CHAPITRE X AMBLYOPIE DIABÉTIQUE
L'amblyopie diabétique, c'est-à-dire un abaissement plus ou moins considérable de l'acuité visuelle sans altérations visibles à l'ophlbalmoscope, et qui doit être envisagé comme une conséquence directe du diabète, avait été admise et décrite depuis longtemps (Bouchardat, Mialhe, Landouzy, Tavignot). Les histoires de maladies relatées par ces auteurs étaient toutefois insuffisantes sous plus d'un rapport, et ne parvenaient pas à entraîner la conviction, au point qu'en 1858, de Graefe croyait devoir nier l'existence d'une véritable amblyopie diabétique, et inclinait à mettre sur le compte d'une paralysie accommodative les troubles visuels décrits précédemment comme étant de nature amblyopique. Après les travaux de Lécorché, et surtout de Th. Leber, l'existence d'une telle amblyopie ne peut plus guère être révoquée en doute. A en juger d'après les publications les plus récentes (Cohn, Bresgen), elle serait même, dans la plupart des cas, de nature assez typique, et revêtirait les caractères du scotom^ central, comparable à celui de l'intoxication nicotinique ou alcoolique. Selon toutes les probabilités, la pathogénie de l'amblyopie diabétique est analogue à celle de l'amblyopie alcoolique. Dans l'un et l'autre cas, il s'agit d'une intoxication; il y a dans le sang des principes anormaux ou au moins des principes normaux en quantités anormales. Dans le diabète, les humeurs interstitielles de tout le corps sont imprégnées de glycose, dans une concentration d'au moins 1/2 pour 100 (Cl. Bernard). Que la cause morbifique de l'amblyopie soit du reste constituée par la présence du sucre lui-même ou par celle d'un de ses produits de décomposition (acétone?), ce n'en est pas moins une amblyopie par intoxication.
Nombreux sont les troubles que le diabète occasionne dans l'organe visuel. Il y a d'abord la cataracte diabétique, qui semble prédominer de loin par ordre de fréquence. Viennent ensuite les paralysies de l'accommodation et celles des muscles extrinsèques de l'œil, puis les troubles hémorrhagiques dans le corps vitré ; enfin des affections particulièrement intéressantes au point de vue de l'amblyopie, des rétiniles^ des hémorrhagies rétiniennes ainsi que l'atrophie du nerf optique sans altérations inflammatoires bien saillantes dans la papille; la limite est difficile à tracer entre les cas de la dernière espèce et les amblyopies diabétiques.
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Symptômes. — Dans la plupart des cas d'amblyopie examinés à l'aide des méthodes dont dispose l'ophthalmologie moderne, on a trouvé des scotomes centraux, au niveau desquels l'acuité visuelle était réduite souvent à peu de chose, et qu'on pouvait délimiter par le procédé chromatique, le rouge et le vert paraissant gris. De même que dans les amblyopies alcoolique et nicotinique, les scotomes sont négatifs, ne se font pas remarquer sous forme de taches noires dans les champs visuels clairs. Le champ visuel a l'étendue normale. Les plaintes de ces malades relativement à leur vision ressemblent à celles que nous avons signalées à propos des scotomes par intoxication alcoolique ou nicotinique. — De ce nombre sont deux observations de Leber, celles de Cohn et de Bresgen. Deux observations de Steffan, dans lesquelles les champs visuels n'étaient pas rétrécis, doivent probablement rentrer également ici. 11 importe de faire remarquer que dans un cas de Leber, il y avait rétrécissement du champ visuel, surtout d'un côté, et que le point de fixation était compris dans le scotome. Dans la suite il se produisit une amélioration, surtout dans la périphérie du champ visuel, qui redevint normale, alors que plus tard le centre rétinien ne fonctionnait pas encore : à ce moment, il y avait donc réellement un scotome central, sans rétrécissement du champ visuel.
