TRAITEMENT DU STRABISME CONVERGENT DES HYPERMÉTROPES

Nous avons vu que l'hypermétrope, pour obtenir l'accommodation dont il a besoin, tombe presque fatalement dans une convergence exagérée, et nous avons montré le lien naturel qui existe entre le défaut de réfraction et le strabisme convergent. C'est ce mode pathogénique qui va nous guider à travers nos tentatives thérapeutiques contre la déviation.

On rencontre fréquemment de jeunes hypermétropes chez lesquels le strabisme n'est encore qu'à ses débuts ; l'exagération de la convergence n'est pas encore passée à l'état d'habitude permanente, et elle ne survient que sous l'influence d'un acte passager de fixation. En pareil cas, le repos des yeux, l'éloignement de tout travail ou de tout objet nécessitant un effort d'accommodation excessif, suffiront quelquefois pour faire disparaître la déviation qui tendrait à devenir persistante. Grâce à ces mesures de précaution, on sera à même de prévenir le strabisme imminent et de conserver la vision binoculaire, en ne lui imposant qu'un travail modéré.

Néanmoins, pour ne pas condamner les yeux à une inaction par trop absolue, surtout chez les enfants qui commencent leurs études, on aura recours à un autre moyen encore ; on allégera l'accommodation d'une partie de sa besogne au moyen de verres convexes. C'est ainsi que le port de lunettes corrigeant l'hypermétropie manifeste empêche souvent toute déviation stranique chez les jeunes hypermétropes, ou suffit pour la guérir lorsqu'elle commençait à se produire.

Il est clair que si l'hypermétropie s'accompagne d'astigmatisme, ce dernier devra être corrige en même temps. De cette façon on soulagera doublement le muscle ciliaire, en lui épargnant d'abord la correction d'une partie du défaut optique et en procurant à l'individu la faculté d'éloigner davantage son travail, grâce à l'augmentation de son acuité visuelle par le verre cylindrique. Le port constant des lunettes choisies est alors obligatoire.

Si l'on a affaire à un hypermétrope encore jeune, atteint de strabisme convergent déclaré et permanent, les verres correcteurs de l'hypermétropie ïianifeste ne suffiront plus pour faire disparaître la déviation. Il faudra chercher à exclure, autant que possible, l'intervention de l'acte accommodatif dans la vision, et, dans ce but, on ordonnera au patient des verres corrigeant la totalité de son hypermétropie. Il n'est pas rare d'observer, sous l'in- (luence de leur usage prolongé, un relâchement considérable du muscle

ciliaire et une augmentation progressive du chiffre de l'hypermétropie manifeste disproportionnée avec la jeunesse de l'individu. Le port des lunette» doit être continué pendant des mois et des années; parfois le malade trouve un grand avantage à ne jamais les quitter. Si ces verres n'étaient pas supportés, étaient rejetés comme trop forts, il faudrait, par une gradation ménagée dans le numéro des verres employés, arriver à faire porter des lunettes de plus en plus fortes; on obtiendrait ainsi le même résultat au point de vue du relâchement de l'accommodation.

L'anisométropie sera corrigée entièrement ou d'une façon partielle, suivant que l'individu se prêtera ou non à la correction complète de chaque œil isolément. Les nombreuses différences individuelles en ce qui concerne ce point rendent impossible l'établissement d'une règle unique. : Ce qui est plus important à considérer, c'est l'inégalité de l'acuité visuelle sur les deux yeux. Nous avons vu qu'en pareil cas, c'est toujours l'œil le moins bon qui se dévie. Il importe de lui maintenir son rôle dans la vision, tout diminué qu'il soit, en l'exerçant à part et en le faisant travailler à l'exclusion de l'autre œil. Sinon on s'exposera à la perte définitive de la vision binoculaire.

