CHAPITRE PREMIER

ANOMALIES DES MOUVEMENTS DES YEUX CAUSÉES PAR LA PARALYSIE DE LEURS MUSCLES ET DE LEURS NERFS MOTEURS — STRABISME PARALYTIQUE

Sy mp tomatologie générale.

Nous avons insisté plus haut sur le fait que, le regard étant presque constamment mobile, dans une direction ou dans une autre, les six muscles de chaque œil sont presque toujours en fonction. Les uns produisent le mouvement dans le sens voulu ; les autres exercent sur lui une action régulatrice par leur contraction auxiliaire ou antagoniste. Aussi la mise hors d'action de l'un quelconque de ces muscles entraine-t-elle aussitôt des troubles plus ou moins sérieux de la vision binoculaire, troubles dont l'origine commune se trouve dans l'altération des rapports entre les deux rétines. Ces derniers ne sont, en effet, maintenus normaux dans toutes les directions du regard que grâce à la coordination parfaite des mouvements des deux yeux, laquelle suppose une concordance exacte dans l'action des muscles qui s'associent pour produire ces mouvements.

On comprend que les troubles de la vision binoculaire qui résultent de la faiblesse d'un muscle quelconque de l'un des yeux s'accusent tout naturellement avec une plus grande intensité dans la sphère d'action de ce muscle, tandis qu'ils peuvent être absolument insignifiants dans les directions où son râle devient à peu près passif. Supposons, par exemple, pour fixer les idées, que le droit externe de l'œil droit soit subitement frappé de paralysie ou de parésie. Si les yeux étaient dans la position primaire, le globe oculaire droit, cédant à la tonicité de ses muscles adducteurs, que ne compense plus d'une façon suffisante celle des abducteurs, se place dans une position convergente. L'image d'un objet fixé par l'œil gauche viendra se former sur la réline droite en un point situé en dedans de la fosse centrale, et qui ne correspond nullement avec la fosse centrale de l'autre œil. Cette image, transmise au cerveau, qui n'a pas conscience de la position vicieuse de l'œil droit, sera projetée par lui suivant son habitude, c'est-à-dire dans la moitié exlerne du champ visuel de l'œil droit, par conséquent à droite de l'objet fixé. Ce dernier est donc vu double, et c'est là un des symptômes les plus caractéristiques du strabisme paralytique récent, la diplopie.

Dans le cas particulier, où le strabisme est convergent, la diplopie est dite homonyme, parce que chaque image du point de fixation correspond à l'œil du même côté, ce que l'on constate facilement en fermant alternativement l'un et l'autre œil. Qu'on renverse les conditions de notre hypothèse, et l'on aura un strabisme divergent et une d\}^\o^\e croisée, c'est-à-dire que l'occlusion d'un œil fera disparaître l'image du côté opposé. Le même phénomène se produit suivant une ligne verticale ou oblique, lorsque la déviation paralytique affecte ces directions. L'image la plus haute appartient à l'œil dont la ligne de regard est la plus basse, ce qui s'explique facilement dès qu'on se rend compte de la façon dont ces images sont projetées.

C'est la diplopie qui nous fournit les moyens d'une détermination subjective de l'angle du strabisme, et voici de quelle façon. Reprenons notre exemple de tout à l'heure, dans lequel la ligne de regard de l'œil droit fC'W (fig. 159) se trouve en convergence pathologique, tandis que celle de l'œil gauche fCK est parallèle à la ligne médiane MM'. L'objet de fixation 0 est supposé à l'infini. Il forme son image, dans l'œil gauche, sur la fosse centrale f; dans l'œil droit, sur un point/)', situé en dehors de la fosse centrale f. Pour connaître la direction dans laquelle le centre visuel projette cette dernière image, nous n'avons qu'à nous représenter quelles seraient les positions respectives du point nodal k' (point d'intersection de toutes les lignes de projection) et de l'élément rétinien p', si l'œ.il avait son orientation normale. La construction nous fait voir que ces points se trouveraient, l'un en k", l'autre en p", et la ligne de regard parallèle à la ligne médiane aurait la direction f"k''R". GVst donc, en réalité, suivant la ligne poinlillée p"li"P" que le centre visuel projette l'image de l'œil droit. Or l'angle K'k"P\ qui détermine l'écartement plus ou moins grand des doubles images, est égal à l'angle R'G'R", qui est l'angle de déviation de la ligne de regard. En effet, nous avons :

<R'G'R"= <R'A;'0, les deux lignes Ok'p' et J{"k"f" pouvant être considérées comme parallèles.

