NERF TRIJUMEAU

âyant plus ou moins les caractères de l'amblyopie réflexe. Un regard jeté sur notre tableau bibliographique fera voir que depuis très longtemps les méde- <cins avaient remarqué cette coïncidence.

Il paraît que ce sont surtout les névralgies dentaires de la rangée supérieure qui affectent plus spécialement la vue ; la dénomination vulgaire de (( dents œillères », appliquée aux canines supérieures, reposerait donc sur quelque chose de réel. Cependant dans les observations publiées, les molaires étaient surtout en jeu. Il s'agit ordinairement de caries dentaires, compliquées quelquefois d'abcès plus ou moins étendus. Lorsqu'il y a réellement amblyoîpie, on trouvera une ou plusieurs molaires douloureuses à la pression.

Il s'en faut du reste de beaucoup que l'œil soit toujours affecté d'amblyoipie lorsque la vision souffre plus ou moins par une rage de dents. Le trouble oculaire le plus fréquent, qui ne manque presque jamais, pourvu que le mal de dftiits soit un peu intense, c'est un certain degré d'injection ciliaire et conjonctivale, souvent avec des douleurs ciliaires, accompagnées de larmoiement et même de photophobie. Dans plusieurs cas on a noté une crampe de l'accommodation (Schmit), symptôme analogue à la crampe du muscle •orbiculaire des paupières et d'autres muscles de la face qu'on observe dans les mêmes circonstances.

La nature réflexe de ces symptômes oculaires ne saurait être l'objei d'un ■doute, et mérite d'être relevée en vue des affections amblyopiques qui comîpliquent les névralgies dentaires. On reconnaît là une vaso-d datation réflexe dans l'œil, des contractions réflexes dans les muscles de la face, et une innervation réflexe des glandes lacrymales. Rappelons encore que dans un mal de dents borné à un seul côté, ce qui est en somme le cas ordinaire, ces manifestations se produisent dans les deux yeux, bien qu'elles soient plus fortes du côté des dents douloureuses. Dans certains cas, ces phénomènes réflexes, fonctionnels, se compliquent de véritables troubles nutritifs dans l'œil, de kératites et de conjonctivites.

Une véritable amblyopie, c'est-à-dire une diminution plus ou moins forte de l'acuité visuelle, peut compliquer la névralgie dentaire. Le plus faible degré de cette amblyopie a tout à fait les caractères de l'asthénopie névroptique, d(mt nous avons exposé les caractères aux pages 699 et 702. Nous y avons donné un cas de notre observation comme exemple typique de cette affection, caractérisée avant tout par un manque de résistance de Tappreil nerveux optique à son excitant normal, par ce qu*oii appelle ordinairement 1' « hyperesthésie rétinienne». Pour peu que l'examen fonctionnel de l'œil prenne du temps, l'amblyopie s'aggrave en quelque sorte sous les yeux du médecin, mais d'une manière passagère; le champ visuel s'obscurcit momentanément, et ses limites périphériques se rétrécissent. L'œil s'injecte, larmoie, etc. Un repos d'un quart d'heure à une demi-heure suffit pour faire évanouir ces symptômes.

L'amblyopie peut être plus forte et durable ; le champ visuel alors est plus ou moins rétréci. Elle s'aggrave ordinairement lors de chaque exas-

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pératioa de la névralgie. Les deux yeux sont atteints; ordinairement cekiî du côté des dents malades l'est plus que son congénère.

Enfin, on connaît des exemples authentiques d'amaurose complète, soit des deux yeux, soit d'un seul, l'autre étant simplement amblyopique.

Le fond de l'œil se montre normal à Vopfithalmoscope. Dans notre cas, nous avons noté un certain degré d'hypérémie, surtout au fort d'un accès névralgique.

Le pronostic de ces affections est très favorable. Jusqu'ici on a toujours observé une restitution complète de la vision, même lorsqu'il y avait forte amblyopie ou amaurose.

