BLESSURES DES PARTIES MOLLES DE L'ORBITE

que l'aiguille, après avoir pénétré le long de la face interne de l'orbite, avait lon-é la face interne de la cavité crânienne et s'était dirigée vers le roclier droit. 11 survint muî faible hémorrhagie, et j'appliquai un panscunent léger. Vt.'rs le soir, la malade fut prise de vomissements violents et de douleurs très vives dans la moitié droite de la téle et vers l'occiput. Le pouls s'éleva à 100. Je fis prendre à la malade de la glace et de r.u-étate de morphine à la dose de 1 centigramme; mais les vouiissemenls nt la céphalalgie persistèrent. Continuation du traitement. Le "lît avril, les nauséi-s, les vomissements et la fièvre existaient toujours. La ménmire était affaiblie et la malade plongée dans nnf> demi-somnolence. Le 24. avril, la suppuration diminue dans la plaii', toujours sensiblf, et le toucher de la paroi supérieure de l'orbite, surtout en dehors, dans la région de la glande lacrymale, est extrêmement pénible : anorexie, soif, pouls à UO, plein et bondissant; respiration très accélérée, céphalalgie générale. Je prescris le caloun-l à haute dose, A partir de ce moment jusqu'au 30 avril, les symptômes généraux s'amendent pour réapparaître avec toute leur intensité le 0 mars, jour où la malade fait sa première sortie. Trois émissions sanguines locales ramènent peu à peu un état très salislaisaul (1" juin). La malade fut soumise pendant trois semaines à une surveillance attentive, cl comme au bout de ce temps il n'était pas survenu de nouvelles rechutes, elle put quitter la clinique. Après avoir vécu dans de mauvaises conditions hygiéniques, la malade, rentre le 30 août 1863 à l'hôpital de Wiesbaden. Huit jours auparavant, elle avait été prise de fièvre, de céphalalgie, de vertige, de douleurs dans la nuque et de. fortes nausées. Le pouls, qui n'indiquait que 100, augmente progressivement jusqu'à 120, le 30 septembre, jour où la malade succombe dans un profond collapsus après exacerbation considérable , des symptômes cérébraux. A l'autopsie, on trouve du côté gauche de la moclhî allongée et pénétrant dans la substance du cerveau un foyer purulent d'un demi-pouce d'étendue. Un semblable foyer, de l'étendue d'une pièce d'un florin, fnt trouvé sur le pont de Varole entre l'arachnoïde et la pie-mère ; celui-ci ne pénétrait pas dans la substance du cerveau même. » (Extrait du registre de Vhôpital civil.)

L'énumération des corps étrangers si variés qu'on a rencontrés dans l'orbile ne présente guère d'intérêt. En général, c'est un fragment d'un corps vulnérant, qui, en se cassant au moment de la blessure, a été retenu dans l'orbite, et ordinairement ce n'est qu'un seul corps étranger qu'on y trouve, il est exceptionnel qu'un bâton déjà fendillé d'avance laisse ses fragments dans l'orbite et qu'il s'y brise en plusieurs morceaux. Une exception doit être faite ici pour des fragments de verre qu'on a trouvés jusqu'au nombre de trois à cinq (Fronmûller, Hardy). Qu'on veuille ici surtout se méfier des malades (principalement des hystériques) qui, pour se rendre intéressants, se réintroduisent des fragments de corps étrangers, une fois qu'on a procédé à leur extraction.

Le volume de la cavité orbitaire admet déjà le séjour de corps étrangers très volumineux, mais on en peut extraire qui présentent des dimensions vraiment extraordinaires, lorsqu'ils empiètent, comme dans l'observation de Pagenstecher, sur les cavités avoisinantes. où qu'ils font saillie en dehors de la cavité orbitaire. On ne saurait pourtant nullement vouloir tirer une conclusion du volume du corps étranger, d'après l'exophthalmos que présente le blessé; ainsi l'on peut rencontrer celui-ci très peu accusé et pourtant trouver un corps étranger très volumineux, mais qui a pénétré dans une des cavités osseuses; de même le volume peut être considéré infininirnt supérieur à ce qu'il est, par suite du gonflement du tissu cellulaire qui entoure le corps étranger. Ordinairement ce gonflement se fait de préférence autour du corps étranger même, formant une sorte de noyau endurci

DE VVECKER. —

lorsque celui-ci a séjourné quelque temps dans la cavité orbitaire et aide ainsi, surtout quand ce gonflement s'étend jusque sous la paupière même, à poser le diagnostic. C'est plutôt encore cet endurcissement, que le volume même du corps étranger, qui, formant tumeur autour de lui, réduit plus dans un sens que dans l'autre la mobilité de l'œil et contribue à raffermir notre diagnostic, principalement lorsque l'exoplilhalmie s'accentue davantage dans une direction opposée à celle où séjourne le corps étranger.

Nous insistons sur ces signes, car le sondage même ne nous paraît fournir que des données incertaines et cela d'autant plus qu'il s'agit de corps peu volumineux qui ne se butent pas contre l'une des parois de l'orbite, lorsque la sonde exploratrice les atteint. Cela est si vrai qu'il m'est arrivé de laisser dans l'orbite des fragments de bois de petites dimensions, même après avoir exploré à travers une large ouverture de la paupière l'orbite derrière le globe de l'œil luxé. Car ces corps étrangers, très faciles à déplacer dans le tissu graisseux rétro-bulbaire, fuient sous la sonde et le doigt explorateur. Aussi n'accordons-nous au sondage de plaies récentes que très peu de valeur lorsqu'il ne s'agit pas de corps métalliques, ou très volumineux, qui viennent se loger dans l'orbite.

