CHAPITRE III AMBLYOPIES ET AMAUROSES PAR LÉSIONS CÉRÉBRALES

Il est bien avéré aujourd'hui qu'une amaurose complète peut être la conséquence directe d'une lésion cérébrale, soit du cerveau lui-même, soit des bandelettes optiques, soit même du chiasma, sans que l'examen ophthalmoscopique explique le moins du monde le trouble visuel. Ces amauroses par lésion cérébrale ne sauraient jamais être bornées à un seul œil, c'est-à-dire que la vision du second œil n'est dans ces cas jamais tout à fait intacte; une amaurose typique d'un seul œil est toujours le signe d'une lésion d'un nerf optique.

Théoriquement, l'amaurose d'un œil pourrait être la conséquence d'une lésion double de l'écorce, par exemple à droite au côté interne, à gauche au côté externe du lobe occipital ; mais il n'est guère possible que dans un tel cas la vision sur le second œil reste tout à fait intacte.

Une amblyopie (diminution notable de l'acuité visuelle centrale), même d'un seul œil, ne saurait être produite par une lésion bornée à un seul hémisphère cérébral ; la fovea centralis continuerait toujours à être innervée par l'hémisphère opposé. — Pour ce qui est des amblyopies unilatérales produites par les lésions de la capsule interne, on finira par leur trouver une explication en rapport avec la proposition précédente. — Des lésions simultanées des deux hémisphères, au contraire, donnent réellement lieu à des amblyopies, soit mono-, soit bilatérales. De nombreux exemples en sont fournis par la démence paralytique. Les affections du chiasma passent aussi souvent par une période simplement amblyopique, avant d'aboutir à l'amaurose.

Nous excluons donc de ce paragraphe toutes les amblyopies et amauroses dont la cause primitive siège bien dans le cerveau, mais qui ne produisent l'amaurose qu'en agissant sur les nerfs optiques ; tel est par exemple le cas de beaucoup de tumeurs donnant lieu à des névrites cérébrales, qui à leur tour conduisent à l'atrophie des nerfs optiques. Suivant en cela un usage établi, nous réservons encore pour des chapitres spéciaux certaines amblyopies et amauroses par cause intracrànienne, dont souvent le siège ne peut pas être spécifié avec quelque exactitude, ou bien qui sont caractérisées au point de vue étiologique.

Nous n'excluons pas absolument toute altération ophthalmoscopique dans

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les amauroses que nous avons ici en vue. Il est même de règle qu'à la longue on voie survenir les symptômes ophthalmoscopiques d'une atrophie (descendante) du nerf optique. Mais cette atrophie n'est pas primitive. Au début de l'affection, l'ophthalmoscope ne révèle rien qui puisse expliquer le trouble visuel.

A. Amblyopies et amauroses par lésions du chiasma. — Les altérations du chiasma optique sont une des causes les plus fréquentes d'amblyopie et d 'amaurose, sans signes ophthalmoscopiques capables d'expliquer le trouble visuel. Beaucoup de lésions, siégeant aux environs du chiasma, empiètent tôt ou tard sur les nerfs optiques, et produisent de la névrite simple ou de la papillite; mais dans un grand nombre de cas, il n'en est pas ainsi, et une atrophie tardive de la papille peut être le seul signe ophthalmoscopique d'une lésion grave du chiasma, des extrémités attenantes des nerfs optiques et des bandelettes optiques, occasionnant une amblyopie ou une amaurose des deux yeux. — A la rigueur, une lésion locale d'un ou des deux nerfs optiques pourrait donner lieu à de l'amaurose sans signes ophthalmoscopiques bien évidents (Gowers, 1881). Ordinairement cependant le chiasma sera atteint également. D'ailleurs, la question de savoir si ce sont plus particulièrement les nerfs, les bandelettes ou le chiasma qui sont atteints, n'a pas une très grande importance.

