TÉNOTOMIE ET AVANCEMENT MUSCULAIRE. — HISTORIQUE

conjonctival, dont la sécrétion est généralement un peu augmentée. S'il existait des symptômes inflammatoires plus prononcés, ou s'il se manifestait des douleurs un peu vives, l'application de glace sur l'œil pendant quelques heures ou une journée suffirait pour calmer ces accidents. Suivant que l'effet de l'avancement est plus ou moins grand, on enlèvera les sutures plus ou moins tôt. Si l'on suit les règles que nous indiquons pour le traitement consécutif, elles sont supportées parfaitement pendant quatre à cinq jours.

Nous verrons plus tard que l'atropinisation, l'occlusion prolongée des yeux et l'obscurité favorisent la divergence, tandis que des exercices de convergence, ou même un pansement monoculaire, ont un effet inverse.

Complications possibles de la ténotomie et de ravancement. — La ténotomie et l'avancement sont, dans l'immense majorité des cas, des opérations inoffensives. Les perforations de la sclérotique qu'on a signalées (1) ne peuvent être dues qu'à la maladresse de l'opérateur, lorsqu'il essaye de pénétrer sous le tendon du muscle avec une branche de ciseaux trop aiguë. La suppuration de la plaie est un accident rare (2), et qu'on peut considérer comme rendu presque impossible par l'emploi de la méthode antiseptique. M. Mooren (3) a observé deux fois une infiltration diphthéritique de la plaie.

S'il survenait une complication de ce genre, le meilleur moyen de l'enrayer consisterait dans l'emploi de compresses chaudes avec des liquides désinfectants (sublimé, 1/5000).

Historique de la ténotomie et de l'avancement. — Le premier qui paraît avoir eu l'idée de sectionner un muscle oculaire pour guérir le strabisme est l'Anglais Taylor (1737). Toutefois, cette idée ne fut mise en pratique que par Stromeyer d'abord (1838), ensuite par Pauli, et surtout par Dieffenbach (1839), qui érigea la section du muscle en méthode curative du strabisme. Mais son procédé opératoire était très défectueux. Il consistait à couper le corps du muscle lui-même au delà de l'équateur de l'œil, en arrière de l'endroit où il est flanqué par les ailerons musculaires de la capsule de Tenon. Aussi l'effet de cette myotomie était-il généralement excessif, et le strabisme secondaire, dans la direction opposée, la règle. Guérin contribua beaucoup à répandre la section musculaire en France, où des chirurgiens éminents, comme Bonnet, se donnèrent la peine d'étudier avec attention les rapports des muscles de l'œil avec la capsule de Tenon, et cherchèrent à rendre l'opération plus méthodique et plus facile à doser. Un pas en avant dans cette voie fut fait par de Graefe, d'après les indications générales duquel on opère encore aujourd'hui.

J. Guérin (725) est le premier qui ait pratiqué V avancement d'un des muscles des yeux (en 1849). Cette opération était dirigée, à son origine, contre le strabisme secondaire, consécutif à une correction exagérée par la myotomie (i). Elle fut appliquée plus tard par de Grapfe (74-5), Critchett (737), par MM. Liebreich (763), Knapp (749), Weber, de Wecker (780), contre les déviations d'un degré considérable; mais ces auteurs (sauf Critchett, dont la section se rapprochait du limbe), conseillaient d'ouvrir la conjonc-

(1) Graefe, Motilitdtsstorungen, in Graefe-Saemisch, Bd VI, p. 168.

(2) M. Mooren {Fûnf Lustren ophtii. Wirksamkeit) l'a observée en temps d'épidémie.

(3) Loc. cit.

(4) Voy. plus haut le paragraphe relatif à la ténotomie.

tive et la capsule de Tenon au niveau de l'insertion du muscle à avancer. Cette manière de faire ne permet pas d'obtenir une insertion très rapprochée de la cornée, car le muscle ne vient pas s'attacher au fond de la poche conjonctivale qui se trouve entre l'incision et le bord cornéen.

