PRONOSTIC DES PARALYSIES DES MUSCLES OCULAIRES

points de compression déterminant des accès convulsifs, amblyopie unilatérale plus ou moins accusée, avec diminution des fonctions rétiniennes et rétrécissement du champ visuel pour le blanc et les couleurs, comme nous l'avons indiqué (1).

Quant au diagnostic du siège de la lésion, il ne peut être posé avec quelque précision que si l'on prend soigneusement en considération toutes les particularités de la paralysie oculaire, en même temps que les autres symptômes concomitants. Nous avons déjà vu que les paralysies partielles de l'oculo-moteur commun, principalement celles où la pupille et l'accommodation fonctionnent normalement, ont très probablement une origine protubérantielle, tandis que les altérations des cordons nerveux à la base du crâne et dans l'orbite entraînent presque nécessairement une paralysie totale de ce nerf.

PronostiCy durée, marche, terminaison des parahjsies oculaires. — La durée, l'évolution, le mode de terminaison, en un mot, le pronostic d'une paralysie motrice de l'œil varient tout naturellement suivant la cause qui l'a provoquée. Si cette dernière est une affection curable, le nerf pourra peu à peu reprendre ses fonctions, si toutefois l'interruption n'en a pas été par trop prolongée et si ses fibres nerveuses ou les cellules ganglionnaires de son centre protubérantiel n'ont pas subi d'altérations trop profondes.

Ainsi l'on comprend que la paralysie due à un simple trouble circulatoire de l'encéphale ou de Tisthme de l'encéphale soit facilement guérissable, dès qu'on parvient à supprimer les influences morbides en jeu. Il en est de même pour l'hystérie, dans laquelle les paralysies nerveuses ne reposent que sur des lésions dynamiques.

La paralysie qui succède à une hémorrhagie dans la substance cérébrale est également susceptible de guérison, lorsque l'épanchement n'a fait que comprimer le cordon nerveux. Elle l'est encore dans les cas où un petit foyer hémorrhagique (rupture d'un anévrysme) n'a pas produit de destruction trop étendue des cellules ganglionnaires des noyaux d'origine, ou qu'il a agi simplement par refoulement et compression sur son voisinage. On peut voir, dans les hémorrhagies de la substance hémisphérique, au moment où s'établissent les contractures secondaires des membres, qui annoncent une destruction irréparable de la capsule interne, les autres phénomènes de compression s'améliorer, la paralysie oculaire unilatérale ou conjuguée disparaître entièrement.

Il n'en est plus ainsi, bien entendu, dès qu'une hémorrhagie abondante et brusque a réduit en bouillie la substance nerveuse des noyaux protubérantiels, lorsqu'ils ont été compris dans un foyer de ramollissement, d'encéphalite aiguë ou chronique (sclérose), ou lorsqu'une tumeur autre qu'un syphilome les comprime ou les anéantit.

(l) Landolt, De Vamblyopie hystérique {Aixh. de physiologie, p. 621, 1875).

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Il ne faut pas généralement porter un pronostic favorable sur les para lysies tabétiques des nerfs moteurs des yeux. Bien que, comme nous l'avons dit, ces paralysies disparaissent facilement d'elles-mêmes ou sous l'influence d'un traitement, elles peuvent se renouveler et devenir permanentes. On ne doit pas oublier d'ailleurs qu'elles persistent d'emblée dans nombre de cas et qu'elles ont une tendance prononcée à envahir tous les muscles des yeux, comme celles qui accompagnent la paralysie bulbaire progressive. Cependant M. Benedict (429) dit avoir vu guérir des paralysies de ce genre sous l'influence d'une électrisation très prolongée. Les mêmes remarques s'appliquent aux paralysies dépendantes de la sclérose en plaques.

La compression des troncs nerveux à la base du crâne ou dans l'orbite par un exsudai méningilique, par une thrombose du sinus caverneux, par une tumeur, par un fragment osseux entraîne nécessairement un pronostic défavorable. Ce dernier est douteux lorsque la lésion du nerf est d'origine traumatique. Il peut arriver, en pareil cas, qu'il s'agisse simplement d'une compression du nerf par un épanchement sanguin, dont la résorption amène le rétablissement de la conductibilité; mais, trop souvent, le tronc nerveux se trouve détruit en partie ou en totalité par la cause vulnérante, ou bien il se trouve englobé dans un cal de fracture et irrémédiablement perdu.