La situation topographique du chiasma l'expose du reste éminemment à des lésions, surtout à des compressions de la part d'organes voisins. Sa surface supérieure est recouverte par le plancher du troisième ventricule, de même que son angle postérieur et un peu sa face postérieure en arrière. Le recessus sus-chiasmatique du troisième ventricule (p. 539), distendu dans les cas d'hydrocéphalie interne, comprimera le chiasma par toute s;i face supérieure. — En arrière et en bas, le chiasma repose sur la glande pituitaire, point de départ fréquent de néoplasmes qui comprimeront et envahiront le chiasma ainsi que les parties avoisinantes des bandelettes optiques. — Le chiasma est dans le voisinage immédiat des processus clinoïdes de la selle turcique, qui refouleront vers le chiasma les tissus gonflés dans n'importe quel processus pathologique siégeant à ce niveau. — Dans ces environs se trouvent encore les artères carotides internes, dont les dilatations ont maintes fois comprimé le chiasma. On a observé dans un cas d'hydrocéphalie un étranglement des deux bandelettes optiques par les rameaux communiquants du cercle artériel de Willis. — Le chiasma est enfin entouré d'une mince lamelle de la pie-mère, sur laquelle retentissent les méningites-de la base.

D'un relevé statistique des cas de compression du chiasma, fait par Wilbrand, il résulte le tableau suivant touchant la nature de l'affection.

46 fois il s'agissait de tumeurs, dont 15 partaient de la selle turcique, 11 de la glande pituitaire, 5 du chiasma lui-même, 6 du plancher du troisième ventricule, 3 de la base du cerveau, 4 de la crête de l'os ethmoïde,

AMBLYOPIES CÉRÉBRALES.

.1 fois de la substance perforée postérieure, et 1 fois d'un nerf optique. —

3 fois on a observé des tumeurs gommeuses du chiasma, 3 fois des tubercules du chiasma, et 1 fois une carie tuberculeuse de la base du crâne avait intéressé le chiasma, 1 fois de la périostite, 1 fois une méningite partielle,

4 fois un cysticerque, et 1 fois un anévrysme de la carotide interne. 3 fois une distension du troisième ventricule et de la poche située au-dessus du chiasma comprimait ce dernier. 1 fois un grand kyste d'un hémisphère cérébral comprimait le chiasma; 1 fois une tumeur du corps genouillé externe, de la couche optique et du pied pédonculaire exerçait une telle pression. — Les tumeurs constituent donc la cause de beaucoup la plus fréquente des affections du chiasma (Wilbrand).

Bien entendu, l'examen ophlhalmoscopique n'était pas toujours négatif dans ces cas ; plusieurs fois il y avait dès le début des signes de névrite, de névro-rétinite ou de papillite.

Pour ce qui est de la forme du trouble visuel, on n'observe que rarement dès le début l'amaurose complète. Quelquefois il débute par une hémianopie hétéronyme temporale typique. Les scotomes bientôt envahissent la seconde moitié du champ visuel, de manière à produire de l'amblyopie, avec rétrécissement de la seconde moitié du champ visuel, puis l'amaurose complète. Ordinairement l'hémianopie primitive était tellement irrégulière, qu'elle ne méritait plus guère ou pas du tout ce nom. Un œil peut être d'abord fortement amblyopique, son champ visuel étant réduit à très peu de chose, alors que le second ne montre qu'un faible rétrécissement du champ visuel ; l'affection fmit cependant par passer à l'amaurose complète. Ce dernier cas indique que c'est surtout une moitié du chiasma, peut-être avec le nerf adjacent, qui est lésée primitivement.

Une amaurose d'un œil avec hémianopie temporale de l'autre indique une lésion d'une moitié du chiasma et de la bandelette optique adjacente.

En général, des amblyopies avec dyssymétrie considérable des champs visuels, éveillent le soupçon d'une affection du chiasma, et les symptômes concomitants divers assureront ordinairement un diagnostic précis.

