PARTIE CLINIQUE (TRAITEM. DE L'JNSUFF. DES DROITS INT

il y avait au moins 8° d'abduction (1). Ce qui veut dire, suivant notre expression, que le minimum de convergence doit être négatif et dépasser quelque peu 1 am, ou qu'il doit y avoir plus de 1 am de force de divergence.

Depuis que nous possédons une méthode précise et rationnelle d'explorer les mouvements synergiques des yeux, nous nous sommes appliqué à déterminer, à l'aide de cette méthode, l'influence qu'exercent sur l'amplitude de convergence les différentes opérations pratiquées sur les muscles. C'est une question du plus haut intérêt pratique, et dont la solution nous mettra à même de poser un jour plus nettement que cela n'a été possible jusqu'à présent, l'indication de ces opérations, en nous guidant dans leur dosage.

Ainsi, pour- ce qui est de la ténotomie des droits externes dans l'insuffisance des adducteurs, on peut se demander si le superflu que l'opération enlève à l'une des extrémités de l'amplitude de convergence s'ajoute directement et sous forme de bénéfice à l'autre extrémité. Si, par exemple, j'ai un malade disposant de 3 am de force de divergence, je puis sacrifier cette dernière tout entière dans Tintérêt de sa convergence positive, car la faculté de diverger n'a, comme telle, aucune utilité pour lui. Une ténotomie sagement dosée d'un ou des deux droits externes fera disparaître la partie négative de l'amplitude de convergence, portera son punctumremotum à l'infini, et, en diminuant la force de leurs antagonistes, augmentera l'effet de la contraction des muscles adducteurs.

Mais cette augmentation de la convergence positive sera-t-elle juste équivalente à la diminution de la négative, par exemple 3 am dans notre cas ? Si notre malade a eu, avant l'opération, une amplitude de convergence

p — r = a 1 -'{—S) = iOam, aura-t-il ensuite 10 — 0 = 10 ^^m?

Cette supposition laisserait, comme on voit, l'amplitude inaltérée, ses composantes seules étant changées.

Ceci est certainement possible, mais ce que nous avons pu observer jusqu'à ce jour nous fait croire que les choses ne se passent généralement pas ainsi.

L'effet de la ténotomie dépend, toutes choses égales d'ailleurs, essentiellement de la force absolue et relative des muscles oculaires. Lorsque ces derniers fonctionnent normalement pour chaque œil, ce qui se révèle à l'examen du champ de fixation monoculaire (2), et que le trouble de motilité ne porte que sur la collaboration des deux yeux, c'est-à-dire lorsque l'insuffisance n'est que relative, appréciable dans le champ de fixation binoculaire, alors la

(1) De Graefe, Die Opération des dynamischen Auswaertsschielens, etc. (Klin. Monastbl VII, p. 251, 257, 264, 268, 271, 1869).

(2) Landolt, cet ouvrage, vol. ï, p. 907.

ténotomie convenablement dosée et le traitement consécutif savamment dirigé ne déplacent pas seulement l'amplitude de convergence, mais Vaugmentent encore, au grand avantage du malade.

Lorsque l'insuffisance n'est pas très forte, nous conseillons de faire l'incision conjonctivale horizontalement, et de ne pas dégager le muscle plus qu'il ne faut pour introduire le crochet musculaire. Au contraire, dans le cas où l'on désire un effet plus énergique, on pourra augmenter le reculement du muscle en le dégageant davantage de la conjonctive et de la capsule de Ténon. Nous préférons cependant beaucoup, dans ce cas, répartir l'opération sur les deux yeux et faire suivre la seconde ténotomie seulement quelques mois après la première. On peut se baser alors sur l'effet de celle-ci.

L'effet immédiat de l'opération peut être augmenté ou diminué au moyen des sutures conjonctivales connues (1).

Immédiatement après l'opération, on constate souvent une diplopie homonyme dans le regard droit en avant. Ceci n'a rien d'étonnant, puisqu'à ce moment, le tendon du droit externe, détaché du globe, n'a plus de prise directe sur celui-ci. Même si cet excès de convergence persiste encore pendant plusieurs jours, il n'y a pas lieu de s'en effrayer, pourvu qu'il ne dépasse pas certaines limites (2), que la force des abducteurs se soit montrée assez puissante avant la ténotomie et que le malade suive bien le traitement que nous lui indiquerons après l'opération.

Il est indispensable pour cela qu'il ne reprenne pas trop tôt ses occupations. Il faut qu'il porte un pansement pendant au moins quatre jours. Lorsqu'il existe une convergence très marquée à grande distance, M. Horner laisse l'œil opéré bandé pendant une ou deux semaines, en ayant soin seulement que la tête soit tenue droite, et ne prenne pas une direction oblique vers le côté sain, telle qu'elle s'établit dans la paralysie du droit externe. Les louchettes peuvent même rendre de grands services dans ces cas.

Nous interdisons le travail oculaire au moins pour quinze jours, et instituons de bonne heure des exercices orthoptiques, tendant à diminuer cette convergence excessive. On peut se servir, dans ce but, de notre stéréoscope (p. 379). On choisira les verres de façon que les yeux regardent sans effort d'accommodation, et l'on pourra même recourir pour cela à l'atropinisation. Après avoir trouvé l'écartement des objets stéréoscopiques qui permet la fusion de leurs images, on les éloignera graduellement l'un de l'autre. — ■ D'autre part, un malade quelque peu intelligent trouve facilement la position de la tête dans laquelle il voit simple à distance. On l'engage alors à la tourner lentement du côté où la diplopie se manifeste, tout en évitant d'arriver msqu' au dédoublement apparent de l'objet. Ce dernier sera, de préférence,

(1) De Graefe, loc. cit., p. 265.

(2) De Graefe {loc. cit., p. 268) dit que, lorsqu'un prisme vertical placé devant l'un des yeux ne produit pas de diplopie autre que dans la verticale, les yeux ayant une direction oblique de 15° vers le côté sain, étant abaissés de 15° et fixant un objet situé à 3 mètres on n'a pas à craindre un excès de correction.