Ce dernier cas forme la transition à ceux où l'amblyopie, la diminution de l'acuité visuelle dans le centre physiologique de la rétine, s'accompagne d'un rétrécissement du champ visuel. Un cas de Leber semble rentrer dans celte catégorie: ici encore la vision directe avait surtout souffert, puisque la fixation était défectueuse. — Foerster observa un cas de scotome central qui fit place à une amaurose complète en dedans les vingt-quatre heures. L'amaurose fut . définitive, et il survint plus tard une atrophie simple du nerf optique. Ce cas est surtout remarquable en ce que l'affection était unilatérale.
De même que dans l'amblyopie alcoolique, le fond de l'œil est normal ou à peu près, à l'examen ophthalmoscopique.
Nous serions tenté de ranger dans la catégorie des amblyopies diabétiques (sans signes ophthalmoscopiques) les observations de Bouchardat et une de de Graefe, dans lesquelles on a noté de l'hémianopie. C'est ainsi que dans un cas de Leber qui plus tard s'amenda au point de ne présenter qu'un scotome central, il y avait, au début, un scotome de toute une moitié du champ visuel, mais en outre un rétrécissement de la seconde moitié de chaque champ visuel. Ce n'était donc pas de l'hémianopie pure, mais elle devait être mise sur le compte d'un processus névritique, siégeant dans les nerfs ou dans le chiasma. De Graefe a posé expressément dans un de ses cas le diagnostic, « hémiopie par suite d'une affection (périostite?) à la base du cerveau ». — Une véritable hémianopie pourra certes se présenter dans le diabète, une maladie qui se complique si souvent d'affections graves du cerveau, notamment d'hémorrhagies. Mais les cas publiés comme tels nous semblent admettre encore d'autres interprétations. Dans un second cas de
AMBLYOPIE DIABÉTIQUE. 673 (ie Graefe, la ligne de séparation était nette et verticale, il y avait hémianopie hétéronyme temporale, un trouble visuel que nous avons ramené à un processus siégeant probablement dans le chiasma. Le cas de del Monte ne paraît pas non plus avoir été une hémianopie vraie, par cause centrale.
Reste ensuite une troisième catégorie d'amblyopies, avec rétrécissement plus ou moins considérable dn champ visuel et avec atrophie du nerf optique. Les cas de ce genre ont été observés à plusieurs reprises ; les auteurs signalent à peu près tous (au moins depuis l'invention de l'ophthalmoscope) une atrophie simple, sans trouble bien manifeste de la papille. L'atrophie était assez avancée dans quelques cas, au point que les artères rétiniennes étaient filiformes. Dans les cas de l'espèce, on a rencontré des troubles de la chromatopsie, en somme de même nature que dans l'atrophie du nerf optique en général.
La pathogénie de ces formes d'amblyopie nous semble être diverse. Le plus grand nombre des cas, ceux qui consistent en un scotome central, et que nous serions tenté de regarder comme typiques, même s'il y a un rétrécissement concentrique du champ visuel, nous paraissent dépendre directement du diabète, de la présence du sucre dans le sang. Ce seraient des amblyopies par intoxication, au même titre que les amblyopies alcoolique et nicotinique, avec lesquelles elles oiîrent des ressemblances frappantes. Le scotome diabétique ne se distingue guère du scotome alcoolique, sinon que peut-être le premier a une tendance plus marquée à se compliquer de rétrécissement du champ visuel et d'atrophie du nerf optique. Nettleship et Edmunds ont pu examiner dans un cas de ce genre (l'individu faisait cependant quelques excès en tabac) le bout du nerf inséré sur le globe oculaire; ils y constatèrent (p. 641) absolument les mêmes altérations que dans l'amblyopie alcoolique. 11 s'agit donc d'une dégénérescence partielle du nerf optique, c'est-à-dire du faisceau fibrillaire qui, au niveau du trou optique, occupe le centre du nerf, et le segment temporal contre l'œil.
Les auteurs ont du reste relevé l'absence des phénomènes cérébraux qui accompagnent les amblyopies par cause intracrânienne.