Lorsque l'affection du chiasma a conduit à l'amaurose complète, les pupilles sont larges et ne réagissent plus du tout à la lumière. Mais même lorsqu'il n'y a qu'amblyopie, on est frappé de la paresse avec laquelle la pupille réagit à la lumière — ceci en opposition avec les amauroses dont la cause réside dans les hémisphères; — les raisons en ont été indiquées déjà. — On conçoit aussi que les signes ophthalmoscopiques de l'atrophie se montrent beaucoup plus tôt que dans les amauroses par cause intracérébrale.

On observe du reste des fluctuations considérables dans le degré de l'amblyopie ; elle augmente, rétrograde, etc., et ne fmit pas toujours par passer ^ l'amaurose.

11 est encore à remarquer que des tumeurs peuvent exister longtemps, surtout dans l'angle postérieur du chiasma, sans jamais occasionner de troubles visuels ; ou bien elles peuvent ne produire que des troubles légers.

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

Cela tient au moins en partie à la circonstance que les faisceaux de la commissure postérieure ne servent pas à la vision.

Les symptômes concomitants sont importants pour préciser le siège plus exact et la nature du processus morbide qui produit l'amaurose. Ce sont en somme les symptômes généraux d'une affection de la base du cerveau : des paralysies des nerfs cérébraux, surtout des oculo-moteurs, quelquefois du nerf olfactif (la complication avec anosmie, sans autres paralysies, dénote que la cause est située au-devant du chiasma), de la céphalalgie frontale, spontanée et à la percussion, etc. Il y a naturellement aussi les symptômes généraux d'une affection intracrânienne (vomissements, bourdonnements d'oreille, vertiges, etc.), et les symptômes spéciaux, soit d'une tumeur intracrânienne, soit ceux d'un processus méningitique, et, selon les cas, ceux d'une affection du cerveau lui-même (convulsions, hémiplégie, hémianesthésie, etc.

Le pronostic est en somme très grave, tant pour la vue que pour la vie. Toutefois, les méningites de la base et les périostites peuvent ne pas compromettre la vie, et même elles peuvent laisser persister quelque vision. On est fondé d'espérer quelque chose à ce double point de vue lorsque l'affection est restée stationnaire pendant une à deux années.

La bibliographie de Vamblyopie et de Vamaiirose par lésion du chiasma se confond avec celle de l'hémianopie hétéronyme.

B. Amblyopies et amauroses par lésions des bandelettes optiques,

DES COUCHES OPTIQUES ET DES TUBERCULES QUADRIJUMEAUX. — Une destrUC-

tion des deux bandelettes optiques par une tumeur avait occasionné une cécité absolue dans un cas observé par James Russel (cité in Schmidfs Jahrb.y 1877, p. 164). La cécité se composait en quelque sorte de deux hémianopies homonymes.

Peltzer(^/w. Monatsbl. f. Augenheilk., 1873, p. 138) a observé le cas suivant: amaurose brusque, nystagmus, pupilles un peu contractées, immobiles sous l'influence de la lumière. Une embolie de l'artère basilaire avait produit des foyers de ramollissement dans les deux couches optiques^ dans les deux tubercules quadrijumeaux antérieurs et dans les deux lobes occipitaux — trois lésions dont chacune était à même de produire une amaurose absolue, composée en quelque sorte de deux hémianopies homonymes complètes.

Des cas de lésions cérébrales intéressant les tubercules quadrijumeaux ont été publiés notamment par Curschmann {Berlin. Min. Wochenschr., 1877, n° 17), par Nieden {Centralbl. f. d. med. Wissensch., p. 158) et par Nothnagel(Zï>mssm'5 Handb. ji.Xl, 1, p. 147). Le dernier auteur, qui a rassemblé les relations de cas de ce genre, croit pouvoir conclure à une lésion des tubercules quadrijumeaux lorsque (la conscience étant revenue après une attaque apoplectiforme, par exemple) il y a amaurose, immobilité des pu-

AMBLYOPIES CÉRÉBRALES.

pilles et immobilité des bulbes oculaires, avec incertitude des mouvements de tout le corps. — Au niveau des tubercules se trouvent en effet les centres réflexes pour les mouvements de l'iris et les noyaux d'origine des nerfs moteurs de l'œil. — Nous avons dit, à la page 595, que la destruction isolée d'un tubercule antérieur, si elle venait à être observée, donnerait probablement lieu à de l'hémianopie homonyme du côté opposé.

