II. — ASTIGMATISME IRRÉGULIER

Dans l'œil normal, la réfraction se fait d'une façon uniforme dans tous les méridiens. Quel que soit le méridien que traversent les rayons, ils sont réunis au même point.

Dans l'astigmatisme régulier, la réfraction est encore régulière dans certains plans menés par i'axe; mais les foyers de ces plans ne coïncident pas. Ils se trouvent sur une ligne focale qui coïncide avec l'axe de l'œil. Quelque défavorable que soit l'influence de ce défaut optique sur la netteté des images rétiniennes, nous avons vu qu'on peut Te corriger, précisément parce que la réfraction se fait normalement, au moins dans les deux méridiens principaux, et que nous possédons un moyen optique, les verres cylindriques, pour agir isolément dans toute direction voulue.

Il existe une imperfection optique plus grave, V astigmatisme irrégulier. Ici la réfraction ne présente plus aucune uniformité. Elle varie même le iplus souveni dans les différentes parties d'un seul et même méridien, et peut atteindre une irrégularité telle, qu'elle échappe à toute analyse. S'il est difficile, sinon impossible, de prévoir la forme, ou plutôt la déformation des images rétiniennes produites par un pareil système, on conçoit au moins aisément qu'elles ne peuvent être ni distinctes, ni régulières. L'image d'un point peut présenter toutes les altérations imaginables. Elle peut apparaître sous l'aspect d'une tache informe et mal délimitée; elle peut être étoilée, j voire même multiple.

j Toutes les surfaces et tous les milieux de l'appareil optique de l'œil peu- I ^ent devenir la cause de l'astigmatisme irrégulier, par l'irrégularité de leur I courbure, l'inégalité de leur indice de réfraction, le manque de transparence I 4e certaines parties, ou l'imperfection de leur centrage, de leur agencement

réciproque. Nous avons mentionné ce dernier défaut (p. 112) à la fin de j l'étude de l'appareil dioptrique de l'œil.

Le lecteur se rappelle bien que, dans tous nos calculs et dans toutes nos

^iéductions d'optique, nous sommes toujours restés sur le terrain limité d'une

partie de l'œil très rapprochée de l'axe, et possédant une conformation irréprochable.

En réalité, un petit nombre d'yeux seulement répondent à cette prémisse idéale, et, si l'on considérait toute la surface cornéenne, on ne trouverait probablement plus aucun œil qui soit exempt de toute irrégularité dans ses courbures, sa transparence ou ses indices de réfraction. Tout œil serait donc entaché d'un certain degré d'astigmatisme irrégulier. C'est le cas, en effet. Si l'on n'en parle pas plus souvent et qu'on n'en soit pas plus affecté, c'est précisément parce que l'humanité tout entière est atteinte du même défaut, et qu'on ne rencontre que très exceptionnellement des yeux privilégiés dont l'acuité visuelle, infiniment supérieure, nous fasse sentir toute l'imperfection de la nôtre. Et il en a toujours été ainsi. La preuve en est déjà dans le moi star (sanscrit védique), {s)târa (sanscrit classique), çtare (Zend), d'où à^xr,^, étoile, etc., qui ont toujours eu la double signification de corps célestes et de figures rayonnées.

Or les premiers sont des corps arrondis. Leurs images, formées par tout instrument optique quelque peu exact, sont des points ronds. Si l'homme les voit entourés de rayons, de telle sorte qu'il les prend pour types des corps munis de piquants et de prolongements, s'il trouve une ressemblance frappante entre un astre et une astérie, une étoile du ciel et une étoile de mer, cela semble prouver que l'appareil optique de son œil laisse quelque peu à désirer.

Les rayons que nous voyons presque tous autour des étoiles sont, en etfet, dus à la réfraction irrégulière que subit la lumière dans notre œil; et, ce défaut de construction étant extrêmement variable, il n'y a pas à s'étonner si l'un ne voit pas les étoiles comme l'autre. Il est même assez curieux de demander à différentes personnes sous quelle forme leur apparaissent ces corps. Une reproduction fidèle de ces apparences donnerait la meilleure démonstration de la déformation et même de la multiplicité des images que peut engendrer l'astigmatisme irrégulier.