Il en est autrement lorsque cette induration du tissu ambiant a, en quelque sorte, déjà fixé le corps étranger, c'est-à-dire lorsqu'il s'agit déjà d'un séjour assez prolongé dans la cavité orbitaire; mais ici l'attention du praticien est déjà suffisamment attirée par d'autres symptômes. Ce n'est pas que nous déconseillions l'exploration attentive avec la sonde dans les cas deblessures récentes et bornées à l'orbite même, mais nous voulons seulement bien faire ressortir que le résultat négatif donné par le sondage n'exclut nullement la présence d'un corps étranger.

Il est impossible de tirer des symptômes concomitants une déduction de quelque valeur sur la présence d'un corps étranger. Ainsi au moment de sa pénétration, il peut avoir donné lieu à des détachements d'un muscle, au déchirement d'un nerf moteur, à la déchirure et rupture du nerf optique, et produire ainsi des phénomènes qu'on attribue, à tort, à la présence même du corps vulnérant et à la compression qu'il exerçait sur son entourage. Il est même assez fréquent de rencontrer des cas où un corps étranger volumineux se trouve logé à côté du globe oculaire intact, conservant toute sa mobilité et tout symptôme douloureux faisant absolument défaut.

Il est rare de voir l'état général être atteint par la présence de corps étrangers qui séjournent seuls dans l'orbite et n'ont pas empiété sur les cavités voisines ; leur absolue tolérance est même caractéristique, ne provoquant aucune irritation des nerfs avoisinants. Exceptionnellement on a signalé des anesthésies de la région frontale, des hyperesthésies de celte même région (Hardy). Les douleurs névralgiques périorbitaires (Saemisch), ou des névralgies qui ne surviennent que dans une position déterminée de la tête (Dolbeau), avec spasme consécutif des paupières (Lyster), sont exceptionnelles.

Le goût particulier de tabac indiqué lorsqu'un bout de pipe séjourne dans

BLESSURES DES PARTIES MOLLES DE L'ORRITE. m.] i'orbite (White, Gooper, Borel) ne peut pas s'expliquer autrement que par la fracture des parois de l'orbite qu'entraîne presipic lorcément riiitioductioii d'un corps très volumineux dans l'orbite. Ce sont ces fractures et principalement Timplantation simultanée de corps eflilés et pointus dans les cavités avoisinantes qui peuvent alors provoquer des symptômes très complexes, allant jusqu'au développement du tétanos avec issue fatale (llulkc).

Nous ne nous arrêtons pas à l'exposé des symptômes de ces cas compliqués de fractures, qui varient suivant chaque cas donné; ce qui est presijUi; caractéristique à tous, c'est que ces corps étrangers restent fixes et implantés dans l'une des parois fracturées et que leur séjour prolongé peut provoquer la formation d'ostéophytes avec tendance à renkystemejit, ^'il s'agit d'un corps peu volumineux et au point de vue chimique peu irii'tanl, ne se décomposant pas.

Gomme traitement, l'extraction doit être conseillée en règle générale si le blessé se présente tout de suite, et qu'on peut procéder facilement à travers le trajet d'entrée (qu'on élargit au besoin) à cette extraction. Le blessé vient-il après cicatrisation de sa plaie : alors il faut des indications précises |)()ur

car on ne s'amusera pas à rechercher des corps de petites dimensions (grains de plomb, fragments décapsule, pointes d'instruments piquants) qui sont parfaitement supportés par le blessé. On n'ira pas non plus à la recherche de balles une fois l'œil détruit et la plaie complètement cicatrisée, car l'enlèvement de ces projectiles, encastrés le plus souvent dans les os, peut exposer le malade à des accidents graves (fissures, épanchements sanguins intracrâniens), desquels sa bonne étoile l'avait primitivement préservé.

Un corps étranger même, lorsqu'il est parfaitement toléré, réclame l'extraction si son volume est considérable et qu'une exophthalmie défigurante en est la conséquence. Il en est de même si l'emplacement du corps étranger, tout en ne déterminant pas une propulsion notable, entraîne une diplopie gênante dans une direction du regard. On aura une autre indication précise, si la vision n'a souffert qu'après un certain temps de séjour dans l'orbite, et n'est abolie que partiellement, de manière qu'on peut songer à une compression plus ou moins directe du nerf optique.

Il va sans direqu'onprocédera tout de suite à l'opération, si un corps étranger qui a séjourné et a été toléré pendant assez longtemps, vient à entraîner des symptômes douloureux et inquiétants pour la santé du malade; mais on s'abstiendra rigoureusement lorsqu'il n'en est pas ainsi et qu'on a le moindre doute que le corps vulnérant n'est que partiellement logé dans l'orbite même.

