DE L'UTÉRUS OU DE LA MATRICE
La matrice (matrix, utérus des Latins, üoréox pirpa des Grecs); considérée dans l’état de vacuité, est un organe creux destiné à loger le produit de la conception dans sa cavité, depuis le moment où il y arrive, jusqu’à celui de la naissance. C’est donc l’organe essentiel de la gestation. Cet organe est symétrique.
Situation. La matrice est située au milieu du bassin, entre la vessie et le rectum, au-dessus du vagin et au-dessous des circonvolutions de l'intestin grêle. Les planches 63, 64 et 65 du tome v montrent cet organe dans sa position naturelle ; seulement, dans la planche 63 on le voit par son plan antérieur et un peu supérieur; dans la planche 64, par le plan supérieur; et dans la planche 65, la vessie a été fortement renversée en avant sur le pubis, ainsi que l’utérus, pour montrer la face postérieure de ce dernier organe. Elle est maintenue dans sa position par les ligamens ronds et les ligamens larges. La laxité de ces replis et la mollesse de l'extrémité supérieure du vagin, qui est libre, permettent à la matrice de jouir d’une certaine mobilité dans le bassin, et de changer de position sous l'influence des grands mouvemens du corps, ou par suite de la dilatation de la vessie, ou d'efforts pour aller à la garde-robe, etc. Mais c’est surtout chez les femmes qui ont eu des enfans que s’observent ces déplacemens; plus spécialement chez celles dont le bassin est évasé, et qui deviennent maigres après avoir eu un embonpoint assez marqué.
La direction de la matrice est telle, que son axe, ordinairement dirigé de haut en bas et d’avant en arrière, se trouve à peu près placé dans le sens de l’axe du détroit supérieur (voyez pl. 67, t. v, où la direction et les rapports de la matrice sont faciles à saisir, par suite de la coupe verticale qui a été faite, et de l’enlèvement de la moitié gauche de l’utérus, de la vessie et du rectum). Très fréquemment l'axe longitudinal de la matrice, au lieu d’être vertical, se trouve dirigé un peu obliquement de bas en haut et de gauche à droite. Cette disposition est même tellement fréquente, qu’on la considère, pour ainsi dire, comme normale, Dans l’état de grossesse, cette direction de l’axe utérin est encore beaucoup plus facile à constater, et le plus souvent, le col de la matrice se trouve dirigé du côté gauche du bassin, tandis que le fond de l'organe se porte vers le côté droit de l'abdomen ; on observe cependant aussi quelquefois la disposition contraire. Le fond de l'organe étant en avant etson col en arrière, on donne le nom d’obliquités droite, gauche ou antérieure, à ces divers états. Quelques anatomistes ont attribué l'obliquité droite à la présence du rectum sur le côté gauche du bassin, mais il est probable que cette obliquité, tient plutôt à l'habitude dese coucher plus fréquemment sur le côté droit que sur le côté gauche.
Dans l’état normal, l'utérus est simple dans l'espèce humaine,
Fr
tandis qu’il est double dans un grand nombre d'animaux. Quelquefois cependant cette disposition se rencontre chez la femme, mais c’est une anomalie qui est due simplement à ce qu'il existe dans l’intérieur de l'utérus une cloison qui le divise en deux compartimens. Cette cloison peut régner dans une partie seulement, ou dans toute l’étendue de la matrice.
Le volume de l'utérus est susceptible de présenter de nombreuses variations , suivant qu’on l’examine dans diverses circonstances. Il est très petit chez les enfans jusqu’à l’âge de la puberté, époque à laquelle il acquiert à peu près le volume ou le développement qu’il conserve chez les filles qui ne se marient pas. Mais chez les femmes qui font des enfans, jamais l'utérus ne revient, après l’accouchement, à des dimensions aussi petites que celles qu’il avait avant la conception ; aussi, chez ces femmes, estil plus volumineux que chez celles qui n’ont pas eu d’enfans. Diverses affections pathologiques dont le clitoris est susceptible, peuvent aussi déterminer dans cet organe un accroissement considérable; dans la vieillesse il perd beaucoup, et diminue quel: quefois au point de ne pas présenter un volume plus grand que chez les enfans. On a trouvé qu'après la puberté, ses diamètres
moyens étaient :
Chez Après A la fin les vierges. plusieurs grossesses, de la grossesse.