Un autre exemple de cette polyopie nous est encore donné par une expérience des plus simples. Fermons un œil, et regardons les pulpes du pouce et de l'index, que nous rapprochons lentement l'une de l'autre jusqu'à ce qu'elles soient au contact. L'expérience réussit le mieux lorsqu'on tient ses doigts juste en face d'une flamme de bougie ou de lampe qui brûle dans une chambre obscure, et forme le fond sur lequel se passe alors le phénomène suivant. Avant que les deux doigts se touchent, il se forme entre eux comme une couche de liquide noir, par l'intermédiaire de laquelle ils semblent s'accoler l'un à l'autre. Avec un peu d'attention, nous verrons facilement que cette espèce de goutte est due à la multiplicité apparente des contours des deux doigts, qui se rapprochent et se superposent.

C'est donc une polyopie qui produit ce phénomène et qui empêche la perception du moment exact où deux corps entrent en contact. Cette polyopie est due à l'astigmatisme irrégulier de l'appareil optique de notre œil. Elle

ASTIGMATISME IRRÉGULIER.

devient surtout très marquée, lorsque celui-ci n'est pas nettement adapté à la distance des deux corps qui se rapprochent, par exemple, lorsqu'on fixe un objet situé au-delà.

La preuve qu'il s'agit ici, aussi bien que pour les rayons des étoiles, d'une cause inhérente à Toeil est qu'on peut faire cesser la polyopie et priver les étoiles de leurs rayons, en plaçant devant l'œil un diaphragme percé d'un petit trou d'épingle. Cette ouverture minime délimite une partie assez restreinte de l'appareil dioptrique, pour que ses défauts de réfraction soient inappréciables et les rayons lumineux qui la traversent bien réunis en foyer,, sans trop de dispersion et d'aberration.

Il n'y a que peu d'exemples connus d'hommes exempts de ce défaut optique, et qui aient vu les étoiles sans rayons. Le reste des mortels ne peut pas se vanter de cette perfection; aussi prenons-nous le sage parti d'en parler peu, de considérer comme rentrant dans la limite du normal un faible degré d'astigmatisme irrégulier, et de nous alarmer seulement lorsqu'il devient assez fort pour faire tomber l'acuité visuelle au-dessous de la moyenne que nous admettons comme normale. Malgré cette restriction, l'astigmatisme irrégulier est loin d'être rare.

La cornée est très souvent le siège du mal. Ce que nous appelons cornée conique, soit congénitale, soit acquise, ne consiste pas seulement dans la saillie de la partie centrale de cette membrane, dont la forme correspondrait alors à celle d'une surface de révolution, mais elle s'accompagne presque toujours d'une déformation bien plus irrégulière. On en a la preuve directe dans les reflets que fournit une pareille surface. Plaçons le malade en face d'une fenêtre, dont nous observons l'image sur la cornée, et nous verrons que cette dernière, presque toujours peu semblable à l'objet, change de forme à chaque variation de direction de l'œil.

La mênne chose arrive pour toutes les irrégularités de forme de la cornée, et on sait si elles sont multiples. Chaque ulcère de cette membrane, quelque superficiel qu'il soit, peut laisser une cicatrice qui altère, non seulement sa transparence, mais surtout l'égalité de sa surface. La lumière peut entrer à grands flots dans l'œil; si elle n'est pas réunie en un foyer, la vision n'est pas nette. C'est là la cause pour laquelle une opacité à peine perceptible de la cornée trouble la vue quelquefois considérablement, et bien plus que l'occlusion presque totale de la pupille, pour peu que ce qui reste libre de cette dernière corresponde à une partie de l'appareil dioptrique dont les surfaces ont une courbure régulière.

Ainsi s'explique de même un fait qui surprend toujours désagréablement le jeune oculiste dans ses débuts opératoires. Je veux dire l'augmentation relativement petite de l'acuité visuelle qu'on obtient souvent par une iridectomie bien placée et bien exécutée, dans les cas de leucome cornéen. En ne considérant que la transparence du secteur cornéen derrière lequel on a placé la pupille artificielle, on devrait s'attendre à une acuité visuelle excellente. Mais, par malheur, cette partie de la cornée, entourée de cicatrices, a subi

la traction et l'altération du tissu que celles-ci entraînent, et elle y a perdu entièrement la régularité de sa forme. Les images rétiniennes produites par les rayons qui l'ont traversée sont absolument difformes et peu propres à donner une bonne acuité visuelle.

