PARTIE CLINIQUE (PROPHYLAXIE DE LA MYOPIE). M

mètres, lorsque sa réfraction est inférieure à 2,5 D de myopie ; on le laissera travailler sans verre à la distance de son punctuin remotum, lorsqu'elle est plus élevée. Celle des jeunes gens dépasse rarement 4 D. Si elle est plus forte, on peut leur donner des verres concaves qui leur permettent de tenir les objets plus éloignés, et diminuent ainsi l'eifort de convergence. L'accommodation étant paralysée, le choix de ces verres est trop simple pour que nous y revenions. Nous en avons longuement exposé le calcul p. 173 et suiv.

Si, au bout de plusieurs semaines, malgré l'augmentation graduelle du travail, le malade n'accuse plus aucune fatigue, on diminuera peu à peu la dose du mydriatique. On continuera l'usage des verres de lunettes. Le numéro des verres convexes sera seulement diminué d'une ffiçon lente et proportionnelle à la réapparition de l'accommodation. Le myope moyen restera sans verres, et l'on n'augmentera pas le numéro dans la myopie forte. En même temps, on redoublera d'attention au point de vue de l'hygiène et surtout de la distance à laquelle le malade travaille. Tant que l'acconimodation était paralysée, il était forcé de donner à son livre un écartement déterminé, celui pour lequel nous l'avions adapté par le moyen de lunettes. Si l'on ne veut pas qu'il retombe dans la contraction spasmodique de son muscle ciliaire, il est indispensable qu'il conserve la même distance. Le myope de A dioptries doit, en vertu de sa réfraction, pouvoir lire, écrire, etc., à 1/4 de mètre (25 centimètres) avec ou sans atropine. Celui de 5 D doit, pour la même raison, voira la même distance avec le concave 1.

Prenons, d'autre part, un emmétrope qui, grâce à un spasme d'accommodation, présentait une myopie apparente, que nous avons fait disparaître au moyen de l'atropine. Pour lui permettre le travail à 33 centimètres, nous l'avions muni de verres convexes de 3 D. Au fur et à mesure que son accommodation se rétablit sous l'influence de ladiminution de l'action mydri itique, nous lui donnerons des verres convexes plus faibles. Notre désir n'est point, en effet, de l'habituer à fixer sans accommodation, mais à n'en mettre enjeu que le strict nécessaire : 3 dioptries pour voir à 33 centimètres, et à la relâcher totalement pour voir à grande distance. Les même principes nous guideront pour i'hyperniétrope, sauf que nous pouvons lui laisser plus longtemps le bénéfice du verre correcteur de son amétropie.

Mais, pour peu que nous nous apercevions que le spasme accommodateur tend à reparaître, que le myope ne peut plus lire à la distance de son punctum remotum, que l'emmétrope ou l'hypermétrope corrigé ne voient plus bien à 33 cenlimètres et n'ont plus leur pleine acuité visuelle à grande distance, immédiatement nous reprendrons le traitement, l'atropinisation, les verres auxiliaires, et, au besoin, le repos absolu.

Il va sans dire que ce traitement sera prolongé encore dans les cas où la myopie spasmodique dure depuis longlemps déjà, où elle est associée à une myopie réelle, surtout lorsque cette dernière est en voie de progression et que l'examen ophthalmoscopique ne laisse aucun doute sur sa nature maligne. L'hypérémie du fond de l'œil, les altérations pigmentaires

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que nous avons décrites, et les phénomènes d'asthénopie qui ne manquent jamais eu pareil cas nécessitent alors une interruption bien plus prolongée du travail, un ménagement plus scrupuleux de l'organe visuel. Il est même indiqué d'employer une médication dérivative, comme des bains de pieds chauds, des ventouses sèches appliquées au tempes, tous les deux jours ou tous les jours, pendant vingt minutes dans la soirée, ou des purgatifs légers. En même temps, on recommandera aux malades plus que jamais d'éviter le séjour dans des pièces surchauffées et mal aérées, de se procurer un bon air, d'entretenir leur circulation aussi active que possible, en un mot, de se placer dans les meilleures conditions hygiéniques. On leur prescrira donc des promenades au dehors, ou, si possible, un séjour dans les montagnes ou dans une contrée boisée.