C. Amblyopies et amauroses produites par des lésions de la CAPSULE interne. — Lcs troublcs visuels dus à une lésion d'une capsule interne dans son tiers postérieur constituent un objet beaucoup controversé. La destruction d'une bandelette optique ou d'une couche optique, de même que celle d'un lobe occipital, produit de l'hémianopie homonyme, dite « croisée », c'est-à-dire du côté opposé à la lésion. Il semblerait donc que les lésions de l'endroit intermédiaire de l'hémisphère, du tiers postérieur de la capsule interne, ne puissent produire, en fait de troubles visuels, que de l'hémianopie croisée également. Il est en efl'et probable que, si des éléments optiques se trouvent en cet endroit, ce ne peuvent être que des fibres contenues dans la bandelette du même côté, se rendant dans l'écorce occipitale du même côté.

Il existe cependant un certain nombre d'observations d'après lesquelles le trouble visuel, causé par une lésion du tiers postérieur de la capsule interne, serait, non pas de l'hémianopie, mais de l'amblyopie croisée, c'est-à-dire de l'œil opposé, ou bien une amblyopie des deux yeux, plus forte sur l'œil du côté opposé.

Il s'agit ici d'insultes apoplectiformes, à la suite desquelles on observe de l'hémiplégie, passagère peut-être, et du même côté une hémianeslhésie générale persistante, y compris l'hémianesthésie des organes des sens supérieurs, goût, odorat, etc.

L'œil du côté anesthésié est plus ou moins amblyopique, son champ visuel est rétréci, et il est affecté d'une dyschromatopsie plus ou moins forte selon le degré de l'amblyopie. Souvent Tœil du côté de la lésion présente les mêmes troubles, mais à un moindre degré. L'œil le plus malade peut même être tout à fait amaurotique. Rarement l'acuité visuelle est normale alors que le champ visuel est rétréci plus ou moins.

Le caractère extraordinaire de ces symptômes mérite que nous regardions d'un peu plus près les cas publiés avec l'appui des données de l'autopsie.

Les premières observations de ce genre ont été faites par Tûrck (Wiener Sitzber.y 1859, t. XXXVI, p. 191). Dans deux cas de lésions circonscrites de la capsule interne, au niveau de la partie postérieure de la couche optique, les deux pupilles se rétrécissaient en présence d'une source lumineuse, I mais celle du côté anesthésié à un moindre degré. — On avouera que cet examen de la fonction visuelle ne suffit pas pour délimiter le champ visuel: du reste cet examen ne se pratiquait guère à cette époque, au moins en clinique interne.

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' Dans un cas observé par Fr. Mueller (Berl. Min, Wochenschr.,\^lS, p. 284) — ramollissement du troisième article du noyau lenticulaire gauche étendu dans la substance blanche voisine, — il y avait, après un accès apoplectique, hémiplégie et hémianesthésie droites. L'ouïe et l'odorat étaient abolis du même côté ; le goût était diminué ; il y avait amblyopie très forte de l'œil droit; l'œil gauche normal. Pas de signes ophthalmoscopiques.

Dans un cas de Bernhardt {Berlin, klin. Wochenschr., 1875, p. 489), les lésions, situées à gauche, étaient à peu près les mêmes que dans l'observation précédente. A droite amaurose complète ; à gauche rétrécissement du champ visuel avec une acuité visuelle normale.

Pitres (Sur l'hémianesthésie d'origine cérébrale et sur les troubles de la vue qui l'accompagnent, Gaz. méd., 1876, p. 362) trouva une hémorrhagie dans le quatrième ventricule avec une lésion de la partie postérieure de la capsule interne droite, dans un cas où Ton avait noté pendant la vie les symptômes suivants : amblyopie des deux côtés, plus prononcée à gauche, avec rétrécissement du champ visuel ; diminution de la sensibilité à gauche.