Il en est de même dans le strabisme alternant des tout jeunes enfants, auxquels on n'ose pas encore faire porter de verres. Il arrive chez eux que la déviation se localise en dernier lieu sur un œil, ce qui entraîne les mêmes dangers que ceux que nous venons de signaler. Pour les prévenir, c'est encore à l'exclusion alternative de chaque œil au moyen d'un bandeau, à leur fonctionnement isolé, qu'il faut avoir recours. On pourra toujours tenler plus tard le rétablissement de la vision binoculaire et simple à l'aide des exercices orthoptiques dont nous parlerons bientôt.

Il faut faire d'abord mention d'un moyen employé pour exclure l'accommodation de la vision binoculaire, lorsqu'on ne peut y arriver à l'aide des verres convexes : c'est I'atropine. Ce médicament nous rendra les plus grands services dans nombre de cas, surtout chez les enfants. Il va sans dire qu'il faudra prémunir leurs yeux contre réblouissenient causé par la mydriase, et leur donner la réfraction qu'ils empruntaient à leur accommodation, au moyen de verres convexes appropriés.

Le concours de ces deux puissants moyens, l'atropine et les verres convexes, forme la base du traitement du strabisme convergent hypermétropique chez les enfants âgés de plus de cinq ans, surtout dans la variété alternante.

On a même poursuivi un but identique en employant un remède dont l'action est contraire à celle de l'atropine ; nous voulons parler des instillalions d'ÉsÉRiNE (1). Dans le cas particulier, l'effet thérapeutique des deux médicaments devait être le même; l'atropine, en paralysant le muscle ciliaire, donne au malade le sentiment de l'inutilité de tout effort d^ac-

(1) Ulrich, Die Aetiologie dea Strah. converg. hypermetrop., etc. Kassel, 1881.

PAIiTlE CLIN. (TRAITEM. DU STRABISME CONVERG. HYPERMÉTROP.j. 377

commodation ; l'ésérine, en contractarant le même muscle, le dispense de tout effort volontaire : le résultat est identique, c'est que l'impulsion accommodative est supprimée et indirectement l'impulsion à la convergence.

Il ne faudrait pas se flatter cependant d'arriver à la correction de tous les cas de strabisme convergent hypermétropique par les moyens que nous venons d'indiquer. Maint œil dévié résiste à toutes les mesures de douceur et nargue toutes les théories. Il faudra alors intervenir par une opération CHIRURGICALE, le reculemeut du tendon du droit interne, l'avancement de celui du droit externe, la ténotomie double des internes, ou enfin la combinaison de la ténotomie avec l'avancement.

Le reculement du tendon du droit interne s'exécute suivant les règles bien connues. Accompagnée d'un large débridement de la capsule de Ténon, cette opération peut donner un effet souvent suffisant, bien qu'il ne dépasse guère 15 degrés. Il ne faut pas craindre, en pareil cas, de laisser subsister une partie de la déviation interne. On ne doit pas oublier, en effet, que le strabisme convergent peut s'atténuer ou disparaître avec le temps (1), ou sous rinfluence du traitement orthoptique. Il sera d'ailleurs le plus souvent nécessaire de joindre à la ténotomie les verres convexes, ou même une cure d'atropine.

Si la déviation dépasse 20 degrés, on pourra en répartir la correction d'une façon égale sur les deux yeux, en pratiquant une double ténotomie des droits internes, convenablement dosée. On aura recours à ce procédé opératoire, qui est le plus avantageux au point de vue cosmétique, lorsque l'acuité visuelle est égale de chaque œil, que le strabisme est alternant et que l'examen du champ de fixation dénote une prépondérance des droits internes. Mais nous conseillons de ne jamais pratiquer les deux opérations simultanément. On commence par une ténotomie, et l'on se rend compte d'abord de son effet non-seulement immédiat, mais surtout définitif. Ce dernier n'est obtenu qu'au bout de quelques mois. On est étonné parfois du puissant effet qu'on obtient lorsque, immédiatement après l'opération, on institue le traitement à l'atropine et l'usage des verres convexes. Souvent il arrive ainsi que, contre toute attente, une seule opération suffit pour corriger un assez haut degré de strabisme. Il est évident que la combinaison des deux ténotomies aurait, dans ce cas, fait tomber le malade dans le strabisme divergent. Si au contraire, comme c'est la règle, une opération sur l'autre œil se montre nécessaire, on pourra la doser avec plus de sûreté, en se basant sur l'effet obtenu par la première.