Parmi les divers procédés qu'on a employés pour pratiquer l'avancement musculaire, le plus curieux est, sans contredit, celui conseillé en premier lieu par de Graefe, et bien connu sous le nom d' « opération au fil » (Fadenoperation). Le voici, tel qu'il est décrit par son illustre auteur {Arcli. fur Ophth., III, 1, 1857, p. 342-34.4.) : « La première partie de l'opération terminée, c'est-à-dire le détachement du muscle paralysé, avec ses brides cellulaires, je passe au second temps de l'opération, qui concerne l'antagoniste. Je pratique, comme pour faire la ténotomie de ce dernier, une petite section conjonctivale, en jnême temps qu'une incision étroite du tissu sous-conjonctival, et je charge le tendon sur un crochet. Il n'est pas nécessaire que ce dernier supporte toute la largeur du muscle, pourvu qu'il saisisse de quoi appliquer commodément une suture, et faire voir le point d'insertion. Je passe alors sous l'un des bords du tendon une aiguille courbe, enfilée à un fil de soie, et je le traverse d'arrière en avant, au ras de la sclérotique, de façon que le fil comprenne la bonne moitié du tendon. Puis je noue le fil également tout près de la sclérotique. J'abandonne les deux chefs à un assistant, qui doit les attirer légèrement du côté opposé (dans la direction de la cornée) pendant que moi-même j'attire ce tendon, au moyen du crochet, vers l'angle de l'œil. De cette manière, la partie du muscle comprise entre le fil et le crochet se trouve tendue, et on peut la couper, sans crainte pour le fil, avec des ciseaux de Cooper, à une distance d'environ 2 millimètres en arrière do ce dernier.

» On coupe au moins la moitié du tendon qui se trouve enserrée par la suture, ou mieux encore les deux tiers ou les trois quarts. Il faut d'ailleurs graduer la section suivant la résistance que nous supposons à ce muscle, en faisant tourner l'œil du côté opposé. Le malade perçoit-il, lors de cette rotation, une tension désagréable, on introduit à nouveau le crochet sous les parties non sectionnées, et on les divise à quelques fibres près. L'opération durant bien plus longtemps qu'une simple strabolomie, je conseille l'emploi du chloroforme.

» Peu après l'opération, ou, en tout cas, un quart d'heure après, l'œil ayant été bien nettoyé, le malade réveillé et commodément couché, on procède au pansement. Ce dernier a pour but de maintenir la cornée immobile, pendant vingt-quatre ou trente-six heures, dans l'angle de l'œil correspondant au muscle paralysé. C'est à quoi sert le fil passé à travers le tendon de l'antagoniste. Le pansement doit être, pour ne causer aucune réaction, appliqué de telle façon que la cornée reste à l'abri de tout contact. Il faut, en outre, que l'occlusion des paupières soit possible, sans que le fil s'imprime sur le bord marginal de l'une ou de l'autre. Pour atteindre ce premier résultat, le fil doit, à partir de son point d'implantation, avoir une direction assez abrupte : en cas de rotation de l'œil en dedans, on ne peut trouver de meilleur support pour le fil que le nez. La forte rotation de la cornée en dedans protège déjà cette membrane contre le contact du fil. Si le nez n'est pas assez élevé, on ajoute à côté un appui artificiel, formé d'un rouleau de diachylon. Le fil est maintenu dans la position voulue sur la joue de l'autre côté au moyen de bandes de diachylon.

» Le patient doit rester tranquillement couché jusqu'à ce qu'on enlève le fil, et l'entourage veiller exactement à ce qu'aucun dérangement ne se produise dans le bandage. Si toutefois il en survient, il faut pourvoir à une correction immédiate, qui doit être pratiquée par le chirurgien lui-même. »

Les tendons étant ainsi détachés, et l'œil maintenu dans la direction voulue, ces organes n'avaient donc qu'à contracter entre eux de nouveaux rapports, un peu différents de ceux qui existent dans la position physiologique desyeux (1). C'était évidemment supposer aux muscles une rigidité qu'ils sont loin d'avoir. Comme tous les autres muscles, après le détachement de leur insertion, ils se rétractent et fuient, autant du moins que le leur permettent les adhérences aponévrotiques qui leur restent encore avec l'œil. Si l'on place ce dernier en convergence forcée, par exemple, le muscle droit interne ne restera pas immobile devant la sclérotique qui glisse sous son tendon, mais il se reculera en même temps qu'elle. Le muscle droit externe, de son côté, est empêché de se reculer autant

(1) C'est-à-dire plus favorables au muscle affaibli.