Le pronostic des paralysies dues à la syphilis bénéficie de la curabilité plus ou moins complète des lésions qui sont sous la dépendance de cette diathèse. Bien que les troubles de motilité qui reconnaissent cette origine régressent fréquemment sous l'influence du traitement spécifique, il est bon de ne pas s'abandonner à des illusions trop grandes en ce qui concerne le résultat de ce dernier. L'ophlhalmoplégie externe, entre autres, ou paralysie bulbaire, de nature syphilitique, ne guérit pas même sous l'influence de cette médication. Il en est de même lorsque les nerfs ont subi des altérations irréparables par le fait de productions syphilitiques.

Les mêmes remarques s'appliquent à Vintoxication saturnine. Les paralysies diabétiques et celles d'origine diphthéritique sont généralement bénignes, et guérissent au bout d'un temps plus ou moins long, tant que les troubles oculaires ne se compliquent pas de lésions d'autres nerfs, essentiels à la vie, tels que ceux de la respiration et de la circulation (1).

Les paralysies dites rhumatismales peuvent, lorsqu'elles sont soumises immédiatement à un traitement rationnel, se guérir entièrement et avec rapidité. Elles résistent, au contraire, avec une grande opiniâtreté, ou deviennent incurables, lorsqu'elles sont négligées pendant longtemps ou que les lésions inflammatoires des nerfs ont été particulièrement profondes.

(1) La paralysie bulbaire aiguë, de cause inconnue, est également susceptible ^l'une guérison complète (Fischl).

PRONOSTIC DES PARALYSIES DES MUSCLES OCULAIRES. 85i

Les muscles oculaires étant inaccessibles à l'application directe de l'électricité, nous sommes privés de ce précieux moyen de diagnostic et des renseignements qu'il peut nous fournir au point de vue du pronostic. Cependant la prise en considération de tous les faits que nous venons d'énoncer, celle de l'anamnèse du malade, l'examen attentif du fonctionnement de son système cérébro-spinal et des phénomènes généraux qui peuvent se présenter, permettront d'établir, avec une certitude relative, le siège de la paralysie, sa nature et le pronostic qui en découle.

Lorsqu'une paralysie musculaire de l'œil est curable, on la voit s'amender plus ou moins rapidement, soit d'une façon spontanée, soit surtout sous l'influence d'un traitement approprié. L'écartement des doubles images diminue peu à peu; les prismes nécessaires à la neutralisation deviennent de plus en plus faibles: le domaine de la vision simple s'étend aux dépens de celui de la diplopie, la déviation de l'œil est de moins en moins frappante, surtout la déviation primaire. La position de la tête devient plus naturelle; les excursions du côté du muscle paralysé gagnent en étendue et en aisance; le champ de fixation augmente dans cette direction. Il peut se faire ainsi qu'au bout de quelques semaines la guérison soit complète. Tout au plus persiste-t-il une légère diplopie dans une position extrême des yeux du côté du muscle paralysé, dernier vestige qui s'efface à la longue.

Mais il arrive aussi qu'après avoir accompli un certain progrès, l'amélioration reste stationnaire et que la guérison définitive n'est obtenue qu'au prix d'un traitement médical extrêmement long et persévérant.

Enfin il est beaucoup de cas dans lesquels la déviation paralytique devient permanente. Les troubles visuels qui l'accompagnent s'amendent cependant peu à peu. La diplopie, avec le vertige qu'elle produit, devient moins gênante; la lutte des champs visuels s'apaise grâce à l'exclusion de l'un d'entre eux ; l'œil habituellement fixateur (c'est souvent celui qui est paralysé) reste seul maître de la vision. Quant à l'autre, il s'habitue à sa nouvelle position d'équilibre, et finit même par projeter exactement les images qui tombent sur sa rétine. Le muscle qui entraîne l'œil dans sa position vicieuse, raccourci en permanence, subit des modifications nutritives tendant à diminuer sa longueur réelle en l'absence de toute contraction ; il devient le siège de ce qu'on appelle une contracture secondaire.