Le traitement, qui s'attaque à la cause de l'amblyopie, s'est montré très efficace dans tous les cas observés. Il consiste à diminuer ou à faire disparaître la névralgie. L'avulsion de la dent ou des dents douloureuses est tout naturellement indiquée. On fera des injections hypodermiques de morphine, surtout si la névralgie ne cède pas immédiatement à l'extraction des dents malades. Dans quelques cas ces injections à elles seules ont produit une amélioration notable, et même la guérison complète.

Une excitation des nerfs de Vintérieur du nez (naso-ciliaire) produit les mêmes réflexes sur l'œil (hypérémie, larmoiement, etc.) que les maux de dents. Chez un jeune homme auquel dans l'espace de quelques mois on avait extrait une douzaine de polypes du nez, j ai constaté une parésie de l'accommodation et un léger degré d'asthénopie névroptique.

Enfin, les oliâtristes signalent un certain degré d'amblyopie comme complication fréquente des affections douloureuses de V oreille moyenne.

On a beaucoup discuté sur l'amblyopie réflexe par suite de névralgies du nerf frontal et des autres subdivisions du trijumeau qui quittent l'orbite contre son rebord supérieur. Des cas de ce genre ont été publiés déjà au siècle dernier et au commencement du dix-neuvième. Ordinairement il s'agit de névralgies suite de cicatrices qui compriment l'un ou l'autre de ces filets nerveux. Cependant la simple névralgie frontale, idiopathique, a été incriminée aussi.

Les anciennes observations ne semblent pas très concluantes ; elles sont dépourvues du contrôle ophlhalmoscopique. Peut-être que dans plusieurs de ces cas le miroir aurait démontré la présence d'une névrite rétro-bulbaire, suite d'une fracture de la base du crâne au niveau du trou optique. Un peu plus loin, à propos de l'amblyopie par contusion de l'œil et de la région de l'œil, nous verrons que les fractures en question sont extrêmement fréquentes à la suite de contusions de la région de l'œil. Une fracture peut très bien ne pas abolir immédiatement la vision, alors qu'elle donne naissance à une névrite dont les effets ne se font peut-être sentir clairement qu'un peu plus tard, alors que la plaie de la peau est déjà cicatrisée.

Une contusion de la région de l'œil peut aussi occasionner des lésions cérébrales, qui à leur tour deviennent cause d'amblyopie. Les annales de la science sont riches en observations de ce genre.

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Enfin, une force contondante qui agit sur l'œil peut agir directement sur ll'appareil nerveux intra-oculaire, et occasionner une amblyopie, quelquefois très forte, mais nullement de nature réflexe. (Voy. Anesthésie rétinienne par contusion de l'œil, à propos des maladies de la rétine.)

On le voit, les causes dûment constatées d'amblyopie par suite d'une contusion de la région de l'œil sont nombreuses. Aussi pendant très longtemps a-t-on été très sceptique à Tégard de l'amblyopie réflexe par suite de névralgie frontale traumatique, due notamment à une cicatrice comprimant le nerf frontal.

L'existence de cette amblyopie semble cependant bien démontrée aujourd'hui. On connaît plusieurs exemples d'amblyopie ou môme d'amaurose ayant coïncidé avec des douleurs névralgiques du nerf frontal (cicatrices, etc.), et qui offraient des exacerbations parallèles aux exacerbations de la névralgie; de plus elles ont cédé à un traitement efficace de cette dernière.

Deux cas observés par von Beer sont déjà très démonstratifs. Cet auteur a guéri l'amaurose par des incisions profondes au niveau de l'échancrure susorbitaire, faites dans le but de diviser le nerf. Il s'agissait de cicatrices en cet endroit, douloureuses à la pression.

Th. Leber a récemment publié un cas du même genre, examiné avec toutes les ressources de l'ophthalmologie moderne, et qui ne laisse plus persister de doute. Un garçon de onze ans, frappé à la région de l'œil gauche, sans qu'il y eût eu une plaie véritable, fut affecté de photophobie, de blépharospasme et de diminution considérable de l'acuité visuelle aux deux yeux. Quinze jours api^ès l'accident, Leber nota : crampe des muscles de la face ; sensibilité très grande à la pression du nerf sus-orbitaire ; un certain degré de congestion rétinienne (dilatation des veines et des artères); vision à droite 15/200, champ visuel rétréci un peu en bas. A gauche, compte les doigts à 4 pieds, champ visuel sensiblement rétréci ; chromatopsie légèrement altérée, voit le rose en bleu; diplopie croisée. Une première injection hypodermique de morphine produisit une amélioration sensible de tous les symptômes, et après trois injections (une par jour), l'acuité visuelle était redevenue presque normale. La guérison fut complète après quinze jours; le courant constant fut employé vers la fin.

