OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES MUSCLES ET LES TISSUS FIBREUX

En cas de rétraction permanente qui gêne les mouvemens, on pratique, au besoin, la section d'un muscle, d'une aponévrose ou d'un tendon. Les muscles qui sont plus particulièrement dans ce cas sont le peaucier, le sterno-mastoïdien et le soléaire. Les aponévroses sont celles de la paume de la main et de la plante du pied , les grandes aponévroses des membres ne pouvant être une cause de rétraction qu'autant qu'elles font partie d'une vaste cicatrice musculo-cutanée avec laquelle on les opère en commun. Les tendons que l'on peut être dans la nécessité de couper sont, en général, ceux des secondes fractions des membres : à l'avant bras, les tendons extenseurs ou fléchisseurs ; à la jambe, plus spécialement, le tendon d'Achille, mais, au besoin, etsuivant l'indication , ceux des autres tendons qui peuvent faire cordede rétraction. Ainsi, récemment, MM. Michaelis, Stromeyer, Dieffenbach et Duval ont coupé les tendons des muscles biceps, demitendineux , demi-membraneux et couturier ; les trois derniers ont fait la section du tendon du jambier antérieur. M. Stromeyer , en particulier, a divisé le bord antérieur du trapèze : M. Duval, les tendons péroniers latéraux; et sir A. Cooper , le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. Enfin, devançant les faits, on propose, dans les variétés de pied-bot, de couper à la fois les tendons et les tissus fibreux qui font rétraction dans un même sens : soit, pour la rétraction infrapostérieure, comme le conseille M. Velpeau , avec le tendon d'Achille, les aponévroses plantaires et les divers tendons fléchisseurs; soit, pour la rétraction supra-antérieure, d'après la pro-

position de M. Vidal, les divers tendons extenseurs ou élévateurs du pied. Disons , toutefois, après M. Malgaigne, qui en fait judicieusement la remarque, que les chirurgiens procèdent ici avec un peu trop de précipitation. On ne sait pas encore assez quel est, pour le mouvement, après la cicatrisation , le résultat de la section des tendons qui glissent dans des gaînes synoviales , pour oser , comme simple moyen de redressement, en couper plusieurs à la fois. Enfin , dans ce moment même, une discussion contradictoire est établie entre MM. Guérin et Bouvier, sur la convenance de couper, sous la peau, quelques muscles du dos, considérés par M. Guérin comme causes de déviations du tronc. Nous nous abstiendrons de porter, sur cette question, un jugement qui serait encore prématuré.

Après toutes les sections de muscles, d'aponévroses et de tendons, en précepte oénéral il faut tendre les parties dans une direction inverse à celle qui causait la rétraction, et maintenir, sans exagération, cette position nouvelle pendant tout le temps que dure la cicatrisation. On obtient ainsi un allongement qui rétablit l'équilibre par l'interposition, entre les extrémités divisées, d'une cicatrice fibreuse dont la largeurest proportionnée à l'écartement que l’on a voulu obtenir.

SECTION DU PEAUCIER.

Employée par Gooch pour un cas de torticolis.

Procédé de Gooch. La tète étant fortement inclinée sur la poitrine de manière à mettre le muscle dans le relâchement , inciser à plat, avec lenteur et par petits coups ménagés, la peau et le muscle peaucier dans toute sa largeur, puis maintenir la tête relevée et faire cicatriser la plaie dans cette nouvelle position.

SECTION DU STERNO-CLÉIDO-MASTOIDIEN.

La rétraction de ce muscle est la causela plus ordinaire du torticolis. Les opinions se sont partagées sur la hauteur à laquelle il convient de couper le sterno-mastoïdien. Boyer faisait la section à un pouce des attaches sternales, et son exemple a été suivi par M. Stromeyer. Plus récemment, quelques chirurgiens ont prescrit de couper beaucoup plus haut, dans le but d'atteindre le muscle sur un point moins large et plus éloigné de ses vaisseaux de nutrition. M. Malgaigne enjoint, par ce dernier motif, de le couper le plushaut possible, ets appuied'un fait de M. Amussat où la section incomplète, à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur, a été suivie de l’atrophie des deux tiers supérieurs. Pourtant, quant à la considération de ménager les vaisseaux de nutrition , l'espace compris du tiers aux deux cinquièmes inférieurs nous paraît le plus convenable (voy. t. IV, pl. 28), cette ligne de section étant la plus éloisnée des deux principales artères fournies, au-dessus, par l'auriculaire postérieure, et, au-dessous, par la thyroïdienne supérieure. Aujourd'hui M. Guérin remet en usage la section sus-sternale, facile à pratiquer en elle-même ; mais délicate, vu la proximité des gros vaisseaux.

Deux méthodes sont employées: l'incision préalable de la peau et la ponction sous-cutanée.