Ges corps implantés dans les os peuvent, lorsqu'on les enlève, donner lieu à l'extension de fractures vers la base du crâne, à de vastes hémorrhagies (Dolbeau). Nous avons cité iu extenso ïohsevyniion de Pagenstecher pour démontrer combien il est dangereux de toucher à un corps vulnérant qui occupe simultanément la cavité crânienne. Un pendant de ce cas est celui relaté par Demours (t. P', p. 411). Il s'agissait d'un enfant de dix ans qui

avait pendant six semaines, parfaitement supporté un fragment de fil de fer, qu'on enleva parce qu'il faisait de plus en plus saillie et était devenu de moins en moins fixe, ne se doutant, bien entendu, pas qu'il avait pénétré dans la cavité crânienne. L'exiraction fut immédiatement suivie de convulsions et l'enfant succomba un quart d'heure après l'extraction.

Parce que cette extraction n'est pas toujours suivie d'accidents aussi graves, ' qu'on a pu enlever une lame de couteau qui avait pénétré à 2 centimètres dans le lobe central antérieur et voir parfaitement se remettre le malade (Cintrac), on ne sera nullement justifié, si on procède à l'extraction sans que l'état du blessé la réclame d'urgence. Y est-on contraint? On mettra tous ses soins à éviter de brusquer l'extraction, et cela particulièrement lorsque le corps étranger se trouve implanté dans la paroi supérieure de l'orbite. Toute brusquerie est d'autant plus défendue, qu'on ne sait pas exactement dans quel sens appliquer la traction, et qu'on doit toujours avoir présent à la mémoire qu'il peut s'agir de corps vulnérants qui ne sont pas droits, mais qui se sont recourbés et forment crochet dans une des cavités avoisinantes La prudence dans les mouvements d'extraction est encore commandée par la fragilité des corps étrangers, et qu'il faut à tout prix éviter une fragmentation de corps cassants (verre, bouts d'ambre, bois pourri), fragmentation qui complique alors singulièrement l'opération.

Ôpère-t-on dans l'intérieur de l'orbite? On doit bien encore se rendre compte que les lésions portent, lorsqu'on n'y met pas toute la délicatesse dans ses mouvements de traction, aisément sur le nerf optique et les nerfs moteurs, et qu'on doit soigneusement éviter de provoquer, par l'extraction d'un corps étranger, des désordres que la pénétration dans l'orbite avait heureusèment évités.

On peut ranger, parmi les corps étrangers de l'orbite, la pénétration de l'air, Vemphysème orbitaire. L'exophthalmie produite par la pénétration de l'air dans le tissu cellulo-graisseux de l'orbite ressemble, quant a l'aspect à celle du goitre exophthalmique ; mais, au lieu de percevoir une sensation d'empâtement au pourtour de l'œil, le toucher révèle, dans l'emphysème, une élasticité particulière, de la crépitation, et l'on arrive par une pression continue et modérée, à replacer, au moins en partie, l'œil dans l'orbite.

Presque toujours l'emphysème de l'orbite se complique de l'emphysème des paupières qui reconnaît les mêmes causes, et, assez souvent, l'air se mélan-e de sang extravasé, déterminant de larges ecchymoses sous-conjonc tivales et sous-cutanées. On peut tirer de différentes circonstances quelques indications propres à permettre de localiser assez exactement le siège de Femphysème de l'orbite, en s'appuyant, par exemple, sur ce que celui des paupières a précédé ou suivi l'exophthalmie, sur ce que cette dernière est plus prononcée dans un point que dans un autre, que l'exophthalmie augmente sensiblement lors de l'expiration, et surtout si le malade ferme le nez et la bouche pendant un effort d'expiration, etc.

BLESSURES DES PARTIES iMOM.ES RE L'ORHITE. 805

L'œil est ordinairement chassé en dehors et latéralement et les mouvements réduits en tous sens, si rexophthalmie est nolahle. La possihililr do pouvoir, par une douce pression prolongée, procéder à une rédiiclion partielle du globe oculaire, que le malade annule tout de suite par un mouvement violent d'expiration, pose mieux que tout autre signe le diagnostic, car la crépitation revient à l'emphysème palpébral, celui du tissu graisseux de l'orbite même ne saurait être constaté. Une conclusion cerlaine'que l'exoplithalmie, coïncidant avec un emphysème orbitaire, doit forcément revenir à une pénétration d'air dans le fond de l'orbite, n'est pas admissible, car les blessures qui déterminent de l'emphysème orbitaire, provocpienl très facilement un hématome orbitaire.

En négligeant ici l'emphysème généralisé, la cause la moins redoutable de l'emphysème de l'orbite consiste dans la déchirure du sac lacrymal, et l'accident survient, en pareil cas, lorsque le malade éternue ou se mouche avec force (voy. t. P'', p. 35, Emphysème des paupières).

La fracture des sinus frontaux donne lieu au même phénomène ; mais implique un pronostic beaucoup plus grave, surtout si la violence n'a pas directement porté sur la région indiquée et si l'on a affaire à une fracture par contre-coup. L'emphysème consécutif à cette fracture s'étend facilement sous les téguments du front et de la tempe, comme dans le cas si curieux rapporté par le professeur Jaijavay (1).

Enfin l'emphysème de l'orbite peut résulter d'une rupture des cellules ethmoïdales ou d'une communication établie entre la partie supérieure des fosses nasales et l'orbite. Quoi qu'il en soit, ces lésions proviennent ordinairement d'un contre-coup, et nécessitent, le plus souvent, une violence trop considérable pour que l'exophthalmie devienne un symptôme assez digne d'intérêt, si ce n'est au point de vue du diagnostic.

