DES YEUX
La structure de la rétine est telle que l'œil ne peut voir distinctement à la fois qu'une partie très limitée de son champ visuel, celle qui se peint sur son pôle postérieur et à laquelle l'adapte sa réfraction statique, augmentée ou non de la réfraction dynamique. Celte dernière, lorsqu'elle existe encore, lui permet bien de distinguer successivement, sans autre travail qu'une contraction ou une détente du muscle ciliaire, tous les objets situés sur la ligne qui unit son punctum remotum à son punctum proximum. Mais s'agit-il de percevoir nettement d'autres points situés en dehors de cette ligne, ou plutôt de donner à celle-ci une direction différente, notre organe visuel est obligé de déplacer simultanément, et en sens inverse, son appareil optique et la région la plus sensible de la rétine. Sa forme sphérique répond admirablement à cette double exigence et lui donne une mobilité très grande. Complétée encore par celle de la tête et du corps tout entier, cette mobilité le met à même de fixer successivement tous les points de l'espace visuel sur lesquels se dirige notre attention, tant que ces points ne se trouvent pas hors de la portée de son système dioptrique.
Bien que tous les traités d'anatomie décrivent en détail l'appareil musculaire et aponévrotique qui permet au globe oculaire de se mouvoir, il ne
PAR LANDOLT ET EPERON
sera pas superflu d'en donner de nouveau ici un aperçu sommaire. Nous réservons pour plus tard l'étude des centres et des cordons nerveux qui l'animent.
Placé, comme on sait, à peu près au centre de la partie antérieure et évasée de l'orbite, plus ou moins profondément enfoncé dans cette cavité, suivant les individus, l'œil est séparé des autres organes qui y sont contenus et du tissu cellulo-graisseux qui la remplit par une capsule fibreuse, perforée à son pôle postérieur pour le passage des vaisseaux et des nerfs qui pénètrent dans le globe. Cette cupule, qui lui forme une sorte de cavité articulaire, est la capsule de Tenon. Un peu plus épaisse en arrière qu'en avant, elle enveloppe à peu près entièrement la sclérotique, dont elle est séparée par un tissu cellulaire lamelleux très lâche. Aux environs du limbe cornéen, cette membrane se confond peu à peu avec le tissu sous-conjonctival. Au niveau de l'équateur de l'œil, par contre, il s'en détache un feuillet assez résistant, qui, s'étalant en éventail, va se fixer aux parois de l'orbite. C'est ce feuillet diaphragmatique de la capsule de Tenon qui assure principalement la stabilité du globe oculaire, tout en lui permettant des rotations autour d'un point immobile. La même fonction incombe à deux prolongements latéraux de la capsule, situés en arrière du feuillet diaphragmatique ou orbitaire, et se fixant également sur les parois de l'orbite. Ces prolongements, dont l'un est externe, l'autre interne, s'appellent les ailerons ligamenteux de la capsule de Tenon. Ils contiennent une certaine quantité de fibres lisses. Leur rôle consiste, comme nous l'avons dit, à maintenir le globe oculaire suspendu dans l'orbite; mais ils servent aussi, comme l'ont démontré M. Merkel (109) et, après lui, M. Motais (120), à limiter les excursions de l'œil dans le sens horizontal.
Des six muscles préposés aux mouvements de l'œil, cinq s'insèrent par leur extrémité fixe au sommet de l'orbite, aux environs du trou optique. Ce sont les droits interne et externe, les droits supérieur et inférieur et Voblique supérieur ou grand oblique.
Les quatre droits viennent prendre leur insertion mobile sur la partie antérieure du globe, à peu près en regard des deux extrémités des diamètres vertical et horizontal de la cornée, et à une distance du bord cornéen qui varie entre 6""™, 5 (droit interne) et 8 millimètres (droit supérieur). Quant au grand oblique, cheminant le long de l'arête supéro-interne de l'orbite, il se change, au niveau de l'angle antérieur correspondant de cette cavité, en un tendon, qui se réfléchit en cet endroit, se dirige obliquement en arrière, en bas et en dehors, et vient s'insérer en dehors, en avant et un peu au-dessus du pôle postérieur de Tœil. Il enveloppe ainsi cet organe d'une demi-sangle, qui est complétée par son antagoniste, le muscle oblique inférieur. Ce dernier, dont l'insertion mobile se fait un peu audessous de celle du grand oblique, affecte une direction sensiblement parallèle à celle du tendon réfléchi de ce muscle, et vient se fixer sur le plancher de l'orbite, en dehors du sac lacrymal.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
Pour pouvoir s'insérer sur le globe oculaire, les quatre muscles droits sont obligés de traverser la cupule que lui forme l'aponévrose de Tenon. Ils ne la perforent pas, à proprement parler; ils la dépriment en doigt de gant, et se trouvent ainsi invaginés par cette aponévrose, qui les accompagne jusqu'à leur insertion antérieure. Ces gaines musculaires sont reliées entre elles par des expansions fibreuses, qui s'accolent au feuillet antérieur de la capsule de Tenon, que nous avons décrit tout à l'heure. En sorte que, si l'on incise la conjonctive au niveau d'une insertion musculaire, on trouvera au-dessous de cette membrane : 1" le feuillet antérieur de la capsule de Tenon; 2° la face externe de la gaine aponévrotique du muscle; 3° le muscle
FiG. 146b. — Section horizontale demi-schématique à travers les deux orbites.
di, muscle droit interne. — dl, droit latéral ou externe. — ds, droit supérieur. Il est supposé enlevé à l'œil gauche. — dif, droit inférieur. — os, oblique supérieur. — p. os, poulie de renvoi de l'oblique supérieur. — oi, oblique inférieur. — AA, axe antéro-poslérieur. — TT, axe transversal. — DD, axe de rotation des muscles droits supérieur et inférieur. — 00, axe de rotation des muscles obliques supérieur et inférieur.
lui-même (ou son tendon); 4" la face interne de sa gaine; 5° le tissu scléral. Supposons que l'on ait détaché du globe ces différents organes au moyen des ciseaux, le muscle sera encore maintenu en rapport avec l'œil par le moyen des expansions fibreuses qui relient sa gaine à celle de ses deux voisins, ainsi que du feuillet antérieur de la capsule de Tenon, en connexion plus ou moins lâche avec ces expansions.
Il est indispensable d'avoir ces détails présents à l'esprit, si l'on veut se rendre un compte exact de l'effet des diverses opérations qui se pratiquent sur les muscles.
Ces six muscles, disposés parallèlement deux à deux, forment ainsi trois
paires, désignées en général sous le nom de preniière, deuxième et troisième paire musculaire. La première comprend les droits externe et interne, la seconde est formée par les droits supérieur et inférieur; les deux muscles obliques constituent la troisième.
La direction du plan qui passe par les deux muscles de chaque paire, ou plan de rotation , représente la direction dans laquelle agissent ces muscles lorsqu'ils se contractent. La droite menée perpendiculairement à ce plan, à travers le centre de motilité, représente Vaxe de rotation autour duquel les muscles font tourner l'œil. Rapporté à l'axe optique, l'axe de rotation est sensiblement perpendiculaire à ce dernier pour la première paire ; celui de la seconde paire forme avec lui un angle de 63 degrés (1) ouvert en dedans, celui de la troisième, un angle de 39 degrés (2) ouvert en dehors (fig. 146).
Bien qu'on puisse, sans erreur notable, comme nous le verrons, considérer chacun des deux muscles d'une paire comme l'antagoniste de l'autre, il est rare que leur action se contre-balance exactement. L'équilibre est généralement rompu en faveur de l'un ou de l'autre. L'influence de la contraction d'un muscle sur la position de l'œil dépend d'abord de son énergie propre, qui est en raison directe de son volume, ensuite de la position plus ou moins favorable de son insertion sur le globe oculaire, autrement dit, de l'étendue plus ou moins grande sur laquelle le muscle ou son tendon s'enroulent autour de la sphère scléroticale. Ce dernier facteur, qu'on nomme ordinairement Vétendue d'enroulement d'un muscle, quoique moins important à considérer que l'épaisseur du muscle, doit cependant entrer en ligne de compte lorsqu'on veut supputer l'action de celui-ci. Le tableau suivant, qui reproduit les résultats des mensurations de Volkmann (145), montre que le volume (ou la grandeur de la surface de section) ainsi que l'étendue d'enroulement des six muscles oculaires, varient notablement pour chacun d'eux :
Surface de seclion. Etendue d'enroulement.
Droit interne 17.4 millini. carrés. 6.3 millini.
Droit externe 16.7 — — 13.2 —
Droit inférieur... 15.8 — — 9.8 —
Droit supérieur. . . 11.3 — — 8.9 — Oblique supérieur. 8Â — — 5.2 —
Oblique inférieur. 7.9 — — 16.7 —
Avant de déterminer la part que prennent aux mouvements de l'œil les différents muscles de cet organe, il est nécessaire d'étudier la nature de ces mouvements eux-mêmes. Le globe oculaire est, en effet, absolument comparable à une tête articulaire se mouvant dans sa cavité, et l'on cherche d'abord à se rendre compte des mouvements que permet une articulation de
. (1) 70 degrés, d'après Ruete.
{'è) 35 degrés, d'après Ruete.
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ce genre avant de juger de l'action des muscles qui s'attachent autour d'elle.
Assujetti, comme nous l'avons vu, dans l'orbite par la capsule de Tenon, suspendu, pour ainsi dire, dans un réseau musculaire dont la tonicité contribue à le maintenir en place, le globe de l'œil, lorsqu'il est sollicité par la contraction prépondérante de tel muscle ou de tel groupe de muscles, ne peut exécuter que des rotations, ainsi que le démontrent de nombreuses expériences, aussi bien sur le cadavre que sur le vivant. Ces rotations n'ont pas lieu précisément autour de son centre de figure, mais autour d'un point situé environ à 13""", 5 en arrière du sommet de la cornée. D'après les observations d'éminents physiologistes, Donders, Listing, Helmholtz, elles s'accomplissent suivant certaines lois bien déterminées, et ne sont point abandonnées au hasard. Nous essayerons de donner une idée des plus importantes de ces lois; mais il nous faut dire d'abord quelques mots des conditions techniques dans lesquelles se pratiquent les expériences relatives à ce sujet, et définir quelques termes qui se présentent fréquemment dans cette étude. Les observations se rapportent au regard avec les deux yeui simultanément.
Le point de fixation est le point vers lequel se dirige le regard de chaque œil, ou dont l'image se forme sur sa fosse centrale. Il est donc placé à l'intersection des lignes de regard (ou lig^ies de fixation) et des lignes v isuelles, qui, du point de fixation, aboutissent, celles-ci à la fosse centrale de chaque œil, en passant par les points nodaux, les autres, au centre de rotation (1). Les lignes de regard et les lignes visuelles peuvent être confondues (Helmholtz) (2), et le sont, en effet, généralement dans la pratique. Nous nous servirons de la première désignation, qui est plus exacte lorsqu'on traite des mouvements des yeux.
La ligne de hase est celle qui joint les deux centres de rotation des yeux. Comme le centre de rotation de l'œil, dans chaque mouvement de cet organe, peut être considéré comme immobile, le plan de regard passe donc toujours aussi par la ligne de base.
La ligne médiane est la perpendiculaire élevée dans le plan de regard sur le milieu de la ligne de base.
Pour contrôler la position de l'œil dans chaque direction du regard, il est nécessaire d'avoir aussi quelques points et lignes de repère sur cet organe. On adopte comme tels les lignes bien connues de la sphère, et l'on distingue un méridieji vertical et un méridien horizontal^ qui se croisent à angle droit (3) au niveau du pôle postérieur, constitué par la fosse centrale.
(1) Comparez, p. 110 et suiv. de ce volume.
(2) Physiol. Optik., p. 460 de l'original, p. 590 de la traduction française.
(3) En réalité, il existe une légère différence de position entre ce qu'on appelle le méridien vertical apparent de la rétine et le véritable méridien vertical de la sphère oculaire. Le premier (celui sur lequel vient se former l'image d'une verticale vue simple par les deux yeux simultanément) est un peu incliné de haut en bas et de dehors en dedans. Cette incli-
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— MOUVEMENTS DES YEUX
Uéquateur de l'œil et le plan équatorial qui passe par cette ligne divisent le globe en deux hémisphères, l'un antérieur, l'autre postérieur. Le dia^ mèlre vertical et le diamètre horizontal transverse de l'oeil se croisent à angle droit dans ce plan.
La méthode la plus employée pour examiner sur soi-même les mouvements des yeux consiste à mouvoir le regard le long de lignes parallèles verticales et horizontales tracées sur une paroi verticale, éloignée des yeux d'environ trois mètres. La tête est convenablement immobilisée au moyen d'appareils spéciaux. Avant de déplacer le regard, on fait tomber sur les deux méridiens principaux de la rétine une image linéaire, qui laisse sur cette membrane une impression assez persistante pour que, en la renouvelant de temps à autre, cette image se projette extérieurement sur le plan des coordonnées. Elle y indique ainsi la direction des méridiens correspondants de l'œil. C'est ce qu'on appelle la méthode des images secondaires ou accidentelles. Elle est due au physiologiste Ruete.
Si donc, dans ces conditions, Ton promène le regard, à partir d'un point de fixation donné, le long d'une ligne horizontale ou d'une ligne verticale, on finit, après quelques tâtonnements, quelques changements du point de fixation primitif, par trouver une position des deux yeux à partir de laquelle les excursions verticales et horizontales des lignes de regard n'entraînent aucune inclinaison des méridiens de l'œil : l'image secondaire verticale coïncide exactement avec les lignes de même direction tracées sur la paroi; l'image horizontale, de même avec les lignes horizontales. Cette position toute particulière des yeux, quelque peu différente pour les divers individus, correspond à très peu près à la position de repos, d'équilibre ou d'indifférence des yeux, telle qu'elle résulte de l'innervation minimale ou de la simple tonicité des six muscles de chaque œil. C'est celle que nos yeux affectent généralement lorsque nous regardons un point situé à l'horizon. On l'appelle la position primaire, et le point de fixation qui lui correspond se nomme le point de fixation primaire. Les deux lignes de regard sont alors sensiblement parallèles.