1° Diamètre longitudinal. . 7à8centim. 9 à 9 cent. 1/2. 20 à 26 cent: 2 Diamètre transversal dans la partie la plus large de son corps. . . .
Pour sa partie la plus inférieure ou son col. .
3° Diamètre antéro-postérieur du fond et du corps sur la ligne médiane. .
ducol.-.
36 à 45 millim. 54 à 62 millim. 22 à 27 cent.
14 à 18 millim. 20 à 25 millim.
18 à 27 millim. 30 à 36 millim.
16 à 20 millim. 20 à 25 millim.
4 à 7 cent.
Le poids de l'utérus présente aussi de nombreuses variétés, suivant les individus chez lesquels on l’examine; chez les filles vierges, ce poids est de 25 à 4o grammes; chez les femmes qui ont eu des enfans, il est de 45 à 60 grammes; chez beaucoup de femmes âgées, il est comme atrophié, et son poids se trouve réduit à quelques grammes, pourvu toutefois qu'il soit sain. Enfin, dans les derniers temps de la gestation , il pèse 750 à 1,500 grammes non compris le contenu.
Forme. La forme de l'utérus est triangulaire, et fort analogue à celle d’une poire ou d’une gourde aplatie d’avant en arrière. Sa base est tournée en haut et sa pointe en bas. On le décrit ordinairement avec un fond, un corps et un col. Le fond comprend tout ce qui se trouve au-dessus d’une ligne horizontale qui passerait d’une trompe à l’autre. Le corps s'étend depuis cette ligne jusqu’au resserrement qui le sépare du col, qui est cette partie plus où moins renflée, qui fait saillie dans le vagin, et qui forme la partie inférieure de l'organe.
On reconnait à l’utérus une surface externe et une surface interne.
Surface extérne. (Voyez pl. 67, t. v. Cette planche a pour objet de montrer, de profil, les organes génito-urinaires, dans leur situation et leurs connexions naturelles.) Cette surface présente , à consi ‘rer, une région antérieure, une région postérieure, trois bords et trois angles.
1° Région antérieure. Cette région, un peu convexe, est couverte par le péritoine , dans ses trois-quarts supérieurs environ,
et se trouve en rapport médiat avec la face postérieure de la vessie, dont elle est souvent séparée par des circonvolutions de l’intestin grêle, dans le reste de son étendue, que Huschke évalue à peu près à 23 millim.; cette face est directement en contact avec le bas-fond du réservoir urinaire, auquel elle est unie par une couche mince et lâche de tissu cellulaire. Ce rapport donne l’explication des douleurs que les femmes éprouvent en urinant, lorsque cette partie de la matrice est atteinte de cancer, et aussi de la facilité avec laquelle cette maladie se propage d’un organe à l’autre.
-2° Région postérieure. Beaucoup plus convexe que la précédente, cette face est recouverte, dans toute son étendue, par le péritoine qui forme, entre elle et la face antérieure du rectum, un cul-de-sac profond, dans lequel se placent souvent des circonvolutions de l'intestin grêle, qui la séparent de cet organe. Néanmoins, l’utérus et le rectum ont des rapports assez intimes pour qu'il soit possible d'explorer cette face, en introduisant le doigt indicateur dans la cavité du rectum.
3° Bords. Le supérieur, convexe et lisse, correspond au fond de la matrice; les bords latéraux, convexes dans leur partie supérieure et concaves en bas, sont complétement cachés dans l'épaisseur des ligamens larges, auxquels ils donnent attache.
4° Angles. I y en a trois. Deux sont supérieurs et latéraux ; ils sont situés aux points de réunion des trois bords, et correspondent aux lieux d’où naissent les trompes, les ligamens ronds et les ligamens ovariques; le troisième est inférieur ; il est situé dans le haut du vagin, et répond à la partie saillante du col de l’utérus, dont nous allons faire la description.
Col de l'utérus. On a encore désigné cette partie sous le nom de museau de tanche, parce qu'il présente un orifice en forme de fente, qui le divise en deux lèvres. Mauriceau l’a comparé au nez d’un jeune chien (Malad. des fem. gros., 1793, p. 29). Burton fait la même comparaison (Nouv. syst. des accou., p. 18). Une partie seulement de l’utérus fait saillie dans le vagin, tandis que l’autre est embrassée par l’extrémité supérieure de ce canal, le tissu des deux organes se mêlant et s’entrelaçant ensemble. Pour bien voir cette disposition, il faut fendre verticalement la matrice et la partie supérieure du vagin , alors on voit la muqueuse vaginale se réfléchir sur le col, et le tissu extérieur à la muqueuse se continuer avec celui de l'utérus, sans ligne de démarcation bien tranchée (voy. pl. 67, t. v).