Le pronostic de l'emphysème orbitaire le plus commun, c'est-à-dire de celui qui succède à une simple lésion de continuité des voies lacrymales, est tout à fait bénin et permet de fixer à quelques jours ou, au plus, à quelques semaines, la fin de la maladie. D'ailleurs, on peut juger du peu de gravité qu'offre cet épanchement gazeux en lisant les lignes suivantes, que nous empruntons au volumineux Traité des tumeurs de V orbite de M. Demarquay : « Certains maquignons le développent artificiellement chez les vieux chevaux qui ont les yeux trop enfoncés dans l'orbite. A cet efiet, ils pratiquent une petite incision sous la paupière, puis, à l'aide d'un chalumeau, ils y insufflent de l'air, lequel enfle les tissus et fait ressortir le globe de l'œil. On a même vu des conscrits avoir recours à ce coupable moyen pour produire chez eux l'exophthalmos. »

Le traitement se borne, quand la propulsion de l'œil est due au déchirement du sac, à appliquer un bandeau compressif et ix recommander au malade de ne pas se moucher et d'éviter les expirations violentes. Si, à la suite d'une fracture des parois orbitaires, il se formait une tumeur gazeuse (1) Compendium de chirurgie, t. I, p. 100.

qui persistât im temps assez long-, on devrait encore s'en tenir à une simple compression et ne tenter l'évacuation de l'air extravasé que dans 1 imminence d'une suppuration qu'on se verrait contraint de combattre par un traitement chirurgical. , „ i-, i

Pour ce qui concerne les lésions des parties molles de 1 orbite sans la pénétration d'un corps étranger, il n'y a que deux genres de blessures qui présentent de l'intérêt pour nous, ce sont celles de Vappareil moteur et celles de son conducteur sensoriel, le nerf optique.

Un corps vulnérant qui pénètre dans l'orbite (et c'est le plus souvent en lon-eant la paroi osseuse du nez) ne rencontre que des parties molles de l'orbite, qui tendent à fuir et à se déplacer devant l'instrument vulnérant, une résistance n'est présentée que par le globe oculaire, lorsque, comprimé contre l'une des parois orbitaires, il reste fixé, et alors le corps vulnérant y pénètre ou glisse à sa surface. Pendant ce mouvement de glissement, il peut détacher ou arracher l'un des muscles. C'est à ces lésions directes des muscles qu'il faut rapporter les strabismes qu'on observe à la suite des blessures du contenu orbitaire et non à des sections ou déchirements des nerfs qui se trouvent dans des positions assez garanties contre les lésions directt's, s'y soustraient par leur distension et leur mobilité et ne s'observent que lorsque de graves désordres ont éclaté dans la profondeur de l'entonnoir orbitaire par suite de. la pénétration d'un corps vulnérant.

Nous avons observé (voy. Ann. d'OcuL, LXXI, p. 229) un détachement musculaire, même avec un instrument contondant grossier, d'une manière aussi exacte que s'il avait été exécuté par la main d'un opérateur adroit. C'est le glissement sur la surface lisse et résistante de la sclérotique, qui fait que même des surfaces vulnérantes très peu larges, telles qu'un grain de plomb, arrivent à raser le tendon du globe oculaire. Il est donc absolument erroné de vouloir, par le défaut d'une étendue suffisante de plaie de pénétration, douter qu'un détachement complet d'un muscle ait pu s'opérer, et d'interpréter son manque absolu de fonction, comme le fait Berlin (^oc. cit., p. 641), par une déchirure d'une branche du nerf oculo-moteur au delà de son départ de la radix brevis.

Un petit ïïarçon était tombé, il y a quatorze jours, sur un fer étroit qu'il tenait dans la main. Assez exactement dans le milieu de la paupière inférieure droite se voit une plaie récente à peine de 3 lignes d'étendue et à peu près horizontale. L œil est immobile en bas, et en dedans, pas d'exophthalmie. La pupille élargie est immobile. Des troubles grossiers de la vue n'existent pas. A des présentations ultérieures, 1 œil ne montrait pa. de changements.

Nous n'hésiterons pas, en pareil cas, à admettre un détachement ou arrachement de deux muscles à la fois et le réaltachement de pareils muscles, suivi d'un rétablissement parfait de la fonction, prouve bien que les nerls moteurs n'ont pas été directement atteints.

BLESSURES DES PARTIES iMOI.LES UE L'ORBITE. 807

Du reste, un véritable arrachement de tous les muscles du globe ocnlaii-c a été observé après des Iraumalismcs graves, ainsi que l'introduction violente d'un corps volumineux dans l'orbite, de manière que le globe oculaii e se trouvait complètement luxé en dehors de sa cavité et ([ue les pan|)ières se fermaient derrière lui, restant suspendu uniquement au nerf optique, on pendant encore à quelques fdaments de muscles et de tissu conneclif. Pendant que cette luxation se produit, une violente compression du globe oculaire, qui n'aboutit pas à la rupture scléroticale, suliit pour détermineiun détachement de tous les muscles, ou au moins d'un certain nombre, comme dans l'observation de Flarer d^OcuL, XIX, p. l il),où le (IrMii

interne, le droit supérieur et l'oblique supérieur furent détachés. Une avulsion complète de tous les muscles se rencontre lorsque le globe oculaire (îsI enlevé de son orbite, comme dans les observations de Verhaage (voy. p. T)'.);}), Ilergot {Ann. d'OcuL, p. 200) et Arcoleo {Giornale d'Ophlh., p. 150, 1870). Que le nerf optique peut se prêter à un haut degré de distension, démontre l'observation de A. Sluart (Cooper, Wou7ids and Injîiries of tiic Eijc, p.2'20, 1850), où, en dépit de ces déchirures, le nerf optique avait conservé sa fonction.