Si, partant de ce point de fixation primaire, le regard se meut dans une direction oblique quelconque, on constate une inclinaison constante et toujours la même des deux images secondaires par rapport aux lignes verticales et horizontales de la paroi. Cette inclinaison réciproque provient de deux causes : 1° du changement apparent apporté dans la direction des coordonnées par leur nouvelle projection sur la rétine obliquement déplacée; 2° d'un changement dans la direction des méridiens de l'œil eux-mêmes.
Ces deux inclinaisons ont lieu en sens inverse, quelle que soit la direction du regard. Celui dont l'imagination ne lui représente pas facilement ce phé-
naison, variable suivant les individus, va de zéro à 1**,30 (Donders, Onderwekingen, III, 2, p. 381 ; Hering, in Fick-KOhne-Hering, Physiol. d. Gesichtssinns, p. 357, et Landolt, in Aubert, Physiol. Optik. Graefe-Saemisch, IX, p. 668)
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nomène géométrique peut le constater expérimentalement à l'aide d'une sphère creuse de verre dépoli, percée à son pôle antérieur d'une ouverture assez grande pour recevoir une lentille à longueur focale égale au diamètre de la sphère. On fait alors projeter par la lentille sur l'hémisphère postérieur de ce globe l'image d'un système de coordonnées rectangulaires. Quant à l'inclinaison des méridiens, elle se laisse voir encore plus aisément sur une sphère quelconque mobile autour de deux axes passant par son centre : un axe vertical et un axe horizontal, situés tous deux dans le plan équatorial. Si l'on imprime à cette sphère d'abord un mouvement de rotation autour de l'axe horizontal, puis autour de Taxe vertical, ses pôles se projettent en un point situé en dehors des deux coordonnées sur lesquelles ils se projetaient primitivement. On voit alors que les méridiens vertical et horizontal ne se projettent plus eux-mêmes sur le plan des coordonnées suivant les lignes correspondantes, mais qu'ils affectent une position oblique déterminée par rapport à ces lignes. Ils paraissent avoir tourné autour de leurs points de croisement, autour des pôles. De là l'expression de mouvements de roue qu'a donnée à ces inclinaisons Helmholtz, qui les a le mieux étudiées et déterminées. On a voulu les désigner aussi sous le nom de torsions, terme qu'il nous paraît préférable de réserver pour les cas, plus rares, dans lesquels la ligne de regard tourne réellement sur ellemême.
On a imaginé différents appareils dans le but de reproduire les phénomènes principaux que présentent les mouvements des yeux. Les plus connus de ces ophthalmotropes sont ceux de Donders (1), de Wundt (157), de Knapp (2) et de Schon (3). Ceux de "Wundt et de Knapp, plus compliqués que les autres, représentent, non seulement les deux sphères oculaires, mais aussi les muscles qui s'y attachent. Ces derniers sont figurés par des cordons ayant la direction voulue, passant sur de petites poulies, et susceptibles d'être actionnés par des poids. On peut ainsi reproduire expérimentalement l'action de chaque muscle isolé ou de n'importe quel groupe de muscles, ou inversement se rendre compte quels sont les muscles mis en jeu lors de telle ou telle rotation de la sphère oculaire.
Si l'on veut simplement se faciliter l'intelligence des phénomènes géométriques produits lors des mouvements du globe de l'œil, on peut se servir d'un petit instrument que nous nous sommes fait à notre propre usage (voy. fig. iil), et qui se rapproche le plus de l'ophthalmotrope de Donders. Il consiste en une biile de bois, sur l'un des pôles de laquelle on dessine un iris avec sa pupille. Au centre de cette dernière est fichée une tige mince, longue de quelques centimètres, figurant la ligne de regard. On marque, en outre, sur la sphère, le méridien vertical et le méridien horizontal.
La figure montre ce petit appareil vu de face, l'œil étant dans la position primaire (la ligne de regard est alors réduite à un point coïncidant avec le centre pupillaire). On le place devant un tableau qui représente une réduction de la surface employée dans les expériences physiologiques, avec ses coordonnées et ses méridiens, réduction correspondant à la longueur de la ligne de regard artificielle. On peut alors faire exécuter au globe les mouvements les plus divers, d'abord autour de l'axe horizontal xx, puis autour de Taxe vertical tjy, et contrôler, pour chacune des rotations ainsi produites, la direction
(1) A. f. 0., XVI, 1, p. 154., 1870; et Ann. dVc, LXIV, p. 77, 1870.
(2) Helmholtz, Phijs. Opt., p. 526, édit. allem.
(3) Klin. Mon., t. XIII, p. 393, 1875.
des méridiens par rapport aux coordonnées du tableau. Ce contrôle se fait encore plus aisément lorsqu'on adapte à l'extrémité de la ligne de regard une petite croix de carton, dont une branche est verticale, l'autre horizontale.
Pour vérifier également la loi de Listing, nous avons fait en sorte que la sphère pût tourner momentanément autour d'un quelconque des axes situés dans le plan équatorial.
fiG. 147. — Ophthalmotrope d'Eperon.
0, sphère représentant l'œil ; yij, son axe vertical; hh, méridien horizontal; vv, méridien vertical. — B, anneau pouvant tourner dans le plan de la fig-ure autour du centre de la sphère oculaire et avec celle-ci (ax antéro-postérieur). — A, second anneau, mobile autour de l'axe xx (axe horizontal transverse).— ce, support.
Ce but est réalisé d'une façon très simple par la disposition suivante. Le premier anneau, dans lequel est suspendu le globe, peut tourner autour d'un axe perpendiculaire à son plan, dans une rainure que présente l'anneau extérieur, celui qui permet les rotations autour de l'axe transverse. Une graduation que porte ce dernier anneau indique de combien l'axe de la sphère est incliné sur la verticale. Après avoir amené la ligne de regard en un point du tableau au moyen d'une excursion
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horizontale, puis d'une excursion verticale, et l'avoir ramenée à son point de départ, on peut, en taisant tourner l'anneau intérieur, placer l'axe primilivemcnt vertical de l'œil dans une telle direction qu'il devienne l'axe de Listing pour la rotation qui doit ramener la ligne de regard au même point donné, au moyen d'une excursion unique. Il est clair qu'alors il faut modifier, en conséquence, ses points de repère sur la sphère.
Si, au lieu d'une simple bille de bois, on fabrique une sorte d œil artificiel, au moyen d'une sphère creuse de verre dépoli portant à son pôle antérieur une lentille qui forme des images sur le pôle postérieur de la sphère, l'appareil peut servir à étudier fort bien les mouvements de roue de Helmholtz et le changement de projection des coordonnées avec le déplacement du globe.
Simples phénomènes géométriques, les mouvements de roue peuvent être déterminés par le calcul, aussi bien qu'ils se vérifient par Texpérimentation. Les deux méthodes montrent que le mouvent de roue a lieu dans le même sens que les aiguilles d'une montre placée devant l'observateur, lorsque le regard se porte en haut et en dedans ou en bas et en dehors; qu'il a lieu dans un sens opposé, lorsque les lignes de regard se déplacent dans les deux directions contraires. Pour formuler cette loi d'une façon plus concise, on peut considérer, avec Helmholtz, toute excursion oblique des yeux comme résultant d'une excursion verticale combinée à une excursion horizontale. Si la verticale a lieu en haut, elle est positive; si elle se fait en bas, elle est négative. L'horizontale est positive quand elle a lieu à droite, négative quand elle se fait à gauche. Le mouvement de roue, ou l'angle que font les méridiens avec leur direction dans la position primaire, est positif lorsqu'il est identique à celui des aiguilles de la montre, négatif quand il affecte une direction opposée. La loi de Helmholtz se formule alors de la manière suivante :
Lorsque l'angle de l'excursion verticale et celui de l'excursion horizontale sont de même signe, le mouvement de roue est négatif; lorsqu'ils sont de signes contraires, il est positif (1).
Le calcul démontre que le mouvement de roue représente une quantité constante pour une même position du point de fixation secondaire, ou d'un plan de regard donné. C'est, suivant l'expression de Helmholtz, une fonction à la fois de l'amplitude de l'excursion horizontale et de l'excursion verticale nécessaires pour amener le regard en ce point.
Or Donders avait déjà constaté auparavant ce fait remarquable. Il avail démontré par l'expérimentation, comme Helmholtz le prouva plus tard par le calcul, que, quelle que soit la voie que suit le regard pour se porter du point de fixation primaire vers un point de fixation secondaire quelconque^ que cette voie soit rectiligne, courbe ou brisée, la nouvelle position des yeux s'accompagne d'une inclinaison toujours la même des méridiens principaux. C'est là ce qu'on appelle la loi de Donders.
La règle formulée par cet illustre savant, bien que basée sur l'observation, se trouvait n'être en somme que le corollaire d'une autre loi fonda-
(1) Helmholtz, PhijsioL Optik., p. 463 de l'original, p. 602 de la traduction française.
mentale déduite par Listing d'une considération toute théorique des mouvements de la sphère. Appliquant à l'œil la théorie qui régit ces mouvements, le physiologiste de Gœttingue avait posé en principe que tous les mouvements de Vœil^ dans n'importe quelle direction^ à partir du point de fixation primaire, peuvent être considérés comme s'exécutant autour d'un axe unique, situé dans le plan équatorial et perpendiculaire au plan passant par les points de fixation primaire et secondaire, et par le centre de rotation de chaque œil. Il est facile de vérifier la concordance des deux lois de Listing et de Donders au moyen de deux sphères du genre de celle dont nous avons parlé tout à l'heure et qui peuvent nous figurer grossièrement les globes oculaires. Veut-on en diriger les pôles, autrement dit les lignes de regard vers un point quelconque d'un plan vertical situé en face d'elles, on peut les faire tourner d'abord autour de leur axe vertical, puis autour de leur axe horizontal, ou bien autour de l'axe unique indiqué par Listing. Dans les deux cas l'inclinaison des méridiens se trouve être la même.
Si la loi mathématique de Listing ne peut s'appliquer dans toute sa rigueur aux mouvements de notre œil, qui ne représente point une sphère parfaite, et dont le centre de rotation n'est pas absolument immobile, il n'en est pas moins vrai qu'elle se trouve réalisée d'une façon très approximative dans la pratique, au moins pour des excursions peu considérables des yeux (Helmholtz). Dès que ces mouvements deviennent plus amples, ils suivent une voie généralement curviligne (Wundt) (156), c'est-à-dire que l'œil tourne successivement autour d'une série d'axes différents, mais la position d'arrivée n'en est pas moins telle qu'elle devrait être, si la rotation s'était accomplie autour de l'axe de Listing.
L'observation des images secondaires démontre en effet l'exactitude de la loi de Donders pour des excursions assez étendues des yeux. Si l'on donne à ces images une direction parallèle ou perpendiculaire à l'axe autour duquel doit se mouvoir l'œil, suivant la loi de Listing, on voit ces images conserver leur direction absolue. Elles gardent également leur direction relative aux coordonnées du plan vertical lorsqu'on fait tourner ce dernier de façon à les rendre parallèles et perpendiculaires à l'axe de Listing (Hering) (187). Tandis que les méridiens vertical et horizontal s'inclinent de la façon que l'exigent la loi de Donders et la formule de Helmholtz. Il n'est dérogé à ces lois que lorsque les yeux arrivent dans des positions extrêmes.
L'exposé que nous venons de faire des lois de Listing et de Donders s'applique, nous l'avons dit, au regard à grande distance, soit à la position parallèle des lignes de regard dans un plan à peu près horizontal, et, il faut ajouter, à des yeux emmétropes ou faiblement amétropes. On comprend, en effet, que la déformation elliptique que subit le globe oculaire dans la myopie le soustrait en partie à ces lois. Helmholtz a cependant démontré qu'il existe aussi, pour les yeux myopes, une position primaire à partir de
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laquelle les mouvements s'exécutent sensiblement dans les conditions que nous avons indiquées. Cette position ne correspond plus au parallélisme des lignes de regard, mais à une convergence de ces lignes vers un point plus ou moins rapproché du punctum remotum. Ce changement dans la position primaire est dû, en partie à la déformation du globe oculaire, en partie au fait que les yeux myopes ne sont point habitués à voir distinctement au loin, et que le mécanisme de leur locomotion s'accommode ainsi àl'ét roit espace visuel qu'ils peuvent dominer.
I Et la preuve qu'il en est bien ainsi, c'est que les lois de Listing et de j Donders subissent également des modifications importantes chez les emmétropes dans le regard rapproché, lors d'une position convergente de leurs lignes de regard. Les recherches de Helmholtz, de Donders, de Volkmann, Hering, Le Conte (176), de Landolt (176), montrent que la divergence physiologique des méridiens verticaux augmente avec le rapprochement sur la ligne médiane du point de fixation primaire, d'une quantité plus ou moins grande suivant les individus. M. Hering a fait voir que cette divergence I reste la même lorsque la convergence des lignes de regard est asymétrique. I Mais, lorsque le plan de regard s'abaisse d'un certain angle au-dessous de j l'horizontale, cette divergence des méridiens verticaux diminue, et ils peu- I vent devenir parallèles. Nos expériences nous ont conduit à fixer comme I limites extrêmes de l'angle d'abaissement du plan de regard coïncidant i avec un minimum de divergence des méridiens verticaux de la rétine, les I chiffres de 10 à 40 degrés, les deux lignes de regard se croisant à 25 centi- 1 mètres en avant des yeux. On voit que cette sorte de position primaire du i regard rapproché coïncide assez bien avec la direction que nous lui donnons dans la vie habituelle. A partir de cette position, les mouvements des yeux s'accompagnent de véritables torsions des lignes de regard, dont cha- || cune tourne sur elle-même en sens inverse de l'autre lors des excursions verticales. La divergence des méridiens verticaux augmente lors de l'élévation du regard; elle diminue lors de son abaissement, et se change même en convergence au-dessous de 45 degrés. Enfin, suivant Helmholtz , elle augmente aussi dans les positions secondaires extrêmes des lignes de regard placées en convergence.
