CHAPITRE III

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Il est parfaitement logique, juste et pratique de classer les différents états de réfraction de l'œil en hypennéti'opie, emmétropie et myopie. Dans cette classification, l'eramétropie représente la réfraction normale, moyenne, l'amétropie, la réfraction qui s'écarte de cette mesure-étalon, l'hypermétropie, en y restant inférieure, la myopie, en la dépassant.

Mais, au point de vue clinique, on aurait tort de considérer l'emmétropie comme le seul état physiologique de l'œil, état qui serait flanqué de droite et de gauche de deux types pathologiques, l'hypermétropie d'un côté, la myopie de l'autre.

Il ne faut pas croire qu'aussitôt qu'un œil n'a pas son foyer principal sur la rétine, il doive inspirer de l'inquiétude et réclame une correction optique, voire même des soins médicaux. Non. Nous avons déjà vu que, pour les besoins de la pratique, on a notablement élargi le cadre de l'emmétropie. Tandis qu'en s'en tenant à la définition physique, on n'honorerait de ce nom que les yeux adaptés aux rayons parallèles, on admet en réalité dans ce groupe tous ceux dont le foyer conjugué antérieur n'est pas en-deçà d'une distance positive ou négative de 5 mètres.

Comme nous pratiquons nos examens optométriques à la distance de 5 mètres, il s'ensuit que notre emmétropie est, en réalité, une myopie de 0,2 dioptrie. Comme, de plus, nous considérons comme emmétrope tout individu qui refuse un verre convexe ou concave de 0,25 D (le plus faible que contienne la boîte d'essai), il s'ensuit aussi que nous admettons l'emmétropie là où il peut y avoir en réalité une myopie allant jusqu'à 0,37 D, ou que nous considérons déjà comme hypermétrope une personne myope de 0,08 D. En effet, dans le premier cas, si la myopie dépasse 0,37 D, la vision sera améliorée par un verre concave de 0,25 D, car, avec ce verre, les cercles de diffusion produits sur la rétine sont moins grands que ceux qui se produiraient sans correction. Dans le second cas, si la réfraction est inférieure à 0,08 D, l'individu verra mieux (sans accommodation) avec un verre convexe de 0,25 D, qui rend les cercles de diff'usion produits par les objets-types à 5 mètres plus petits qu'ils ne le seraient réellement sans verre.

Notre emmétropie oscille donc dans les limites d'un quart de dioptrie.

DE WECKER ET LANDOLT. III. — !2l

Ceux qui n'ont recours, dans l'optométrie, qu'aux verres — 0,5 et -[- 0,5 D lui donnent même une amplitude d'une demi-dioptrie.

Si nous avons étendu ainsi la définition de Vemmétropie, nous aurons à élargir encore davantage la conception de Vœll normal. En effet, il serait surprenant et contraire aux habitudes de la nature, que, dans la formation de nos yeux, elle ne se fût jamais trompée d'un millimètre dans la longueur de l'œil, ou d'une fraction de millimètre dans le rayon de courbure des surfaces réfringentes. Et il n'en faut pas davantage pour faire varier de plusieurs dioptries l'état de réfraction de l'œil (voy. le tableau de la page 432). La régularité optique, pour être parfaite, exigerait une exactitude mathématique qu'on ne rencontre guère dans la réalité.

Un certain écart de cette régularité n'implique donc pas nécessairement un défaut dans la conformation anatomique ou le fonctionnement physiologique de l'organe. Et de fait, la plupart des yeux légèrement hypermétropes et légèrement myopes sont parfaitement sains. Leur acuité visuelle, après correction, ne diffère nullement de celle des emmétropes purs, ce qui permet de conclure à une organisation irréprochable de leur appareil nerveux. Les fonctions des muscles intrinsèques et extrinsèques s'exécutent d'une façon non moins normale, et l'accord entre les deux yeux, la vision binoculaire, ne laisse rien à désirer. De plus, jusqu'à un âge assez avancé, l'accommodation suffit pour corriger un certain degré d'hypermétropie. Si bien que, du moins dans la vision à grande distance, les personnes qui sont atteintes de cette anomalie ne s'en douteraient généralement pas, si l'heure de porter des lunettes pour lire ne sonnait un peu plus tôt pour elles que pour d'autres.

Ce petit inconvénient n'existe pas pour les myopes. Il est vrai que, par contre, ils ne voient pas si bien au loin que les emmétropes. Une myopie faible suffit déjà pour raccourcir notablement la portée de la vue. Mais il est également vrai qu'on n'a que rarement besoin du maximum de l'acuité à distance. Très peu de professions l'exigent, comme celles de garde-côtes, de pilote, de chasseur, etc. Au surplus, il se développe, dans des yeux myopes depuis l'enfance, une faculté étonnante de tirer profit des images rétiniennes imparfaites qu'ils obtiennent. Ces myopes, de degré faible toujours, ne se trouvent nullement gênés dans la vie habituelle. Ils reconnaissent facilement les personnes à plusieurs mètres de distance, ils lisent les noms des rues, et parviennent même quelquefois à devenir d'assez bons tireurs à l'œil nu.

La myopie légère n'exige l'intervention du clinicien que dans la minorité des cas, lorsqu'elle affecte une allure progressive ou maligne, que nous apprendrons à connaître. Mais, à ce titre, l'emmétropie peut quelquefois réclamer également le secours de la thérapeutique, lorsqu'elle constitue une étape dans le développement morbide d'un œil qui d'hypermétrope tend à devenir progressivement myope. Mais alors ce n'est pas la réfraction proprement dite qui est la première en cause ; ce n'est pas la myopie ou

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Temmétropie qu'il s'agit de combattre, c'est une véritable maladie de l'organe, dont l'état particulier de réfraction n'est qu'un symptôme.