La ténotomie combinée avec l'avancement musculaire constitue la ressource suprême pour les cas de strabisme considérable. Pratiquée suivant la méthode que nous avons indiquée, elle permet de corriger une déviation de plus de 40 degrés. Si l'on y joint même une résection partielle du tendon à avancer, ou une suture conjonctivale et palpébrale qui attire et fixe l'œil

(1) De Wecker, Soc. ophthalm. de Heidelberg , 1871.

dans sa nouvelle direction, on atteint une correction qui s'élève jusqu'à 60 degrés (1).

L'avancement musculaire associé à la ténotomie s'emploie ordinairement pour redresser un œil amblyope et atteint d'un fort degré de strabisme. Il est remarquable, en effet, que plus la vision d'un œil est inférieure à celle de l'autre, plus il oppose de résistance aux moyens mis en œuvre pour lui restituer sa direction normale. C'est que la possibilité de la vision binoculaire constitue un adjuvant des plus puissants de nos tentatives, comme nous le verrons tout à l'heure.

Il ne faut pas croire cependant que ce procédé ne soit pas susceptible d'un dosage aussi approximatif que la simple ténotomie. Le chirurgien est parfaitement maître de faire osciller, par de légères modifications dans les manœuvres opératoires, le degré d'effet entre 15 et 60 degrés. Aussi avonsnous fait de cette opération la base de notre traitement dans les cas de strabisme monolatéral dépassant 15 à 20 degrés et ayant résisté à tous les remèdes pacifiques.

Enfin il sera bon, même lorsque l'opéré sera encore jeune, de lui faire porter les verres correcteurs de la totalité de son hypermétropie, ou de son hypermétropie manifeste seulement, suivant la tendance plus ou moins accusée au retour du strabisme.

Il nous reste à parler encore d'un mode curatif du strabisme qui a été indiqué surtout dans le but d'éviter l'opération, mais qui rend également de très-grands services à titre de complément du traitement chirurgical. Nous voulons dire les exercices orthoptiques.

Nous savons de quelle importance capitale est la vision binoculaire pour le maintien de la direction normale des lignes de regard.

Une fois la convergence exagérée réduite par l'effet d'une opération, il es possible que les yeux recommencent à fonctionner ensemble d'une façon normale, à la condition, bien entendu, que leur correction optique soit suffisante et que leur acuité visuelle ou leur réfraction ne soient pas trop inégales. Mais on observe, dans la majorité des cas, une abolition persistante de la vision binoculaire et simple. L'opéré continue à faire abstraction des images de l'un de ses yeux, ou bien il les projette faussement, et accuse alors une diplopie dont il ne sait pas bien déterminer le degré.

C'est dans ces cas surtout, mais aussi dans d'autres cas de strabisme non paralytique rebelle, qu'on peut espérer d'arriver à la guérison au moyen du traitement orthoptique, à l'aide des exercices stéréoscopiques. Ce traitement est basé sur les conditions suivantes :

Le strabisme en question reconnaît deux causes :

1° La dépréciation d'un œil, qui supprime le désir de la vision binoculaire et la nécessité de la direction normale des yeux ;

(1) Eperon, Clinique du docteur Landolt : De l'avancement musculaire combiné avec la ténotomie {Arcfi. d'ophth., III, p. 297), et Ténotomie avec avancement musculaire et résection {ibid,, 1883, p. 393).