Les mouvements de torsion de la ligne de regard que nous venons de signaler, et qu'il ne faut pas confondre avec les mouvements de roue de Helmholtz, sont les seuls que les yeux exécutent à l'état normal, lorsque la tête est maintenue immobile. Nous verrons qu'ils peuvent se produire aussi dans certaines conditions inusitées de la vision avec les deux yeux. Pour le moment, nous ne voulons que signaler encore ceux qui accompagnent l'inclinaison latérale de la tête et du tronc.
Prétendue déjà par Hueck (146), niée par Tourtual (147) et Donders (174), soutenue de nouveau par MM. Javal (187), de Reuss (187) et Woinow (187), la torsion des lignes de regard, lors de l'inclinaison latérale de la tête ou du corps, paraît maintenant bien établie par les expé-
riences de HelmhoUz, de MM. Hering (187), Skrebitzky (1), Nagel (-2). Ce dernier auteur surtout l'a étudiée très en détail. Le nom de torsion compensatrice qu'il lui donne indique le sens dans lequel elle s'exécute et le rôle qu'elle tend à jouer. Elle serait destinée, suivant M. Nagel, à neutraliser l'effet perversif produit sur notre orientation par la position anomale de notre tête, et, pour cela, elle serait une fraction constante du chiffre qui représente l'inclinaison de celle-ci (1/6). Cependant, les observations de M. Hering, celles de MM. Mulder (187) et Kuster (187) ne semblent pas confirmer cette constance. Il résulte des rechercfies de ces auteurs que le mouvement de torsion compensateur peut atteindre un chiffre de 20 degrés ; il augmente parallèlement avec l'inclinaison de la tête jusqu'à un angle de 50 degrés; ce chiffre dépassé, la torsion reste invariable. Encore faut-il distinguer la torsion immédiate de la torsion permanente^ qui est moins considérable. Un fait intéressant constaté par HelmhoUz, c'est que la loi de Listing continue d'être valable pour cette position exceptionnelle des yeux.
Cet aperçu de la physiologie des mouvements oculaires nous permettra maintenant de concevoir le rôle respectif des trois paires de muscles appelés à les produire. Si nous examinons la disposition de chacune de ces paires, nous voyons que seuls les droits interne et externe ont une direction permettant à ces muscles, lors de leur contraction, de faire tourner l'œil autour d'un axe répondant à la loi de Listing. Le plan qui passe par ces deux muscles est, en effet, sensiblement horizontal. L'axe des rotations qu'ils provoquent sera donc très approximativement vertical. On peut, par conséquent, assigner au muscle droit interne ou adducteur un rôle franchement rotateur en dedans, au droit externe une action purement abductrice (3). Il est bon cependant de se souvenir que Volkmann, dans ses déterminations sur le cadavre de l'action des muscles de l'œil, dit avoir trouvé une légère inclinaison en avant de l'axe de rotation correspondant à cette paire musculaire. Cette particularité, lorsqu'on la suppose un peu exagérée, peut donner la clef de certaines anomalies que nous retrouverons dans l'étude du strabisme.
Quant aux droits supérieur et inférieur, la direction de leur axe de rotation forme, comme nous l'avons vu, avec l'axe optique, un angle de 63 degrés, ouvert en dedans. Si ces deux muscles se contractent simultanément, ils pourront donc exercer une influence adductrice sur le globe de l'œil; mais leur action isolée ne saurait le faire mouvoir autour d'un axe de Listing. Il leur faut, pour cela, la collaboration du muscle auxiliaire de la troisième paire, celle des obliques, dont la direction forme avec l'axe optique un angle de 39 degrés, ouvert en dehors. Les obliques, lors de leur
(1) A. f. 0., t. XVII, 1, p. 107, 1871.
(2) Ibid., t. XIV, 2, p. 228, 1868, et t. XVII, 1, p. 237, 1871.
(3) On désigne la rotation de l'œil en dedans sous le nom d'adduction, celle en dehors, parole terme d'abduction. Les mots élévation et abaissement se comprennent d'eux-mêmes.
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contraction simultanée, sont donc antagonistes de la deuxième paire. Mais chacun d'eux, en se contractant isolément, et en associant son action à celle du droit supérieur ou inférieur de nom contraire, peut faire tourner Toeil autour d'un axe horizontal, situé dans le plan équatorial ou plan des axes primaires. Ainsi se produiront l'élévation et l'abaissement directs du regard. Le premier de ces mouvements est dû à l'action combinée du droit ! supérieur et de l'oblique inférieur; le second, à la collaboration du grand oblique avec le droit inférieur. Tout mouvement diagonal est facile à analyser en ses composantes verticale et horizontale; il est, par conséquent, aisé de se représenter quels sont les muscles intéressés dans un mouvement donné.
j Quant à la torsion des lignes de regard qui se produit lors de la convergence réciproque de ces lignes, et à la torsion compensatrice des inclinaisons latérales de la tête, elle est sans doute atlribuable à l'action des obliques, combinée à celle des muscles de la deuxième paire. L'oblique inférieur, aidé du droit inférieur, fait tourner le méridien vertical en dehors; l'oblique supérieur, avec le droit inférieur, en dedans (Nagel).
Il ne faut pas perdre de vue que les considérations que nous venons d'émettre touchant le rôle respectif des trois paires musculaires de l'œil ne I se rattachent qu'à la position primaire des yeux. Les conditions d'action de I chaque paire se modifient avec la position du globe. C'est ainsi que, dans la i convergence, l'élévation et l'abaissement peuvent être produits par les obliques seuls; dans la position divergente, par la deuxième paire exclusivement. C'est le cas, lorsque l'angle de convergence ou de divergence de la ligne de regard secondaire avec la ligne de regard primaire est devenu égal à l'angle que forme chacune de ces deux paires avec l'axe de l'œil. Ce dernier angle se trouve alors entièrement effacé, et l'une des paires en question j peut faire tourner l'œil autour d'un axe perpendiculaire à sa direction. Pour I toute position intermédiaire de la ligne de regard, on peut se rendre compte, en construisant le parallélogramme des/orces, comme l'a indiqué Helmholtz, de la part respective que prennent à ces deux mouvements les muscles de chaque paire, ou de l'innervation qui leur est nécessaire pour l'accomplissement de leur tâche.
Toutefois, nous devons faire des réserves concernant cette action isolée de la deuxième et de la troisième paire. Nous avons vu que les mouvements des yeux qui s'exécutent à partir d'une position autre que la position primaire dérogent à la loi de Listing, et qu'ils s'accompagnent de torsions de la ligne de regard dues au fait que l'œil tourne autour d'une série d'axes successifs, et non autour d'une ligne invariable. Cette circonstance indique que les forces musculaires agissant alors sur le globe oculaire sont multiples et leur combinaison compliquée.
Nous pouvons d'ailleurs, sans hésitation, appliquer cette remarque à n'importe quel mouvement des yeux, même à ceux qui s'exécutent à partir de la position primaire. Il n'est guère admissible que l'adduction ou l'abduction
de l'œil soit le fait de la contraction unique du droit interne ou du droit externe, pas plus que ces deux muscles ne restent inactifs lors de l'élévation directe ou de l'abaissement du regard le long d'une verticale passant par le point de fixation primaire. Il est infiniment plus probable que, quelque mouvement que le globe oculaire subisse, tous ses muscles y contribuent, tous se contractent plus ou moins, et, guidés par une impulsion unique, qui harmonise leur action simultanée, jouent un rôle actif, les uns directement dans le sens du mouvement à produire, les autres en exerçant une influence antagoniste pondératrice. Celte idée trouve sa confirmation dans les cas de paralysie isolée d'un de ces muscles, dont l'analyse approfondie démontre un trouble dans les mouvements de l'œil atteint, quelle qu'en soit la direction. C'est ce qui résulte des intéressantes recherches de M. Schneller (184) touchant les limites extrêmes des excursions des yeux, ou l'étude du champ de fixation à l'état normal et à l'état pathologique. Nous avons également constaté un phénomène qui rentre dans le même ordre de faits, dans le cours de nos expériences sur le même sujet : c'est la limitation du champ de fixation en dehors lors de la paralysie du moteur oculaire commun.
Nous venons de parler du champ de fixation. Il est temps de définir plus exactement ce qu'on entend par là et de donner quelques détails sur ce point. Le champ de fixation ou champ de regard d'un œil comprend tous les points que cet œil peut fixer successivement, la tête étant immobile. Ses limites représentent les bornes extrêmes des excursions de l'œil. Il existe deux moyens de le mesurer. L'un, la méthode objective, consiste à observer sur la cornée en mouvement l'image d'une petite flamme que l'on promène le long d'un arc périmétrique, l'œil étant placé au centre de cet arc et la tête maintenue immobile au moyen d'une plaque à dents (1). Aussi longtemps que l'image de la flamme se projette pour l'observateur sur le milieu du plan pupillaire, on peut admettre que l'œil observé suit le mouvement de la flamme le long de l'arc. Dès qu'il n'en est plus ainsi, la limite de l'excursion est atteinte, et se lit sur l'arc périmétrique à l'endroit où l'on a dû arrêter la flamme.
La seconde méthode, la méthode subjective, utilise l'acuité visuelle de l'œil à examiner, lorsque celle-ci est suffisante. L'objet promené sur l'arc périmétrique est un caractère d'impression, le plus fin que l'œil puisse encore distinguer en le fixant à la distance du rayon du périmètre. Cette lettre, tant qu'elle est reconnue, nous représente donc, sous une forme matérielle, la projection exacte de la macula sur l'arc gradué. L'endroit où elle commence à n'être plus distinguée nous indiquerait donc également la limite extrême de l'excursion de l'œil possible dans chaque direction donnée.
(1) C'est une plaque de bois tendre, assujettie à quelques centimètres au-dessus du support du périmètre destiné au menton, et arrivant au niveau de la bouche. Le sujet en observation saisit cette plaque entre ses dents, après avoir placé son œil à examiner au centre de l'arc gradué. Sa tête se trouve ainsi fixée par les maxillaires.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
Néanmoins, ce dernier mode de détermination du cliamp de fixation ne donne point tout à fait les mêmes résultats que le premier, comme on pourrait se le figurer au premier abord. Celui-ci accuse des chiiïres plus élevés que la méthode subjective (Schneller). Cette particularité est due sans doute au fait que l'acuité visuelle centrale, qui nous sert de guide dans le second %
FiG. 148. — Champ de fixation normal et moyen d'un œil droit, d'après Landolt (Compte rendu de sa clinique pour 1878, p. 15).
cas, subit une diminution lors de l'arrivée du regard aux confins du champ de fixation. Cette diminution peut être due à la déformation légère du globe entier et de la cornée qu'occasionne une rotation du globe d'une amplitude inusitée dans les circonstances habituelles, ou bien à la pression à laquelle est alors soumis le contenu de l'organe visuel. Le fait est que la différence de résultat en faveur de la méthode objective peut atteindre 3-5 degrés dans les conditions normales, et jusqu'à 15 degrés dans les cas pathologiques.
Il résulte des mensurations deVolkmann, de Donders et Schuurmann, de Schneller et des nôtres (l) que le champ de fixation monoculaire représente, à l'état normal, une surface à peu près circulaire, s'étendant à environ 47 degrés du point de fixation primaire, et présentant en bas e
(1) Voy. le chap. Ophthalmotropoméirie, ce traité, t. I, p. 904.
LANDOLT ET EPERON
MOUVEMENTS DES YEUX
en dedans une sorte d'entaille qui correspond à l'obstacle plus ou moins considérable apporté par le nez à la fixation dans cette direction (fig. 148). Voici, au reste, un tableau résumant les données des divers auteurs qui se sont occupés de ce sujet. Les chiffres qui y sont contenus concernent le champ de fixation monoculaire physiologique :
Donders el Schuurmann. Volkmann. Ilering. Kûster. Schneller. Landolt.
Abduction... 4-2°
Adduction... 45°
Élévation... 34°
Abaissement. 57°
FiG. 149 G et D. — Champs de fixation de l'œil gauche et de l'œil droit, fortement myopes de la même personne. (Landolt, Arch, d'opht., 1, p. 596 et 597).
Les chiffres ci-dessus subissent, comme le démontrent les observations de Donders, Schuurmann, Schneller et les nôtres, des modifications nombreuses sous l'influence de certaines causes, telles que la fatigue générale ou celle des muscles de l'œil, la force plus ou moins grande de chacun de ces muscles en particulier, leurs lésions pathologiques ou celles des nerfs qui les animent, l'âge, l'état de santé, la vigueur de l'individu, etc. L'état de réfraction imprime aussi un caractère particulier au champ de fixation. Ses limites augmentent dans l'hypermétropie de degré faible et moyen,
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
grâce à la mobilité très grande que présente le globe un peu raccourci des hypermétropes. Elles diminuent, au contraire, dans l'hypermétropie forte, où les muscles, comme le reste de l'organe visuel, ne présentent qu'un développement incomplet. Elles sont également moindres dans les degrés moyens et élevés de myopie : la forme allongée du globe oculaire, la distension de ses muscles sont les deux facteurs qui contribuent à cette restriction du champ de regard (comp. p. 32 1-337 et hg. 149 G et D) .Ces quelques considérations suffisent pour montrer toute l'importance que nous avons
attribuée à l'étude du champ de fixation dans les anomalies des mouvements des yeux.
Il faut distinguer du champ de fixation monoculaire le champ de lîxation binoculaii^e. Ce dernier nous occupera tout à l'heure. Nous devons dire préalablement quelques mots de la manière dont les deux yeux collaborent ensemble dans le regard mobile. Chez ceux qui jouissent de la vision binoculaire et simple, les mouvements des yeux sont intimement associés et co- 1 ordonnés entre eux» de façon que les deux fosses centrales reçoivent toujours simultanément l'image du point de fixation. On ne peut mieux comparer, comme l'a fait M. Hering, le mécanisme des mouvements des yeux qu'à celui d'un attelage de deux chevaux dirigés par un seul cocher. Le point de
LANDOLT ET EPERON
— MOUVEMENTS DES YEUX
regard se déplace-t-il, avec l'attention, dans une direction latérale, oblique ou verticale? Les deux globes oculaires exécutent simultanément la même excursion pour se porter sur le nouveau point de fixation : Tun se porte en dedans, l'autre en dehors, ou tous deux s'élèvent ou s'abaissent de la même quantité ; aussi a-t-on désigné ces excursions par le nom de mouvements associés.
