TÉNOTOMIE ET AVANCEMENT MUSCULAIRE

guérison, la position de l'œil, ainsi que le degré et le sens de la diplopie, afin de pouvoir, au besoin, intervenir avant la consolidation complète des nouvelles insertions tendineuses. Le simple enlèvement prématuré des sutures (avant le quatrième jour) permet déjà de diminuer, dans une mesure notable, l'effet de l'avancement musculaire. S'il était beaucoup trop considérable, on pourrait facilement détacher l'insertion qui est en train de se former au moyen du crochet à strabisme. Bien entendu, on n'emploiera ces moyens, et surtout le dernier, qu'en cas d'une surcorrecLion très grande, car il ne faut pas s'inquiéter d'un petit excès d'effet. Il se dissipe, en effet, trop aisément de lui-même, ou bien on le neutralise à l'aide de prismes.

Ces derniers constituent aussi un complément indispensable de l'opération lorsque celle-ci n'a pas réussi à corriger entièrement la déviation. On essaye alors le plus faible de ces verres qui produit la vision binoculaire, et on l'ordonne au malade, en en répartissant l'effet sur les deux yeux. On peut se servir aussi, à titre de stimulant du muscle avancé, du stéréoscope, qu'on emploie suivant la méthode indiquée plus haut.

Nous avons eu principalement en vue, dans ce qui précède, une déviation horizontale, une parésie des abducteurs ou des adducteurs. Il n'est pas rare cependant qu'on ait à corriger aussi une déviation verticale, isolée ou combinée avec un strabisme horizontal, de manière à produire un écartement oblique des doubles images. Le cas se rencontre lors de la paralysie de la quatrième paire; il est également fréquent dans celle de la troisième.

Lorsque cet écartement oblique est faible, il peut se corriger au moyen de prismes, suivant les règles que nous avons données (p. 852). Souvent, il suffit de la correction de l'écartement horizontal, lorsque la distance verticale entre les deux images est faible, ou vice versa.

Les prismes sont-ils impuissants à corriger la diplopie, on peut pratiquer, s'il s'agit d'une déviation purement ou essentiellement verticale, les mêmes opérations que pour la première paire musculaire, l'avancement du muscle affaibli et la ténotomie de l'antagoniste. Ici encore on peut répartir l'effet sur les deux yeux. A-t-on, par exemple, affaire à une parésie du droit supérieur de l'œil droit, on pourra pratiquer successivement, et jusqu'à disparition de la diplopie, les quatre opérations suivantes : ténotomie du droit inférieur droit, avancement du droit supérieur du même œil, ténotomie du droit supérieur de l'œil sain (l'associé du muscle malade), avancement du droit inférieur de cet œil. Si cette parésie s'accompagnait d'une divergence trop prononcée pour pouvoir être corrigée par un prisme à base interne, on pourrait joindre encore à cette série d'opérations une ténotomie légère du droit externe droit.

Dans les cas légers de ce genre, de Graefe (747) donnait la préférence à la ténotomie de l'homonyme (ou associé) à l'œil sain^ dosée de façon à obtenir la neutralisation de la diplopie pour la position la plus habituelle des lignes de regard. Car il faut savoir que l'effet d'une ténotomie des droits supé-

rieur et inférieur n'est pas le même pour toute l'étendue du champ de fixation. Le méridien vertical change d'inclinaison sous l'influence de l'affaiblissement de ces muscles, accidentel ou opératoire, suivant que l'œil est en abduction ou en convergence (voy. plus haut). Ici, comme ailleurs, la correction peut être complétée à l'aide de prismes.

Les mêmes principes sont applicables aux déviations intermédiaires produites par la parésie de l'un des obliques. Cependant, comme les manœuvres opératoires sur l'oblique supérieur sont difficiles, on peut avoir recours à la section ou à l'avancement des muscles de la deuxième paire pour réparei les désordres que provoque sa parésie. C'est ainsi que la diplopie pourra se corriger en partie par une ténotomie du droit supérieur. La faible convergence restant après la correction delà déviation verticale sera justiciable d'un prisme à sommet interne. Il est vrai qu'il subsiste une rotation apparente du champ visuel autour de la ligne de regard, due à l'inclinaison anomale du méridien vertical, rotation qui augmente dans l'abduction de l'œil malade, et lorsque la tête est penchée du côté de cet œil. Mais l'expérience montre que cette diplopie par torsion de l'œil disparaît peu à peu, et que la vision binoculaire s'accommode de ce changement survenu dans les rapports des deux rétines.

Nous avons le premier pratiqué la ténotomie de Vohlique inférieur et nous en avons donné les indications opératoires (1), telles que les paralysies incurables de l'oblique supérieur et du droit inférieur, et en général les cas où la ténotomie du droit supérieur ne peut suffire.

La situation profonde de l'oblique inférieur, qui le rendait inaccessible à une opération portant sur son insertion bulbaire, nous a engagé à attaquer son origine même, son attache fixe, située à la portion inférieure et interne de l'orbite.

Nous avons indiqué les points de repère à l'aide desquels il est facile de trouver, à travers les téguments, l'origine de l'oblique inférieur. Le premier est formé par l'échancrure sus-orbitaire E (fig. 170); une perpendiculaire abaissée de ce point détermine, par sa rencontre avec le rebord du plancher de l'orbite, l'insertion fixe (G) de notre muscle. Cette dernière se trouve, d'autre part, au milieu de la ligne qui réunit la paroi externe du sac lacrymal L à la partie du rebord orbitaire située au-dessous du trou sous-orbitaire S.

Après avoir tendu la peau, au niveau de la partie du bord orbitaire inférieur qui correspond à l'insertion du muscle, on pratique une incision courte, mais profonde, à travers la peau et le muscle orbiculaire, jusque sur le rebord inférieur de l'orbite. Les lèvres de l'incision étant tenues écartées, on aperçoit, au fond de la plaie, l'os, le tendon d'insertion et le muscle lui-même, que l'on reconnaît à sa couleur et à la direction oblique de ses fibres. On saisit le muscle avec une pince, ou on le charge sur le crochet musculaire, et

(1) Landolt, Arch. d'opht., p. 402, 1885.