Les différences existant entre l'amblyopie alcoolique et l'amblyopie diabétique semblent tenir à la nature spéciale du corps intoxicant, et surtout à la manière dont il pénètre dans le torrent circulatoire. Le buveur le plus enraciné n'est pas toujours et continuellement saturé d'alcool; il y a des parties de la journée où il est à jeun, ne fût-ce que pendant le sommeil. Les sucs interstitiels du diabétique sont toujours plus ou moins saturés de sucre ; aussi l'amblyopie a-t-elle plus de tendance à progresser, et l'atrophie partielle du nerf optique a-t-elle plus de tendance à devenir générale que dans le cas du buveur d'alcool.
Aucune amblyopie alcoolique (ou nicotinique) ne s'améliore, à moins que l'abus des spiritueux (ou du tabac) n'ait cessé; l'amblyopie diabétique simple, disparait, et l'atrophie s arrête, si le sucre disparaît des urines, et par
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conséquent du sang. D'un autre côté, on signale toujours l'amélioration du diabète dans les cas où l'amblyopie s'est amendée.
Quant à la manière intime dont il faut concevoir l'influence pathogénique que la présence de quantités exagérées de sucre dans le sang exerce sur le nerf optique, elle est aussi peu connue que la manière dont l'alcool produit l'amblyopie alcoolique; elle semble du reste être de même nature que cette dernière. On invoque tantôt le mauvais état de la nutrition générale, tantôt plus spécialement une dégénérescence des petits vaisseaux, ou même des hémorrhagies capillaires. Une autopsie bien faite mènerait probablement à des résultats très sérieux. Il faudrait surtout s'attacher à découvrir le point de départ de la dégénérescence du nerf; voir si de même que dans l'amblyopie alcoolique, il est au niveau du trou optique, circonstance qui expliquerait plus ou moins pourquoi la lésion se localise plus spécialement dans les fibres destinées à la macula lutea et occupant ici l'axe du nerf.
On s'est demandé si les troubles nutritifs du nerf sont produits par la présence, dans les humeurs, de quantités anormales de glycose, ou bien de produits de décomposition du glycose, par exemple, celle de l'acétone, qui a de l'analogie chimique avec l'alcool. La question n'est nullement résolue. Mais ce qu'il importe de retenir, au point de vue du diagnostic, c'est la forte odeur acétonique de la bouche des diabétiques, odeur qui bien, souvent a mis sur la voie du diagnostic d'un diabète.
Cette pathogénie semble ne pas expliquer les quelques cas d'amblyopie observés dans le diabète insipide. Effectivement, dans un tel cas (amblyopie dans le diabète insipide) décrit par de Graefe, il y avait une hémianopie hétéronyme temporale; la lésion devait donc se trouver aux environs du chiasma optique et consister en une méningite partielle ou en une hémorrhagie, etc.
Des hémorrhagies interstitielles se produisent du reste très fréquemment dans les organes les plus divers des diabétiques, notamment dans la rétine et dans le système nerveux central. De telles hémorrhagies, même dans le tronc du nerf optique, expliqueraient encore l'inégalité assez fréquente entre les deux champs visuels (inégalité plus fréquente que dans l'amblyopie alcoolique).