Or< Wk'0 — <Zf'k'p', car ces angles sont opposés par le sommet.

D'un autre côté < R'7î;"P" — pour la même raison.

< f'k'p' = < f"k"p", puisque k"f" = k'f, k"p" = k'p', et l'arc p"f' = p'f .

Donc R"r P" = R'fc'O ^ R'G'R", c.q.f.d.

La méthode de strabométrie subjective que nous avons indiquée (1) est basée sur ce fait de l'égalité de l'angle d'écartement des doubles images avec celui de la déviation de la ligne de regard. La distance qui sépare les deux

(1) Landolt, ^wn. d'ocît/., juillet-août 1875. — M, Hirschberg a publié, quelque temps après {Arch. de Knapp, t. IV, sept. 1875), une méthode analogue.

images sur une surface de projection plane (1) représente la tangente de

FiG. 159.

(1) Les doubles images situées sur l'horizontale sont projetées sur un plan unique. Il n'en est pas toujours de même pour les images que sépare une distance verticale. La plus basse parait souvent plus rapprochée que l'autre, ce qui peut donner lieu à des indications erronées en ce qui concerne l'intervalle de l'objet apparent et de l'objet réel. M, Porster {Verhandl. cl. Breslnuer med. Section, 1859-60) a expliqué ce phénomène par le fait que, lors du regard habituel, les yeux dirigés vers l'horizon, plus un objet est rapproché, plus son image se fait au-dessus de la fosse centrale. Il en résulte que, lors de la paralysie d'un des abaisseurs du globe, par exemple, l'image fausse se formant au-dessus de la macula, l'objet apparent pourra paraître plus rapproché que l'objet réel (Pour plus de détails sur les diverses projections possibles en pareil cas, voy. Graefe, Motilitdtsstoerungen, in Graefe-Saemisch, /^awrfô., Bd VI, p. 50).

STRABlSiME PAKALYTIQUE. 823

ces angles. Il suffit donc de mesurer cette distance et de connaître celle qui sépare l'œil de la surface de projection pour en déduire, au moyen d'une simple formule de trigonométrie, le degré du strabisme.

Le tableau dont nous avons déjà parlé lors de la mensuration du champ de regard binoculaire nous sert également à cette détermination. Les tangentes inscrites sur chacun de ses méridiens et correspondant à des angles de 0 à 50 degrés, de 5 en 5 degrés, sont calculées pour une distance de 2"", 25. Le malade est donc assis devant le tableau, de façon que ses yeux se trouvent à 2'",25 du point 0. II est engagé à fixer une flamme de bougie située en ce point et à indiquer l'écartement des deux images de la flamme qu'il perçoit. On lui facilite cette tâche en recouvrant le meilleur œil d'un verre coloré et en promenant le doigt dans la direction de la ligne qui joint les doubles images. Il désigne alors généralement avec une précision assez grande l'endroit où la fausse image coïncide avec le doigt. Les chiffres du tableau indiquent aussitôt le degré de déviation qui correspond à la diplopie, et l'examen périmétrique confirme toujours cette donnée lorsque les réponses du patient ont été suffisamment exactes.

On sait que les verres prismatiques ont la propriété de déplacer dans la direction de leur base les images qui se forment sur la rétine. Il est donc possible, au moyen d'un prisme, de ramener sur la fosse centrale de l'œil dévié l'image qui occupe un point excentrique et de faire disparaître ainsi la diplopie. Plus la déviation est accusée, plus le prisme devra être fort, j et, comme celui-ci produit une inflexion des rayons lumineux dont l'angle I est égal environ à la moitié de son angle d'ouverture, il nous donne un I nouveau moyen d'apprécier le degré du strabisme, sans avoir recours à la I mensuration objective. Supposons, par exemple, que la diplopie due à un I strabisme convergent paralytique de l'œil droit soit entièrement corrigée par ï un prisme de 20 degrés placé devant cet œil, la base dirigée du côté de la 1 tempe. Nous pourrons en conclure qu'il existe une convergence de la ligne j de regard égale à 10 degrés.