La contracture secondaire se développe assez rapidement, et il est nécessaire de la combattre même dans les cas où la guérison peut être prévue. D'après ce que nous venons de dire, elle se développe aussi bien sur l'œi sain, quand il est exclu de la fixation, que sur l'œil malade, lorsque celui-c se dévie, ce qui est le cas ordinaire. Elle peut persister après le retour j complet de la conductibilité du nerf et donner lieu alors à un strabisme dit I musculaire, s'accompagnant des mêmes symptômes que le strabisme para- I lytique qui lui a donné naissance. Il simule même ce dernier au point que leur distinction présente parfois de grandes difficultés, que l'examen

du champ de fixation et celui de la déviation secondaire permettront seuls de résoudre (1).

Traiiement du strabisme paralytique.

Le traitement du strabisme paralytique récent a deux indications principales à remplir : 1° dissiper les troubles visuels qui gênent le malade jusqu'à guérison complète; 2° favoriser cette dernière, tout en prévenant la formation de contractures secondaires. Il peut, dans les cas déjà anciens,, se proposer un autre but. C'est de rétablir, par une opération chirurgicale, l'équilibre musculaire détruit par la parésie, lorsque la nature s'est montrée impuissante à le faire.

Le preiuier résultat peut être atteint de différentes façons. Le moyen le plus simple, lorsque la déviation est assez considérable et la diplopie très accusée, consiste à couvrir l'un des yeux d'un écran opaque ou d'un verre dépoli. Ce sera naturellement l'œil malade qui sera soumis à cette occlusion, toutes les fois que la chose sera possible. La déviation secondaire étant, en effet, plus considérable que la primaire, il y aurait un inconvénient majeur à abandonner l'œil sain à celte déviation, qui pourrait occasionner une contracture secondaire du muscle ou du groupe de muscles qui la produit. On sera cependant forcé de le faire lorsque l'œil sain possède une acuité visuelle inférieure à celle de l'autre et insuffisante pour lui permettre de travailler. Lorsque les deux yeux sont le siège d'une paralysie motrice, on emploiera à la fixation, l'acuité visuelle étant supposée égale, celui des yeux qui présentera la meilleure motilité.

Ce simple procédé suffit pour faire disparaître tous les symptômes gênants produits par une paralysie d'un degré intense. Lorsque les doubles images sont très rapprocnées et que la parésie musculaire est légère, on peut essayer d'y remédier à l'aide d'un prisme. La base de ce dernier sera dirigée du côté du muscle parésié, devant l'œil malade; si on l'applique à l'œil sain, elle sera tournée dans le sens de son homonyme, lorsque la paralysie frappe un muscle abducteur ou adducteur; dans le sens de son antagoniste, lorsqu'elle affecte les muscles élévateurs ou abaisseurs. De même que la déviation est plus forte sur Tœil sain que sur l'œil malade, de même aussi le prisme correcteur devra être plus puissant lorsqu'on le place devant le premier que s'il se trouve devant le second. On peut enfin distribuer l'effet prismatique aux deux yeux, en se conformant aux indications générales que nous venons de donner.

Les prismes peuvent ainsi rendre de grands services au début de la paralysie, comme agents correcteurs de la diplopie. Ils ont encore un autre avantage très grand, lorsque leur emploi est possible : c'est de stimuler, comme

(1) On emploiera aussi, dans ce but, lorsque c'est possible, la méthode des images secondaires, proposée par Ruete et Donders (voy. p. 773).

nous l'avons dit, la tendance à la fusion qui existe toujours quand la parésie est légère, en excitant ainsi la contractilité du muscle atteint. Ils préviennent donc efficacement le développement de contractures secondaires. Aussi peut-on en faire usage, après un traitement pacifique ou chirurgical, à titre de ressource complémentaire lors d'un résultat imparfait.

