PARTIE CLIN. (TRAITEM. DU STRABISME GONVERG. HYPERMÉTROP

2° Le manque d'équilibre entre la convergence et l'accommodation. Il faut donc, pour y remédier :

l'* Augmenter la valeur de l'œil le plus faible par la correction de l'amétropie, les exercices isolés, etc.

S"* Lui donner la conscience de sa direction vicieuse, en produisant la diplopie, et réveiller dans l'individu la notion et le désir de la vision binoculaire à l'aide du stéréoscope.

Ce sont en grande partie les principes préconisés par M. Javal (1), qui s'est servi pour cela du stéréoscope de Wheatstone (2).

Il va de soi qu'en nous servant du stéréoscope, nous ne nous occupons pas uniquement de la convergence, c'est-à-dire de la direction des yeux, mais aussi de leur accommodation. Nous n'espérons pas arriver à la guérison du strabisme en plaçant devant chaque œil un objet distinct (ou son image réfléchie, ce qui revient au même) et en variant l'écartement des deux objets, sans tenir grand compte de l'accommodation des yeux. Pour obtenir une vision binoculaire et nette avec ce procédé, il faudrait que ceux-ci pussent faire varier leur convergence sans changer leur accommodation. Il faudrait donc arriver à rompre entièrement l'harmonie entre ces deux fonctions. Ce résultat serait certainement difficile à atteindre, mais surtout contraire au but de notre traitement, qui est de guérir le strabisme par le rétablissement d'une collaboration intime des deux fonctions mentionnées, basée sur la vision binoculaire.

Nous avons vu en effet que l'altération dans les rapports entre la convergence et l'accommodation chez l'amétrope joue un rôle essentiel dans la dissociation des lignes de regard. Pourquoi le mécanisme de la vision binoculaire est-il compromis chez les amétropes? C'est parce qu'il a été conçu en vue d'yeux emmétropes ou à peu près, c'est-à-dire de la majorité des yeux qui existent dans la nature. Ce mécanisme délicat ne saurait s'accommoder avec une amétropie dépassant les limites que nous avons fixées; au delà il est forcé ou détruit.

De là découle ce principe important, c'est que, si, chez un strabique opéré ou non, on veut rétablir la vision binoculaire, il faut d'abord faire de ses yeux hypermétropes des yeux emmétropes; autrement dit, il faut d'abord corriger leur amétropie.

Cela posé, voici comment nous procédons :

Prenant un stéréoscope ordinaire, d'une profondeur de 166 millimètres environ, nous plaçons sur son fond deux objets de forme très simple, par exemple deux traits verticaux situés l'un au-dessus, l'autre au-dessous d'une I même ligne horizontale. Ces deux traits, qui peuvent être rapprochés ou ! écartés à volonté l'un de l'autre, sont placés à une distance réciproque égale ! à l'écartement des yeux. Dans ces conditions, leur fusion en un seul trait

(1) Javal, Ann. d'ocul, t. LIV, LV et LXVI.

\2) Landolt, Ophthalmotropométrie, vol. I de cet ouvrage, p. 914, fig. 2^39.

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vertical nécessite le parallélisme des lignes de regard. Sachant que ce parallélisme n'est possible généralement qu'en l'absence de toute impulsion accommodatrice, nous munirons les yeux clu malade, ou les trous du stéréoscope, de verres qui lui permettent de voir à la distance de 166 millimètres sans aucun effort de sa réfraction dynamique. Si nous avons affaire, par exemple, à un hypermétrope de 4 D, nous lui donnerons le convexe 10 (4D pour corriger son hypermétropie, plus 6 D pour l'adapter à 166 millimètres).

Mais on remarque que, dans ces conditions, la majorité des patients n'arrive pas à fusionner avec les lignes de regard parallèlement dirigées. Ces dernières présentent en général une certaine convergence. Le malade, aidé du médecin, cherchera donc la distance des deux objets nécessaire au fusionnement. Quand il y sera arrivé, on écartera peu à peu les deux objets dans des exercices graduels, jusqu'à ce que le fusionnement s'opère sans la moindre convergence.