Les altérations plus profondes encore de l'organe, — les exsudais, les hémorrhagies, les hyperplasies et atrophies du pigment, — ou de ses fonctions,^comme les photopsies, la métamorphopsie, la diminution de l'acuité visuelle revêtent franchement le caractère d'une choroïdite, d'une scléroticochoroïdite ou d'une chorio-rétinite. Elles réclament donc le même traitement antijJÎilogistique que l'inflammation des membranes du fond de l'œil. Elles surviennent quelquefois chez des jeunes gens, mais plus souvent à Tâge adulte, qui supporte bien une cure un peu énergique. La première condition du succès de celle-ci est alors l'obscurité presque absolue pendant quelques semaines. Si les symptômes l'exigent, et si la constitution l'admet, on y joindra l'application répétée de ventouses Heurteloup aux tempes et une cure de sudation au moyen de draps mouillés — peut-être à l'aide de la pilocarpine, — des préparations iodées à l'intérieur (?).

Malheureusement les victimes de cette sclérotico-choroïdite ne sont souvent ni assez âgées, ni assez bien constituées pour qu'on puisse les soumettre à une cure radicale ; car un traitement de ce genre ne laisse pas d'être fort débilitant, vu la longue durée qu'il doit avoir pour produire un résultat qui vaille, c'est-à-dire un effet permanent. Le médecin se trouve alors dans une situation vraiment triste. D'un côté, il voit l'affection locale, menaçant de détruire une fonction précieuse et avec elle souvent l'existence même du malade, de l'autre une constitution incapable de supporter le remède. Que faire en pareille circonstance ? Lorsque les individus sont jeunes encore, comme c'est la règle, il faut avant tout leur exposer la situation ; il faut leur faire comprendre combien leurs yeux sont faibles et impropres à supporter un travail quelque peu fatigant, afin qu'ils renoncent à l'idée d'embrasser un métier qui exige une vue parfaite, ou qu'ils l'abandonnent lorsqu'ils l'ont déjà entrepris. S'ils ne tolèrent pas le séjour dans une chambre obscure, on protégera du moins leurs yeux contre l'action de la lumière au moyen de verres noirs; si leur constitution interdit les émissions sanguines, la sudation, etc., on cherchera à y suppléer au moyen de ventouses sèches et de bains de pieds, etc. L'abstention du travail est évidemment indiquée pour une période d'autant plus longue, et sa reprise doit être entourée de précautions d'au-

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tant plus minutieuses, au point de vue soit de l'hygiène générale, soit de celle de l'organe. Ainsi on allégera autant que possible l'accommodation et la convergence de ces jeunes myopes de degré généralement moyen, chez lesquels l'altération de l'harmonie entre les deux fonctions devient souvent une cause d'asthénopie. Nous indiquerons plus tard les principes qui doivent nous guider dans cette intervention, parce qu'ils sont applicables à tous les myopes, et pas seulement à ceux dont la myopie affecte un caractère malin.

Lorsqu'aux symptômes mentionnés s'ajoutent des opacités du corps vitré, du cristallin mpme, les paracentèses de la chambre antérieure, telles que Sperinoles a employées sur une si vaste échelle, peuvent rendre de véritables services. Nous avons pu nous en convaincre dans la clinique du professeur Horner à Zurich, de même que dans notre propre pratique.

On les fait le mieux à l'aide d'un petit instrument que de Graefea indiqué: une petite lance à arrêt, large de 2'""', longue de 4°"" ; l'autre extrémité du manche est munie d une fine spatule en argent, arrondie et recourbée. Si la pointe est bonne, comme elle doit l'être, on pourra l'enfoncer à travers la cornée dans la chambre antérieure, sans saisir l'œil à l'aide d'une pince et sans introduire le blépharostat. On écartera les paupières, et on fixera en même temps le globe simplement à l'aide des doigts, comme pour enlever un corps étranger de la cornée. On choisira, pour la ponction, un endroit situé à quelques millimètres du bord cornéen, et on conduira la pointe de façon qu'elle ne vienne pas en collision avec le cristallin. En faisant l'opération délicatement, on pourra entrer et sortir l'instrument sans perdre une goutte d'humeur aqueuse. On laissera échapper celle-ci lentement, goutte à goutte, en appuyant la spatule sur une des lèvres de la plaie. Il est bon de faire le dernier acte de cette opération à quelques reprises avec des intervalles d'une minute au moins, afin de ne pas modifier trop brusquement la tension intraoculaire. On appliquera ensuite un léger pansement sur l'œil, jusqu'au soir. La paracentèse peut être répétée 2 ou 4 fois par semaine. Son effet favorable dans la myopie maligne est dû, comme dans toutes les affections chroniques du tractus uvéal, à la diminution de la tension iîitra-oculaire et à l'éclaircissement des milieux dioptriques qu'elle produit. Peut-être exercet-elle aussi une action favorable sur la circulation sanguine et lymphatique, I Dans les stades plus avancés, les degrés extrêmes de la myopie, les phénomènes inflammatoires cèdent le pas à ceux de l'atrophie ; le traitement a de' moins en moins de prise sur le mal, devient de plus en plus symptomatique. Et cela se comprend. Qu'est-ce que la médecine peut faire pour un œil distendu dans toutes ses dimensions, allongé par un staphylôme profond? Il lui est aussi impossible de rendre leur fonctionnement à la choroïde détruite, à la rétine en ruines, aux fibres optiques à moitié atrophiées, que de ressusciter un mort. Ici on est donc réduit à soigner le malade au jour le jour. Tantôt il ira passablement, et vivotera avec son champ visuel en lambeaux. Il lira même, en promenant ses yeux par saccades le long des lignes, imprudemment des heures entières. Quand il se porte bien en général, il rira du bout