Fûrstner {Arch. f. Psych., VIII, p. 170) cite une observation du même genre; mais, comme il s'agit d'un cas de démence, on ne peut pas ajouter une foi absolue au résultat de l'examen du champ visuel.

De l'ensemble de ces symptômes : hémianesthésie (de tous les nerfs sensibles, y compris ceux des sens supérieurs) avec ou sans hémiplégie, amblyopie et rétrécissement du champ visuel du côté anesthésié, avec ou sans arnblyopie plus faible du second œil, Gharcot {Localis. céréb,, 1879) a fait la symptomatologie d'une lésion du tiers postérieur de la capsule interne du côté opposé, la symptomatologie d'une lésion de son carrefour sensitif. L'ensemble de ces symptômes paraît se rencontrer assez souvent à la suite d'attaques apoplectiformes. Et comme certains cas d'hystérie grave, d' « hystéro-épilepsie », offrent les mêmes symptômes cérébraux, Gharcot suppose dans ces cas aussi une lésion de la partie postérieure de la capsule interne. — Plus tard Gharcot a étudié, en partie avecLandolt, les troubles de lachromatopsie qui ne manquent que rarement dans l'amblyopie en question. On peut dire en somme que ces troubles sont analogues à ceux qu'on observe dans les atrophies des nerfs optiques, et qu'ils sont d'autant plus prononcés que l'amblyopie est plus intense : les champs des couleurs se rétrécissent et disparaissent, à commencer par ceux du violet, du vert et du rouge. Voy. à ce sujet plus loin : Amblyopie hystérique.

En présence des observations, surtout de Pitres, de Bernhardt et de Mûller, beaucoup plus récentes que celles de Tiirck, et faites à une époque vers laquelle l'examen du champ visuel avait pénétré dans la pratique usuelle, en présence d'autre part de la fréquence des cas d'amblyopie avec hémianesthésie, constatée surtout par Gharcot et ses élèves, il faut bien admettre le fait brut d'une amblyopie croisée avec hémianesthésie dans certaines lésions du tiers postérieur de la capsule interne. Quant à en donner une explication satisfaisante, nous en sommes plus éloignés que jamais.

AMBLYOPIES CÉRÉBRALES.

<]harcot avait imaginé à cet effet le schéma suivant du parcours des fibres optiques dans les centres. Il admet l'entre-croisement partiel dans le chiasma : pour lui, chaque bandelette optique renfermerait des fibres venues de l'œil opposé et d'autres venues de l'œil du même côté. Mais quelque part dans l'isthme de l'encéphale, peut-être au niveau des tubercules qnadrijumeaux, les dernières passeraient aussi la ligne médiane, s'entre-croiseraient aussi. Chaque hémisphère ne recevrait donc que des fibres d'un même œil, et une lésion de la capsule interne pourrait n'intéresser que la vision d'un œil. — Dans ses premières observations, Charcot n^avait observé que l'hémianopie croisée.

De graves objections pouvaient être faites dès le début à cette conception de Charcot. Depuis lors on trouve de plus en plus que dans les formes pathologiques en question, la vision de l'œil du côté lésé est plus ou moins entamée également, — un fait qui ne se concilie pas avec la théorie. — Mais une objection à notre avis insurmontable ressort des nombreux faits bien constatés d'hémianopie par le fait de lésions bornées à un seul lobe occipital, fait devant lequel la supposition fondamentale de Charcot, — chaque hémisphère relié à un seul œil, — tombe à faux. Nous ne pouvons admettre que cette forme particulière du trouble visuel (et qui soit dit en 'passant est pathognomonique des affections du nerf optique) soit la conséquence directe, immédiate, de la lésion de la capsule interne. On pourrait bien, en allant jusqu'au bout dans la voie des suppositions, admettre que des fibres optiques pénétrées dans un hémisphère fassent un crochet à travers le second hémisphère pour revenir dans le premier. Mais l'invraisemblance de cette supposition saute aux yeux.