Ces blessures, accompagnées évidemment de lésions notables des vaisseaux qui se rendent au globe oculaire, ne donnent pas non plus un mauvais pronostic pour ce qui concerne la guérison, et il faut soigneusement éviter une résection hâtive. Après une irrigation antiseptique prolongée, on procède à la reposition de toutes les parties détachées et qui dépassent les paupières, et on replace l'œil s'il a été luxé en écartant les paupières avec des élévateurs en forme de crochets; le bandeau compressif complèl(i le pansement. La reposition de l'œil est commandée môme lorsqu'il n'existe presque plus d'attaches du globe oculaire avec le contenu orbitaire. L'arrachement des nerfs ici n'est pas une contre-indication pour tenter uiu'. greffe devant laquelle on n'a pas hésité avec des yeux d'animaux. L'expérience a démontré que la greffe du globe oculaire réussit, si la reposition s'opère assez promptement, et que celle-ci peut, grâce h la persistance de quelques points d'attache, être faite assez complètement.

Ne s'agit-il que de traiter des anciennes lésions concernant un délacliement d'un ou de plusieurs muscles, alors qu'il s'est développé ^un slra bisme, gênant par la diplopie qu'il entraine? Alors on procédera aux opérations indiquées en pareil cas, et l'on se bornera, suivant le degré de reculement qu'a subi le muscle blessé, à un simple avancement capsulaire ou muscu'aire, ou à pareille opération avec ténotomie de l'antagoniste, et parfois même, si la déviation n'est que très peu accusée, îx un simple reculement musculaire. Comme de préférence on suivra l'indication de rétablir le statu quo ante, ce sera à un avancement capsulaire ou musculaire qu on s'adressera; mais comme cela n'est pas exécutable s'il s'agit des muscles obliques, c'est aux procédés de correction chirurgicale des paralysies résultant des obliques qu'on aura recours. La diplopie qu'accuse presque toujours

le malade, nous permet ici, par le dosage avec les prismes, de nous rendre compte quel degré de correction nous devons nous efforcer d'obtenir. La suppression de la diplopie nous est aussi un garant certain de la guérison obtenue, ou sa persistance nous indiquera, par le degré qu'elle présente, si nous avons l'espoir d'aboutir au moyen d'exercices stéréoscopiques, ou si l'on doit procéder à une opération complémentaire.

Parmi les blessures des parties molles du contenu orbitaire, il y en a une qui nous intéresse particulièrement, et c'est celle qui atteint le nerf ootique mais dont il a été déjà longuement question (p. 592). Si nous y revenons, c'est pour parler de celles qui accompagnent les luxations du globe oculaire ou son déplacement brusque, et consistant dans un simple tiraillement et une distension du nerf optique.

A l'occasion de la distension des nerfs, que nous avons conseillée pour le traitement de la dégénérescence ataxique (voy. p. 549), nous avons déjà fait observer que, cbez quelques malades qui n'avaient présenté, avant la distension sur l'œil opéré, qu'une simple perception lumineuse, un retour à la vision avait été observé au point de leur permettre de compter les doigts à quelques mètres de distance. Expérimentalement, il est donc prouvé que le nerf peut subir un haut degré de distension sans qu'il en résulte forcément une abolition de sa fonction. Mais les traumatismes nous avaient déjà renseigné à cet égard, et nous avaient appris que le globe oculaire peut être attiré avec son pôle postérieur jusque dans le plan orbitaire, rester luxé au-devant des paupières, qui se sont resserrées derrière lui, déplacement qui implique une distension énorme, si nous comparons la longueur du nerf et la profondeur de l'orbite, et pourtant, comme dans les observations de Richter, Tyrell, Stuart, Cooper et autres, il est expressément indiqué qu'après reposition du globe oculaire la vision est redevenue intacte.

Nous sommes d'autant plus frappé de ce fait, que nous avons fait remarquer combien le nerf optique est disposé à souffrir lorsqu'il s'agit d'un déplacement dans le canal optique même, déplacement insignifiant, quand il est question de fissures, passant à travers le canal osseux. N'oublions pas que le nerf optique ne se prête dans le canal ni à un déplacement direct ni indirect (dans ses gaines), que pareil déplacement, lorsqu'on le force, est nécessairement suivi de déchirures vasculaires (et probablement aussi des fibres nerveuses). Il en doit être tout autrement pour la partie intraorbitaire du nerf, où les collections abondantes de liquide peuvent avoir lieu dans les gaines, en les déplaçant l'une sur l'autre, sans qu'il en résulte, pour cela, un trouble fonctionnel et où la distension n'entraîne aucun des désavantages qu'elle présente pour la portion intracanaliculaire. Gela est si vrai qu'on a observé des cas où celle distension s'était prolongée pendant fort longtemps (pendant des mois sans qu'aucun préjudice en fut résulté pour la vision). Il est à noter pourtant que ces observations (Beer, Himly) datent d'une époque où l'on ne mesurait ni le degré de l'acuité visuelle, ni l'étendue du champ visuel.

