ANOMALIES. - GÉNÉRALITÉS

l'arc passant par le point 0. Une fois cet angle connu, on en déduit facilement l'angle formé avec le même rayon par la ligne de regard elle-même, en tenant compte de l'angle y. On obtient ainsi l'angle que forme la direction réelle de la ligne de regard avec celle qu'elle devrait avoir, c'est-à-dire l'angle du strabisme (1).

Cependant il nous semble qu'on juge de la direction des yeux bien plus d'après l'aspect des pupilles que d'après le centre ou le sommet des cornées; d'autre part, il est plus facile d'amener le reflet d'une bougie au centre delà pupille qu'au centre de la cornée; c'est pour ces raisons que nous choisissons comme point de repère, dans la strabométrie, le centre pupillaire.

Le procédé est d'ailleurs le même que celui que nous venons de décrire. L'œil dévié étant placé au centre du périmètre, on promènera la bougie le long de son arc jusqu'à ce que le reflet apparaisse au centrp de la pupille.

Nous avons alors, dans l'appréciation du degré du strabisme, à tenir compte de Vangle formé par la ligne de regard et le rayon de la cornée qui passe à travers le centre pupillaire. Nous appelons cet angle x.

Pour le mesurer, nous couvrons l'œil sain et faisons fixer à l'œil dévié la bougie qui est placée au sommet (point 0) de l'arc.

Nous promenons alors notre œil, sans déplacer la lumière, le long de ce dernier, jusqu'à ce que le reflet apparaisse de nouveau au centre de la pupille. Le nombre de degrés ainsi obtenu exprime le double de l'angle x, comme il résulte de la figure 231 (p. 900) de notre premier volume.

La détermination du strabisme et de l'angle x se font consécutivement dans le même examen. Nous donnons également le signe -|- à l'angle x, quand le rayon cornéen correspondant au centre de la pupille passe en dehors de la ligne de regard, le signe — lorsqu'elle passe en dedans. — 11 est évident qu'il faut soustraire l'angle x positif dans le strabisme divergent, l'ajouter au strabisme convergent, et vice versa.

Nous regrettons d'avoir à charger l'ophthalmologie d'un nouvel angle, mais il nous semble que cela vaut mieux, pour les raisons que nous avons indiquées, et aussi parce que l'angle que l'on a appelé y dans la strabométrie pratique ne correspond pas rigoureusement à l'angle qui a droit à ce nom. Comparez page 112 de ce volume et page 748 du tome ' Si l'œil est dévié suivant la verticale, la même méthode est applicable, à la seule condition de placer l'arc du périmètre verticalement. On peut alors généralement négliger l'angle x, qui est beaucoup moins grand dans lè sens vertical que dans le sens horizontal.

• Dans les déviations obliques de l'œil, on peut placer l'arc dans le plan de la déviation, ou bien on décompose le strabisnpe en une composante horizôntaiè et une composante verticale. Nous disons alors, par exemple : l'œil

(l)*Landolt, Graefe u:?)3iemhc\v, Handbuùh dèyesamrnteû Augenheilkmide, III, p. 325, 1874, et cet ouvrage, I, i).-9Ô9i. ^V ^ij -j. :; V /iij ^ -

présente une déviation de 10 degrés dans l'horizontale, de 2 degrés dans la verticale.

Pour déterminer les changements que subit le strabisme dans la vision rapprochée, on avance l'objet de fixation le long de la ligne passant par le centre et le sommet du périmètre. Pour les directions latérales du regard, on lé déplace de côté.

L'ophthalmotropomètre de M. Snellen, décrit dans le tome 1^^ de cet ouvrage (p. 912), sert également à la mensuration précise du strabisme.

On a voulu enfin déterminer la déviation d'un œil en rapportant la position du centre pupillaire, qui est mobile, à un point fixe situé sur le bord de la paupière inférieure. On mesure alors, au moyen d'une règle graduée, la distance qui sépare ce point fixe de celui qui correspond au centre pupillaire dévié. On appelle ce procédé la slrabométrie objective linéaire.

Cette méthode était la seule usitée autrefois, et l'on avait même inventé plusieurs instruments destinés à cette mensuration et décorés du nom de strabomètres. On parlait alors d'un strabisme convergent de 3"' ou de 4 millimètres, d'un strabisme de 1 "', de 1 millimètre, etc.