L'objet qui attire le regard se déplace-t-il, au contraire, sur la ligne médiane? Chaque œil exécute un mouvement d'adduction égal, auquel se joint, chez l'emmétrope en possession de son accommodation, un effort du muscle ciliaire proportionnel au rapprochement de l'objet, et, par conséquent, à la grandeur de l'angle de convergence. On appelle donc ces rotations mouvements convergents. Il est vrai qu'en réalité le point de fixation se meut rarement sur la ligne rigoureusement médiane ; aussi l'angle de convergence de la ligne de regard est-il généralement plus grand d'un côté que de l'autre. Il ne s'ensuit pas, pour cela, que l'effort de convergence ou l'innervation distribuée aux groupes musculaires préposés à ce mouvement soit inégal. M. Hering a démontré le contraire. Il a fait voir que, lorsque le point fixé s'avance le long de la ligne de regard d'un des yeux, cet œil, qui ne prend point la position convergente, exécute le même mouvement de torsion que s'il convergeait réellement sur la ligne médiane pour la distance où se trouve le point de fixation. Ses muscles reçoivent la même quantité d'innervation que ceux de ses congénères. Seulement elle est employée à le maintenir en équilibre au lieu de l'entraîner en adduction, et, dans ce but, elle se répartit également aux muscles abducteurs et aux muscles adducteurs. On peut même constater sur cet œil, en pareille circonstance, de très faibles oscillations horizontales, qui sont dues à cette contraction égale et siïnultanée des deux groupes musculaires antagonistes.
L'étude des mouvements binoculaires comprend donc deux parties, nous pouvons dire deux fonctions distinctes, attendu que chacun de ces deux groupes de mouvements, associés et convergents, remplit un but spécial et doit avoir son centre d'iimervation particulier, comme nous le verrons. L'ensemble des mouvements associés constitue le champ de fixation binoculaire ; les limites extrêmes entre lesquelles oscille la convergence des lignes de regard représentent Y amplitude de convergence.
1" Champ de fixation binoculaire. — Comme nous l'avons fait observer ailleurs (1), les limites du champ de fixation binoculaire doivent être déterminées sur une surface assez éloignée des yeux pour que la distance entre ceux-ci puisse être considérée comme négligeable par rapport au rayon de la sphère dont le champ de fixation binoculaire constitue un segment.
La surface qui nous sert à celte mensuration est un tableau représentant la projection cenlrale d'une sphère de 2™,25 de rayon. Il est parcouru par
(1) Landolt, Élude sur les mouvements des yeux {Arch. d'ophth., nov.-déc. 1881, p. 592).
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 785
dix-huit méridiens éloignés de 20 degrés l'un de l'autre, et concourant en son centre, plus les méridiens inclinés de 45 degrés. Chacun de ces méridiens porte une graduation indiquant les valeurs des tangentes de 5 en 5 degrés jusqu'à 50 degrés. Les divisions correspondantes des divers méridiens réunis forment une série de cercles figurant la projection des cercles parallèles de la sphère, à partir de son pôle jusqu'à 50 degrés.
La personne dont on veut mesurer le champ de regard binoculaire s'assied devant ce tableau, à une distance de 2'", 25. La hauteur du centre est calculée de façon qu'il arrive sensiblement au niveau des yeux du sujet. La tête de ce dernier étant fixée par un aide, ou mieux par une plaque à dents, on promène le long des principaux méridiens du tableau la flamme d'une bougie, qu'on l'invite à suivre des yeux jusqu'à ce qu'il commence à la voir double. Le point où cette diplopie apparaît constitue la limite du champ de regard binoculaire dans chaque direction donnée. On la lit sur le tableau, et l'on peut aisément la reporter sur un schéma analogue à ceux dont on se sert pour figurer le champ visuel.
La perception de la diplopie est beaucoup favorisée, notamment chez les individus peu intelligents, par l'emploi d'un verre coloré bombé, placé devant l'un des yeux, devant le meilleur, lorsqu'il existe une différence d'acuité entre les deux. Malheureusement ce verre présente souvent l'inconvénient de son avantage, c'est-à-dire qu'il apporte un certain obstacle à la fusion des deux images, à la limite des mouvements associés, et peut ainsi restreindre celle-ci dans une certaine mesure.
On fera donc bien de ne se servir de ce moyen que lorsque la diplopie due à la dissociation des mouvements binoculaires à leurs limites extrêmes est d'une perception difficile. On les rendra encore plus sensibles en couvrant alternativement l'un et l'autre œil, puis en les découvrant tous les deux.
Nos mensurations montrent, comme celles de M. Schneller, que le champ de regard binoculaire peut être considéré comme formé parla réunion des parties communes aux deux champs de fixation monoculaires, lorsqu'on les suppose superposés de façon que leurs centres et leurs méridiens coïncident. On obtient, dans ces conditions, une surface dont la moitié supérieure est assez régulièrement demi-circulaire. L'inférieure est entamée symétriquement par les deux entailles qui représentent l'obstacle apporté par le nez à la fixation binoculaire ; et elle a une forme irrégulièrement triangulaire, le sommet du triangle dirigé en bas. Les deux figures ci-après montrent le champ de regard binoculaire obtenu par ce procédé comparativement à celui qui résulte directement de l'examen du même champ.
M. Hering (187) a trouvé le champ de fixation binoculaire plus restreint. Son mode de mensuration consiste à provoquer sur les deux fosses centrales la formation d'une image secondaire, qui est ensuite projetée dans diverses directions du regard. Dès que l'association des mouvements binoculaires commence à se troubler, les deux images ne sont plus fusionnées en une seule; elles se séparent, et les limites extrêmes de leur fusion sont,
FiG. 150. — Champ de fixation de l'œil gauche (ligne pointillée) et champ de fixation de l'œil droit (ligne pleine), superposés (Landolt, Arch. tCopht., I, p. 594, 1880).
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Fie. loi. — Champ de fixation binoculaire obtenu directement (Landolt, krch. d'opht.,
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
suivant M. Hering, beaucoup plus étroites que celles du champ de fixation binoculaire, obtenues par le procédé que nous avons indiqué. Quoi qu'il en soit, et tout en reconnaissant la valeur de cette observation du savant physiologiste de Prague, nous croyons, avec M. Schneller, que, dans la pratique, on peut assigner sans erreur notable au champ de fixation binoculaire les limites que présentent sur les schémas superposés des deux champs monoculaires les parties qui se recouvrent.
De même que l'examen du champ de regard monoculaire, celui du champ de fixation des deux yeux présente une très grande importance pratique. Nous avons déjà fait voir (1) que certaines anomalies de la motilitc des yeux, qui peuvent passer inaperçues lors de la mensuration du premier, se révèlent clairement à l'inspection du second. Celte dernière trahit parfois aussi certains troubles encore peu accusés dans l'association des mouvements binoculaires, troubles qui auraient échappé à un autre mode d'investigation. Ils se manifestent sous la forme d'une diplopie, apparaissant dans certaines directions du regard, lors d'une amplitude d'excursion relativement faible. Ils annoncent, soit une lésion dos voies ou des centres nerveux qui président à l'association, soit une faiblesse des muscles qui sont préposés à cette fonction (2).
2° Amplitude de convergence. — Nous pouvons en dire autant de l'amplitude de convergence, encore appelée amplitude de fusion (Fiisionsbreite, Nagel, Krenchei). On comprend sous ces dénominations la faculté que possèdent les yeux de faire croiser leurs lignes d« regard en un point plus ou moins rapproché d'eux, à partir de l'infini, et même au delà, jusqu'à une distance qui varie beaucoup suivant les individus.
Les mouvements typiques de convergence sont ceux qu'exécutent les î yeux lorsque le point de fixation binoculaire se déplace le long de la ligne médiane. Chaque œil accomplit alors un mouvement symétrique et égal d'adduction qui fait que sa ligne de regard coupe la ligne médiane exactement au même point que celle de son congénère.
Comme l'amplitude d'accommodation, qui nous sert à voir distinctement à des distances variables, l'amplitude de convergence a donc son punctum remotum et son punctum proximum. Le premier est, ainsi que l'indique son nom, le point le plus éloigné que les deux yeux puissent encore voir simple, le second est le plus rapproché.
On pourrait penser que, rien n'étant plus éloigné que l'infini, ce dernier représente nécessairement le punctum remotum de la convergence. Il en est bien ainsi dans les conditions usuelles, et les lignes de regard, dans la vision habituelle, ne peuvent guère qu'être parallèles ou convergentes. Mais on
(1) Liindolt, Etude sur les mouvemenls des )jeux{ArcIi. d^oplit., nov.-déc. 1881). (2j Pour plus de détails sur ce sujet, voyez ce Traité, t. I, p. 90i-908.
peut, au moyen de prismes placés devant les yeux, les sommets dirigés vers les tempes, déplacer les images rétiniennes de telle façon qu'ils soient obligés de se placer en divergence pour les fusionner de nouveau. Us y parviennent, en effet, jusqu'à un certain point. Les deux lignes de regard peuvent donc diverger, autrement dit leurs prolongements peuvent converger vers un point situé en arrière de la ligne de base, la vision binoculaire et simple restant intacte. Ce dernier point est alors le punctum remotum de la convergence.
Suivant le principe employé en métrologie que toute distance mesurée en avant des yeux porte le signe positif, toute dislance mesurée en arrière, le signe négatif, le punctum remotum de la convergence est, en pareil cas (comme celui de l'accommodation dans l'hypermétropie), précédé du signe négatif: — R. Nous avons proposé, pour distinguer cette notation de celle employée pour l'accommodation, d'y ajouter, sous forme d'indices, les lettres c et a, l'une représentant la convergence, l'autre l'accommodation.
Quant au punctum proximum de la convergence P% il est, dans la grande majorité des cas, situé en avant des yeux, à une distance plus ou moins rapprochée; il est donc généralement positif. L'amplitude de convergence, A , s'exprime donc par la formule suivante :
Dans les cas rares (et pathologiques) où le punctum proximum de la convergence est négatif, le punctum remotum l'est aussi nécessairement, et la formule devient :
L'amplitude de convergence est alors entièrement négative, elle se réduit à la faculté de diverger plus ou moins.
On sait que, dans les formules analogues pour l'amplitude d'accommodation, les quantités notées par les majuscules A, P et R représentent des distances focales, évaluées en pouces ou en mètres ou en fractions de ces deux unités. On sait aussi que nous avons réduit, dans ces formules, les valeurs métriques en dioptries, et que ces dernières unités sont exprimées par les lettres minuscules a, p et r (1). M. Nagel (189), à qui nous sommes redevables de l'assimilation indiquée plus haut entre l'amplitude de convergence et celle d'accommodation, a transformé de même les valeurs métriques A, P et R qui servent à l'expression de la première en unités
(1) handoU, VIntrod. du syst. mélr. dans Vophthalmol, 1876, et ce Traité, I, p. 642 et m, p. 158-159.
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d'un genre spécial, qu'il appelle cIps angles métriques. Nous avons déjà exposé en détail, dans cet ouvrage (t. III, p. 181-185), la signification de ce terme, ainsi que le principe qui préside à la notation introduite par M. Nagel.
La valeur de 1 mètre mise par cet auteur à la base de l'expression qu'il a proposée pour l'amplitude de convergence a l'avantage d'établir un étroit lien de parenté entre l'angle métrique et la dioptrie et de faire mieux ressortir encore la correspondance intime qui existe, chez l'emmétrope, entre la convergence et l'accommodation ou, d'une façon générale, entre la réfraction et la convergence nécessaires pour voir nettement avec les deux yeux à la fois. Ces deux fonctions parallèles se trouvent ainsi évaluées par le même chiffre, exprimant pour l'une, des angles métriques, pour l'autre, des dioptries. Ainsi, pour voir à 0'",50, il faut à un emmétrope 2 D d'accommodation et 2am de convergence; pour fixer un objet situé à trois mètres, le même individu mettra en jeu 0,3 D d'accommodation et 0,3 am de convergence, etc. Aussi avons-nous proposé, pour la notation de l'amplitude de convergence, la même modification de formule que nous avons introduite dans l'expression de l'amplitude d'accommodation, en accompagnant seulement les minuscules a, et r de la lettre-indice a, lorsqu'il s'agit de la dernière, et c lorsqu'il s'agit de la première. Nous écrivons donc :
Nous pourrons surtout apprécier la commodité de la notation introduite par M. Nagel quand nous aurons à étudier tout à l'heure d'une façon plus intime, les rapports qui existent entre la convergence et l'accommodation.
Détermination de Vamplitude de convergence ; sa valeur moyenne. — La détermination de l'amplitude de convergence comprend naturellement celle de son punctum remotum et de son punctum proximum. Tandis qu'il existe d'assez nombreuses mensurations du premier, celles du second sont clairsemées dans la littérature ophthalmologique, et de plus, peu comparables entre elles, attendu qu'elles sont exécutées à l'aide de méthodes différentes.
a. Détermiîiation du punctum remotum. — ■ Lorsque le punctum remotum de la convergence est positif, ce qui est l'exception, on peut le déterminer à l'aide d'un objet quelconque, une flamme de bougie, par exemple, que l'on fait mouvoir le long de la ligne médiane. La plus grande distance à laquelle la flamme est encore vue simple indique celle du punctum remotum Lorsqu'elle est supérieure à 4-5 mètres, on peut admettre que celui-ci est situé à l'infini, ou bien même on peut supposer qu'il est négatif et tenter l'expérience qui sert k le déterminer dans ce dernier cas. Nous avons déjà décrit celte expérience (t. III, p. 188). Nous rappellerons
ici qu'elle consiste à placer devant les yeux ou devant un œil un verre prismatique faible à sommet dirigé vers la tempe. Ce verre amenant l'image de l'objet de fixation en dedans de la macula, force les yeux à faire diverger leurs lignes de regard pour voir encore simple. On augmente la force du prisme jusqu'au moment où ces dernières ne peuvent plus diverger suffisamment pour fusionner les deux images rétiniennes. Le degré de la combinaison prismatique employée pour obtenir ce résultat indique le maximum de divergence possible pour les deux lignes de regard réunies, lorsque le prisme est placé devant un seul œil. La moitié de ce nombre représente donc l'angle de divergence réalisé par chaque ligne de regard, et, comme la déviation angulaire produite par un prisme est égale à la moilié de son angle d'ouverture, l'angle de divergence d'une ligne de regard équivaut au quart du nombre total de degrés que représente la combinaison prismatique (1).