TUMEURS DE L'ORBITE. - GÉiNÉRAUITÉS. NU'J

Nous ne possédons aucun renseignement non plus sur les allérations ophthalmoscopiques qui s'observeraient à la suite d'une distension plus ou moins prolongée du nerf optique. J'ai soigneusement examiné les opérés par distension du nerf, mais je n'ai même pas pu me rendre com|)le si iiii déplacement des vaisseaux centraux en était la conséquence. Jamais je n iii observé des épanchemenis sanguins dans la papille, tandis que je les ai constatés à la suite d'incisions pratiquées à la gaine externe du nerf optique.

ARTICLE XII

TUMEURS DE l'oRBITE. — GÉNÉRALITÉS

Dans la description des tumeurs de l'orbite, on peut suivre un ordre pinvment d'anatomie pathologique, ou établir, au point de vue pratique, nue classification telle que nous l'avons adoptée pour la précédente édition d'après leur siège^ en arrivant ainsi à les diviser en deux grandes classes :

1° Les tumeurs intramusculaires, c'est-à-dire celles qui prennent leur point de départ dans l'espace compris entre le globe de l'œil et les muscles qui, du fond de l'orbite, viennent s'y insérer, en circonscrivant un espace ayant à peu près la forme d'une pyramide à quatre pans;

2° Les tumeurs extra-musculaires; c'est-à-dire celles qui se sont développées en dehors de cet espace, et auxquelles se joignent tout naturellement les tumeurs nées de la paroi osseuse de l'orbite ou de son périoste. Dans le groupe des tumeurs intramusculaires on doit faire rentrer, au premier chef, celles qui ont pris naissance dans Toeil même, dans ses enveloppes ou dans le nerf optique. Dans l'autre groupe seront comprises particulièrement les tumeurs qui ont pris leur point de départ dans les parois de l'orbite, les [)iu[pières, la glande lacrymale, etc.

Une autre division topographique des tumeurs se rapporte aux diverses partiesconstituantes de l'orbite et comprend, comme 5(?r//w (loc.cit., p. G08) l'a adopté :

1" Les tumeurs ayant leur siège et pris leur évolution dans le tissu conneclif de l'orbite ; 2° Les tumeurs de la glande lacrymale ; 3° Les tumeurs du nerf optique ; 4° Les tumeurs des parois osseuses de l'orbite.

Cette subdivision classe non seulement les tumeurs d'apiès certaines régions, mais elle les groupe, mieux encore que dans les divisions que nous avions autrefois adoptées, d'après leur constitution liistologique etles range davantage d'après certains groupes de symptômes. C'est pour ces raisons que nous donnons à cette classification la préférence. Nous ne comprenons pas ici dans les tumeurs les altérations vasculaires (tumeurs vasculaires), la distension du coussinet graisseux de l'orbite (le goitre exophthalmiquc).

Les tumeurs de l'orbite méritent un soin de description particulier non seulement à cause des grandes difficultés qu'elles présentent, au point de vue du diagnostic, mais aussi à cause de l'importante place qu'elles occupent dans les affections orbitaires en général.

Tandis que Berlin indique 41,7 pour 100 de tumeurs dans ses maladies orbitaires, notre tableau (voy. p. 700) porte ce chiffre à 50 pour 100. Pourtant la proportion des tumeurs orbitaires, comparativement aux tumeurs de tout le corps, paraît encore assez restreinte, quoique ici la statistique est difticile à établir, car il y a relativement peu d'oculistes, qui renvoient leurs malades atteints de tumeurs orbitaires dans les services de chirurgie, ne les opèrent pas dans leurs propres services. C'est pour cette raison aussi que le nombre des tumeurs orbitaires est rapporté par Billroth {Chinirgische Erfahrungen, Wien., 1879, p. 638 et 121) à un chiffre si insignitiant. Sur 2058 tumeurs opérées en 1871-76 p^ir cet éminent chirurgien, 217 concernent la figure (nez, bouche), et de ces dernières 18 seulement se rapportent à l'orbite. La relation de la proportion des tumeurs orbitaires avec les tumeurs de tout le corps en général (et non de celles qui réclament les soins du chirurgien) n'a été faite jusqu'à présent que pour les tumeurs mélaniques par Eiselt {Prager Vierteljahrschrift, LXXVI, p. 26, 1862), et il serait peu justifié de vouloir en tirer une conclusion sur la répartition des tumeurs en général, car les tumeurs mélaniques ont une prédilection particulière pour le tractus uvéal et les parties avoisinantes ; aussi presque la moitié (47 sur 104) occupe la région oculaire.

La répartition des tumeurs dans la région oculaire, c'est-à-dire suivant qu'elles concernent globe oculaire, paupières et orbite, a été donnée par Hasner d'Artha (Prager med. Wochenscli.,ï\'^i9, 1864) et fournit la proportion suivante, d'après un relevé de 162 cas :

Tumeurs du globe oculaire • • . • 40 cas.

Paupières

Orbite "

Les tumeurs orbitaires occupent donc dans pareille compulsion encore une place fort importante (28 pour 100).