1 Toutefois la strabométrie subjective à l'aide des prismes est une méthode

j fallacieuse. Les résultats ne pourraient en être considérés comme constamment justes que si l'œil dévié restait invariablement dans sa position pendant l'expérience. Or il n'en est généralement pas ainsi. Il arrive, au contraire, qu'à un moment donné, où, grâce à l'emploi d'un prisme qui diminue la diplopie sans la neutraliser entièrement, les deux images se rapprochent, le

! malade fusionne tout à coup ces images sans le secours du prisme qui aurait été nécessaire pour compléter l'effet correcteur. C'est, en effet, un phénomène habituel dans l'histoire de la diplopie que le centre visuel la tolère ou n'essaye pas d'y remédier lorsque la distance des deux images est très

I grande, tandis qu'il impose souvent des efforts considérables à l'appareil moteur des yeux pour fusionner des images rapprochées. Il est facile de se convaincre de ce fait lorsqu'on pratique des expériences physiologiques avec I des prismes. Dans ce cas particulier, le muscle droit externe, qui restait

indifférent tant que la diplopie était incorrigible par ses contractions affaiblies, rassemblera le reste de son énergie pour la neutralisation lorsqu'on lui vient en aide par un artifice optique. On peut ainsi, dans certains cas, surtout lorsque la paralysie est peu accusée, corriger une diplopie au moyen d'un prisme dont le degré est bien inférieur au double de la déviation, comme la théorie l'exige (Landolt, ce Traité, t. I, 924-929).

Il est également facile de comprendre que l'effet d'un prisme trop fort soit aisément surmonté par une contraction de l'antagoniste du muscle parésié. Ces circonstances font que les verres en questionne peuvent servir de moyen de détermination de l'angle du strabisme que si l'on n'aspire qu'à des résultats approximatifs. Au reste, l'expérience de la neutralisation exacte de la diplopie est toujours utile, attendu qu'elle peut renseigner sur l'augmentation ou la diminution de l'énergie du muscle atteint.

Les épreuves à l'aide des prismes sont beaucoup facilitées par l'emploi du double prisme de Herschell (voyez-en la description dans ce Traité, t. I, p. 928). Sous la forme que lui a donnée l'opticien Crétès, il permet d'obtenir, sans déplacement de l'instrument, diverses combinaisons prismatiques, variant de 0 à 20 degrés.

L'effet des prismes sur l'orientation varie un peu suivant qu'on les place devant l'œil malade seul ou devant l'œil sain, ou devant les deux à la fois. Dans le premier cas, l'image étant ramenée sur la fosse centrale de l'œil dévié, la projection redevient juste, l'objet est vu simple et à sa véritable place. Dans la seconde hypothèse, qui suppose la fixation de l'œil malade, le champ visuel entier est déplacé dans la direction du sommet du prisme; la projection, quoique redevenue simple, continue d'être fausse, comme le montre l'épreuve de l'orientation (voyez plus loin en quoi consiste cette épreuve). Si enlin on répartit l'effet des prismes aux deux yeux, le champ visuel binoculaire redevenu simple est projeté dans la direction du sommet du prisme placé devant l'œil sain, d'une quantité correspondante à la force de ce prisme.

D'autres phénomènes accompagnent la diplopie de l'objet de fixation. Ce dernier n'est pas, en effet, le seul qui soit vu double; la diplopie s'étend à tous les points du champ visuel binoculaire, dont, à vrai dire, la perception est très indistincte chez la plupart des individus. La confusion apportée dans la vision est portée à son comble par la lutte des deux champs visuels devenus différents pour chaque œil, grâce à l'altération de leur position réciproque. En outre, le malade cherchant d'instinct à ramener sur la fosse centrale de son œil paralysé l'image du point de fixation, le sensorium, trompé par cet effort inutile, croit voir constamment cheminer dans la direction du muscle atteint (dans notre exemple, vers la droite) les objets placés devant lui. Toutes ces circonstances réunies provoquent un t^ertige oculaire très intense au début de l'affection, et s'accompagnant de céphalalgie, parfois même de vomissements.