C'est là ce que de Graefe appelait mesurer la force d'abduction à distance. Des observations multiples publiées par ses élèves, des recherches que nous avons entreprises nous-mêmes sur ce sujet, il résulte que le maximum d'abduction ou de divergence facultative des lignes de regard dans la fixation au loin varie entre 3%5 et 14 degrés prisme, autrement dit la valeur de oscille de — 0%5 à — 2 am.
L'état de réfraction ne paraît pas exercer d'influence bien caractéristique sur cette valeur. Si M. Reich (2), M. Ulrich (3), M. Schell (4), M. Hoffmann (5), ont constaté que la divergence facultative est généralement plus développée dans l'amétropie que chez les emmétropes, les observations que nous avons recueillies (6) et fait publier par une de nos élèves (7), permettent de fixer approximativement comme suit la moyenne du punctum remotum de la convergence dans les divers états de réfraction :
Hypermétropie : — 0,78 am.
Emmétropie : — 1,03 am.
Myopie: — 1,2 am.
Anisométroplc : — 0,92 am.
Les chiffres que nous venons de citer ont été obtenus à la suite d'un petit
(1) Si l'on admet comme longueur moyenne de la ligne de base le chiffre de 61 millimètres, on a alors une valeur moyenne, pour l'angle métrique, de 1",45. Ce chiffre, multiplié par 4, donne 7 degrés prisme. Il suffit donc, pour réduire un nombre donné de degrés prisme en angles métriques, de le diviser par 7. Ainsi 14" prisme = 2 am, 11° prisme := environ 1,5 am, etc. (voy. Landolt, Bulletins et mémoires de la Soc. française d'ophtalm., 1885, p. lO^Sj.
(2) Reich, Thèse de Pélersbourg, 1871.
(3) Ulrich, Klin. Monatsbl. f. Àugeuli., 1878, p. 421.
(4) Schell, Amer. Journ. of med. Se, 1878, p. 418.
(5) Hoffmann, Thèse de Strasbourg, iSSi.
(6) Landolt.
(7) C. Eilaby, De Tamplitude de convergence. Thèse de Paris, faite sous la direclien du docteur Landolt, 1884.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 791
nombre d'examens répétés cliez la même personne. Ils ne se modifient que légèrement par l'exercice. Ils montrent que le maximum de divergence facultative va en augmentant de l'hypermétropie à la myopie, en passant par l'anisométropie et l'emmétropie. Il faut relever le contraste accusé qui existe, sous ce rapport, entre l'hypermétropie et la myopie. Il est évident que, dans cette dernière, la divergence des lignes de regard est favorisée relativement à celle des hypermétropes. La conformation du globe de l'œil, la situation du centre de rotation différente dans les yeux myopes et dans les yeux hypermétropes (1), les différences dans la grandeur de l'angle y qui existent entre la myopie et l'hypermétropie, de même que certaines anomalies'dans le développement des muscles; toutes ces circonstances suffisent amplement à expliquer l'opposition qui existe entre la myopie et l'hypermétropie sous le rapport de la divergence facultative.
b. Détermination du punctum proximum de la convergence. — Si les prismes placés devant les yeux, les sommets vers les tempes, forcent les lignes de regard à diverger pour conserver la vision simple d'un objet situé à grande distance, les mêmes verres tournés en sens inverse les obligent à converger. On pourrait donc penser que la méthode qui nous sert à mesurer le punctum remotum de convergence est également propre à nous renseigner sur son punctum proximum, en y apportant la modification indiquée.
Et de fait, l'usage des prismes à sommet dirigé vers le nez était autrefois très répandu pour déterminer ce que l'on appelait la force adductrice à distance ou de près. Les deux yeux fixant un objet situé à 5 mètres, on les munissait des verres en question, dont on augmentait le degré jusqu'à ce qu'apparût une diplopie croisée, indice d'une convergence insuffisante pour surmonter l'effet de la combinaison prismatique. Puis on répétait la même expérience avec un point de fixation situé à environ 30 centimètres, et l'on «emparait les deux chiffres obtenus.
Comme on le voit, cette méthode ne saurait nous donner ce que nous cherchons, c'est-à-dire la distance la plus rapprochée à laquelle les lignes de regard puissent converger sans que la vision cesse d'être simple, et la quantité d'angles métriques qu'elle représente. Nous savons bien qu'il est facile de réduire en angles métriques une valeur prismatique, aussi n'est-ce pas sur ce point que porte notre critique contre l'emploi des prismes; l'inconvénient capital de ces derniers, dans la mensuration du punctum proximum de la fusion binoculaire, est de ne point forcer les yeux à exécuter leur maximum de convergence.
Celte fonction est, en effet, sollicitée, dans les circonstances usuelles, par le désir de voir simples et nets les objets qui se rapprochent des yeux. C'est pourquoi elle est naturellement liée à l'accommodation, qui, à l'âge où elle •existe encore, est chargée de satisfaire à la seconde exigence de la vision
(1) Voy. ce Traité, t. I, p. 901.
binoculaire, la netteté. Il est donc irrationnel de vouloir exciter la convercrence à son maximum en enchaînant l'accommodation à une distance invariable de 5 mètres ou de 30 centimètres, quoique ces deux fonctions
FiG. 152. — Ophlhalmo-dynamomètre de Landolt.
G, cheminée, vue du côté do la fente; appliquée à la bougie B, et munie du mètre enroulé. Les divisions de droite dans la figure représentent des centimètres, celles du côté opposé (18, 20, etc.) des angles métriques.
puissent être rendues indépendantes l'une de l'autre dans de certaines limites (1).
Il est, au contraire, beaucoup plus logique de présenter à la convergence son stimulant physiologique, c'est-à-dire un objet se rapprochant des yeux le long de la ligne médiane. Il arrive sans doute un point, le punctum proximum binoculaire de l'accommodation, en deçà duquel la vision cesse d'être nette, tout en pouvant rester simple; mais l'expérience nous enseigne qu'alors la convergence poursuit son chemin sans se soucier de l'accommodation, jusqu'à ce qu'elle ait accompli son effort maximal.
(1) Voyez le chapitre consacré dans cet ouvrage à Vamplitucle d'accommodation et de convergence relative, t. lll, p. 197 à 216.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
C'est ce principe que nous avons employé dans nos mensurations. Comme objet à fixer, nous nous servons d'une raie lumineuse produite par une fente pratiquée dans une petite cheminée de laiton noirci, dans laquelle brûle une petite bougie. La fente est recouverte d'un verre dépoli. Cet instrument, que nous avons déjà décrit en détail (1), porte le nom (Vophlhalmodynamomètre (fig. 7), cnr il peut servir aussi à mesurer la force du muscle accommodateur. Plaçant la fenle bien en face des deux yeux, sur la ligne médiane, nous la rapprochons le long de cette ligne, en exhortant la personne en examen à la fixer consfamment. Aussitôt qu'apparaît une diplopie croisée, en général facilement accusée par les sujets, nous mesurons la dislance qui sépare la fente de l'un des deux yeux au moyen d'un ruban gradué. Ce ruban porte, d'un côté, les divisions du mètre, de l'autre les valeurs correspondantes en angles métriques ou en dioptries, puisque nous avons vu que l'angle métrique est exactement à la convergence ce qu'est la dioptrie à l'accommodation.
Nous avons pratiqué de nombreuses déterminations au moyen de cet appareil. Les résultats que nous avons obtenus montrent que le punctum proximum de la convergence peut présenter les valeurs les plus diverses, depuis zéro jusqu'à 21 am. Si l'on prend la moyenne des cas pouvant être considérés comme normaux, on obtient un chiffre de 12 am environ pour les emmétropes, les oscillations se faisant entre 10 et 16 am. Ces nombres augmentent un peu chez les hypermétropes dont les muscles oculaires fonctionnent bien; ils présentent un maximum de convergence qui varie de 10 à 21 am, en moyenne 13,2 am. Les myopes, par contre, ont une convergence un peu plus faible que les emmétropes; leur punctum proximum atteint une valeur moyenne de 11,3 am (2).
Nous aurons plus tard à nous occuper des cas pathologiques dans lesquels le maximum de convergence reste au-dessous de ces chiffres. Pour le moment, nous nous bornerons à constater la progression de la force de convergence en sens inverse de celle de la divergence facultative dans les trois états de réfraction principaux, l'hypermétropie, l'emmétropie et la myopie.
Relations entre la convergence, V accommodation et les mouvements pupillaires. — Un emmétrope qui fixe binoculairement un point situé à 1 mètre en avant de ses yeux fait un effort de convergence, comme nous l'avons vu, de 1 angle métrique. La vision nette de ce point exige 1 dioptrie d'accommodation. Si le point s'avance à 0™,50 des yeux, la convergence et l'accommodation s'accroissent chacune d'une unité, de deux unités s'il se rapproche jusqu'à 0™, 33; toutes deux diminuent parallèlement, au con- I traire, lorsque le point de fixation s'éloigne, et elles deviennent nulles en
(1) Voy. ce Traité, t. III, p. 279.
(2) Ellaby, loc. cit.
même temps, lorsqu'il se trouve à l'infini ou à une dislance assez grande pour que nous puissions la considérer comme infinie.
Le fait que, chez l'emmétrope, c'est-à-dire à l'état rigoureusement physiologique, la convergence et l'accommodation doivent agir simultanément pour assurer la vision simple et nette avec les deux yeux, ce fait a suffi pour que la nature créât entre ces deux fonctions une solidarité étroite, qui repose très probablement sur une base anatomique. Cette solidarité est telle, en effet, que l'emmétrope ne peut que difficilement converger sans accommoder ou accommoder sans converger. Il peut cependant le faire dans des limites restreintes.
La mesure dans laquelle l'accommodation et la convergence peuvent être rendues indépendantes l'une de l'autre s'appelle Vamplitude d'accommodation et de convergence relative. Elle est assez variable chez les emmétropes, suivant l'intelligence des sujets; elle peut être augmentée par l'exercice, comme nous l'avons fait voir (1). On peut se servir, pour la démontrer, soit de la méthode de Donders, que nous avons décrite (2), soit d'un stéréoscope, dont on peut faire varier à volonté l'écartement des images et la force des verres sphériques ou prismatiques (fig. 153).
Les rapports entre la convergence et l'accommodation subissent des modifications très remarquables dans l'amétropie. Ce point a été encore peu étudié. Nous ne possédons guère, à ce sujet, que les diagrammes de Donders et de M. Nagel(3). Ils montrent que ces rapports peuvent être changés dans le sens d'une adaptation exacte à un état de réfraction anomal. C'est ainsi que les hypermétropes arrivent à mettre en jeu une forte accommodation conjointement avec une faible convergence des lignes de regard, ce qui leur est nécessaire pour le maintien de leur vision binoculaire et simple. Les myopes, au contraire, sont souvent doués de la faculté de converger vers un point assez rapproché, sans que leur muscle ciliaîre se contracte de façon à produire un surcroît de réfraction qui nuirait à la netteté de leurs images rétiniennes. Cette inégalité de travail entre les deux fonctions qui président à la vision binoculaire se maintient dans tout le domaine où cette vision existe. Toutefois, lorsque l'amétropie s'est développée avec une rapidité trop grande pour lui permettre de s'établir, ou lorsqu'elle est d'un degré trop élevé pour qu'il y ait encore une synergie quelconque entre la convergence et l'accommodation, il est fréquent de voir se manifester, entre ces deux fonctions, une lutte dans laquelle tantôt l'une, tantôt l'autre succombe, après un intervalle plus ou moins long, caractérisé par une asthénopie très pénible.
Un phénomène destiné sans doute à assurer aussi la netteté de la vision binoculaire consiste dans le rétrécissement des pupilles, qui se manifeste
(1) Voyez ce Trailé, t. III, p. 215-216.
(2) Md., p. 198.
(3) Ihicl, p. 204-215.
AlNATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 795
lors de la fixation rapprochée. E. H. Weber s'est demandé, et l'on a encore discuté après lui la question de savoir si les mouvements pupillaires étaient plus particulièrement liés à l'accommodation ou à la convergence. Le fait est que les mouvements pupillaires suivent aussi bien l'une que l'autre
FiG. 153. — Stéréoscope Landolt. — La figure d'en haut représente la section verticale de l'instrument. C'est la boîte d'un stéréoscope ordinaire, dont on peut munir les ouvertures oculaires de lentilles spliériques qui donnent aux rayons émanant des objets de fixation la direction voulue. La figure 153 suppose des yeux emmétropes. Les lentilles rendent parallèles les rayons provenant des objets fixés et permettent ainsi la vision stéréoscopique et nette, en annulant à la fois l'accommodation et la convergence des yeux.
La partie inférieure de la figure 153 montre la planchette du stéréoscope, composée de deux parties, qui glissent l'une dans l'autre. L'une porte l'objet de fixation pour l'un, l'autre celui de l'autre œil. Dans notre cas, ces objets sont représentés par des lignes verticales, l'une au niveau du point 6, l'autre au niveau de 0. Ils peuvent être rapprochés et éloignés à volonté. La division en centimètres et millimètres indique, à chaque instant, leur écartement réciproque.
(J. Mûller, Donders, Hering). Ils ne sont que la conséquence de l'excitation de l'oculo-moteur commun, qui 'tient sous sa dépendance à la fois les muscles adducteurs, le muscle ciliaire et le sphincter de la pupille; ce sont, en d'autres termes, des mouvements associés (J. Mùller). Cependant Plateau (1) a fait voir que, dans les expériences sur Tamplilude d'accommodation et de convergence relative, les contractions pupillaires sont en connexion plus intime avec celles du muscle ciliaire qu'avec celles des muscles préposés à la convergence.