Le plus souvent le col de l’utérus regarde en bas et même en arrière. On lui distingue deux lèvres ordinairement séparées par une fente transversale; l’une de ces lèvres est antérieure et l'autre postérieure. Ces lèvres et la fente qui la sépare présentent diverses variétés, suivant qu’on les observe, chez les femmes qui ont eu des enfans ou chez les vierges. L’antérieure est ordinairement nn peu plus épaisse et un peu plus large que la postérieure; M. Velpeau lui attribue aussi un peu plus de longueur. Du reste, cette différence n’existe que chez les femmes qui ont eu des enfans, et n’est pas sensible chez celles qui n’en ont pas fait. Chez ces dernières, les lèvres du museau de tanche sont lisses, régulières et assez denses, le col est plus mince, et se termine par une extrémité pointue ou conique; son orifice est très petit, on sent à peine la fente linéaire qui sépare les lèvres; en le touchant on éprouve, suivant l’expression de M. Paul Dubois,
ORGANES GÉNITAUX
une sensation analogue à celle qui résulte de l'application du bout du doigt sur le lobule du nez. Au lieu de présenter la forme d’une fente longitudinale, cet orifice est souvent circulaire, Désormeaux a émis l'opinion que cette dernière forme se rencontre spécialement chez les femmes qui ne sont pas aptes à la fécondation ; mais on a trop souvent observé le contraire, pour pouvoir accorder quelque fondement solide à cette manière de voir. Après un ou plusieurs accouchemens, la fente qui sépare les lèvres du museau de tanche est plus allongée dans le sens transversal, plus large et plus inégale; la lèvre antérieure qui s’est allongée se termine un peu en pointe; elle présente, ainsi que la postérieure, des tubercules et des bosselures, ou saillies séparées les unes des autres par des rainures plus ou moins profondes, plus ou moins nombreuses, et principalement situées à gauche. Cet état résulte d’une ou de plusieurs déchirures qui surviennent sur l’orifice externe du col,dans les accouchemens, même les moins laborieux. Il arrive cependant quelquefois que l’état opposé persiste, chez des femmes qui ont accouché plusieurs fois, mais c’est là une exception qui ne doit pas être prise pour la règle.
Dans quelques cas, le col utérin, quoique sain, fait une saillie considérable dans le vagin , et se présente sous un état d’hypertrophie remarquable. L'état contraire s’observe souvent chez les vieilles femmes; c’est à peine quelquefois si l’on peut distinguer des traces de lèvres; on dirait qu’elles ont eu le col amputé au niveau de l'insertion du vagin à la matrice, l’orifice seul peut être senti, encore est-il quelquefois oblitéré, et n’offre plus alors au toucher, qu’un point arrondi, analogue à une cicatrice.
(b). Surface interne ou cavité de la matrice. Cette cavité offre de très petites dimensions par rapport au volume de l’utérus, cela tient à l’épaisseur considérable des parois de cet organe. Elle est lisse, polie et enduite d’une couche de mucus. On la divise généralement, pour la description, en cavité du corps et en cavité du col. La planche 71 du tome v représente, dans les figures 1, 2 et 3, la forme et les dimensions normales de cette cavité.
1° La cavité du corps offre l'aspect d’un triangle dont les parois sont, pour ainsi dire, contiguës dans l’état ordinaire, et seulement séparées par une couche de mucus plus ou moins épaisse. On observe un orifice aux trois angles de ce triangle ; aux deux angles supérieurs, correspondent les orifices des trompes qui sont trés petits et sont difficiles à distinguer à l’œil nu; c’est à peine s'ils permettent l'introduction d’un poil de sanglier ; ils sont très déprimés, et situés au fond d’une cavité infundibuliforme (voyez t. v, pl. 71, lettres J. J.). L’angle inférieur répond à l’orifice supérieur du col utérin, qu'on nomme encore orifice interne.