C'est à cette même perturbation apportée par la paralysie dans la localisation des impressions rétiniennes qu'est dû un autre phénomène encore, que l'on observe en pareil cas : c'est la difficulté, pour le malade, de saisir rapidement avec la main un objet à porlée, fixé par l'œil atteint seul. Ainsi, dans l'exemple que nous avons supposé, si nous ordonnions au patient de toucher du doigt un objet fixé par l'œil droit, en ayant soin que l'image du bras n'arrivât pas assez tôt dans le champ visuel de cet œil pour être ellemême faussement projetée, le doigt passerait à droite de l'objet fixé, sans 1 l'atteindre. Cette épreuve, connue sous le nom expérience de Vorientaj iiorij réussit constammenl dans les paralysies récentes, tant que le senso- I rium n'a pas encore eu le temps de rectifier les erreurs de localisation produites par la direction anomale de l'œil malade.

Il va de SOI que tous les symptômes mentionnés s'accentuent encore I davantage lorsque l'œil atteint est appelé à sortir de sa nouvelle position ; d'équilibre, pour se porter du côté vers lequel le muscle parésié lui refuse son service. Les mouvements du congénère étant normaux, la rupture des rapports physiologiques entre les deux rétines s'élargit de plus en plus; le point I?' de la rétine droite, sur lequel se forme la fausse image, s'éloigne encore davantage de la macula ; la diplopie, le mouvement apparent, le vertige et l'erreur d'orientation augmentent avec l'intensité de l'appel fait par le centre coordinateur des mouvements binoculaires au muscle mis hors d'action. En revanche, comme on le conçoit aussi, ces troubles dimi- I nuent peu à peu lorsque le regard effectue un déplacement qui exige de moins en moins le concours de ce muscle. Ils peuvent même disparaître tout à fait lorsque son rôle est devenu inutile ou insignifiant, ou susceptible j d'être rempli par son élasticité propre.

' Ces oscillations dans l'intensité des symptômes, notamment dans le degré de la diplopie, auxquelles correspondent des variations identiques dans l'angle du strabisme, s'observent avec autant d'exactitude que de facilité lorsqu'on fait projeter les deux images sur notre tableau. Elles sont d'un important secours pour déterminer le siège de la paralysie, qu'il n'est pas

î toujours facile de préciser au simple aspect des yeux. En promenant la flamme de bougie dans toute l'étendue de la surface, et suivant ses divers méridiens, on peut noter sur chacun de ces derniers le point où la vision double fait place à la fusion binoculaire normale. On obtient, par la réunion de ces points, une ligne désignée sous le nom de ligne de démarcation. La ligne de démarcation sépare ainsi le domaine de la vision binoculaire physiologique de celui de la diplopie; aussi sa direction et sa position dans le champ de regard binoculaire sont-elles intéressantes à étudier, car elles varient naturellement avec chaque muscle parésié, et avec le degré de sa parésie.

Les caractères que nous venons d'indiquer sont les signes les plus sûrs pour établir le diagnostic du strabisme paralytique. Il en est cependant

encore d'autres que nous devons passer en revue avant de nous occuper de la symptomatologie propre à la paralysie de chaque muscle en particulier.

L'œil affecté d'un trouble musculaire parétique présente généralement une déviation correspondante au degré de faiblesse du ou des muscles atteints. Celte déviation, souvent appréciable au simple regard, est susceptible d'être mesurée objectivement, suivant les méthodes que nous avons exposées (p. 816). Cependant, si l'on fait fixer cet œil malade, ou s'il persiste lui-même dans la fixation, grâce à la supériorité de son acuité visuelle sur celle de son congénère, ce dernier subit une déviation secondaire généralement beaucoup plus forte que ne l'était la déviation primaire. L'inégalité qui existe entre les deux sortes de déviation est due au fait que le maintien de l'œil malade dans la fixation exige du centre coordinateur des mouvements associés une impulsion nerveuse exagérée dans la direction du muscle atïaibli : cette impulsion entraîne une excursion associée de l'autre œil également exagérée, dans le sens du muscle parésié. La distance entre les doubles images est nécessairement plus grande, de même que le degré du strabisme.

Le seul phénomène de la déviation secondaire plus forte que la déviation primaire peut servir, dans les cas récents, à caractériser non seulement la nature paralytique du strabisme, mais aussi le siège de la paralysie, qui est toujours du côté de la déviation la plus faible.