Ils présentent malheureusement l'inconvénient de ne pouvoir être utilisés que dans leurs numéros les plus faibles. Un prisme dont l'angle d'ouverture dépasse 4 degrés présente déjà un volume et un poids assez considérables. De plus, il produit certains phénomènes désagréables, comme l'irisation des contours, le changement apparent du relief. Distribué devant chaque œil, Tetîet des prismes ne peut donc guère dépasser A degrés, puisque cet effet est égal à la moitié seulement de leur angle d'ouverture. Mais, si la tendance à la fusion est très développée, si la contractilité du muscle atteint n'a pas été trop endommagée, un prisme de cette force peut corriger efficacement une déviation supérieure à A degrés.

Ce traitement palliatif institué, il s'agira de restituer aux voies nerveuses leur conductibilité et au muscle atteint sa contractilité normale. Les moyens à mettre en œuvre dans ce but varieront, on le comprend, avec la cause de la paralysie, qu'il faudra, avant tout, combattre. Le repos, la médication dérivative (émissions sanguines locales, purgatifs, pédiluves), un régime approprié aux conditions sanitaires individuelles aideront efficacement à faire disparaître les altérations centrales sans grande gravité, comme l'anémie, l'hypérémie, les hémorrhagies miliaires de la substance protubérantielle ou cérébrale. Il est superflu de parler de l'inanité de la thérapeutique dans toute autre lésion grave du cerveau et de ses enveloppes.

Contre la syphilis on dirigera la médication spécifique, cure de frictions mercurielles, avec administration d'iodure de potassium à hautes doses. Le diabète sera combattu par le régime voulu, les eaux de Carlsbad ou de Vichy, le bromure de potassium; l'intoxication saturnine, par les bains sulfureux et l'iodure potassique; l'hystérie, par l'hydrothérapie, l'électricité,, les antispasmodiques et les moyens d'ordre moral.

La paralysie est-elle due à une affection périphérique des nerfs moteurs causée par un refroidissement, il est toujours bon de lui opposer l'appareil antiphlogistique habituel : saignées locales, diaphorèse au moyen des boissons chaudes ou de la pilocarpine, enveloppements humides, laxatifs, et, si le rhumatisme revêt une forme aiguë et générale, le salicylate de soude. Plus tard, Papplication d'un vésicatoire pourra être utile pour favoriser la résolution complète de la névrite des nerfs moteurs oculaires.

Quelle que soit l'indication causale à remplir, nous possédons dans Vélectricité un puissant adjuvant du traitement fondamental. Son mode d'action, dans ce cas particulier, nous est inconnu. Quoiqu'il soit d'ailleurs, qu'il consiste en une stimulation du nerf, de sa nutrition et de son fonctionnement spécifique, ou bien dans une excitation de la contractilité du muscle, qui.

empêche la dégénérescence de son tissu, il est hors de doute que l'application de cet agent physique abrège la durée de la maladie, et sauve de l'incurabilité un certain nombre de cas où la nature n'aurait pu à elle seule amener la guérison.

Le courant continu et la faradisation sont également employés dans ces circonstances. Peut-être faudrait-il préférer toujours le premier, les courants interrompus appliqués au voisinage de l'œil pouvant exercer une influence fâcheuse sur le nerf optique (Onimus) (1).

Le mode d'application varie beaucoup suivant les auteurs (2). Les uns conseillent d'agir directement sur le grand sympathique, en plaçant le pôle négatif sur le ganglion cervical supérieur, le positif sur un point du rebord orbitaire, en regard du muscle parétique. D'autres recommandent l'électrisation du nerf lésé lui-même; ils appliquent la cathode à la nuque, l'anode autour de l'orbite. Le courant doit être généralement faible (quatre à six éléments) et d'une durée de six à huit minutes. Les séances pourront être répétées tous les deux jours.

Si Ton veut se servir du courant d'induction, on peut essayer de le porter directement sur le muscle. On emploie pour cela une électrode en forme de petit bouton aplati, enveloppé de caoutchouc, qui s'introduit dans le cul-desac conjonctival. L'anesthésie à la cocaïne facilitera singulièrement cette petite manœuvre, à laquelle les malades ne se soumettent pas sans une certaine répugnance, du moins la première fois.