1° PAR INCISION CUTANÉE. Procédé ancien. Le malade étant couché ou assis, la tête inclinée autant que possible du côté opposé, appuyée sur un orciller ou sur la poitrine d’un aide, faire à la peau et au muscle peaucier une incision perpendiculaire à la direction du sterno-mastoïdien et qui dépasse ses bords de quelques lignes. Le muscle étant à découvert, la section peut se faire de deux manières : 1° de dehors en dedans, en divisant, avec le tranchant à plat, les fibres, à petits coups, par plans parallèles, de manière à n'arriver que peu à peu en profondeur, 2° de dedans en dehors (pl. 23, fig. 1). Cette modification , qui écarte d'abord et laisse

pour éviter les vaisseaux profonds 3

en arrière les vaisseaux et nerfs que l'on doit respecter, est, par cela même, d’un effet plus sûr. Avec la sonde cannelée tenue comme une plume à écrire, le chirurgien dénude le muscle sur deux points en regard, à chaque bord, dans l'angle de sa gaine: puis il couche la sonde et la glisse sur la face postérieure du muscle, le plus près de ses fibres, et la fait ressortir au dehors par le point opposé. — Le bistouri, présenté dans la cannelure de la sonde, achève la section d’un seul coup.

Procédé de M. Roux. Faire à la peau une incision verticale au milieu des deux portions du muscle, sternale et claviculaire, les dénuder avec la sonde cannelée, puis glisser sur leur face postérieure cet instrument, dans la cannelure duquel on insinue la lame du bistouri qui les divise. Ce procédé , employé sur la partie moyenne du muscle, peut être appliqué pour tout autre point de sa hauteur.

20 PAR PONCTION DE LA PEAU ET INCISION SOUS-CUTANÉE. Procédé de Dupuytren. Pincer et soulever , entre le pouce et l'indicateur

de la main gauche, le bord sternal du muscle, puis traverser

la peau et le peaucier, en piquant à plat ,.avec le bistouri droit

que lon insinue sous la face profonde du sterno-mastoïdien ; retirer l'instrument par la voie frayéc, introduire à plat un bistouri boutonné, relever son tranchant vers soi, et couper , en sciant , les fibres sous la peau , de la profondeur vers la surface.

Procédé de M. Stroimeyer. Sur un premier malade, le sternomastoidien étant fortement tendu, le chirurgien fit à la peau un pli parallèle au bord du muscle, et, piquant à la base du pli, glissa, sous la face profonde du sterno-mastoïdien , la lame d'un bistouriconvexe, dont la pointe ressortit de l'autre côté; puis retournant le tranchant vers les fibres, il les divisa en ramenant le bistouri. Les plaies, qui n'avaient que l'étendue de la lame , se cicatrisèrent très promptement. Sur un second malade la section de chaque moitié fut faite isolément, à un mois de distance, dans les attaches fibro-musculaires, sternale et claviculaire, à deux centimètres au-dessus du sternum et de la clavicule; à chaque fois, pour éviter la lésion des gros vaisseaux , la division eut lieu sur l'extrémité du doigt indicateur, insinué en crochet derrière l’attache fibreuse.

Procédés de M. Guérin. On doit à cet habile orthopédiste d'avoir systématisé la section du sterno-cléido-mastoïdien , qu'il considère, dans ses deux portions, comme deux muscles distincts et coagissans, accolés longitudinalement; le sterno-mastoidien fléchisseur et rotateur de la tête, et l'occipito -claviculaire élévateur de l'épaule par la clavicule. Dans la rétraction que cause le torticolis on peut donc, le plus souvent, borner la

section au sterno-mastoïdien, la section totale en deux temps

ou en un seul étant réservée pour les cas extrêmes où les deux faisceaux musculaires participent à la rétraction.

M. Guérin opère par deux procédés : de la profondeur vers la surface, ou de la surface vers la profondeur. Chaque opération se fait avec un bistouri spécial, mince et large de deux lignes, à tranchant courbe, concave dans le premier cas et convexe dans le second. Le malade est couché sur un lit relevé en pente sous la partie supérieure du corps. Un aide maintient la tête inclinée du côté opposé, de manière à faire Saillir fortement le muscle sous la peau.

Premier procédé. Faire, à un travers de doigt au-dessus de l'attache sternale, un pli cutané parallèle au bord externe et postérieur du muscle ; insinuer à plat, sous la peau tendue, la lame du bistouri concave , le tranchant en haut, jusques un peu au-delà du bord opposé, mais sans que la pointe en lèse le técument en regard; retourner le bistouri, le tranchant appliqué sur le muscle , lâcher le pli cutané et faire, en pressant et retirant le bistouri , la section immédiate du tendon sternal.

Second procédé. Dans celui-ci, sans quil soit besoin d’un pli à la peau, le bistouri convexe est glissé sous la face profonde du muscle..La section du tendon sternal est faite de la profondeur vers la surface.

Pour la section totale, M. Guérin agit comme dans les autres procédés, du bord sternal vers le bord claviculaire.

La section au-dessus de l'attache sterno-claviculaire est assez facile à exécuter. Dans la ponction par le Lord claviculaire on évite, dès l'abord , la lésion de la jugulaire externe , ordinai-