L'examen du champ de fixation monoculaire accuse un rétrécissement plus ou moins considérable de ses liinites dans la direction où la motilité est diminuée. Cet examen constitue donc un moyen certain pour nous renseigner à la fois sur le siège précis et sur le degré de la paralysie. Celle-ci se révèle déjà à l'inspection sommaire des mouvements des yeux par l'impossibilité, tantôt absolue, tantôt peu marquée, d'atteindre les limites normales des excursions de la cornée. L'impuissance du muscle ou des muscles frappés se traduit par des saccades, dues à des contractions cloniques de ces muscles lorsqu'ils ont atteint les bornes de leur contractilité tonique, ou bien par des rotations inusitées, des mouvements de roue anomaux que provoquent les autres muscles restés sains.

La parésie d'un muscle, lorsqu'elle est légère, peut cependant passer inaperçue lors de la mensuration du champ de fixation de l'œil malade seul. Mais nous avons constaté qu'elle se trahit toujours par la détermination du champ de regard binoculaire. Ce dernier est toujours amoindri en pareil cas. Il est vrai que la diplopie n'apparaît parfois que sur les confins du champ de regard normal, mais la ligne de démarcation dont nous avons parlé plus haut coupe constamment une partie de cette surface (1).

(1) Comparez le champ de fixation binoculaire d'une parésie du droit externe, p. 831, fig. 161.

Un symptôme enfin qui frappe clans toute paralysie musculaire de l'œil, c'est une position inusitée de la tête. Dans beaucoup de cas, ce symptôme seul peut suffire à l'observateur expérimenté pour porter, à première vue, le diagnostic de la paralysie et même de son siège. Le malade, dont l'œil est gêné dans ses excursions, cherche instinctivement à placer cet organe dans une position qui le mette à même de se passer du concours du muscle parésié. Ce résultat est obtenu parfois assez complètement par une rotation de la tête dans le sens de l'action de ce muscle. C'est ainsi que, dans notre exemple d'une paralysie du droit externe droit, le patient tournera la tête à droite, déjà dans le regard en avant, et il sera obligé de la tourner d'autant plus que son regard devra se diriger plus à droite, ou que son muscle sera plus faible. Cette rotation de la tête peut faire absolument défaut dans le regard direct le long de la ligne médiane lorsque l'affection est légère et que la vision ne se dédouble qu'en dehors de la position primaire.

S'il s'agit d'une paralysie d'un des élévateurs de l'œil, la tête sera renversée en arrière; si ce sont les abaisseurs qui sont atteints, le front s'inclinera en avant. Des positions intermédiaires ou combinées peuvent également s'observer, lorsque la paralysie est multiple.

La physionomie du strabique par paralysie offre souvent encore d'autres traits caractéristiques : gêné par la diplopie, en proie à un vertige continuel, le malade arrive souvent à découvrir inconsciemment le remède à son malaise en fermant un œil, ordinairement l'œil atteint, à moins que ce dernier seul ne soit apte à la vision. Mais, dans ce dernier cas encore, il est tourmenté par la sensation du mouvement apparent des objets que provoque l'impulsion nerveuse cherchant à ramener l'œil en place et à laquelle ne remédie qu'imparfaitement la rotation de la tête.

Dans tout l'exposé qui précède, nous avons supposé que la paralysie frappait un appareil musculaire jusqu'alors absolument normal. Mais il peut arriver qu'elle atteigne un muscle ou un groupe de muscles anomalement puissants ou favorisés par leur mode d'insertion. Il n'est pas rare, par exemple, de voir les forces adductrices prépondérantes, ou l'inverse. Une paralysie légère peut réduire cette force exagérée à son taux normal, et l'on n'observe alors que des troubles insignifiants de la vision binoculaire, ou bien l'intensité des altérations existantes n'est plus en rapport avec le degré de paralysie. L'inverse s'applique naturellement au cas où un muscle déjà faible est encore amoindri dans son action par une anomalie de son innerva- I tion. Dans le premier cas, la déviation secondaire tend à devenir égale à la I déviation primaire; dans le second, elle lui est de beaucoup supérieure. Ici I la ligne de démarcation entre le domaine de la diplopie et celui de la vision I simple empiète sur cette dernière région,- tandis que là elle se recule de façon à l'étendre au delà des limites habituelles.