Des observations ultérieures devront montrer dans quelle direction est l'explication de l'amblyopie croisée dans les lésions de la capsule interne. La nature même du trouble visuel semblerait indiquer qu'il est dû à une altération dans les nerfs optiques ou dans le chiasma. Jusqu'à plus ample informé, cette supposition devra être envisagée sérieusement, et cela d'autant plus que chez les hystéro-épileptiques on a rencontré plus récemment les formes les plus diverses d'hémianopie, notamment l'hémianopie hétéronyme temporale (voy. Amblyopie hystérique).

D. Amblyopies et amauroses dans les lésions des lobes occipitaux. — On connaît plusieurs exemples d'amaurose complète par lésion des deux lobes occipitaux.

1° Calmeil {Malad. iriflam. du cerveau. Paris, 1859, II, p. 411). — Accès convulsif avec coma vers le déclin de la rougeole. Au sortir du coma, l'enfant est sourd, muet et aveugle. L'ouïe se rétablit après quinze jours. Il j apprend à prononcer quelques mots après une année. Il resta aveugle, de- I vint épileptique et hémiplégique à droite. Imbécillité prononcée. Mort après I -des années. — - Crâne petit; œdème de la pie-mère; l'hémisphère cérébral

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gauche plus petit que le droit; surtout le lobe occipital gauche considérablement atrophié et sclérosé, beaucoup plus que les autres lobes gauches; lobe occipital droit atrophié également et sclérosé par endroits. Les nerfs optiques sclérosés, probablement d'une manière secondaire, la lésion primitive étant évidemment celle des hémisphères.

2" Nothnagel {Top. Diagn. d. Ge/iirwfer.,1879,p. 389). — D'abord accès apoplectiforme d'hémiplégie avec hémianopie. Peu à peu de l'amblyopie, et finalement (un mois et demi) en apparence de l'amaurose complète. Il resta un léger doute sur ce dernier point à cause de la dépression des facultés mentales. A droite, ramollissement de la troisième circonvolution occipitale et une désorganisation récente, datant probablement des derniers jours de la vie, de la couche optique. Ramollissement des circonvolutions centrales et du centre ovale correspondant. A gauche, ramollissement de tout le lobe occipital.

3° Moore {CanstaWs Jahresber.,XlN, ï, 91). — Une jeune fille tombe par terre avec des convulsions choréiformes dans la moitié gauche de la face. Puis paralysie, d'abord à gauche, puis à droite. La motilité revint un peu. Cécité absolue ; pupilles larges. L'ouïe n'était pas abolie. Finalement, accès épileptiques, secousses cloniques dans tous les membres, anesthésie des avant-bras et mort. Ramollissement aux sommets des deux lobes occipitaux, et en de petits endroits épars sur toute l'écorce.

4° Chvostek (Canstatfs Jahresber,, 1872, II, p. 49). — Après un typhus, chez un homme de quarante-neuf ans, diminution des facultés mentales et parésie de la jambe droite. Deux ans plus tard, brusquement paralysie et anesthésie du bras droit, difficulté de la parole ayant quelques caractères de l'aphasie. Plus tard, paralysie et anesthésie incomplètes de la moitié droite de la face, avec céphalalgie violente. Après cinq nouvelles années, il y avait faiblesse de l'intelligence, aphasie, agraphie et hémiplégie droite. Une année plus tard, vertiges, bourdonnements d*oreilles et cécité avec étroitesse des pupilles. Foyers de ramollissement dans le lobe occipital gauche et dans la partie postérieure du lobe pariétal gauche. Ramollissement à droite dans le lobe occipital et à la surface de la couche optique.