Mouvements inusités des yeux. — Les mouvements des deux yeux sont réglés de façon à assurer toujours la vision binoculaire et simple dans tout l'espace où elle est possible. La fusion exacte des deux images rétiniennes est pour nous une nécessité si grande, la vision double nous est si antipathique, que nous arrivons à faire exécuter à nos yeux certains mouvements tout à fait étrangers à ceux que nous venons d'étudier, uniquement dans le but de maintenir la correspondance des deux rétines que nous avons apportée au monde ou que nous avons acquise par l'exercice, lorsque, par certains artifices, on parvient à la modifier.
On peut déjà considérer comme une anomalie des mouvements des yeux la divergence des lignes de regard que l'on peut provoquer en plaçant devant les yeux des prismes horizontalement dirigés, le sommet vers la tempe. Nous ne sommes jamais appelés à diverger dans la vie habituelle. Les prismes nous permettent aussi de produire une véritable dislocation des lignes de regard suivant la verticale, de façon que l'une soit située au-dessous de l'autre. En plaçant devant l'un des yeux un prisme vertical, à sommet dirigé en haut, par exemple, on déplace, suivant un fait bien connu, les images rétiniennes de cet œil en bas. Si ce déplacement n'est pas trop considérable, l'individu cherche aussitôt à rétablir la correspondance exacte de ses rétines en élevant cet œil et en abaissant l'autre d'une même quantité, qui est ainsi égale à la moitié de la déviation produite par le prisme. Or arrive ainsi, avec un peu d'exercice, à surmonter facilement l'effet à' prisme de 8 degrés (Donders, Helmholtz). Les limites de cette disj. des deux lignes de regard, dans la verticale, à l'état normal, sont, en tout cas, moindres que celles de la divergence facultative.
M. Helmholtz, M. Hering, M. Nagel, ont également fait voir que l'on peut faire subir aux images rétiniennes d'un œil ou des deux yeux une rotation en sens contraire autour des lignes de regard, qui est bientôt corrigée, lorsqu'elle ne dépasse pas un certain degré, par une torsion inverse de ces lignes. Ce mouvement, que nous avons vu se produire à l'état physiologique lors de la convergence, peut avoir lieu, dans des conditions exceptionnelles,
(1) L'Institut, 1835, p. 103.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 797
lors du regard à l'infini. Pour pratiquer cette expérience, on peut se servir, suivant M. Helmhoitz, de deux prismes rectangulaires appliqués l'un contre Tautre par leur hypoténuse, et dont l'un subit un mouvement de rotation autour de la ligne de regard. Ou bien, l'on peut employer le procédé de M. Nagel, qui consiste à faire tourner légèrement et en sens inverse autour de leurs centres les deux images d'un dessin stéréoscopique. On peut provoquer ainsi, sur chaque œil, une torsion symétrique de la ligne de regard égale à 5 degrés (1).
Mouvements de la tête accompagnant les mouvements des yeux. — La mobilité si grande de notre double organe visuel est encore complétée par celle de la tête et du corps tout entier. Il est rare que notre tête reste fixe lors d'un changement dans la direction de notre regard. Les plus faibles excursions des yeux sont accompagnées de rotations et de déplacements du crâne dans le même sens, qui s'exécutent, soit autour d'un axe horizontal (articulation occipito-atloïdienne, amphiarlhroses des vertèbres cervicales), soit autour d'un axe vertical (articulation atlanto-axoïdienne), soit autour de ces deux axes à la fois.
Les mouvements de la tête, sans être soumis à des lois aussi précises que ceux des yeux, présentent, avec ces derniers, une assez grande analogie (Helmhoitz). M. Hering admet de même que ces mouvements suivent, quoique avec une grande indépendance, la loi de Listing. Pour ce savant, la méthode d'observation au moyen des images secondaires démontre que les rotations de la tête, associées à celles des yeux, s'exécutent de façon à compenser les torsions de la ligne de regard lors des excursions où cela est le plus nécessaire. Cette règle serait surtout valable pour le regard le long des lignes verticales, beaucoup moins pour les mouvements horizontaux des globes oculaires (2).
Centres et voies d'innervation des mouvements des yeux. — Dans les conditions usuelles, la grande majorité des excursions des yeux représentent une combinaison de mouvements convergents et de mouvements associés, notre point de fixation se déplaçant incessamment, non seulement en surface, mais aussi en profondeur. Cependant, quelle que soit la direction que le regard affecte dans les limites de l'espace de fixation binoculaire, l'impulsion nerveuse distribuée à chaque œil l'est de façon à assurer toujours le croisement des deux lignes de regard principales au point que leur désigne notre attention, ainsi que le maintien de la correspondance des deux rétines, qui assure la vision simple et stéréoscopique.
Ce but essentiel des mouvements coordonnés des yeux ne peut être atteint que grâce à l'existence d'un centre commun d'innervation. Malgré de nom-
(1) Nagel, Das Sehen mit zwei Augen, 1861, p. 51.
(2) Hering, in Fick-Kiiiine-Hering, Phijsiol. d. Gesichtssinns, 1879, p. 495.
breuses recherches physiologiques, appuyées d'observations pathologiques multiples, on n'a pu parvenir encore à préciser d'une façon certaine la position de ce centre. Les mouvements des yeux peuvent, sans aucun doute, être commandés par la volonté, ce qui suppose le fonctionnement d'un centre cortical. Toutefois, les quelques données que nous possédons actuellement sur ce point sont encore trop vagues, trop incomplètes et trop disparates pour nous permettre de nous faire une idée, même approximative, de la position de ce centre. Les excitations expérimentales ont l'inconvénient de se propager en des régions fort différentes de leur point d'application. Quant aux lésions pathologiques, elles déterminent, de même, des effets à distance, et il faut avoir soin, dans toute question de localisation cérébrale, comme l'a fait observer M. Charcot, de ne faire fond que sur les observations dans lesquelles les lésions n'avaient déterminé aucune altération de voisinage. Ces réserves faites, nous pouvons résumer brièvement ce que l'on sait sur ce sujet.
En ce qui concerne les expériences physiologiques, MM. Ferrier (128) et Brown-Séquard (1) ont indiqué plusieurs points de l'écorce cérébrale chez le singe dont l'excitation produit des mouvements des yeux. Les observations de ces deux savants sont, à notre connaissance, les seules qui aient trait à la localisation des mouvements des yeux dans la substance grise des hémisphères cérébraux (2). Par contre, des auteurs assez nombreux ont voulu chercher un centre oculo-moteur dans le cervelet ou dans les pédoncules qui relient cet organe au pont de Varole. Magendie déjà avait vu qu'après les lésions du pédoncule cérébelleux moyen, l'œil du côté de la lésion était dirigé en bas et en dedans, l'autre, en haut et en dehors. M. Curschmann (142) a observé des déviations oculaires et du nystagmus dans les mêmes conditions. M. Hitzig (123), en faisant passer un courant électrique à travers la tête, a constaté, en même temps qu'une inclinaison du corps vers le pôle positif, des mouvements des yeux vers le pôle négatif. Ces derniers s'accompagnaient d'un déplacement apparent des objets en sens contraire quand les yeux étaient ouverts, dans le même sens lorsqu'ils étaient fermés. M. Hitzig regarde ces effets comme produits par l'irritation du cervelet du côté du pôle négatif.
MM. Laborde (133), Duval (133), Graux (133) ont vu l'abolition des mouvements coordonnés des yeux lors de la lésion du cervelet et des corps restiformes. Suivant M. Schwahn (134), il existe, vers la jonction du pont de Varole avec les pédoncules cérébelleux moyens, un point dont l'irritation produit des mouvements des yeux; ce point est situé près du plancher du
(1) Brown-Séquard, Leçons orales faites au Collège de France, 1884.
(2) Cependant M, Hitzig (125), qui se prononce pour la localisation du centre cortical oculo-moteur dans le cervelet, admet aussi un centre situé dans l'hémisphère cérébral, en dedans de celui destiné aux muscles faciaux qui entourent l'œil (par conséquent dans la circonvolution frontale ascendante).
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
quatrième ventricule. Les lésions du cervelet et de ses pédoncules euxmêmes ne provoquent pas de contractions dans les muscles oculaires. — MM. Laborde et Diival, au contraire, dans de nouvelles expériences, veulent avoir observé constamment des mouvements associés des yeux lors des lésions du vermis inferior, des corps restiformes ou des pédoncules cérébelleux.
C'est probablement par leur action à distance sur les mêmes régions que les excitations portant sur certains organes de l'oreille interne (canaux demi-circulaires, labyrinthe, nerf auditif) produisent des mouvements oculaires. MM. de Cyon (130), Baginsky (138), Hôgyes (139) ont rapporté des faits de ce genre. M, Baginsky les explique par une influence indirecte exercée sur les corps restiformes, et nie formellement, de même que M. Kiesselbach (140), tout effet direct sur les yeux de la lésion isolée des canaux semi-circulaires et du labyrinthe.
A ces données physiologiques correspondent plus ou moins exactement des faits pathologiques en assez grand nombre. C'est d'abord la classe des cas rangés sous la rubrique de déviation conjuguée. On désigne sous ce nom une paralysie plus ou moins complète des mouvements associés des yeux dans une direction donnée, qui accompagne parfois les lésions des hémisphères cérébraux. Ce symptôme, étudié en premier lieu par Prévost (de Genève) (373), est lié aux altérations cérébrales les plus diverses, tant par leur nature (hémorrhagie, ramollissement, encéphalite, néoplasmes, traumatismes), que par leur siège (écorce cérébrale, masses ganglionnaires, pédoncules cérébraux, protubérance). Il se complique parfois d'une rotation de la tête dans le même sens que les globes oculaires, plus rare- ! ment en sens inverse.
I Prévost avait cru pouvoir établir, comme règle de la déviation conjuguée, que les yeux se portent du côté de l'hémisphère atteint, c'est-à-dire que le malade regarde sa lésion et se détourne de ses membres paralysés, lorsqu'il y a hémiplégie. Mais les observations de MM. Vulpian, Landouzy (398), Grasset (399), et d'autres auteurs, vinrent bientôt démontrer l'impossibilité d'appliquer cette règle à tous les cas et la nécessité de soumettre la dé-
I viation conjuguée à une analyse plus approfondie.
Leurs recherches ont permis de conclure un premier fait, c'est que, sous le rapport de la direction de la paralysie associée, les lésions du mésocéphale et celles des masses hémisphériques produisent un résultat inverse. Un second fait, qui découle de leurs observations, est que la déviation conjuguée a lieu en sens contraire, suivant que la lésion qui la provoque est de nature irritative ou de nature destructive, c'est-à-dire suivant qu'elle produit une contracture ou une paralysie associées. Dans le premier cas, elle
I peut s'accompagner ou non de contractures des membres ; dans le second,
I elle coïncide avec des paralysies de ces derniers. Voici comment M. Landouzy formule les quatre cas qui peuvent se présenter :
1<* Un malade qui tourne les yeux (d'ordinaire la têle et les yeux) vers
LANDOLT ET EPERON
— MOUVEMENTS DES YEUX
ses membres convulsés, porte une lésion hémisphérique (corlico-pédonculaire) de qualité irritative.
2" Un malade qui détourne les yeux de ses membres paralysés porte une lésion hémisphérique de qualité paralytique.
3" Un malade qui tourne ses yeux vers ses membres paralysés porte une lésion protubérantielle de nature paralytique.
4° Un malade qui détourne les yeux de ses membres convulsés porte une lésion protubérantielle de nature convulsive.
Les deux premières propositions nous obligent à admettre, dans chaque hémisphère, l'existence d'un centre oculo-moteur cortical dont la fonction est de faire mouvoir les deux yeux simultanément dans la direction opposée à celle où il se trouve. Dans les cas relatés, c'est tantôt ce centre lui-même, tantôt ses connexions avec les centres mésocéphaliques à travers les masses ganglionnaires, qui sont altérés. A force d'accumuler des observations de ce genre, on pourrait arriver à localiser assez exactement le centre et les connexions, à faire, comme dit M. Landouzy, la géographie de la région oculo-motrice dans l'intérieur des hémisphères.
Pour le moment, cependant, c'est à peine si nous pouvons hasarder quelques conjectures sur le premier, en nous basant sur les examens nécroscopiques publiés jusqu'ici. Ce sont ceux de MM. Stark (381) (mouvements associés convulsifs des yeux à gauche, toniques et cloniques; mouvements convulsifs de la moitié gauche de la face; à l'autopsie, kyste de la pie-mère au niveau de la partie inférieure de la circonvolution frontale ascendante droite); — Hitzig (381) (mêmes symptômes; à l'autopsie, abcès de la même région); — Goldthammer (403) (crampes faciales à droite, affectant surtout l'orbiculaire, déviation conjuguée à droite; tumeur de la circonvolution frontale ascendante gauche; — convulsions du côté gauche; déviation conjuguée de la tête et des yeux à gauche ; ramollissement de la circonvolution frontale ascendante droite) ; — Betcherew (416) (démence paralytique, déviation conjuguée de la tête et des yeux à droite; plus tard, hémiplégie droite et déviation conjuguée à gauche; à l'autopsie, méningoencéphalite et atrophie de la substance nerveuse, surtout dans les circonvolutions frontales) ; — Bail (421) (hémiparèse gauche, déviation conjuguée à droite, nystagmus, puis déviation des yeux à gauche à la suite de fracture du pariétal gauche; à l'autopsie, contusion de la substance grise de la troisième circonvolution frontale droite, de la circonvolution temporale moyenne droite et de la circonvolution occipitale inférieure droite). Ces observations diverses nous portent à admettre que le centre cortical de la déviation conjuguée (et par conséquent des mouvements associés des yeux dans le sens opposé) se trouve dans la circonvolution frontale ascendante (1).
(1) Les trois premiers cas, surtout celui de M. Goldthammer, concordent bien avec l'opinion de M. Hitzig (voy. note de la page 798).
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
Les altérations spontanées du cervelet (1) sont capables également de produire certains troubles dans les mouvements associés des yeux, ce qui prouve bien le rôle de cet organe dans la coordination de ces mouvements. Ainsi, M. Landouzy a vu une déviation conjuguée à gauche consécutive à un ramollissement de la partie supérieure du lobe cérébelleux droit. M. Panas (129) a relaté l'intéressante histoire d'un malade présentant une abolition complète des mouvements horizontaux des yeux, et chez lequel l'autopsie démontra la présence d'une méningo-encéphalite du cervelet.