Les symptômes que nous avons décrits plus haut nous permettront, dans la majorité des cas, d'établir le diagnostic d'une paralysie musculaire. Les plaintes du patient concernant la diplopie et surtout le vertige (car beaucoup de personnes ne se rendent pas compte d'abord qu'elles voient double), le début généralement brusque de l'affeclion, l'altitude et la physionomie particulières du malade, son âge généralement plutôt avancé, la présence de la déviation, en tout cas appréciable à la mensuration périmétrique, l'inégalité entre la déviation primaire et la déviation secondaire, enfin la diminution d'amplitude des excursions du côté de la paralysie, toutes ces circonstances réunies seront suffisantes pour éclairer le jugement du médecin.

Lorsque la diplopie n'est pas accusée spontanément par le patient, il importe de la rechercher et de la constater. On y réussira toujours, lorsque l'acuité visuelle est suffisante aux deux yeux, par le moyen suivant : Couvrant l'œil sain d'un verre coloré (ou l'œil malade, lorsque son acuité est supérieure à celle de l'autre), on fait fixer une flamme de bougie à la distance de quelques mètres. Grâce à leur coloration différente, les deux images se distinguent généralement aussitôt. Si tel n'est pas le cas, on peut y parvenir par l'occlusion alternative de l'un et de l'autre œil, qui divise l'attention entre les deux champs visuels différents. Ces derniers sont alors séparément perçus lorsque les deux yeux sont de nouveau libres. On peut enfin, lorsqu'une faible déviation horizontale empêche la diplopie d'être manifeste pour un esprit peu observateur, recourir à l'emploi de prismes verticalement dirigés. Il se produit alors une diplopie verticale, plus aisément perçue, à laquelle s'ajoute la diplopie horizontale, si bien que les deux images sont situées sur une ligne oblique. Dans le cas d'une paralysie musculaire,,la diplopie horizontale persiste après l'écartement du prisme.

Enfin on se souviendra que la diplopie peut ne pas exister au centre du champ de regard binoculaire et ne se manifester qu'à sa périphérie. On promène donc l'objet de fixation le long des divers méridiens, en invitant le malade à le suivre des yeux, sa tête étant fixée. Ou bien, ce qui revient au même lorsqu'on ne pratique qu'un examen sommaire, on laissera l'objet de fixation en place, et on fera exécuter à la tête du patient des mouvements qui l'obligent à porter ses yeux dans des directions diverses par rapport au plan médian et au plan de regard primitifs.

Lorsque la diplopie est impossible par suite de la diminution considérable ou de l'abolition complète de la vision du côté sain, on est obligé de s'en tenir aux autres signes indiqués. S'ils sont peu accusés, on pourra utiliser la méthode proposée par Donders (1), moyennant que l'intelligence du. patient s'y prête. Elle consiste à provoquer sur la rétine de l'œil dans la i position primaire une image secondaire linéaire verticale et à étudier les ! inclinaisons qu'elle subit lors des rotations de l'œil. Il est vrai que cette ' |

(1) Donders, Arch. f. Ophth., t, XVI, 1. p. 174.

SYMPTOMATOLOGIE DES PARALYSIES DES MUSCLES OCULAIRES, m

méthode n'est guère applicable au diagnostic de la paralysie des muscles de la première paire (droit externe et droit interne), puisque chacun de ces muscles tend à faire tourner l'œil autour d'un axe de Listing. En revanche, la paralysie du droit supérieur se trahirait, dans le regard en haut, par une inclinaison de l'image secondaire en dehors; celle de l'oblique inférieur, par une inclinaison en dedans. La paralysie du droit inférieur produirait, dans le regard en bas, une inclinaison de l'image secondaire en dedans; celle de l'oblique supérieur, en dehors.

Le diagnostic de paralysie musculaire étant établi, il s'agit d*en reconnaître le siège dans tel œil, ou dans tel muscle ou groupe de muscles, puis d'en déterminer la cause. Pour arriver à ce résultat, il faut que nous ayons analysé en détail les symptômes propres à la paralysie de chaque muscle en particulier, tels qu'on peut les déduire rationnellement de leur fonction physiologique, et tels que nous les montre l'observation clinique.

Symptomatologie spéciale des paralysies musculaires des yeux (1).