On peut s'en convaincre directement à l'aide de l'ophthalmoscope. Les objets du fond de l'œil, de même que l'image de la flamme que nous y pro-' jetons, sont quelquefois totalement méconnaissables, et prennent les formes les plus bizarres lorsqu'on change la direction de la ligne d'observation.

L'astigmatisme irrégulier a très souvent son siège dans le cristallin. M. Mauthner(l) a observé, immédiatement après l'ablation d'un staphylôme cornéen, des plis multiples dans la capsule cristallinienne, et pense que les inégalités de cette surface réfringente doivent avoir une influence fâcheuse sur la formation des images rétiniennes là où elles existent.

Mais c'est surtout la structure particulière du cristallin qui devient la cause de l'astigmatisme irrégulier. On se rappelle ce que nous en avons dit, page 150. Ce petit organe se compose de plusieurs secteurs. Or, pour peu que ces différentes parties ne soient pas exactement agencées ensemble, de façon à former une surface bien régulière, chacune d'elles réfractera la lumière différemment et fournira une image à part.

Si la différence est grande, les images rétiniennes correspondantes aux secteurs du cristallin sont assez éloignées l'une de l'autre pour être perçues séparément. L'individu voit plusieurs objets au lieu d'un; il y a polyopie. Si les images se recouvrent en partie, il y a vision indistincte, ou polyopie seulement pour des points lumineux.

La même chose arrive lorsque les différents secteurs n'ont pas le même indice de réfraction. Ici encore ils réfractent différemment la lumière, et produisent un astigmatisme irrégulier d'autant plus marqué, que l'inégalité de l'indice de réfraction est plus grande.

Le cristallin est la cause principale de la polyopie que nous avons signalée comme existant physiologiquement presque dans tous les yeux. Il est également le siège de celle qui se développe fréquemment avec l'âge. Nous savons, en effet, que la structure du cristallin subit des modifications notables, tant au point de vue de son élasticité (peut-être de sa forme), qu'à celui de son indice de réfraction. Les secteurs dont il se compose, presque impossibles à différencier dans la jeunesse, deviennent de plus en plus distincts ,dans un âge avancé. On voit facilement, à l'éclairage oblique, leur soudure, formant comme une étoile dans le champ pupillaire.

Cette différenciation peut devenir tellement prononcée qu'on la voit directement, sans recourir à la concentration de la lumière. Il n'est pas nécessaire, pour cela, i\ue le cristallin ait perdu sa transparence; et, si néanmoins on distingue ses différentes parties les unes des autres, il faut bien qu'elles réfractent différemment la lumière. C'est ce qui donne lieu à des phénomènes

{!) Mauthner, Die optischen Fehler des Auges, p. 800.

ASTIGMATISME IKRÉGULIER. — DÉTERMINATION. 317

d'astigmatisme irrégulier des plus variés. Pour les uns, les étoiles semblent se parer de rayons qu'elles n'avaient pas autrefois; les autres découvrent des satellites aux astres qu'i.s avaient toujours vus isolés. Très souvent l.i lune, surtout lorsqu'elle forme un croissant, semble multiple. La même chose arrive avec tout objet très lumineux, notamment avec les lanternes des rues; elles rayonnent d'une façon inusitée et se multiplient. Ces phénomènes deviennent surtout marqués lorsqu'une cataracte commence à se former, et augmentent lorsqu'on étend le champ pupillaire par l'atropine Ils cessent après l'extraction bien réussie de la cataracte, mais pour faire place à l'astigmatisme régulier, résultant de l'altération occasionnée par la plaie dans la forme de la cornée. Nous en avons parlé plus haut.

Détermination de l'astigmatisme irrégiilier .

L*astigmatisme irrégulier se révèle d'abord par des symptômes subjectifs, que nous avons déjà mentionnés : faiblesse de l'acuité visuelle, diplopie et polyopie monoculaire; déformation apparente des objets fixés.