L'inconvénient capital de ce mode de détermination est de manquer totalement d'exactitude et de ne pas fournir, pour les divers cas, des chiffres directement comparables entre eux. Nous ferons d'abord observer que la réduction des mesures linéaires en des angles (qui seuls peuvent exprimer normalement la déviation des lignes de regard) donne des résultats différents suivant Tétat de réfraction de l'œil. Supposons que ces valeurs soient rapportées à la périphérie du globe oculaire même et non à Tare palpébral. La partie antérieure de l'œil exécute des excursions suivant des segments de circonférence qui ont un rayon de 13""", 5 chez l'emmétrope, le centre de rotation se trouvant à celte distance en arrière du sommet de la cornée. Chez le myope, ce rayon peut aller jusqu'à 15""™, 9 ; chez l'hypermétrope, il s'abaisse jusqu'à IS"""", 3 (Donders). Si l'on calcule les différentes circonférences qui correspondent à ces rayons, on trouve, pour l'emmétrope, 85 millimètres, pour le myope, 100 millimètres, pour l'hypermétrope, 77 millimètres. Trois millimètres de la surface antérieure du globe oculaire représentent donc, chez le premier, une valeur angulaire de 12 degrés ; chez le second, de 10 degrés; chez le troisième, de 14°,5. Une valeur angulaire différente est donc exprimée par une mesure identique dans les trois cas, et l'erreur qui en résulte est encore plus grande, si l'on compte les millimètres sur la paupière ou sur un instrument qui y est appliqué. Elle devient considérable, lorsque le strabisme atteint un degré très élevé.

Enfin, il est à peine besoin d'insister sur la difficulté qu'il ya à fixer d'une façon précise le point où devrait se trouver le centre pupillaire, si l'œil avait sa position normale dans le regard à l'infini. Cela serait encore possible ur un œil doué d'un certain degré d'acuité visuelle., On Timmobiliserait

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momentanément dans une direction correcte, en couvrant son congénère et en lui faisant fixer un objet situé rigoureusement sur la ligne médiane, à la distance de 5 mètres. Encore la position de l'objet, en pareil cas, n'est-elle nullement facile à bien déterminer.

Ce procédé est d'ailleurs absolument inapplicable dans la plupart des cas de strabisme concomitant, où l'acuité visuelle de l'œil dévié est mauvaise, où la fixation est, par conséquent, liésitante, ou bien excentrique, ce qui expose à des erreurs encore plus considérables.

En outre, les mesures habituellement données ne sont ni des tangentes, ni des sinus, valeurs réductibles en angles, mais des arcs dont le rayon est arbitrairement choisi, et dont le centre ne coïncide point avec le centre de rotation de l'œil, tels que l'arc palpébral (1).

Ajoutons qu'il est beaucoup plus aisé de faire tomber le reflet de la flamme sur le centre pupillaire lors de la mensuration périmétrique que de placer, par exemple, la pointe d'un compas juste au-dessous de ce centre, dans la strabométrie linéaire. Nous aurons ainsi suffisamment démontré combien la première de ces méthodes l'emporte en exactitude sur la seconde.

Enfin, il va de soi que des mouvements qui s'exécutent autour d'un centre de rotation, comme ceux des yeux, ne sauraient être exprimés que par des arcs et évalués que par des angles et non par des valeurs linéaires. Ces dernières seraient applicables si les yeux se mouvaient le long d'une ligne droite, ce qui n'arrive que très exceptionnellement, par exemple à la suite de tumeurs déplaçant le globe oculaire.

Nous verrons, à propos du strabisme paralytique, que l'angle du strabisme peut encore être déterminé subjectivement. On obtient ainsi trois méthodes différentes de mensuration qui se contrôlent mutuellement, alors que les anciennes méthodes n'ont rien de directement comparable entre elles.

(I) Un exemple frappant des inconvénients de la strabométrie linéaire, que nous avons toujours combattue, se trouve dans les chiffres donnés par de Graefe dans son article bien connu (Arc/i. f. Ophth., t. lll). 11 j est question, ainsi, d'un strabisme de 7 (p. 220), soit IB millimètres. S'il exprime une tangente, ce chiffre correspondrait à une déviation de 47 degrés environ ; si c'est un arc (l'arc palpébral), une déviaiion de plus de 60 degrés pour un œil emmétrope. Où ces lignes oni-elles été mesurées? Dans ce cas, c'est évidemment la tangente qu'il faut entendre, car un strabisme de 60 degrés n'est guère admissible d'après les autres données du cas. Dans d'autres circonstances, il est tout aussi évident que les « lignes » dont il est question dans ce même article, se rapportent à l'arc p;ilpébral, mais le plus souvent on reste dans l'embarras sur ce point. On voit conibicn ce mode de mensuration prête à l'arbitraire. Cette inexactilude enlève à l'article du grand observateur une bonne partie de sa valeur : des examens rigoureux contredisent en partie les assertions de de Graefe.