1° Paralysie du droit interne. — Elle produit un strabisme purement divergent. Les mouvements de l'œil, dévié en dehors, sont restreints en dedans, de même que le champ de fixation. Il existe une diplopie croisée. Les doubles images sont parallèles et situées à la même hauteur ; leur écartement augmente quand le malade regarde du côté de l'œil sain, de même que dans le regard en haut. Dans cette double direction, l'image de l'œil malade est plus basse et inclinée en dedans (rotation du méridien vertical en dehors). Dans le regard vers le côté sain et en bas, elle est plus haute et inclinée en dehors (rotation du méridien vertical en dedans).

La diplopie est susceptible d'être neutralisée, dans la position primaire, par des prismes à sommet dirigé vers la tempe placés devant l'un des yeux, ou distribués devant les deux.

La ligne de démarcation qui sépare le domaine de la diplopie de celui de la vision simple est oblique sur la verticale; son extrémité supérieure est inclinée vers le côté sain. La raison en est que toute divergence pathologique s'accuse plus fortement dans le regard en bas, tandis que l'inverse a lieu pour la convergence.

Pendant que l'œil malade fixe, l'œil sain subit une déviation secondaire en dehors. La tête est tournée autour de son axe vertical, du côté du muscle paralysé.

Paralysie du droit externe. — Elle est due à une lésion de la sixième paire et fait que l'œil se porte en convergence. Les mouvements sont res-

(1) Comparez Landolt, Tableau synoptique des mouvements des yeux et de leurs anomalies. Ed. Delahaye et Lecrosnier, Paris, 1875.

treiats ou abolis en dehors, ce qui entraîne une limitation correspondante du champ de fixation (fig. 160).

L'amplitude de convergence présente une particularité très intéressante en pareil cas. Elle se trouve limitée, par le rapprochement du punctum remotum occasionné parla paralysie, sans que la position du punctum proximum bénéficie de l'affaiblissement du droit externe (1).

L'œil est dévié en dedans à un degré plus ou moins considérable. Mais on n'observe aucune inclinaison du méridien vertical : le strabisme est purement convergent. Il existe une diplopie homonyme ; les doubles images sont

FiG. 160. — Champ de fixation d'un œil droit, atteint de parésie du droit externe. (Laiidolt, Compte rendu de sa clinique pour 1878, et Arch. d'opht., I., p. 005).

parallèles et situées à la même hauteur ; leur écartement augmente à mesure que l'objet se meut dans la direction de l'œil malade. La diplopie peut être corrigée par des prismes à sommet dirigé vers le nez.

La ligne de démarcation est légèrement inclinée, en haut, du côté malade, en bas, vers le côté sain. Nous avons donné l'explication de ce fait à propos de la paralysie du droit interne.

Si l'on fait fixer un objet par l'œil malade, l'œil sain se dévie en dedans.

(1) Ellaby, Thèse de doctorat faite sous la direction du docteur Landolt, p. 90.

SYMPTOMATOLOGIE DES PARALYSIES DES MUSCLES OCULAIRES. S'St

Enfin, pour faire disparaître la diplopie, le malade donne à sa face une direction oblique, en la faisant tourner autour de l'axe vertical, du côté de rœil malade.

La figure 161, représentant le champ de fixation binoculaire d'un jeune homme de vingt ans, atteint de parésie du droit externe gauche, montre combien la vision binoculaire est limitée dans des cas pareils.

FiG. 161. — Champ de fixation binoculaire dans une parésie du droit externe gauche

(Landolt).

3" Parahjsie du droit supérieur. — Le strabisme est inférieur, c'est-àdire que l'œil est dirigé en bas. Il se dévie, le plus souvent, en dehors lors de l'élévation du regard. Le strabisme est surtout marqué dans l'abduction de l'œil, car c'est dans cette position que l'antagoniste, le droit inférieur, exerce son maximum d'action.

Le champ de fixation est limité dans sa partie supérieure (fig. 162).

Il existe de la diplopie dans la partie supérieure du champ de fixation. Les doubles images sont superposées et légèrement croisées. L'image de l'œil malade se trouve plus haut, et son extrémité supérieure esi mciinée du côté sain. La différence de hauteur augmente dans le regard en haut et en dehors; la distance horizontale diminue dans chacune de ces directions. L'obliquité augmente dans le regard du côté sain, par suite de la

DE WECKER ET LANDOLT. III. — TjS

rotation en dehors de l'extrémité supérieure du méridien vertical qui se produit alors.