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qu'il serait désirable, retenu qu'il est par les ailerons musculaires de la capsule de Tenon, qu'on ne peut pas toujours inciser assez copieusement, et par les quelques fibres tendineuses que de Gi-aefe conseille de ne pas diviser.

Il suffit de mentionner les inconvénients accessoires de ce procédé, aussi graves que son défaut essentiel : la gêne considérable produite par le fil tendu passant entre les paupières; les dangers qui résultent de son contact avec la cornée, malgré le soin qu'on apporte au pansement; la difficulté de bien fixer le fil au dehors de l'œil, et de maintenir ce dernier dans la position désirée, etc. Ces inconvénients sont souvent tels qu'on est obligé de délivrer le patient de son fil avant que les muscles aient pu prendre une nouvelle insertion. Toute correction devient alors impossible, ou très difficile.

Nous avons fait encore un autre reproche à ce procédé (1), c'est qu'il produit un déplacement du globe oculaire tout entier, par la raison que ce dernier n'est pas fixé absolument à son centre de rotation. Celui-ci ne reste invariable que lorsque l'œil est maintenu en place par ses six muscles; dès que leur équilibre est rompu, les forces qui agissent sur le globe oculaire (telles que la traction exercée par le fil de de Graefe) provoquent, non plus de simples rotations, mais des mouvements de latéralité, de reculement ou d'avancement.

Il est évidemment plus sûr de conduire le muscle soi-même et de l'attacher au point voulu de la sclérotique, ainsi que l'a fait de Graefe plus tard, et après lui Critchett, et comme on le fait généralement aujourd'hui. Comme on exige, en général, un effet assez grand de cette opération, on doit s'efforcer d'obtenir une insertion aussi rapprochée que possible du bord cornéen : c'est une condition essentielle du succès, comme nous l'avons fait voir en comparant les résultats obtenus par les méthodes usuelles et ceux que nous a donnés l'incision conjonctivale au niveau du limbe (2).

Le placement des sutures, dans favancement musculaire, se fait suivant des procédés divers, souvent ingénieux. M. Weber enfonce, dans le milieu du muscle, une aiguille portant une anse de fil, aux deux extrémités de laquelle sont enfilées deux autres aiguilles. Celles-ci sont passées sous la conjonctive attenante à la cornée, jusque près des bords supérieur et inférieur de celle-ci. Les deux chefs sont alors introduits dans l'anse et noués ensemble. Le nœud doit être assez grand pour ne point glisser sous l'anse. La suture ainsi faite présente une grande solidité, et l'avancement paraît, au premier abord, considérable.

M. de Wecker procède d'une façon tout à fait analogue, après avoir saisi le tendon au moyen de son crochet-pince, qui l'empêche de fuir. Seulement, au lieu de conserver son anse intacte, il la coupe, et obtient ainsi deux fils séparés, qu'on n'a qu'à nouer pour attirer le muscle en avant. Il recommande de croiser les fils, c'est-à-dire de nouer le chef de l'un avec le chef opposé de l'autre.

M. Prince, de Jacksonville, procède de la façon suivante : Il saisit un pli de la conjonctive au-dessus de fitisertion du tendon à avancer, et le soulève. Ce pli est traversé par un double fil, et f aiguille enlevée, en coupant le double fil. Il y a donc deux fils introduits dans la conjonctive, deux chefs sortant de chaque côté. C'est alors seulement qu'il fait une petite incision à travers la conjonctive et la capsule de Tenon, au-dessous et en face de l'insertion du tendon. Par cette boutonnière est introduite, sous le tendon, une branche du crochet double de Wecker, ou d'une pince inventée exprès dans ce but par l'auteur. Après cela, le tendon, avec tout le tissu environnant (capsule de Tenon et conjonctive) est séparé du globe par un coup de ciseaux. En soulevant toute la partie comprise dans le crochet ou la pince, il introduit une suture double, verticalement à travers la conjonctive et le muscle. Puis il noue un des fils antérieurs avec un des postérieurs. Si l'effet n'est pas suffisant, ces sutures sont serrées davantage, et les autres fils enlevés. Si, au contraire, il est trop grand, on enlève les fils primitivement noués, et l'on se sert de ceux en réserve pour obtenir un avancement moins considérable.

