AVANCEMENT MUSCULAIRE

des degrés très variables de déviation. La correction est susceptible d'être portée à un chiffre considérable, lorsque l'avancement est exécuté comme nous l'avons recommandé (1). Voici comment nous procédons en pareil cas :

Le patient est d'abord chloroformé. Si nous nous contentons, en effet, pour une simple ténotomie, de l'anesthésie cocaïnique, nous préférons nous servir de chloroforme pour l'avancement musculaire. Non seulement l'opération est assez longue et douloureuse, mais la tranquillité de l'opéré est indispensable pour qu'on puisse exécuter avec commodité et précision les diverses manœuvres que nécessite l'avancement.

On commence par une large ténotomie du muscle à reculer, comme nous venons de la décrire. Saisissant ensuite un pli horizontal de la conjonctive sur le prolongement du tendon à avancer et tout près du bord cornéen, nous l'incisons de manière à produire une plaie verticale, longue d'environ 4 millimètres, au ras du bord cornéen. Nous détachons la conjonctive jusqu'à une petite distance au delà de l'insertion du tendon. Celui-ci est alors chargé sur un crochet mousse et attiré dans la plaie ; on s'assure que la totalité des fibres du tendon est bien sur le crochet, et on dégage les bords délicatement, avec la pointe mousse des ciseaux fermés. L'assistant tient le crochet pendant que l'opérateur place les sutures.

Celles-ci sont appliquées d'une façon très simple. Une aiguille munie d'un fil traverse d'avant en arrière chacun des bords du tendon, plus ou moins en arrière de son attache, suivant qu'on désire un effet plus ou moins grand. Reprenant le crochet, le chirurgien sectionne cette dernière, saisit les fils, les introduit sous la conjonctive attenante à la cornée, et, leur faisant contourner les bords de cette membrane, les mène à une distance plus ou moins rapprochée des extrémités de son diamètre vertical, suivant qu'il veut obtenir un effet plus ou moins considérable.

Il ne reste plus qu'à nouer fortement chacun des fils pour voir saillir l'extrémité du tendon au bord de la cornée. Une bonne précaution consiste à faire tourner à ce moment le globe par l'assistant, du côté du tendon détaché. Si, après avoir noué les fils, le muscle empiétait sur la surface de la cornée même, où évidemment il ne peut pas s'attacher, une petite incision, suivant sa longueur, lui permettra de s'étaler sur le tissu du limbe scléral et de prendre son insertion juste au bord cornéen.

On peut augmenter encore l'effet de l'avancement en réséquant une partie du tendon et en raccourcissant ainsi le muscle à avancer. Cette pratique peut devenir nécessaire dans les cas de strabisme très élevé, ou lorsque l'examen du champ de fixation dénote un affaiblissement ou une inertie prononcée du muscle.

jNous opérons cette résection de la fiiçon suivante : le muscle étant chargé

(I) Landolt, Compte rendu de sa clinique pour i'année 1878, et Eperon, Arch. cropht., juill.-août 1883.

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sur le crochet, on se rend bien compte de sa ligne d'insertion. Puis on le iîoupe à une distance plus ou moins grande en arrière de cette dernière, afin d'obtenir une section nette et bien parallèle à l'insertion du muscle. La partie encore attachée à la sclérotique est ensuite enlevée à l'aide des ciseaux.

Ou bien, au lieu d'enlever ce moignon périphérique, on peut retrancher une partie de l'extrémité centrale du tendon. On rejoint ensuite, au moyen des fils, les deux tronçons musculaires. Ce procédé a l'avantage de laisser intacte l'insertion tendineuse et d'en éviter ainsi le déplacement. En revanche, il présente l'inconvénient de détruire une partie contractile du muscle, au lieu de la portion fibreuse que l'on enlève en réséquant le tendon (1).

L'œil doit se trouver alors complètement redressé ou même un peu au delà; car un léger degré de strabisme opposé n'est pas à craindre les premiers jours. Si les sutures n'étaient pas convenablement placées, la narcose chloroformique donne toute facilité au chirurgien de les corriger.

Il en est de même pour la position de l'œil. Si l'opération a été faite à loisir et avec soin, cette position doit être, sauf la restriction que nous venons de faire, tout à fait correcte. On évite ainsi, dans tous les cas, les symptômes consécutifs gênants que certains opérateurs ont vivement reprochés à l'avancement musculaire, et qui leur ont fait redouter cette méthode. Nous entendons la rotation du globe oculaire autour de son axe antéropostérieur, l'inclinaison de la cornée en haut ou en dehors, et la production d'une diplopie gênante.

Le traitement consécutif k la ténotomie ou à l'avancement, tout en étant très simple, est cependant de la plus haute importance. L'œil opéré étant nettoyé, on contrôle l'effet obtenu, et l'on procède au pansement.

Si, pour la guérison au point de vue chirurgical, le pansement monoculaire pourrait suffire, le résultat orthoptique nécessite souvent l'occlusion des deux yeux pendant plusieurs jours. Les paupières fermées sont recouvertes d'une compresse de gaze fine, imbibée d'un liquide antiseptique, par exemple d'une solution de sublimé au 5000^ Par-dessus viennent des tampons de coton-charpie, trempés dans la même solution et arrangés de façon que le pansement se moule exactement sur la région oculaire, sans produire de pression incommode sur le globe de l'œil. Le tout est maintenu soit par une bande roulée en huit de chiffre, soit par un bandeau tricoté dont la forme rappelle un peu celle de grosses lunettes.

Le malade est avisé de se tenir en repos, sinon de garder le lit, et d'éviter tout écart de régime. Le pansement est renouvelé matin et soir, et l'on en profite pour nettoyer avec la solution antiseptique les paupières et le sac

(1) On peut rapprocher de cette méthode un procédé analogue de M. Noyés, qui consiste à raccourcir le muscle au lieu de l'avancer (7'ransac^. Amer, ophth. Soc, 1874, p. 273-274). Le tendon étant mis à nu et chargé sur le crochet, M. Noyés le divise non loin de l'insertion, passe le bout central replié en dehors par-dessous l'extrémité périphérique, et les suture ensemble. Dans certains cas, il retranche aussi une portion du muscle.