La diplopie, quand elle existe dans la position primaire, peut être neuralisée par un prisme à sommet dirigé en bas, placé devant l'œil malade, ou par un prisme à sommet dirigé en haut placé devant l'œil sain, ou par une combinaison de ces deux moyens.

La ligne de démarcation est inclinée sur l'horizontale, son extrémité correspondante à Uœil malade est la plus basse. La déviation secondaire de l'œil sain se produit en haut, et le malade renverse, la tête en arrière, pour échapper à la diplopie.

FiG. 162. — Champ de fixation d'un œil gauche atteint de parésie du droit supérieur produisant un strabisme deorsum vergens avec diplopie verticale de 5° (Landolt).

Lorsque le regard se dirige fortement en haut, il se produit un mouvement associé exagéré du releveur de la paupière supérieure de l'œil malade.

4-° Paralysie du droit inférieur. — L'œil est dévié en haut et un peu en dehors ; ses mouvements sont restreints en bas. La diplopie existe surtout dans la partie inférieure du champ de regard. Les doubles images sont superposées et légèrement croisées. L'image de l'œil malade est située plus haut, et son extrémité supérieure inclinée du côté sain. La différence de hauteur augmente dans le regard en haut et en dehors. L'écarlement dans l'horizontale diminue des deux côtés ; l'obliquité augmente dans le regard vers le côté sain.

SYMPTOMATOLOGIE DES MlULYSIES DES MUSCLES OCULAIRES. 833

Cette diplopie est corrigée, dan» la position primaire, par des prismes ayant une disposition inverse de celle que nous avons décrite à propos de la paralysie du droit supérieur (voy. plus haut).

La ligne de démarcation est inclinée sur l'horizontale, son extrémité correspondant à l'œil malade est plus basse. La déviation secondaire de l'œil sain a lieu en bas et en dehors. La face est dirigée en bas, et légèrement du côté de l'œil malade.

FiG. 163. — Champ de fixation d'un œil droit atteint de parésie de l'oblique supérieur (Landolt, Arch. d'opht., I, p. 606) (1).

5"* Paralysie de Voblique inférieur. — L'œil atteint est dirigé en bas et €n dedans. Ses mouvements sont restreints en haut et en dehors. La diplopie se manifeste dans la partie supérieure du champ de regard ; les doubles images sont homonymes et superposées ; celle de l'œil malade est située plus haut et inclinée en dehors, grâce à la rotation de l'extrémité supérieure du méridien vertical en dedans par l'action du grand oblique. Lorsque la parésie est assez faible pour qu'il n'y ait ni écartemenl vertical, ni écartement horizontal des doubles images, cette rotation du méridien vertical se manifesip, par l'aspect coudé des lignes verticales du champ de regard binoculaire (Stellwag, (356). Le coude est ouvert du côté de l'œil malade. Quand ce dernier seul fixe, les mêmes lignes paraissent inclinées, leur extrémité supérieure se portant vers le côté sain.

(1) La courbe pointillée indique la limite du champ de fixation normal.

Si l'inclinaison du méridien n'est pas très manifeste, la diplopie peut être neutralisée par un prisme à sommet obliquement dirigé en bas et en dedans, placé devant l'œil paralysé, ou par un prisme à sommet obliquement dirigé en haut et en dedans placé devant le congénère, ou par la combinaison des deux.

La ligne de démarcation est inclinée sur Thorizontale ; son extrémité l.t plus élevée correspond à l'œil malade. La déviation secondaire de l'œil saiit a lieu en haut et en dedans. La face est dirigée en haut et légèrement d(8

FiG. 164. — Champ de fixation d'un œil droit atteint de parésie du moteur oculaire commun (Landolt, Compte rendu de sa clinique pour 1878, et Arch. d'opht.., I, p. 607).

côté sain. Le maximum d'élévation et les mouvements dans les directions intermédiaires s'elTectuent par l'action combinée du droit supérieur et du droit externe.

6° Paralysie de Vohlique supérieur. — Les mouvements de l'œil et I champ de fixation sont restreints en bas et en dehors (fig. 163). Dans la paralysie complète, la rotation en bas est aussi diminuée.

Le globe oculaire est dévié en haut et en dedans. Le méridien vertica penche en dehors, ce qui devient surtout manifeste dans le regard en bas et en dehors. La déviation verticale se manifeste surtout dans l'adduction ; car c'est dans cette direction que l'antagoniste (l'oblique inférieur) exerce