De temps à autre, on contrôlera l'effet du traitement à l'aide de notre procédé de strabométrie subjective, ou par le moyen des prismes. Si les efl'orts du médecin sont couronnés de succès, il arrivera un moment où la déviation pourra être corrigée par un prisme assez faible pour être porté en permanence. Ce moyen facilitera la guérison en stimulant la fusion binoculaire.

Il en est de même des exercices stéréoscopiques. Ils se pratiquent d'une façon fort simple, en adaptant les yeux au moyen des verres voulus, à la distance du fond de notre stéréoscope (16 centimètres, soit 6 dioptries pour des yeux emmétropes) et en donnant aux deux images stéréoscopiques un écartement en rapport avec la divergence ou la convergence des lignes de regard dans la position d'équilibre (S). Le calcul nous montre que cette distance, pour une longueur habituelle de la ligne de base de 6i millimètres, doit dépasser cette valeur de 10 millimètres environ pour 7 degrés de divergence et lui être inférieure d'autant pour un degré égal de convergence des lignes de regard. Ainsi, si l'on a affaire à un strabisme paralytique convergent de 14 degrés, on donnera aux deux images un écartement de 44 millimètres;

(1) A la vérité, Duchenne (de Boulogne) exprime la même crainte touchant les courants constants.

(2) Voy. à ce sujet Benedikt (429), Erb (252), Neumann (in Landolt, art. Strabisme, Dict. encycl. des se. méd., p. 273).

(3) Voy. cet ouvrage, t. III, p. 379.

si l'on est en présence d'un strabisme divergent de 10 degrés, on les mettra à une distance de 79 millimètres, etc. Dans ces conditions, on obtiendra la fusion stéréoscopique des deux images. Une fois ce résultat atteint, on cherchera à se rapprocher insensiblement de l'écartement normal, c'est-à-dire du parallélisme des lignes de regard. On peut même essayer de dépasser ce but, lorsqu'on a réussi à ramener au parallélisme les lignes de regard divergentes, et les exercer peu à peu à la fusion dans la position convergente.

Il est malheureusement des cas qui résistent à tous ces moyens thérapeutiques, annonçant une incurabililé complète de la paralysie. On est alors autorisé à intervenir chirurgicalement pour changer la répartition des forces qui meuvent les globes oculaires et créer une nouvelle position d'équilibre, compatible avec l'altération survenue dans l'innervation motrice des yeux. Supposons, par exemple, que l'oculo-moteur externe droit soit parésié. Lors des mouvements associés des deux yeux à droite, l'œil gauche, dont les excursions sont normales, aura toujours sur son congénère une certaine avance, qui se traduira par une convergence des lignes de regard. Cette convergence atteindra son maximum à la limite droite du champ de fixation. Lors des mouvements associés à gauche, c'est l'œil droit qui tournera plus facilement que son voisin, grâce au manque de résistance de la part du muscle droit externe, et c'est l'œil gauche qui sera en retard, ce qui produira encore un strabisme convergent, dont le degré diminue du côté gauche du champ de fixation. Pour rétablir l'harmonie dans les mouvements binoculaires, on pourra procéder de plusieurs façons :

1° Augmenter la force du muscle affaibli, en rapprochant son insertion de la cornée (avancement musculaire) ;

2" Diminuer l'action de son antagoniste, en reculant son insertion (ténotomie);

3" Diminuer la force du muscle de l'œil sain qui est associé avec le muscle affaibli lors des mouvements latéraux;

Augmenter la force du muscle de l'œil sain en collaboration avec l'antagoniste du muscle malade.

Lorsque le premier effet peut être réalisé sans qu'on ait diminué notablement les excursions dans le sens de l'antagoniste, on peut regarder ce résultat comme l'idéal de la correction chirurgicale. Malheureusement le cas est rare ; il est presque toujours nécessaire d'affaiblir l'antagoniste, ce qui restreint son action ainsi que l'étendue du champ de fixation binoculaire dans la direction correspondante. Ce dernier se trouve encore plus rétréci dès qu'on est obligé de toucher aux muscles de l'œil sain.