Ces phénomènes se manifestent objectivement, quelquefois par l'aspect indistinct du fond de l'œil observé à l'ophlhalmoscope, mais surtout par la déformation des détails de ce fond, qui paraissent tantôt allongés, tantôt comprimés, effacés en partie ou étirés de la façon la plus bizarre. Cet aspect change, déplus, suivant la direction dans laquelle on examine l'œil, c'est-à-dire suivant la partie de l'appareil dioptrique qui fournit l'image ophthalmoscopique.

L'anomalie de forme de la cornée qui produit l'astigmatisme irrégulier peut être parfois reconnue directemeni à l'œil nu, de profil» comme dans le kératocone. Mais ce sont surtout les phénomènes catoptriques qui nous renseignent sur la forme de cette surface réfringente; ils correspondent évidemment aux phénomènes dioptriques.

Dans le cas particulier de la cornée conique, par exemple, on voit à rophlhalmoscope une ombre circulaire entourer la partie centrale du rouge du fond de l'œil. Cette ombre correspond à la partie de la cornée qui, descendant du sommet pointu vers la périphérie de cette membrane, est très peu convexe, affecte surtout la forme conique et réfléchit la lumière de côté, au lieu de la laisser pénétrer dans l'œil. Cette zone moyenne paraît sombre aussi à la simple inspection de l'œil, et le centre brillant semble comme nager sur une couche circulaire de liquide foncé.

Il en est de même pour toutes les irrégularités de la cornée. Elles se manifestent le plus nettement par les images de réflexion que cette membrane engendre; on n'a qu'à (ixer son altenlion, par exemple, sur l'image d'une fenêtre ou d'une lumière quelconque réfléchie par une cornée qui a été le siège d'ulcères ou de traumatismes, pour reconnaître immédiatement l'astigmatisme irrégulier de cette :surface, à la forme bizarre que prend la

première ou à la multiplicité des reflets qu'on obtient de la seconde. Ici encore le phénomène devient surtout concluant lorsqu'on fait changer la position de l'œil par rapport à l'objet, de façon à promener le reflet, pour ainsi dire, sur toute l'étendue de la cornée et à examiner la courbure de ses différentes parties.

Au lieu de se servir, comme objet, delà fenêtre ou d'une source lumineuse quelconque, il est tout naturel d'en choisir un à forme régulière et mobile, de façon à pouvoir, en l'approchant ou en l'éloignant de l'œil, modifier la grandeur de son image, et en le déplaçant, l'endroit où elle se produit. C'est ainsi que nous nous servons, et probablement beaucoup d'autres aussi, depuis des années, d'un carré et d'un cercle en carton blanc pour étudier la forme de la cornée.

Le malade est placé à contre-jour, et le carton, bien éclairé, rapproché de Fœil à examiner. L'observateur le regarde à travers une ouverture centrale pratiquée dans le carton. S'il y a astigmatisme régulier cornéen, l'image paraît allongée dans le sens du méridien le moins convexe, rétrécie dans le méridien de la plus forte courbure, comme nous l'avons déjà expliqué. Le cercle devient un ovale, le carré, un rectangle, lorsqu'on le place de telle sorte que ses côtés soient parallèles aux méridiens principaux, un trapèze, lorsqu'ils ne le sont pas. Mais la forme du reflet diffère bien plus sensible-

FiG. 107. FiG. 108.

ment de son objet, lorsqu'il y a astigmatisme irrégulier. Elle peut s'altérer de telle sorte, qu'elle devient absolument méconnaissable.

Ce procédé nous a toujours servi à la démonstration, dans nos conférences cliniques. La méthode est cependant devenue plus démonstrative encore pour l'astigmatisme régulier, et surtout pour l'irrégulier, grâce à une petite modification qu'y a apportée M. Placido (1).

L'auteur se sert comme « kératoscope » d'un disque en carton, bois ou line, de ^S*^'^ de diamètre. Sur l'une des faces est tracée une série de cercles concentriques alternativement blancs et noirs. Le centre du disque est percé d'une ouverture circulaire d'un centimètre de diamètre. L'autre face est entièrement peinte en noir, et munie au centre d'un petit tube perpendiculaire «Je de hauteur.