Nous pourrions allonger cette liste de citations, sans rien ajouter à la démonstration de l'existence d'une amblyopie réflexe par névralgie du nerf sus-orbitaire. — La lésion du nerf, qui est le point de départ, ne doit pas exister au niveau du bord orbitaire ; elle peut intéresser les nerfs en question dans toute l'étendue du cuir chevelu frontal. — Chose à noter, la réaction pupillaire à la lumière était conservée dans des amblyopies à peu près amaurotiques, dans lesquelles le regard ne suivait plus les les déplacements d'une lumière.

De même que dans les cas de névralgie dentaire, l'amblyopie existe seulement du côté aff'ecté de névralgie, ou bien elle est plus forte de ce côté;

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elle peut même y aller jusqu'à l'amaurose, alors que l'autre œil est simplement amblyopique.

Leber a constaté dans le cas de son observation une hypérémie de la papille optique. Néanmoins il suppose que la cause prochaine de Tamblyopie est la forte et douloureuse excitation du nerf sus-orbitaire, qui empêcherait les excitations du nerf optique d'arriver jusqu'à Torgane de la conscience, conformément à la théorie dite d'arrestation, esquissée à la page 703.

Le traitement de ces amblyopies et amauroses paraît être des plus efficaces ; le rélablissemenl assez rapide d'une vision normale est la règle, si Ton parvient à guérir la névralgie : par les narcotiques, surtout les injections hypodermiques de morphine. Leber s'est bien trouvé d'aider l'action de la morphine par l'emploi du courant constant. S'il y a une cicatrice, une tumeur, etc., qui compriment le nerf, il faudra débrider celle-là et enlever celle-ci.

Ce ne sont du reste pas que les subdivisions extra-oculaires du nerf trijumeau qui peuvent devenir le point de départ d'une amblyopie réflexe. Les nerfs sensibles de Vœil peuvent jouer le même rôle; de Graefe, Schirmer et Leber ont observé, surtout chez des enfants, des amblyopies très prononcées, et même de l'amaurose, survenant brusquement au fort d'une photophobie avec blépharospasme, ordinairement dans une affection phlycténulaire. Et l'amblyopie ayant disparu avec la photophobie (et le blépharospasme), il y a lieu de croire qu'il y a entre les deux une relation de cause à effet, et que nous sommes là encore en présence d'une amblyopie ou amaurose réflexe. On a songé (de Graefe) à expliquer l'amblyopie par une anémie rétinienne résultant de la compression oculaire par les paupières. Mais d'après ce qui précède, cela est peu probable. Tout nous porte à admettre que c'est une véritable amblyopie réflexe, que la photophobie en est la cause, et non pas le blépharospasme.

Du reste, à en juger d'après des observations personnelles encore incomplètes, ce qu'on appelle communément photophobie ne consisterait pas toujours uniquement en des sensations douloureuses. Très souvent il y aurait une amblyopie réelle, et même un rétrécissement du champ visuel; en d'autres termes, un état analogue au faible degré d'asthénopie névroptique.

Nous verrons plus loin (voy. Amblyopie traumatique) que l'amblyopie par compression prolongée de l'œil a des caractères diff'érents, et consiste en un scotome central.

Amblyopie causée par des vePxS intestinaux. — Les anciens auteurs rapportent un certain nombre d'observations d'amblyopies ayant guéri après que les malades eurent été débarrassés de vers intestinaux, quelquefois en grand nombre, surtout des Ascarides, plus rarement des Tœnias. Nous manquons d'observations récentes, faites avec les ressources de l'ophlhalmologie moderne. On penche cependant aujourd'hui à admettre le bien