On conçoit aussi que, le degré de la déviation n'étant pas constant pour toute l'étendue du champ de fixation, mais allant toujours croissant du côté du muscle parésié, l'intervention chirurgicale ait de la peine à la corriger pour toutes les directions, et cela d'autant plus qu'elle était primitivement plus forte. Cependant la nature vient souvent en aide à la main du chirurgien

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dans ces circonstances et tend à harmoniser de nouveau les mouvements associés des yeux.

Les cas les plus favorables à une intervention de ce genre (si l'on vise au rétablissement des fonctions visuelles binoculaires) sont donc ceux où la déviation est faible (10° à 15°) et où le muscle parésié conserve encore une énergie notable, appréciable à l'examen du champ de fixation. Ce dernier devra toujours précéder toute tentative opératoire. Il permettra de se rendre un compte exact de la nature de l'opération à tenter, du dosage qu'il faut faire subir à cette opération et du succès qu'on peut en attendre.

1° Ténolomie.

La ténotomie s'exécute de la manière suivante : L'œil étant anesthésié par la cocaïne et maintenu ouvert par un écarteur, l'opérateur saisit un pli

de la conjonctive au niveau de l'insertion du tendon à reculer, avec une pince à griffes. Le pli peut être vertical ou horizontal, suivant que l'on veut pratiquer une incision horizontale ou verticale. Nous préférons une incision horizontale, correspondant au bord du tendon le plus rapproché de l'opérateur.

L'incision faite, sur une longueur de 4 millimètres environ, on saisit successivement avec la pince chacun de ses bords, et l'on détache, sur une étendue plus ou moins grande, selon l'effet que l'on recherche, la membrane conjonctivale de la capsule de Tenon, qui lui est sous-jacente. On introduit alors la pince fermée dans la plaie, suivant le conseil de M. de Arlt (1), en rasant le globe jusqu'à 3 millimètres en arrière de l'incision; puis, lui donnant une direction perpendiculaire au globe, lorsque c'est une pince à griffes ordinaire, on l'ouvre largement et l'on saisit le muscle. En attirant à soi la partie prise entre les griffes, il est facile de détacher nette-

(1) Arlt, in Graefc-Saemiscli, Handb., t. II ï, p. 399.

TÉNOTOMIE.

ment le tendon de son insertion sclérale en un coup de ciseaux. Pour cela, on n'a qu'à introduire l'une des branches de ces derniers sous le muscle, à la pousser jusque vers son insertion et à les fermer. Il va sans dire que l'autre branche doit passer sous la conjonctive. L'emploi des ciseaux courbés sur le côté, dits « à bec de corbin », tels que les montre la figure 168, est particulièrement commode pour cette opération (1).

La préhension du muscle à ténotomiser est notablement facilitée par la pince que nous avons fait construire dans ce but (fig. 169)^ dont les griffes, dirigées obliquement sous un angle de 45 degrés, permettent de saisir le muscle sans redresser beaucoup la pince (2).

On s'assure alors que toutes les fibres du tendon ont été sectionnées, en introduisant dans la plaie un crochet boutonné, dont l'extrémité explore la poche sous-conjonctivale et s'accroche aux filaments tendineux qui pourraient encore rester fixés à la sclérotique.

D'autres opérateurs préfèrent le procédé suivant : l'incision de la conjonctive est faite parallèlement à la direction du muscle et au niveau de l'un ou

Fig. 169.

de l'autre de ses bords. Le tissu sous-conjonctival disséqué, un crochet mousse est introduit sous le tendon. Une branche de ciseaux droits est poussée entre le crochet et l'insertion du tendon sous celui-ci ; l'autre branche s'applique au-dessus, et le tendon est ainsi détaché.