La répartition que de Hasner donne suivant l'âge est la suivante (nous plaçons à côté la répartition, d'après l'âge, de notre statistique, pour ce qui concerne les tumeurs dans 25 cas) :

De 1 à 10 ans, globe oculaire 13, paupières 0, orbite 13 ; notre statistique 4

TUMEUUS DE 1. OHCl l E. — GÉiNÉRALlTÉS. 81 1

Cette statistique démontre que l'âge infaiiliie, jusqu'à dix ans, est particulièrement exposé aux tumeurs du globe oculaire et de l'orbite, tandis qu'on n'y observe pas de tumeurs des paupières (à l'exception toutefois des tumeurs érectiles) et que ce sont surtout les alTections d.'s paupières qui atteignent les personnes âgées de quarante à soixante-dix ans. On ne saurait pourtant pas tirer des conclusions sur des statistiques, (|ui portent sur des chillres aussi restreints et qui doivent encore notablement varier suivant la réputation d'opérateur expérimenté, que se sera faite celui (pu réunit ces cliilIVes.

C'est ici l'occasion de dire que, pour ce (jui concerne le diagnostic des tumeurs néoplasiques de l'orbite, il ne sera toujours qu'un diagnostic de probabilité, car à part la situation de ces tumeurs enfermées dans une cavité peu accessible au palper,elles se trou vent,lorsqu'elles sont de petite d iinension, masquées par le globe oculaire. Nous sommes donc privés ici de bien do signes que l'exploration d'autres régions nous fournit, la dureté, la transparence, la vascularité, etc. Il ne faut pas non plus oublier que les premiers débuts d'une tumeur orbitaire se soustraient à l'observalion et que, dans la majorité des cas, nous sommes incapables de préciser le moment exact où la tumeur a pris naissance; car ce n'est qu'après qu'un déplacement de l'œil, une exophlhalmie plus ou moins prononcée s'est produite ou ((u'une déviation du globe oculaire s'est révélée au malade par la diplopie, qu'elle occasionne, qu'on est averti des changements qui se sont opérés dans lorbite, mais ces signes ne concordent, le plus souvent, pas exactement avec les débuts de l'affection.

Il est encore utile d'observer que la direction danslaquelie l'exophlhalmie se produit, la réduction de motilité plus accusée dans un sens ou dans l'autre, peuvent bien nous donner au début un renseignement précieux sur le siège d'une tumeur, mais que ces signes perdent sensiblement de leur valeur, lorsque Texophlbalmie est déjà très prononcée et la motilité abolie j)our la plupart des directions du globe oculaire. En pareil cas, le diagnostic ne devient ordinairement qu'un diagnostic d'à peu près, car ni l'exploration avec le trocart, ni la tentative de l'arrachement d'une parcelle, en harponnant la tumeur, ne donnent des indications de quelque valeur pratique, à cause du siège particulier des néoplasies. Il est bon de rappeler ici que souvent après avoir même enlevéunetumeur et en la tenant entre les mains, nous ne pouvons pas nous prononcer, sans avoir tout d'abord procédé à l'examen hislologiquc : comment donc prétendre à une précision parfaite du diagnostic au moyen du palper et des données anamnesliques aussi incertaines que celles dont nous disposons avant l'opération et que le malade nous fausse ordinairement.

Passons rapidement en revue les divers symptômes propres aux tumeurs de l'orbite afin de ne pas avoir à y revenir chaque fois en décrivant les diverses variétés.

A part l'exophthalmie, la réduction de motilité du globe oculaire (le ptosis pour les tumeurs de la région supérieure de l'orbite), nous voyons les signes de compression se manifester du côté du globe oculaire, ainsi que des difli-

cultes sureir pour la libre circulation dans cet organe. Une augmentation de tension et un changement de forme, un aplatissement du globe oculaire, peuvent survenir, se signalant par une hypermétropie acquise. Le deve oppement de la myopie, un allongement par compression latérale auraient aussi été observés (Galezowski, Am. d'OcuL, t. LIV, p. 202), mais pour cela il doit évidemment se présenter des conditions extraordinaires qui permettent au dobe oculaire la compression de latéralité.

Nous avons exposé (p. 401) les raisons pour lesquelles nous n admettons pas qu'une véritable papiUite puisse se développer pour les tumeurs de 1 orbite qui ne communiquent pas avec les gaines du nerf optique. Les symptômes que peuvent provoquer du côté de la papille les tumeurs orbitaires sont ceux d'une simple stase, avec ischémie rétinienne plus ou moins prononcée (et pouls artériel dans certains cas). « L'état le plus fréquent qu'on rencon re, en Léral, est une papiUite qui occupe toute la papille, exceptionnellement elle n'est que partielle, » dit M. Berlin. C'est certainement le contraire qui a lieu et ce n'est que bien exceptionnellement (tumeurs infectieuses du nerf optique) qu'on peut constater une véritable papiUite, concordant avec une tumeur orbitaire. Du reste les recherches anatomiques le prouvent aussi ; le nerf s'atrophie, soit après avoir passé exceptionnellement par des phases de strangulation et de compression, qui se reflètent sur le disque nerveux et qu'on a désignées d'après de Graefe (Areh. f. Ophth., X, p. 190 e 201) comme inflammatoires; ou le nerf s'atrophie purement et simplement à la suite de son tiraillement, de sa distension et de l'interruption de conductibilité. Les véritables signes d'une inflammation du nerf n'ont jamais ete révélés sur des yeux enlevés simultanément avec des tumeurs orbitaires siégeant en dehors de l'espace intervaginal. Pour une inflammation, il tant une infection, et « l'bypérémie fluxionnaire » qui a lieu de se produire « au voisinage des tumeurs et vers celles-ci » ne nous rend, à nous, nullement «ce processus inflammatoire très aisément explicable » (Berlin). « Un surcroît de matériaux de nutrition affluant vers le nerf, au moins vers sa partie intra-oculaire » ne peut nullement déterminer une inflammation, mais au plus les signes d'hypérémie, à laquelle peuvent s'adjoindre les phénomènes d'embarras du retour de l'afflux sanguin. C'est aussi sur les troubles circulatoires, thrombose de la veine centrale, dilatations vasculaires, etc., que portent les données anatomiques constatées (Leber), mais nullement sur la présence de signes indiscutables de névrite floride ou ancienne (1). Ce qui s'observe en réalité bien plus fréquemment encore que les