Une fois la fusion binoculaire obtenue avec le parallélisme des lignes de regard, ce qui équivaut à la vision binoculaire à distance, nous essayerons de la réaliser pour un point vers lequel les lignes de regard soient obligées de converger. Pour provoquer une convergence d'un angle métrique , nous serons obligé de rapprocher nos deux objets de fixation l'un de l'autre, d'une distance variable suivant la longueur de la ligne de base, en moyenne de 1 centimètre. A cette quantité de convergence doit être liée physiologiquement une quantité équivalente d'accommodation, soit une dioptrie. Nous la ferons fournir par le sujet, en diminuant la force de ses verres convexes de 1 D, pour associer à cette convergence l'accommodation voulue. Nous irons ainsi jusqu'à ce que les deux objets coïncident. A ce moment, ils exigent, pour leur fixation, une convergence de 6 am, et une accommodation de 6D. Les verres du stéréoscope ne sont plus que de 4 D, dans notre exemple, c'est-àdire que l'hypermétrope, corrigé de la totalité de son hypermétropie, fixe binoculairement une ligne simple, située à 166 millimètres en avant de lui.

Au lieu de traits, on peut se servir de figures géométriques représentant des solides d'une forme simple. La fusion stéréoscopique est facilitée alors par la tendance à la perception du relief.

On nous dira : Mais pourquoi ne pas prendre un objet quelconque, le tenir devant les yeux sur la ligne médiane, et l'approcher à une distance plus on moins faible des yeux, l'hypermétrope étant toujours muni de ses verres correcteurs? La convergence et l'accommodation ne sont-elles pas alors stimulées au même degré que par les exercices stéréoscopiques?

Sans doute; mais il nous est impossible, avec ce moyen, de nous rendre compte jusqu'à quel point elles répondent à celte stimulation, et jusqu'à quel degré elles marchent d'accord. Le malade peut soutenir obstinément qu'il voit simple et des deux yeux, alors qu'il ne voit que d'un œil et néglige l'image de l'autre. Le stéréoscope nous fournit un contrôle d'une certitude absolue sur les assertions du sujet.

Mais revenons à ce dernier, que nous avons laissé suffisamment exercé

PAKTIE CLliMUUE (HYPERMÉTROPIE ATYPIQUE). 381

pour voir biiioculairement et simple jusqu'à la distance de 166 millimètres. Il est encore armé de ses lunettes de 4 D. Ne serait-il pas possible maintenant de le faire bénéficier de la laxité relative qui existe dans les rapports entre la convergence et l'accommodation? En d'autres termes, ne pourrionsnous pas l'habituer à accommoder davantage en convergeant moins? Pour y arriver, nous diminuerons graduellement la force de ses verres correcteurs, de sorte qu'à une convergence donnée, il sera forcé d'associer un eilort d'accommodation de plus en plus grand. On arrivera quelquefois, par ce moyen, à dégager une certaine quantité d'accommodation, à supprimer les lunettes pour des hypermétropes de degré faible. Mais l'expérience sera toujours plus ou moins hasardée, attendu qu'en forçant quelque peu, on pourrait faire retomber le malade dans ses anciennes habitudes de convergence exagérée.

En effet, les exercices dont nous venons de parler doivent être répétés généralement pendant très longtemps. Or, avec lès années, l'accommodation s'affaiblit; ses rapports avec la convergence s'altèrent, si bien que, loin de nous venir en aide dans notre tentative, ils deviennent au contraire un nouvel obstacle. D'ailleurs, du moment qu'il faut des lunettes au malade, autant vaut lui laisser celles dont il tirera le plus grand profit, tant au point de vue de la facilité du travail qu'à celui de la solidité de la guérison du strabisme (1).

HYPERMÉTROPIE ATYPIQUE

Hypermétropie atypique axile, W\

L'hypermétropie typique est, comme nous avons vu, liée à la petitesse du globe, notamment à l'insuffisance de longueur de son axe.