Cet orifice établit une communication assez large entre les deux
cavités de la matrice. Les côtés de cette cavité, ainsi que son fond, sont presque droits, après l’accouchement ils deviennent convexes (voy. t. v, pl. 71, fig. 1°, où cette disposition est bien marquée). On observe quelquefois sur la ligne médiane, en avant et en arriere, une sorte de raphé ou crête qui en parcourt toute la longueur, et sur laquelle viennent se rendre quelques lignes obliques ou transversales. La cavité de l’utérus manque quelquefois, bien que celle du col existe, M. Cruveilhier en rapporte un exemple, Ænat., t. 11, p. 775). Lorsqu'il en est ainsi, les règles n'existent pas, et il y a nécessairement stérilité.
2° Cavité du col de l'utérus. Gette cavité présente une forme
à peu près ovalaire et telle qu’elle offre un peu plus de largeur dans sa partie renflée ou moyenne que vers ses extrémités; ainsi elle a 27 à 35 millim. de longueur, 11 à 14 millim. de largeur dans sa partie renflée, et 2 à 4 mil. 1 [2 d’avant en arrière. Ses orifices, l’interne surtout, sont beaucoup plus étroits. La figure première de la ‘planche 71, t. v, en donne la représentation exacte. Ses deux parois, et surtout la postérieure, présentent des replis ou lignes disposées comme ceux que nous avons indiqués dans la cavité du corps, mais beaucoup plus prononcés; ainsi on trouve sur chacune d'elles une colonne verticale médiane, occupant toute la longueur du col. Cette colonne est formée par le rapprochement de plusieurs petits feuillets secondaires serrés les uns contre les autres. De la colonne médiane partent des lignes plus petites dirigées plus ou moins obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, et représentant, par leur ensemble, l'aspect d’une feuille de fougère, ou des barbes d’une plume sur leur tige. Ces lignes obliques laissent entre elles des rainures assez profondes, où l’on rencontre toujours un grand nombre de follicules mucipares, et quelquefois de petites vésicules arrondies, transparentes, analogues à des hydatides, et quisont depuis long-temps connues sous le nom d'œuf de Naboth. C’est à l'ensemble de ces lignes qu’on a donné le nom d'arbre de vie: leur disposition est très manifeste sur la fig. 1"° de la planche 71, t. v, où elles répondent à la lettre D; elles disparaissent le plus souvent en grande partie après l'accouchement. Quelquefois cependant on les trouve encore presque intactes, bien que plusieurs accouchemens aient eu lieu.
Les vésicules que Naboth avait prises pour des ovules sont de véritables follicules mucipares qui se rencontrent non-seulement dans la cavité du col, mais encore dans celle du corps, mais beaucoup plus abondamment dans la première que dans la seconde; le plus grand nombre se trouve dans le voisinage de l’orifice vaginal du col ; ces follicules deviennent surtout apparens lorsque leur conduit s’oblitère, et que le mucus s’accumule dans leur intérieur.
Les cavités du corps et du col diffèrent notablement sous le rapport de leur vascularité; ainsi, la surface interne du corps recoit beaucoup plus de vaisseaux que celle du col, comme on peut le voir chez les femmes qui meurent dans la période menstruelle. Alors sa couleur est plus foncée que de coutume, et la substance de la matrice est un peu gonflée et ramollie, tandis que le col conserve sa blancheur et presque la consistance ordinaire. Les orifices des grosses veines, auxquelles on donne le nom de sinus utérins, ne sont visibles qu'après l'accouchement et dans la place qui était occupée par le placenta.
Les parois de l’utérus, examinées dans l’état ordinaire, présentent une épaisseur qui varie entre 9 et 13 millim. Toutefois elles n’offrent pas partout la même épaisseur ; on ne trouve guère que 4 à 5 millim. dans les points qui correspondent à l'insertion des trompes. Cette partie est la moins épaisse de toutes. Les parois du col sont moins épaisses que celles du corps, toutefois leur épaisseur est toujours d’au moins 4 millimètres. J. F. Meckel a trouvé leur épaisseur de 12 millim. après la conception, de ro millim. au commencement du troisième mois, de 8 millim. au commencement du quatrième, de 6 à 8 millim. à la fin du même mois, de 4 à 5 millim. au cinquième, de 5 millim. au sixième et, au septième, de 4 à 5 millim. au huitième, au neuvième mois ces parois étaient un peu plus minces.
Structure de l'utérus.