Ou bien l'on pratique une boutonnière au milieu du tendon, juste au

j milieu de son insertion (Snellen), et l'on y introduit le crochet successive-

I ment sous chacune des deux moitiés pour détacher le tendon avec précision. M. Knapp préconise un procédé sous-conjonctival de ténotomie, qu'il pratique de la façon suivante. << Les mors d'une pince à fixation, dirigés vers l'extrémité inférieure de l'insertion du tendon, sont ouverts de 5 à 6 millimètres ;

i en les pressant fortement contre le globe oculaire, on saisit un pli de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival, qu'on soulève quelque peu pour pouvoir y pratiquer une incision profonde. Celte dernière va d'avant en arrière et de haut en bas, de façon à former une ouverture oblique à partir d'un point situé à 3 millimètres au-dessus du bord inférieur de l'insertion du muscle, jusqu'à 3 millimètres en arrière et au-dessous de lui. Le bord inférieur du tendon étant ainsi mis à nu, on fait glisser dessous le crochet musculaire,

j et le tendon légèrement soulevé est détaché de la sclérotique par quelques

! (1) Landolt, Refraction and Accommodation of the Eye, éd. Young I. Pentland. Edinburgh, 1886, p. 403.

(2) Landolt, Compte rendu du Congrès de Ileidelberg, 1885, et The Refraction and' Accommodation, p. 403.

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coups de ciseaux. Il est important que les pointes des ciseaux ne soient pas trop larges, afin qu'elles glissent aisément dans le tissu sous-conjonctival. Il ne faut cependant pas qu'elles soient pointues, autrement on risquerait de blesser ou même de perforer le tissu sclérotical. Cet accident peut être sûrement évité si l'on tourne la convexité des ciseaux vers le globe, précaution plus importante dans la ténotomie du droit interne de l'œil gauche que dans celle de l'œil droit » (Knapp).

De Graefe a conseillé l'emploi du crochet pour charger le tendon, c'està-dire l'attirer hors de la plaie, afin de le couper. Dans ce but, il est introduit dans la plaie, après la dissection de la conjonctive, le bouton dirigé en haut. Arrivé un peu en arrière de l'insertion tendineuse, on fait subir au manche un mouvement de rotalion qui engage le boulon dans l'ouverture de la capsule de Tenon et le fait pénétrer sous le tendon. En attirant ce dernier vers l'incision conjonctivale, on l'aperçoit muni encore en grande partie de ses ailerons capsulaires; le bouton de l'instrument est également coilïe de la capsule. Incisant d'abord la petite saillie ainsi formée, on détache ensuite l'insertion tendineuse au ras de la sclérotique.

Lorqu'on veut obtenir un maximum d'effet, on charge également les ailerons capsulaires, en introduisant successivement le crochet sous l'aileron supérieur et inférieur, en les attirant dans la plaie et en les incisant plus ou moins profondément.

La manœuvre au moyen du crochet, que nous venons de décrire, a malheureusement l'inconvénient d'être vivement ressentie par le patient, malgré la cocaïnisation. Elle est d'ailleurs plus compliquée et plus blessante que le simple emploi de la pince.

Nous préférons l'incision horizontale de la conjonctive à l'incision verticale. Elle a sur cette dernière l'avantage d'empêcher l'entre-bâillement de la plaie, qui peut donner lieu à une sclérite, et d'empêcher la rétraction exagérée du muscle. Pour éviter ces inconvénients, on peut être obligé de fermer la plaie conjonctivale au moyen d'une suture, complication dont l'incision horizontale nous dispense.

L'incision verticale présente aussi, à un plus haut degré que l'autre, l'inconvénient d'effacer, lors de sa cicatrisation, la petite saillie de la caroncule lacrymale. Il en résulte un aspect de l'œil assez choquant. Cette forme de section prédispose aussi davantage à la propulsion du globe oculaire qu'on observe après la ténotomie, et qui est quelquefois telle que de Graefe en corrigeait, dans certains cas, l'effet par une tarsorrhaphie partielle.

2° Avancement musculaire.

Dans la grande majorité des cas, on est obligé, pour rétablir un équilibre musculaire comparable à celui qui existait avant la paralysie, de recourir à la combinaison de la ténotomie de V antagoniste du muscle paralysé avec Vavancement de celui-ci. Ce procédé, convenablement dosé, peut corriger