Dans ces quatre cas d'amaurose cérébrale par excellence, on semble ne pas avoir fait attention à la réaction de la pupille à la lumière. Or nous verrons que dans l'amaurose urémique complète, dont le siège est, selon toutes les probabilités, dans l'écorce cérébrale, cette réaction est souvent conservée, malgré l'amaurose absolue. Dans certains cas d'hémianopie complète, la même réaction s'observe encore lorsque^ la moitié persistante du champ visuel monoculaire étant couverte, on laisse tomber une lumière sur la partie aveugle du champ visuel. On suppose que dans ces cas le siège de l'afTection est dans les hémisphères, car dans les hémianopies manifeste-

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ment basales, cette réaction fait absolunnent défaut. D'un autre côté, la pupille réagit encore à la lumière chez des animaux, même chez des mammifères, auxquels on a enlevé les hémisphères. Il est donc probable que la réaction en question est conservée dans toutes les amauroses cérébrales dont le siège est dans les hémisphères, au delà des ganglions de la base du cerveau.

L'expérimentation sur les animaux appelle l'attention sur un autre symptôme qui peut-être s'observera dans certaines amauroses cérébrales. Un pigeon sans hémisphères cérébraux se dirige à l'aide de ses impressions visuelles, évite des obstacles en volant, etc.; et, d'après des expériences récentes de Christiani (1884, Berlin. PhysioL Gesellsch., n'^' 15 et 16), il en est de même des lapins, aussi longtemps que les couches optiques et surtout la substance grise du plancher du troisième ventricule sont conservées. — Faudra-t-il admettre une sensation visuelle obtuse localisée dans les couches optiques? Probablement que non. Il s'agit là d'une intervention purement réflexe des innervations du nerf optique dans les mouvements de tout le corps. On sait que les couches optiques sont les centres de ces réflexes compliqués. Les mêmes animaux clignotent souvent lorsqu'on rapproche de leurs yeux un corps lumineux — réflexe visuel sur le nerf facial. Il y a donc lieu de se demander si chez l'homme aussi ce réflexe sur le facial, le clignotement par excitation rétinienne, est conservé ou non dans les amauroses par cause hémisphérique. Wilbrand cite un certain nombre de faits tendant à démontrer qu'eff'ectivement ce réflexe est conservé. Mais les observations sont encore trop insuffisantes pour décider ce point.

Les photopsies sont-elles produites par des lésions de l'écorce visuelle ou par celles des conducteurs visuels? Il est à remarquer que l'existence de photopsies est très rare dans les hémianopies latérales. Dans deux cas (Gowers, Westphal) compliqués de photopsies, la lésion intéressait les éléments conducteurs. D'un autre côté, nous savons que dans les lésions périphériques de l'appareil nerveux visuel, les malades sont quelquefois pendant des années et pendant toute la vie torturés par des photopsies. J. Plateau nous a assuré qu'après quarante ans de cécité absolue (par choroïdite), il éprouvait encore des sensations visuelles qui tantôt avaient le caractère d'un scotome scintillant et tantôt ressemblaient à des photopsies pures. Il n'est donc pas prouvé que les amauroses corticales s'accompagnent réellement de photopsies.

Par contre, les affections corticales donnent souvent lieu à des symptômes assez mal étudiés encore, relevant plutôt des phénomènes de la vie intellectuelle, et qui ont plus ou moins d'analogie avec les symptômes de l'aphasie. Beaucoup de ces troubles ont reçu des noms spéciaux.

Ualexîe (1) est un phénomène de cet ordre. L'individu voit parfaitement, i son acuité visuelle est parfaite, mais il ne comprend plus les caractères

(1) Gueneau de Mussy [Rec. d'ophth., 1879, p. 129) a décrit certaines formes d'alexie sous le nom d'amblyopie aphasique (Galezowski).

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imprimés ou écrits. Nous ne disposons d'aucune autopsie faite dans un cas de ce genre. Mais à priori, la lésion ne doit pas fatalement exister dans le lobe occipital (centre psycho-optique), pas plus que dans l'aphasie véritable elle n'existe dans le lobe temporal (centre psycho-acoustique).