L'hypermétropie axile peut être produite accidentellement d'une autre façon encore : ainsi des tumeurs rétrohulh aires peuvent exercer sur le pôle postérieur de l'œil une pression telle, que la région delà macula s'avance jusqu'en deçà du foyer principal, et que l'œil devient ainsi hypermétrope.

Le même fait a été observé à la suite d'un décollement partiel de la rétine dans le domaine de la macula, par des tumeurs, des extravasations sous-rétiniennes, ou toute autre cause capable de détacher la rétine et de la pousser en avant. La membrane nerveuse de l'œil, déplacée, conserve quelquefois sa sensibilité, et l'on voit ainsi des yeux, autrefois myopes ou emmétropes, acquérir subitement un certain degré d'hypermétropie. Les myopes sont surpris et enchantés de voir au loin sans lunettes. Malheureusement ce bonheur n'est que de très courte durée; la vue, après s'être portée à si grande distance, s'enfuit pour ne plus jamais revenir.

(1) Comparez Laiidolt, article Strabisme dans le Dictionnaire encydop, des sciences médica/es par Dechambre, p. 281.

Nous nous souviendrons toujours d'un cas que nous avons observé chez M. le professeur Horner, à Zurich : il concerne un professeur de théologie, âgé de soixante et un ans, myope depuis la première enfance, et ayant tou-

jours employé le n° 8, 7 D (ancien 4 -). Nous le vîmes arriver chez nous

tout essoufflé et congestionné, par une lourde journée d'été, avec des troubles visuels mal définis. L'œil gauche, myope de 12 D, ayant toujours été le plus

faible, n'avait que ^ d'acuité visuelle. L'œil droit se montrait atteint d'un

décollement très limité de la rétine dans la région supéro-externe du fond de l'œil. Sa myopie était de 8 D à cette époque. Mais peu à peu le décollement rétinien s'accentua, la myopie diminua, et quatre mois après le premier examen, cet œil avait une hypermétropie de plus d'une dioptrie (ancien n" 36). L'acuité

visuelle était égale à - de la normale (1). — Notre excellent ami Horner nous écrit qu'il a suivi le cas depuis, et, chose extraordinaire et remarquable, ce décollement, au lieu d'envahir la rétine tout entière, a diminué graduellement. En même temps la myopie a reparu sur cet œil, si bien qu'en 1873 elle était

de 6 D, avec une acuité visuelle de ^, et que le malade travaillait encore

en 1884- de préférence avec cet œil.

De Jaeger dit avoir observé un phénomène caractéristique dans la vision de ces individus devenus hypermétropes par l'avancement partiel de la rétine. Les objets vus par la partie décollée sembleraient plus petits et plus éloignés que ceux du reste du champ visuel.

L'hypermétropie que l'on constate à l'ophthalmoscope dans la névrite optique et l'infiltration de la rétine est aussi une hypermétropie axile, et son degré, comparé à l'état de réfraction avant la maladie, peut servir à estimer de combien la rétine s'est portée en avant (voy. le tableau de la page 132).

On voit quelquefois l'hypermétropie survenir dans le cours de maladies débilitantes, surtout lorsque celles-ci s'accompagnent de pertes considérables des sucs nutritifs. M. Horner l'attribue à une diminution de volume du globe dans sa totalité, ce qui en ferait donc également une hypermétropie axile.

Hypermétropie de courbure^ H^.

Nous avons vu qu'en général la courbure de la cornée n'est pas plus faible que la moyenne dans l'œil hypermétrope, qu'elle est souvent même plus forte, et que la forme du cristallin ne semble pas varier beaucoup. Ou a cependant rencontré exceptionnellement, chez quelques yeux hypermétropes, des rayons de courbure assez grands pour qu'une partie, sinon la totalité de leur amétropie, pût être mise sur le compte de la courbure cor-

(1) Horner) Klin. Momtsbl. fur Augenheilk^ 1873, p. 489.