Mais la déviation conjuguée est liée le plus souvent à des lésions de Visthme de Vencéphale, spécialement du pont de Varole, dans la région où se trouvent les noyaux des nerfs moteurs des yeux, que nous aurons à décrire. La pathogénie de la déviation conjuguée d'origine protubérantielle a été éclairée d'un jour tout nouveau par les travaux de MM. Duval (133), Graux et Laborde (133) et de M. Huguenin (2). Ces savants ont démontré, ce que Foville avait déjà supposé, qu'il existe entre le noyau du moteur oculaire externe et celui de l'oculo-moteurcommun du côté opposé une anastomose destinée à assurer la collaboration de ces deux centres inférieurs lors des mouvements associés latéraux. Cette anastomose est constituée par des fibres de la bandelette longitudinale postérieure (Duval, Recherches sur l'origine réelle des nerfs crâniens, m Journal de Vanatomieet de la physiologie, 1880, et Duval et Laborde, De l innervation des mouvements associés des globes oculaires, iô/rf., janvier 1880), Suivant M. Duval, il y a anastomose entre le noyau de l'oculo-moteur commun et celui du pathétique du côté opposé, par l'intermédiaire de la même bandelette. Aussi la déviation est-elle rarement directement latérale; elle s'accompagne généralement d'une déviation en haut ou en bas, suivant que la lésion est paralytique ou irritative.
Le droit externe d'un côté et le droit interne de Tautre ont donc un centre commun d'innervation dans le noyau de la sixième paire, situé contre le bord externe de l'éminence ronde (Duval et Laborde). On comprend ainsi que les lésions assez fréquentes de cette région s'accompagnent de déviation conjuguée. Cette dernière a lieu, comme nous l'avons vu, du côté de la lésion lorsque celle-ci est de nature irritative, du côté opposé lorsqu'elle a un caractère paralytique. Elle s'accompagne ou non de phénomènes d'excitation ou de paralysie dans les membres, suivant que les voies conductrices destinées à ceux-ci sont intéressées ou non. Une preuve que chaque droit mterne est bien innervé par deux noyaux différents (VI et III) se trouve dans le fait intéressant signalé par M. Gad (417) que, lors de la paralysie associée, les mouvements peuvent encore être exécutés par un œil
(1) Nous laissons de côté les cas de déviation conjuguée qui s'observent lors des lésions des masses ganglionnaires des hémisphères (corps strié et couche optique), et qui ne permettent aucune tentative de localisation.
(2) Huguenin, Anatomie du cerveau.
du côté de la paralysie lorsqu'on exclut l'autre (celui dont le droit externe est hors de fonction).
Quant à la déviation de la tête qui s'observe parfois en pareil cas, elle serait due, suivant M. Quioc (412), à la lésion de fibres situées dans le tegmentum, et établissant une communication entre les corps quadrijumeaux et les noyaux des nerfs qui président aux rotations de la tête (fig. 154).
OG ûD ^
FiG. 154.
OG, œil gauche. — OD, œil droit. — DE, droit externe. — DI, droit interne. — TQ, tubercules <iuadrijuraeaux. — IH, noyau de l'oculo-moteur commun. — VI, noyau de l'oculo- moteur externe. — XI, noyau du spinal (Quioc).
L'exposé des faits qui précèdent nous autorise en quelque mesure à supposer qu'il existe : 1° un centre cortical hémisphérique, qui commande les mouvements associés des yeux; 2° peut-être un centre cérébelleux, qui assure la coordination ou l'association même de ces mouvements ; 3° un centre protubérantiel, qui innerve directement les muscles préposés à ces mouvements. Telles seraient les étapes suivies par une impulsion volontaire destinée à produire des mouvements associés dans une direction donnée.
Mais d'ordinaire ce n'est point la volonté qui régit directement les dépla-
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
cementsde notre regard. Ces derniers sont essentiellement dénature réflexe. Ils sont provoqués par les diverses incitations parties de différents points du champ visuel, ou bien ils revêtent un type uniforme et depuis longtemps passé à l'étal de mécanisme purement réflexe, comme lors de l'écriture, de la lecture ou de tout autre travail familier à l'individu. On peut donc se demander s'il n'existe pas d'autres centres préposés à ce mécanisme.
Les expériences de M. Adamiik (1) sur les tubercules quadrijumeaux donnent à penser que ces organes constituent aussi un centre de coordination pour les mouvements des yeux. L'irritation du tubercule quadrijumeau antérieur droit chez le chien et le chat, provoque, suivant le physiologiste russe, des mouvements associés à gauche, et vice versâ. Après la division des tubercules antérieurs, il se produit des mouvements isolés de l'œil du côté de l'irritation. Si les yeux étaient préalablement dirigés en bas et un peu divergents, l'excitation de la commissure postérieure des tubercules antérieurs ramène aussitôt les lignes de regard au parallélisme. Les yeux se portent en haut lors de l'irritation des parties situées en arrière de cette commissure, en bas lorsqu'on excite la région inféro-externe de ces tubercules. Les pupilles restent alors immobiles. Si l'expérience porte sur la région moyenne des deux tubercules antérieurs, les yeux se portent en haut et les pupilles s'élargissent fortement; à mesure qu'on déplace l'irritation en avant, le regard s'abaisse et devient horizontal. Les yeux se placent en convergence d'autant plus forte qu'on s'arrête en un point plus postérieur de cette même région moyenne. L'excitation de la partie la plus postérieure provoque l'abaissement du regard, une forte convergence et un rétrécissement des pupilles. Enfin, si l'excitation portant sur l'un ou l'autre des tubercules antérieurs est assez intense, on peut obtenir une rotation de la tête dans le même sens que celle des yeux.
Voilà pour les expériences physiologiques. Quant aux cas pathologiques propres à nous renseigner au sujet de l'influence des tubercules quadrijumeaux sur les mouvements des yeux, ils sont peu nombreux et contradictoires. M. Wernicke (385), qui a observé deux fois l'abolition complète des mouvements verticaux des yeux, avec hémiplégie, à la suite d'une sclérose du corps strié et de la couche optique consécutive à un ramollissement, dit que MM. Henoch et Steffen ont vu des symptômes analogues produits par des lésions des tubercules quadrijumeaux. M. Bristowe (368) a rapporté un cas fort instructif de paralysie totale des muscles oculaires, dans lequel l'autopsie fit voir des tubercules des corps quadrijumeaux. M. Bergerhof (439), à la suite de la même lésion, limitée à la moitié droite des corps quadrijumeaux, a observé une parésie du droit interne et du releveur de la paupière supérieure. M. Leichtenstern (415), par contre,
(1) Adamiik, Onderzoekingen gedaan in het physiologisch Lahoratorium der UtrechVsche Hoogeschool, Tweede Reeks, III, 1870, p. UO, et Centralbl f. d. med. Wissensch., 1870, p. 65.
assure que les rapports entre les altérations de ces organes et les paralysies des yeux ne sont pas assez constants pour qu'on puisse en tirer des conciasions au point de vue du diagnostic.
Il doit exister, en tout cas, deux centres distincts pour les mouvements associés et pour ceux de convergence. M. Priesiley Smith (132) a constaté, dans un cas de déviation conjuguée à gauche, sans hémiplégie, uneintégrité absolue de la faculté de convergence. Le même auteur a observé inversement une abolition presque complète de l'amplitude de convergence (les deux lignes de regard se croisaient à 60 centimètres en avant des yeux et ne pouvaient converger ni plus ni moins, sauf dans le regard en bas, où la convergence augmentait légèrement) avec conservation entière des mouvements associés latéraux (le regard ne pouvait pas se porter en haut). Plus tard, il est vrai, ces derniers devinrent moins faciles. M. Parinaud (366) a vu deux fois des troubles isolés de la convergence produits, dans un cas, par un sarcome situé au côté externe du pédoncule cérébral droit, et comprimant les corps quadrijumeaux et géniculés, l'aqueduc et les pédoncules cérébelleux moyens; dans l'autre, par une sclérose disséminée de cette région.
D'après ce que nous avons dit concernant les centres qui président aux mouvements des yeux, on voit que la coordination de ces mouvements repose sur un mécanisme anatomique préétabli. Cependant elle n'est pas absolument corïgénitale, et il est certain que ces centres ne se développent qu'après la naissance. Bien que Donders (177) prétende avoir vu les mouvements des yeux parfaitement coordonnés chez un nouveau-né, les autres observateurs qui se sont occupés du même sujet sont unanimes à affirmer que cette coordination n'apparaît que plusieurs jours après la naissance (1).
Nerfs qui animent les muscles des yeux. — Il nous reste, pour terminer l'étude de l'innervation des muscles oculaires, à décrire le trajet des voies oculo-motrices à partir de l'endroit où l'on peut les suivre sûrement jusqu'à leur terminaison. Cette description est d'ailleurs indispensable pour comprendre la pathogénie des paralysies de ces muscles que nous aurons à étudier. La plupart des détails que nous allons donner sont empruntés au bel ouvrage de M. Sappey (2) ainsi qu'aux intéressants travaux de M. Duval {loc. cit.).
(1) Voyez les travaux de MM. Raehlmaun(188), Preyer et Scliôler {A. f. 0., XIX, 1873) sur les mouvements des yeux chez les nouveau-nés.
MM. Duval et Ffechsig ont constaté, le premier chez des fœtus à terme, le second déjà sur des embryons humains de 30 centimètres, que les bandelettes long^itudinales postérieures, qui contiennent les fibres réunissant entre elles les noyaux des nerfs oculo-moteurs (voyez plus loin la description de ces noyaux) et produisent ainsi l'association des mouvements des yeux, que ces bandelettes sont déjà pourvues de myéline. Cela correspond sans doute, dit M. Duval, à ce fait que l'association des mouvements des yeux est une des premières à se produire chez l'enfant nouveau-né (Duval, Recherches sur Vorigine réelle des n. crâniens, in Journ. de Vanat. et de la phijsioL, 1880).
(2) Sappey, Anat. descript., t. III, p. 297-340, 1877.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
Les nerfs moteurs des yeux sont, comme on sait, au nombre de trois, disposés par paires : l'oculo-moteur commun, ou nerf de la troisième paire ; le pathétique, ou nerf de la quatrième paire ; l'oculo-moteur externe, ou nerf de la sixième paire.
1. Oculo-moteur commun. — Son origine apparente se trouve dans l'espace interpédonculaire, sur le côté interne des pédoncules cérébraux, audessus de la protubérance, en arrière des tubercules mamillaires. Le cordon assez volumineux que forme ce nerf se résout, en cet endroit, eu une série d'environ douze petits paquets isolés de fibrilles, qui s'enfoncent en divergeant dans l'épaisseur de la base du pédoncule, parcourent la substance noire et le noyau du tegmentum. Les fibres les plus externes contournent, pendant ce trajet, le pédoncule des corps quadrijumeaux, les autres le traversent ou passent à son côté interne. Toutes se rapprochent ensuite de nouveau, pour aboutir au noyau d'origine, situé sous le plancher du quatrième ventricule.
Ce noyau n'est pas simple; il se compose d'une série de groupes ganglionnaires, échelonnés le long de la ligne médiane de l'aqueduc sur une longueur d'environ 20 millimètres, et dont l'ensemble présente un aspect piriforme (Merkel). Son extrémité supérieure ou antérieure atteint presque l'extrémité antérieure de la lame quadrigéminée; son extrémité inférieure se trouve à peu près sur un plan vertical passant par l'extrémité postérieure des tubercules quadrijumeaux antérieurs. Sur une coupe frontale de la protubérance, les deux sections des noyaux forment une sorte de V, dont la pointe est dirigée en bas (fig. 155).
Les différents groupes ganglionnaires du noyau de l'oculo-moteur commun constituent autant de centres inférieurs distincts pour les différents muscles qu'anime ce nerf: droit interne, droit supérieur, droit inférieur, droit supérieur, oblique inférieur, releveur de la paupière, muscle ciliaire et sphincter de l'iris. Ce fait est prouvé par les expériences de MM. Hensen et Voelckers (134 his), par celles de MM. Kahler et Pick (351), qui sont parvenus à exciter isolément chacun de ces centres et à provoquer aussi isolément la contraction des muscles correspondants. Il est également rendu manifeste par certaines paralysies partielles de l'oculo-moteur commun, qui ont leur origine dans une lésion de l'un ou de plusieurs de ces groupes cellulaires, et qu'on a, pour cela, désignées sous le nom de paralysies nucléaires de l'oculo-moteur commun.
Il règne seulement entre les auteurs cités une légère divergence, relative à l'arrangement des centres en question. MM. Hensen et Voelckers sont d*accord avec MM. Pick et Kahler pour placer en premier lieu (à l'extrémité antéro-supérieure du noyau) le centre destiné aux mouvements accommodatifs; en second lieu, celui qui préside aux contractions de la pupille; en troisième rang, celui qui anime le droit interne. Viendraient ensuite, suivant MM. Hensen et Voelckers, successivement les centres pour le droit supé-
rieur, le relevenr, le droit inférieur et l'oblique inférieur; — d'après MM. Pick et Kaliler, les groupes ganglionnaires qui président aux contractions du droit inférieur, du releveur, du droit supérieur et de loblique
FiG. 155. — Coupe frontale en arrière du milieu des corps quadrijumeaux antérieurs.
Cq, orig-ine et sortie dii motetir oculaire commun. Les racines de ce nerf, Ro, entourent, en partie, le pédoncule [Ccb) des corps quadrijumeaux pour arriver ensuite à leur rioyau A'o, situé à côté de la ligne médiane. — L'aqueduc A est entoiu-é do substance ijrise S(jc, à !a limite extérieure de laquelle se trouvent les cellules ganglionnaires disséminées et les libres dont se compose la racine antérieure V* du nerf trijumeau (Mcrkcl in Gracfc etSaemisch, t. I, p. 13t)).
inférieur. On le voit, la différence consiste simplement à intervertir les centres pour les droits supérieur et inférieur. De l'avis de M. Mauthner(l), la disposition prétendue par MM, Pick et Kaliler est plus conforme aux enseignements de la clinique.