Nous laissons habituellement les fils en place pendant quatre jours. Au bout de ce temps, la nouvelle insertion est suffisamment solide. On observe presque toujours une diminution de l'effet après l'enlèvement des sutures. Aussi est-il bon de les laisser plus longtemps lorsque le résultat est resté au-dessous de ce que l'on attendait, tandis qu'on

(1) Landolt, art. Strabisme, in Dict. encyclop. des se. méd., p. 277.

(2) Eperon, De V avancement musculaire combiné avec la ténotomie {Arch. d'opht. juillet-août 1883).

LANDOLT ET EPERON

MOUVEMENTS DES YEUX

peut, au contraire, les sortir avantageusement le deuxième ou troisième jour, quand l'eflFet est exagéré. Quant aux autres moyens pour augmenter ou diminuer l'effet, nous renvoyons aux pages 897 et 898.

L'avancement du muscle parétique, combiné à la ténolomie de son antagoniste, suffit, le plus souvent, pour corriger le strabisme paralytique, au moins pour une partie du champ de fixation binoculaire. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on sera obligé d'avoir recours à la ténotomie du muscle associé sur l'autre œil. Certains auteurs recommandent ce procédé, en remplaçant même l'avancement du muscle atteint par la ténotomie de son associé. On ne pourra procéder de cette façon que lorsque le champ de fixation révèle une force prépondérante des muscles que l'on veut sectionner. S'il s'agit d'une parésie du droit externe droit, par exemple, avec une faible déviation, on pourrait se contenter d'une ténotomie du droit interne à chaque œil; mais il faut s'assurer, au préalable, que la partie positive de l'amplitude de convergence pourra, sans inconvénient, subir la perle qui en résultera pour elle.

Enfin, dans des conditions extrêmes et rares, on peut se voir forcé de recourir a quatre opérations : avancement du muscle parésié, avancement de son homonyme à l'œil sain, ténotomie de son antagoniste, et ténotomie de son associé.

M. de Wecker a décrit (1), sous le nom à' avancemeiit capsulaire, une méthode destinée à remplacer, suivant son auteur, l'avancement usuel du tendon détaché. M. de Wecker pense qu'en greffant plus près de la cornée les ailerons capsulaires d'un muscle, on peut renforcer l'action de ce muscle sans toucher à son insertion. Voici comment il procède : Il excise d'abord, au-devant de l'insertion du tendon, un petit lambeau de conjonctive, semilunaire, de 5 millimètres de largeur sur 10 de hauteur. Ensuite il incise, en cet endroit, la capsule de Tenon, la détache tout autour du muscle, et l'avance au moyen de deux fils conduits sous la conjonctive jusqu'aux bords supérieur et inférieur de la cornée. Le dosage de l'opération serait obtenu par la dissection plus ou moins étendue de la capsule et par le degré de profondeur à laquelle on place les sutures.

Dans nombre de cas, la vision binoculaire se trouve rétablie par l'opération, au moins pour le regard en face. La diplopie persiste généralement, quoique moindre, dans la direction du muscle frappé. Mais il arrive aussi que l'effet produit est insuffisant ; l'écartement des doubles images est diminué, sans que la diplopie ait disparu. Ou bien encore il peut se faire que le résultat ait dépassé les prévisions de l'opérateur, et qu'il se manifeste après le traitement une diplopie contraire à celle qui existait auparavant. Il est bon de prévoir celte dernière éventualité, et de contrôler, pendant la

(1) De Wecker, Comptes rendus de VAcad, d. se, 15 cet. 1884 et Ann. d'ocuL, t. XC, p. 188, 1884.