L'instrument est maintenu et manié par un manche. L'œil du malade et celui de l'examinateur doivent se trouver à la même hauteur. Pour observer

1) Placido, Nouvel instrument pour la recherche rapide des irrégularités de courbure de la cornée : Vastigmatoscope exploratoire {Period. di oftalm. pratica. 2« ann.,n°^5 et6,1880).

ASTIGMATISME IRRÉGULIER. - DÉTERMINATION.

la région de la ligne visuelle, on fera regarder la personne examinée dans le tube central de l'instrument, en ayant soin de diriger son propre œil dans l'axe de ce dernier.

L'œil examiné étant dans l'ombre et le disque bien éclairé, on observe d'un seul regard l'image que forment d'un cercle autant de sections de la cornée que le disque contient de zones blanches et noires. L'aspect est des plus curieux et démontre, pour ainsi dire, la forme de la cornée dans différentes régions. Ainsi, la figure 107 donne l'aspect d'une cornée régulièrement constituée, la figure 108 indique un astigmatisme cornéen régulier.

a b FiG. 109.

Les figures 109 et 110 a et a correspondent aux sommets de deux cornées coniques, et 6 à une partie excentrique des mêmes cornées (1).

a b FiG. 110.

MM. Javal et Schiôtz ont adapté un disque analogue à leur ophthalmomètre. L'épaisseur des cercles blancs et noirs augmente suivant la loi des tangentes, et les degrés sont inscrits sur les cercles. Ce disque peut servir, suivant les auteurs, non seulement à la démonstration de la courbure cornéenne dans tous les points voulus et bien déterminés par l'angle de déviation de l'œil, mais aussi à la mesure de cette courbure, pour peu qu'on y ajoute un prisme biréfringent. La réfraction cornéenne est donnée alors par le cercle dont les doubles images deviennent tangentes. Elle s'y trouve inscrite en dioptries sur l'un des rayons. Une des couronnes blanches qui répond à la région la plus habituellement mesurée est divisée en cinq parties au moyen de deux cercles noirs. Chacune de ces divisions correspond à une dioptrie (2). En observant la cornée d'abord au centre, puis dans le méridien vertical et horizontal à des degrés égaux du centre, M. Javal (3) a obtenu des dessins très démonstratifs

(1) Hirschberg, Centralhlatt f. Augenheilk., p. 59, 1882.

(2) Javal, Contribution à Vophthalmométrie (Ann. d'oc, LXXX, p. 213, 1882).

(3) Javal, Troisième contribution à l'ophthalmométrie {Ann. d'oc, LXXXIX, p. 1, 1883).

pour la cornée normale aussi bien que pour ses diverses anomalies déforme; notamment dans le kératocone, où les images fournies par les parties excentriques affectent la forme ovoïde représentée par les figures 109 et 110.

L'astigmatisme irrégulier du cristallin est infiniment plus difficile à étudier que celui de la cornée.

Chaque fois qu'on se trouve en présence de symptômes d'astigmatisme irrégulier, qu'on ne peut pas attribuer à la première surface réfringente de l'œil, on les met sur le compte du cristallin.

Les irrégularités de réfraction de cette lentille se manifestent à l'éclairage oblique aussi bien qu'à l'ophthalmoscope. Elles s'accompagnent ou non d'opacités et ne sont pas rares. Mais, le cristallin étant si difficilement accessible aux investigations pratiques, elles échappent à une démonstration et à une mesure aussi précise que celles de la cornée.

Il va sans dire qu'il y a des transitions multiples entre les deux espèces d'astigmatisme que nous venons d'étudier.

La forme de la cornée ou du cristallin n'est pas toujours aussi régulière que l'exige le premier, ni assez anorma'e pour qu'il ne reste plus, même dans l'astigmatisme irrégulier, un méridien qui possède encore une courbure passable.

Souvent aussi l'astigmatisme régulier de la cornée s'accompagne d'astigmatisme irrégulier du cristallin, et inversement. Si ce sont là des causes qui troublent souvent le résultat de la correction dans le premier cas, la découverte d'un méridien corrigible par un verre cylindrique, dans l'astigmatisme irrégulier, est souvent aussi la précieuse récompense d'un examen attentif et consciencieux.