En général, il est donc bien entendu, et nous tenons aie dire, à rencontre d'une tendance à la polythérapie que nous avons souvent constatée : un certain degré d'hypermétropie ou de myopie ne rend pas par lui-même un œil pathologique.

Après ce degré faible de l'amétropie, nous distinguons le degré moyen : de deux à cinq dioptries environ pour l'hypermétropie, de trois à sept environ pour la myopie.

Ici les conditions sont déjà bien différentes. L'amétropie en elle-même réclame presque toujours une correction optique. Néanmoins l'œil proprement dit peut encore être normal. Son acuité visuelle peut atteindre la moyenne et même la dépasser. L'accommodation est encore la même que celle de l'emmétrope. Cependant les ditïérences dans les dimensions du globe et dans sa forme commencent déjà à se manifester, l'œil hypermétrope étant visiblement plus petit, le myope plus grand que l'œil emmétrope type. Ces différences trouvent leur expression, entre autres, dans le champ de fixation, qui indique, pour le premier, des excursions plus grandes que pour le second (1).

Mais ce qui caractérise ces degrés moyens d'amétropie, c'est que, si chaque œil isolé peut encore fonctionner normalement, la coopération des deux se trouve compromise. Précisément le fait que la vue de chacun d'eux est encore assez bonne inspire à l'individu le vif désir de les employer simultanémeilt. Mais, pour fusionner les impressions nettes de chaque œil en une vision binoculaire stéréoscopique, il s'agit de concilier avec le degré d'accommodation qui corrige l'amétropie le degré de convergence qu'exige la position de l'objet.

Or nous avons vu (p. 190 et suivantes) que les deux fonctions sont liées ensemble de telle sorte qu'elles ne sauraient être disjointes que dans une certaine limite. Tout en fixant simultanément le même objet, les yeux peuvent tendre ou relâcher leur accommodation de quelques dioptries, ou changer leur degré de convergence de quelques angles métriques. L'espace dans lequel se meuvent ces variations relatives des deux fonctions n'excède pas toutefois certaines bornes. Il semble avoir été ménagé par la nature précisément en vue des irrégularités qu'elle ne peut éviter dans les rapports entre la longueur et la force réfringente de l'œil. L'amplitude relative d'accommodation et de convergence oscille, en effet, à peu près entre les limites que nous avons assignées à la réfraction d'yeux sains, quoique légèrement amétropes.

Aussitôt que l'amétropie est plus élevée, ce correctif ne suffit plus pour

(1) bonders, loc. cit.^ p. 179 et 248, édit. anglaise; p. 15'2 et 508, édit. allemande. — Landolt, Transact. of the internat, med. Gongress, London, 1881, vol. IH, p. 25, et Arch. d'opht., I, p. 589 (1880-81).

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réaliser la vision binoculaire. Le maximum d'accommodation lié à la convergence qu'exige la vision binoculaire est impuissant à adapter l'œil hypermétrope à cette distance, et inversement, si la correction optique est obtenue, elle a provoqué un excès de convergence qui rend la vision binoculaire impossible.

Chez le myope, au contraire, la convergence régulière tend à amener un excès d'accommodation. Tandis que la faiblesse delà tension accommodatrice ou son relâchement complet, tel que l'exige le degré de la myopie, exclut une impulsion suffisante pour la convergence. Cette dernière reste donc au-dessous de ce qu'elle devrait être, ou n'est réalisée qu'au prix d'un excès d'accommodation.

Cette lutte entre le désir de la vision nette et celui de la vision binoculaire engendre, chez des amétropes de degré moyen, les manifestations d'asthénopie les plus diverses, et souvent ils n'en sont quittes qu'avec la perte relative d'un œil. Les hypermétropes sont atteints de strabisme convergent, les myopes, de strabisme divergent. Ils ont acquis le repos en sacrifiant la vision binoculaire à la vision distincte. D'autres fois, la coopération des deux yeux est conservée, mais au détriment de l'adaptation optique parfaite.

Nous verrons en détail, dans des chapitres spéciaux, tous les inconvénients, les tourments, les dangers auxquels sont exposés les yeux amétropes de degré moyen. Pour le moment, il nous suffit de faire remarquer que c'est dans la vision binoculaire surtout que se manifestent les troubles dus à cette classe de l'amétropie.

Après les degrés moyens, nous rencontrons les degrés élevés d'amétropie.

Les yeux de cette catégorie peuvent en général être considérés comme pathologiques, les hypermétropes comme imparfaitement développés, les myopes comme atteints d'une véritable maladie. Les uns et les autres fonctionnent également mal, quoique par des raisons différentes. L'acuité visuelle est faible, et tombe d'autant plus au-dessous de la normale que l'anomalie de réfraction est plus prononcée. L'accommodation est presque toujours défectueuse, et l'appareil moteur des yeux est altéré, souvent même à un point très considérable.

Par cette dernière raison déjà la vision binoculaire serait très difficile à obtenir. Mais elle rentre presque au second plan en face des difficultés que rencontre chaque œil isolément à se procurer une vue passable. Souvent même ce but n'est pas atteint; mais, si, grâce à la combinaison de tous les moyens dont dispose l'organe et de ceux que peut y ajouter l'art de l'oculiste, les deux yeux sont rendus à leur fonctionnement respectif, il n'est pas rare d'observer que le désir même de la vision binoculaire fait défaut. L'individu se sent assez heureux — non sans raison — de pouvoir se servir utilement au moins d'un œil, ou des deux alternativement.

Si, dans la première catégorie de l'amétropie, il faut se garder d'une intervention trop zélée, de médicaments aussi bien que de verres de lunettes, dans la seconde, la connaissance de la physiologie oculaire et l'observation