Certains cas d'amblyopie ou d'amaurose dans le diabète, surtout lorsqu'ils se compliquent très tôt d'atrophie du nerf optique, semblent n'être produits directement, ni par le diabète, ni par une hémorrhagie consécutive au diabète. Sans parler d'un cas de Galezowski, dans lequel l'atrophie paraissait être la suite d'une rétinite diabétique, nous citerons (d'après Leber) les possibilités suivantes. — Il s'agit toujours de processus intracràniens. Un tel processus peut donner naissance et au diabète et à une affection du nerf optique. De ce nombre paraissent être notamment un cas de tumeur aux environs de l'hypophyse (Rosenthal), et un autre où un grand kyste comprimai les nerfs optiques dans le crâne (Blancart). On remarquera que le siège de
la maladie n'était pas aux environs de la moelle allongée, près de l'endroit pour la piqûre diabétique. — Les cas de de Graefe avec hémianopie plus ou moins parfaite, sont peut-être du même nombre. — Dans deux cas de Van der Heiden, des tumeurs intracrâniennes paraissaient avoir donné naissance à une névrite et au diabète. — Des contusions et des blessures de la tête peuvent également donner naissance aux deux affections, ainsi qu'il résulte des observations de Larrey (coup de fleuret ayant pénétré dans le crâne), de Moutard-Martin (chute sur la tête) et de Jacobi (fracture de la base du crâne, diabète insipide, amaurose presque complète, hémorrhagies aux environs de la papille). — Enfin, si nous ajoutons qu'une amblyopie diabétique simple, typique, peut passer à l'amaurose et à l'atrophie du nerf optique, on voit que le diagnostic des cas d'amblyopies et d'atrophies du nerf optique compliquées de diabète peuvent être un sujet capable d'exercer la sagacité du médecin.
Pronostic. — Le pronostic de Tamblyopie diabétique, surtout de la forme caractérisée par l'existence d'un scotome central, est loin d'être désespéré. Elle admet même un pronostic assez favorable, pourvu que l'on parvienne à guérir le diabète ou au moins à diminuer notablement le sucre dans les urines. Dans ces circonstances favorables, un certain degré d'atrophie du nerf optique peut même disparaître, ou au moins rester stationnaire. Cette perspective favorable se présente surtout si les forces du malade n'ont pas encore diminué dans une mesure prononcée. A ce point de vue donc, dit Leber, une amblyopie venant compliquer un diabète à son début peut constituer un événement heureux, parce qu'elle constitue quelquefois le premier symptôme bien saillant du diabète, et qu'elle peut donc servir à poser le diagnostic dans un stade peu avancé, lorsque le traitement de l'affection présente encore beaucoup de chances de succès. A diverses reprises une amblyopie a amené le médecin à examiner les urines et à découvrir un diabète. Aussi recommande-t-on instamment l'examen chimique des urines dans toutes les amblyopies simples ou atrophiques, surtout si la cause de l'amblyopie n'apparaît pas clairement.
Lorsqu'une fois il y a des signes d'atrophie bien manifestes, le pronostic s'assombrit, bien que dans ces cas encore on obtient, en règle générale, un arrêt du processus atrophique, si on parvient à diminuer ou à faire disparaître le sucre des urines. — Lorsque déjà la constitution est minée par le diabète, les chances d'une amélioration ou même d'un arrêt de l'atrophie sont très faibles, et cela se comprend d'après ce que nous avons dit de la pathogénie.
Traitement. — L'indication principale est de diminuer ou de faire disparaître le sucre des urines; lorsqu'elle ne peut pas être remplie, il n'y a guère d'espoir de voir survenir une amélioration de la vue. Il importe autant d'arriver à ce but que de supprimer l'usage de l'alcool dans l'amblyopie alcoo-
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lique. Il faudra donc connaître en détail le traitement du diabète sucré, pour lequel on consultera les ouvrages spéciaux. Il y a d'abord à régler la diète, à diminuer autant que possible l'usage des amylacés. L'abstinence absolue des féculents n'est guère possible , mais on peut toujours la prescrire pour un certain temps. On sait aussi que l'usage des eaux alcalines naturelles, surtout de Vichy et de Carlsbad, à l'intérieur, certains bains naturels, notamment les bains de mer, sont capables d'améliorer le diabète. Leber a obtenu quelques résultats par l'emploi de deux médicaments vantés récemment contre le diabète, l'acide phénique et le salicylale de soude à l'intérieur.
Localement on n'aura guère recours, à cause de l'état général, aux déplélions sanguines locales, qui sont quelquefois d'un effet utile dans l'amblyopie alcoolique. On pourrait toutefois en essayer avec prudence sur des diabétiques à constitution encore robuste.
Naturellement on essayera des injections hypodermiques de strychnine selon les prescriptions indiquées à la page 645 .
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