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de son nez tacheté d'encre, qui aura frôlé ses lignes fraîchement écrites et nous montrera tout fier les objets menus qu'il distingue, ne fût-ce que 1( nom de l'horloger gravé sur sa montre, et qu'il a vu déjà tant de fois depuis ant d'années.

Mais le lendemain déjà, sous l'influence d'une mauvaise digestion, ou d'ui malaise quelconque, il accourra chez nous, effrayé par des mouches volantes ébloui par « un champ blanc », inquiété par un sentiment de pression dan: l'œil, ou par d'autres phénomènes alarmants. Tout cela se calmera le plu! souvent, quand l'état général aura repris son équilibre, sous l'influenci bienfaisante du baume de Fioravanti, du baume de vie de Hoffmann ou d'un( autre friction miraculeuse du front et des tempes.

11 est d'ailleurs à remarquer que, pour des yeux dans un état si précaire les moindres incidents prennent une importance beaucoup plus grande qu( pour des yeux bien portants: la sécrétion muqueuse d'une conjonctivite, qu se répand sur la cornée et ne gêne que peu la vue d'un organe normal, peu réduire facilementde moitié l'acuité d'un œil qui n'en possède qu'un dixième 'Le moindre gonflement de la muqueuse, par la pression qu'il exerce sur ui globe hypertrophié et la gêne dans les mouvements qui peut en résulter, feron croire au malade que son œil a grossi, qu'il est enflé et dur. C'est pour celi qu'on fait bien d'apporter la plus minutieuse attention à l'état de ces yeux quelque impuissant qu'on se sente à l'égard de leur mal essentiel.

D'autres fois la vision de notre malade sera plus profondément altérée. I ne voit plus du tout, ou seulement indirectement. L'objet vers lequel il dirige son regard disparaît; il n'en distingue que les alentours, et encore trèi imparfaitement. L'ophthalmoscope révèle, comme cause de ce scotomt central, une hémorrhagie dans la macula. Que faire? Les frictions énergi ques sur le front avec la pommade iodée (iodure de potassium 3 grammes iode pur O'^^SO, vaseline ou axonge 15 grammes, — à l'iodoforme, 1 pour 10^ seront-elles assez puissantes pour activer la résorption du sang; l'iode prisî l'intérieur aura-t-il une autre influence que d'amener une certaine irritatior des muqueuses et d'altérer la digestion? — Le repos de l'œil sera encore ici le remède par excellence. Peu à peu le sang disparaîtra; sa place sers * marquée par une tache blanchâtre, sa matière colorante aura alimenté l'hyperplasie du pigment qui occupe généralement cette région de l'œil. La vue en aura souffert certainement, par suite de la destruction irréparable des éléments rétiniens.

Si le trouble visuel est dû au décollement de la rétine^ la situation est plus grave encore. Dans les cas toui récents, on peut essayer la ponction de la sclérotique, au-dessous de la rétine détachée, à l'aide d'un couteau de de Graefe, qu'on retournera un peu dans la plaie, afin de laisser s'écouler le liquide sous -rétinien. Cette petite opération, faite avec ménagement, n'offre aucun danger et a quelques chances de succès lorsqu'elle est suivie d'un pansement compressif et surtout du repos prolongé au lit. Mais c'est cette immobilité dans l'obscurité que beaucoup de malades ne peuvent pas sup-