(1) Die NucleatiàhmiuHj der AugenmuskeAn. 1884., p. 372.
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Quoique les noyaux des deux oculo-moteurs communs se touchent presque sur la ligne médiane, leurs fibres ne s'entre-croisent pas. Les
FiG. 156. — Coupe des pédoncules cérébraux de l'homme immédiatement en avant de la protubérance (coupe intéressant la partie moyenne des tubercules quadrijumeaux antérieurs : TQ).
G, corps genouillé interne. — P, pédoncule cérébral. — SN, substantia nigra ou lociis niger. — Pc, pédoncule cérébelleux supérieur (après sa décussalion). — HL, bandelette longitudinale postérieure. — 3, noyau de l'oculo-moteur commun. — III, fibres radiculaires de ce nerf. — X, fascicules les plus internes et les plus inférieurs des bandelettes longitudinales postérieures (M. Duval, loc. cit., pl. XV, fig. 1)-
groupes cellulaires restent séparés les uns des autres par les fibres du raphé (1).
(1) M. Merkel (Graefe-Saemisch, Handb. d. ges. Aiigenh., t. I, p. 135) croit cependant pouvoir avancer que quelques-unes des fibres de l'oculo-moteur se croisent dans le raphé. MM. Vulpian et Philippeaux {Essai sur Vorigine de plusieurs paires de n. crâniens, 1853, p. 13) admettent aussi une décussation des noyaux de la troisième paire. Cette opmion I est formellement contredite par M. Duval. Suivant cet auteur, les fibres qui s'entre-croisent I sur les coupes de cette région appartiennent à fétage supérieur des pédoncules cérébraux ! et même aux pédoncules cérébelleux, dissociés en cet endroit. On trouvera, dii reste, dans ses articles cités, des renseignements très détaillés concernant l'origine bulbaire des nerfs oculo-moteurs, ainsi que l'historique de cette question.
A partir de son origine apparente, le nerf oculo-moteur commun se dirige obliquement en haut, en dehors et en avant. Au niveau de l'arête latérale des apophyses clinoïdes postérieures, il s'engage dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux, se porte en bas et en avant vers la partie la plus large de la fente sphénoïdale, et traverse le muscle droit externe pour pénétrer dans Torbite.
Dans ce trajet à la base du crâne, l'oculo-moteur commun est en rapport, à son origine, avec les artères cérébrales postérieure et cérébelleuse supérieure. Ce fait est important à noter, attendu que les lésions de ces deux artères peuvent altérer le nerf, comme nous le verrons. Il traverse ensuite l'espace sous-arachnoïdien. Puis il passe sous la bandelette optique. Dans
PS
FiG. 157. — Coupe faite au niveau de l'émergence des nerfs pathétiques.
VI, bout émergent. — VF, bout central de ce nerf. — BL, bandelette longitudinale postérieure. - T, cellules arrondies et pigmentées qui accompagnent cette racine. — V, racine supérieure du trijumeau. — PS, pédoncule cérébelleux supérieur (M. Duval, loc. cit., pl. XXXIII, fig. 8).
la paroi externe du sinus caverneux, il est en rapport : en dedans, avec l'artère carotide interne, en dehors, avec le nerf pathétique et la branche ophthalmique de Willis, qui le croisent à angle aigu; en bas, avec le moteur oculaire externe.
Peu après son arrivée dans l'orbite, le nerf de la troisième paire se divise en deux branches, une supérieure et une inférieure. La première, située au côté externe du nerf optique, se divise en deux rameaux destinés au droit supérieur et au releveur de la paupière supérieure. La seconde se ramifie en trois filets pour les muscles droit interne, droit inférieur et oblique inférieur. Ce dernier fournit la racine brève, motrice, du ganglion ciliaire.
2. Pathétique. — Ce petit nerf, extrêmement grêle, destiné au muscle grand oblique, a son origine apparente à la face supérieure de l'isthme de
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l'encéphale, à 1 millimètre en arrière des tubercules quadrijumeaux. Ses racines, au nombre de cinq à six, plongent dans la substnnce du pédoncule cérébelleux supérieur, le traversent eis'entre-croisent{i) dans l'épaisseur de la valvule de Vieussens, avec les fibres du même nerf du côté opposé, pour aboutir, en contournant les bords de l'aqueduc de Sylvius(2), à leur noyau d'origine (fig. 157). Ce dernier est un amas ovalaire de substance grise, situé sur les parties antéro-latérales de l'aqueduc, près de son entrée, dans une dépression de la bandelette longitudinale postérieure de l'étage supérieur des pédoncules (Duval). Il est immédiatement contigu à celui de l'oculo-moteur commun. Les noyaux des deux nerfs sont intimement unis, à ce point que M. Duval (loc. cit.) dit: « Le noyau du moteur oculaire commun n*est autre chose que la partie antérieure d'une petite colonne longitudinale de substance grise, dont la partie postérieure forme le noyau du pathétique. » Ce dernier se trouve donc directement au-dessous et en arrière du centre des fibres nerveuses qui animent le muscle oblique inférieur. Le noyau du pathétique, comme celui de la troisième paire, reçoit des fibres anastomotiques du noyau de la sixième paire, par l'intermédiaire des bandelettes longitudinales postérieures (Duval, Journ. d'anat. et de physioL, juin 1880).
Le noyau du pathétique, comme celui de la troisième paire, reçoit des fibres anastomotiques du noyau de la sixième paire par l'intermédiaire des .bandelettes longitudinales postérieures (Duval).
A partir de son origine apparente, le nerf pathétique se porte directement en avant, vers le repli de la dure-mère qui s'étend du sommet du rocher I à la lame quadrilatère du sphénoïde, et traverse ce repli au niveau de sa I partie moyenne. Il parcourt ensuite la paroi externe du sinus caverneux I dans toute sa longueur, en suivant une direction ascendante, pénètre dans I l'orbite par la partie interne de la fente sphénoïdale, puis s'incline en l dedans, pour se rendre au muscle grand oblique.
De son origine au sommet du rocher, le nerf de la quatrième paire se trouve situé entre le feuillet viscéral de l'arachnoïde et la pie-mère; à partir j du sommet du rocher jusqu'à la fente sphénoïdale, dans l'épaisseur de la
(1) M. Exner (SiU.-Ber. d. Wiener Akad. Math.-naturw. CL, 70, III Abth., p. 153, 1874), s'appuyant sur des expériences physiologiques (excitation électrique des noyaux du pathétique) nie cet entre-croisement, qui, d'après les anatouiistes (Sappey, Merkel), est très nettement accusé sur des coupes de la protubérance.
M. Duval a, du reste, complètement réfuté l'assertion de M. Exner, en montrant que ' l'excitation électrique produite par cet auteur portait, en réalité, sur le pathétique du côté opposé à celui qu'il croyait irriter.
Le nerf pathétique est le seul nerf crânien moteur qui présente une décussation. Suivant M. Duval, qui relève ce fait, cette disposition est prise en vue de l'association des I mouvements «les yeux, de même que l'anastomose entre les noyaux de la troisième paire et j ceux de la sixième.
(2) En faisant ce contour, les fibres du pathétique s'entremêlent avec celles de la racine ascendante du trijumeau et les cellules éparses sur leur trajet, mais elles en restent complètement indépendantes (Duval).
paroi externe du sinus caverneux; depuis son entrée dans l'orbite jusqu'à sa terminaison, au-dessous du périoste orbitaire.
Autour de la protubérance, il est accompagné par l'artère cérébelleuse supérieure. Au-dessous des pédoncules cérébraux et de la bandelette optique, il se place entre le tronc de la troisième paire, qui répond à son côté interne, et celui de la cinquième, dont il est plus rapproché.
FiG. 158. — Coupe longitudinale parallèle au plan du plancher du quatrième ventricule, et passant au niveau du noyau de la sixième paire (en vi), inclus dans le coude du facial (VII, 7).
PC, coupe des pédoncules cérébelleux supérieurs. — BL, bandelette longitudinale postérieure. — 4, noyau du pathétique. — R, raphé. — FT, fasciculus tares. — X, faisceaux inférieurs des bandelettes longitudinales (M. Duval, loc. cit., pl. I, lig. 5).
Dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux, le pathétique chemine parallèlement à la branche ophthalmique de Willis, au-dessus de laquelle il est situé, et croise à angle aigu le moteur oculaire commun, qui occupe son côté interne.
Dans l'orbite, il croise d'abord la branche supérieure du moteur oculaire commun, ainsi que les muscles droit supérieur et élévateur de la paupière. Puis il s'épanouit en un pinceau de filaments qui pénètrent dans le muscle grand oblique par son bord supérieur.
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3. Oculo-moteur externe. — Le nerf de la sixième paire émerge dans le sillon qui sépare le bulbe rachidien de la protubérance, au niveau du bor(J externe des pyramides antérieures. Quelques-unes de ses racines, extrêmement minces, s'enfoncent perpendiculairement entre les fibres les plus internes de la protubérance; les autres répondent cà la moitié externe de la portion motrice des pyramides, dans l'épaisseur desquelles elles plongent directement, pour se porter vers le plancher du quatrième ventricule. C'est en ce dernier endroit, immédiatement au-dessus et en dehors de l'éminence ronde, sur les côtés du sillon médian, que se trouve son noyau d'origine. Il est postérieur à celui du trijumeau. Dans sa partie antérieure, il se trouve dans le coude du facial, et il est repoussé latéralement par les cellules ganglionnaires du noyau de ce dernier nerf, qui se confondent en partie avec celles du noyau de la sixième paire (Merkel).
Le trajet des fibres de l'oculo-moteur externe, à partir de leur origine réelle, présente des particularités fort intéressantes, que nous avons déjà signalées en parlant de la déviation conjuguée. Les unes vont directement, sans se croiser avec celles du côté opposé, à l'origine apparente du nerf qu'elles constituent. Les autres subissent une décussation sur la ligne médiane, dans l'épaisseur des bandelettes longitudinales postérieures (Duval), décussation indiquée en premier lieu par M. Huguenin, étudiée en détail par MM. Duval et Laborde, et se portent vers le noyau de l'oculo-moteur commun et du pathétique du côté opposé. Elles se joignent aux fibres les plus internes et les plus inférieures qui émergent de ce noyau. Cette disposition anatomique sert à placer les droits internes sous l'influence d'une double innervation, l'une provoquant les mouvements de convergence, l'autre, les mouvements latéraux associés. La rotation simultanée des deux globes oculaires à droite est donc produite par une impulsion partant du noyau de l'oculo-moteur externe droit; la rotation à gauche, par une impul- 1 sion partie du noyau gauche (Duval).
A partir de son origine apparente, le nerf de la sixième paire se porte obliquement en haut, en dehors et en avant, vers le repli fibreux étendu du sommet du rocher à la lame quadrilatère du sphénoïde, traverse ce repli à sa partie la plus inférieure, pénètre dans le sinus caverneux, qu'il parcourt horizontalement, puis entre dans l'orbite par la partie la plus large de la fente sphénoïdale, entre les deux insertions du muscle droit externe, et marche ensuite parallèlement à ce muscle, auquel il est destiné.
La portion intracrânienne de l'oculo-moteur externe est située entre la protubérance et la gouttière basilaire. Le feuillet viscéral de l'arachnoïde, d'abord simplement appliqué sur lui, l'entoure au moment où il pénètre dans le canal que lui fournit la dure-mère.
La portion intracaverneuse occupe l'angle de réunion des parois inférieure et externe du sinus. Un feuillet séreux extrêmement mince la recouvre et la sépare du courant veineux. En dedans, elle répond à l'artère carotide, en haut, au moteur oculaire commun, en dehors, au pathétique et à la
branche ophthalmique de Willis, qui bientôt le croisent à angle aigu, pour lui devenir supérieurs.
Sa portion intraorbitaire se trouve d'abord accolée à la branche inférieure du moteur oculaire commun et au nerf nasal, qui traversent aussi l'anneau du muscle droit externe. Plus loin, elle chemine entre ce muscle et le tissu cellulo-graisseux qui entoure le nerf optique.
L'oculo-moteur externe s'anastomose avec les rameaux carotidiens du grand sympathique et avec la branche ophthalmique de Willis. Pourfour du Petit, Grand et Longet ont pu observer un filament qui se portait delà portion orbitaire du moteur oculaire externe au ganglion ophthalmique. Ce fait peut expliquer les cas rares (1) où la paralysie du sphincter pupillaire coïncide avec une paralysie du droit externe.
Considérations générales sur Vétiologie et la symptomatologie des troubles de motilité des yeux. — Le mécanisme de la vision binoculaire établi par la nature exige le croisement constant au point de fixation des deux lignes de regard principales. Nous avons vu que cette condilion est toujours remplie, lors des mouvements normaux des yeux, par l'étroite solidarité qu'établissent, entre les appareils musculaires de ces deux organes, différents centres communs d'innervation pour les mouvements associés ou pour ceux de convergence.
La vision binoculaire et simple est donc, comme cela a lieu pour tout mécanisme réflexe préétabli ou acquis, à la fois le but et le résultat de la synergie qui existe entre les mouvements des yeux. Qu'elle soit à son origine un acte volontaire ou un obscur instinct, cette association s'établit avec une force presque invincible, et ne peut être rompue que de trois façons : 1° par la suppression plus ou moins complète de l'impulsion partie des centres coordinateurs, telle qu'elle s'observe dans le sommeil naturel ou artificiel, dans le coma, dans certaines intoxications, dans la cécité (2), qui abolit les impressions centripètes provoquant les mouvements coordonnés des yeux; — 2° par une lésion pathologique de ces centres ou des cordons nerveux qui animent les muscles oculaires (3); — 3" par un acte volontaire ou instinctif contraire à celui qui est à la base des mouvements normaux, acte qui sacrifie la vision binoculaire à un autre genre de vision plus com-
(1) Sichel (296).
(2) L'association des mouvements des yeux est si solidement établie, qu'elle persiste encore longtemps après la perte complète de la vue, même lorsque celle-ci n'a lieu que quelque temps après la naissance.
(3) Nous ne parlons pas des lésions des muscles eux-mêmes, qui sont très secondaires et fort peu connues encore.