Un symptôme analogue à l'alexie est le suivant. Ordinairement à la suite d'une attaque apoplectique, avec ou sanshémianopie, le malade voit encore, mais il ne reconnaît plus ou seulement très difficilement les personnes et les objets; ceux-ci ont un aspect étrange, quelquefois inqualifiable, d'autres fois ils paraissent trop grands ou trop petits, ont une couleur anormale, se meuvent dans le champ visuel, etc. Cette vision anormale peut persister longtemps. De même que l'alexie, ce trouble visuel peut disparaître, mais souvent à la longue seulement. On dirait que de même qu'uu nouveau-né, ces gens doivent réapprendre à interpréterleurs sensations visuelles. — Plusieurs observations de ce genre se trouvent chez Wilbrand {Ueber Hemianopsie, 1881).

Dans un cas publié par Quaglino {Ann. d'ocuL, 1868), l'individu voyait parfaitement, mais il ne pouvait se souvenir ni de la forme ni de la physionomie d'objets ou de personnes bien connus, mais absents. Après une attaque apoplectique, il y avait amaurose et hémiplégie gauche. L'hémiplégie disparut, et l'amaurose passa à l'hémianopie gauche incomplète. L'individu voyait tout en grisâtre, ne percevait plus les couleurs et ne parvenait pas à se « souvenir» de l'aspect d'une façade ou d'une physionomie.

Des cas analogues à celui de Quaglino, c'est-à-dire d'hémianopie avec achromatopsie complète, sembleraient prouver que dans l'écorce cérébrale il y aurait un centre à part pour la chromatopsie, indépendant du centre pour la vision des formes, et dont la destruction abolirait la première tout en laissant la seconde intacte. Une dyschromatopsie ou une achromatopsie acquise pourrait donc être une preuve d'un processus pathologique dans l'écorce cérébrale. — Cependant les cas publiés jusqu'ici ne permettent pas une telle conclusion. Pour ce qui est de l'observation de Quaglino, il n'est pas prouvé que l'acuité visuelle, et surtout le champ visuel aient été normaux, bien que le malade « lisait même les petits caractères d'impression ». — Steffan {Arch. f. Ophthalm., t. XXVII, f. 2, p. 1, 1881), lui aussi, avait cru pouvoir conclure d'une observation analogue à l'existence d'un centre psychique chromatique isolé. Mais l'acuité visuelle n'était que de 15/20, et il n'est pas prouvé qu'il ne se soit pas agi d'une affection de la base du cerveau. — Dans un cas de Samelsohn (Centralbl. f. d. med. Wissensch., 1881, n°' 47 et 50) — hémiplégie partielle à droite, hémianopie pour toutes les couleurs à gauche — il s'agissait manifestement d'une affection de la base du cerveau, puisque le trouble visuel était à gauche et la paralysie à droite; du reste, l'acuité visuelle n'était que de 1/2. Un cas de Bj errum (/)«ns/£ Hospital Tidende, 1881, jan. 19), dans lequel la chromatopsie était abolie dans une moitié du champ visuel, est trop peu explicite pour être utiHsé dans le sens indiqué. Il en est de même de l'observation de Charpentier — hémiachromatopsie d'un seul côté {Exameû de la vision^ etc., Paris, 1881, p. 36).

Dans tous ces cas on se trouvait en présence d'une affection de la base du cerveau, soit du chiasma, soit d'une bandelette optique, soit même du nerf optique, affections qui s'accompagnent de dyschromatopsie, mais en même temps d'une diminution de l'acuité visuelle. Les affections d un hémisphère peuvent donner naissance à une hémianopie incomplète avec hémi-achromatopsie (p. 586) ; mais alors la sensibilité pour le blanc ^ souffert également à ce niveau. Et qu'on ne l'oublie pas, il ne suffit pas que l'acuité visuelle centrale soit intacte pour qu'on puisse conclure à l'intégrité de la vision du blanc dans toute l'étendue du champ visuel!

Une diminution de la chromatopsie sans diminution parallèle et proportionnelle de la