II) M Picqué (Arch. d'Ophthalm., n" 5 et 6, 1888) consacre deux longs articles critiqjs à ma classlftcation des inHammations du nerf optique. Je n'ai P'^.Y^P»»"" ^^^^ ^ critique car ie ne suis nullement de l'avis de notre estime confrère, qu li faille s abstenir de donner pour l'enseignement une classification, parce que comme toute division anafCue elle est nécessairement critiquable et révisable, suivant les progrès de no re sc.ence. Si'd'àorès M Picqué, il faut « réserver toute tentative de classification et attendre la puDiicà'lion de nouveaux documents », je dois, il me semble, aussi remettre ma réponse au moment où notre confrère aura remplacé ma classification par la sienne.

TUMEURS DE l/ORDITE. - GÉNÉRALITÉS. 813 signes de troubles circulatoires du côté du nerf optique, c'est une atrophie plus ou moins complète, car la compression du nerf peut aller jusqu'à ('-vider les gaines en certains points, les tumeurs même les plus malignes n'avant pas de tendance a empiéter sur les gaines, pas plus qu'elles ne pénètrent dans le globe oculaire SI leur siège n'a pas été primitivement dans l'espace inlervaginal Le nerf s'atrophie de la façon la plus complète, à mesure au. l exophlhalmie es poussée au plus haut degré. La distension des nerfs cdiaires, qui des le début peut se révéler par nne réduction ou abolition complète de 1 amplitude d'accommodation (de Graefe), va aussi jusqu a l'aholition de toute sensibilité de la cornée. Comme celle-ci est déjà, par snilo de 1 exophthalmie, mal protégée du côté des paupières, il se développo alors

promptement desphénomènes de kératite neuro-paralytique, et une vaslo prrforation donne heu à la destruction du globe oculaire, hâtée parfois mémo par une infection directedu contenu du globe, à travers la cornée partiellementdéln.iie

Les troubles circulatoires déterminés dans le globe oculaire penveni exceptionnellement se manifester comme liémorrhagies rétiniennes décol lement du corps vitré et de la rétine et même détachement de la choroïde (Krohn) ; mais en général ces altérations de nutrition ne s'observent que lorsque, par l'accroissement très rapide d'une tumeur, une perturbation a été apportée subitement, non seulement à la circulation et nutrition du nerf optique, mais à celles du globe oculaire en général.

En ce qui concerne l'état général de santé dans les cas de tumeurs orbitaires, il ne souffre ordinairement pas, à moins que l'évolution de la tumeur dans la profondeur de l'orbite, n'expose à la compression des nerfs sensitifs et n'occasionne des douleurs périorbitaires, de la névralgie ciliaire très intense et ne prive les malades de repos, les prédisposant en outre à des nausées et des vomissements. Bien entendu que pour ces tumeurs, sié-eant dans l'entonnoir rétréci de Torbite, leur propagation vers la cavité crânienne entraîne alors promptement des phénomènes cérébraux d'une gravité plus ou moins notable, soit que ceux-ci soient consécutifs à des hémorrha-ies cérébrales, des méningites infectieuses, ou à de l'encéphalite de même natJre.

L'apparition de tumeurs métastatiques, la dissémination des fovers dans la cavité crânienne et les cavités avoisinantes, sont surtout à craindre pour les ghomes, les sarcomes à petites cellules et les tumeurs mélaniqnes. .jui ont déjà, dans la plupart des cas, donné lieu â des métastases hépaliqnos, lorsque leur évolution dans l'orbite a pris une certaine extension. C'est principalement ce genre de tumeurs qui montre une prédilection pour des métastases à distance, ainsi que cela s'observe aussi pour certains cylindromes.

Toutefois M. Berlin insiste (loc. cit., p. 660) que, pour toutes les tumeurs de l'orbite, la façon dont se comportent les voies et les glandes Ivmphatiques doit être le sujet d'une attention toute particulière.' Il faut se rappeler ici, que les glandes cervicales profondes se trouvent en réunion intime avec les glandes faciales profondes, qui reçoivent elles, les rasa afferentia de l'orbite. Une infection néoplasique peut ainsi se propager, comme Berlin

^,4 DE WECKKU. - MALADIES DE L'ORDITE.

l'a observé, jusque vers les glandes supra-clavieulaires qui elles, se trouvenl en communication avec les glandes cervicales profondes. La propagation est, grâce à cette répartition des glandes, facilitée vers les cavités de la face et le long du cou.

ARTICLE XI II