, ainsi que la suppuration de mauvaise nature dont l'œil opéré était le siège. Mon ami, M. le professeur Esmarch (de Kiel), qui vint, ce jour-là, à ma clinique, me fit penser qu'un corps étranger laissé dans Forbite pourrait être la cause de cette suppuration et retarder la guérison. Contre la volonté de la malade, qui nous assurait que l'aiguille qui avait pénétré dans son œil ne s'y était pas rompue, nous la soumîmes de nouveau à l'action du chloroforme, et le doigt introduit dans l'orbite rencontra encore la pointe élastique et mobile dont j'avais constaté la présence. J'introduisis le long de mon doigt une pince à pansement, je saisis ce petit corps, et par une traction assez énergique je retirai un fragment d'aiguille à tricoter long de 10 centimètres et fortement rouillé, et cela dans une direction telle qu'il ne fut pas douteux