Une membrane externe ou séreuse formée par le péritoine; une membrane interne muqueuse, un tissu propre intermédiaire à ces deux membranes, des vaisseaux nombreux , des nerfs et du tissu cellulaire, telles sont les parties qui entrent dans la composition de la matrice, et que nous devons examiner attentivement dans l’état ordinaire et hors de l’état de grossesse.
1° Membrane extérieure ou séreuse. Cette membrane est uné dépendance du péritoine qui, après avoir tapissé la face postérieure de la vessie, se réfléchit sur la face antérieure de la matrice dont il ne recouvre que les trois quarts supérieurs; tandis que le quart inférieur reste en contact immédiat avec le bas-fond de la vessie, et lui est uni par un tissu cellulaire lâche. Le péritoine embrasse ensuite le fond de l'organe et sé porte sur sa paroi postérieure qu’il recouvre tout entière, et descend jusqu’au-dessous du col, sur les deux cinquièmes supérieurs environ de la face postérieure du vagin, d’oûil se ré: fléchit sur le rectum. Cette disposition est très visible sur la planche 67 du t.v, où la vessie, la matrice et le rectum sont représentés de profil et dans leur position naturelle. Elle est très importante à connaître, afin d'éviter la lésion du péritoine dans les cas d’amputation du col. Sur les côtés, cette mem: brane se continue avec les ligamens larges qui contiennent, dans leur épaisseur, les trompes et les ovaires. Dans le point où elle passe de la vessie sur l’utérus, on observe deux petits replis falciformes qu'on désigne sous le nom de Zgament vésicoutérins. Deux ligamens analogues existent aussi dans les points où elle se réfléchit de l'utérus sur le rectum; on les nomme reclo-utérins. Ces deux derniers ligamens, désignés encore sous le nom de plis de Douglas, sont plus marqués que les ligamens vésico-utérins ; ils forment presqu’un anneau complet autour du rectum, comme on peut le voir tome v, planche 67, suivant les lettres G et H.
La membrane séreuse adhère assez intimement au tissu propré de la matrice lelong de son bord supérieur ; sur les deux faces elle en est séparée par une couche de tissu cellulaire assez dense et dépourvu de graisse, et par beaucoup de vaisseaux. Enfin; c'est sur les bords où elle adhère le moins, aussi est-il facile de l'en séparer par de légères tractions.
2° Membrane interne où muqueuse. On à cru pendant longtemps que cette membrane n'existait pas. Morgagni, Chaussier, Gordon et Ribes l'ont rejetée, parce qu'ils n’ont jamais pu l’isoler par les dissections les plus soignées, par la putréfaction, l’ébullition et les réactifs chimiques, excepté sur des utérus de femmes grosses de 8 à 9 mois. Dans ce cas ils l’ont considérée comme une pellicule de formation nouvelle, et non comme une muqueuse dont l'existence est constante. Quand même on ne pourrait parvenir à la démontrer mécaniquement, ce qui n’est pas exact, l’analogie suffirait pour convaincre de sa présence, aussi personne actuellement ne conteste-t-il son existence.
Suivant les recherches nouvelles de M. Robin (4rchives générales de médecine, 1848), il n'est pas douteux qu'il existe une membrane muqueuse dans l’utérus. Cette membrane a 3 à 5 millim. environ d'épaisseur dans le corps, un seul dans le col; sa densité est grande, mais sa consistance est médiocre. Très adhérente au tissu utérin par sa face profonde, elle pré-
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sente à la surface libre une foule d’orifices qui aboutissent dans des glandules.
Cette membrane muqueuse communique avec l'extérieur comme les autres cavités muqueuses; de plus, la membrane interne du vagin se continue évidemment sur le col de l'utérus, dans sa cavité et dans la cavité utérine; seulement elle ne présente pas dans cette cavité le même aspect que dans le vagin, elle est dépouillée de son épithelium. Cependant, suivant Huschke, cet épithelium existe; il est vibratile ‘jusqu’au milieu de la cavité du col, puis pavimenteux vers le bas (Æncyclop. anat., t. V1, p. 456). Enfin, cette membrane muqueuse est trés mince ; Krause évalue son épaisseur à 1/4 de millim. Elle adhère intimement au tissu sous-jacent. Lorsqu'on l’examine avec une forte loupe, on y distingue des papilles; puis des follicules nombreux qui sécrètent un mucus plus ou moins épais, et qui forment de petites vésicules analogues aux œufs de Naboth, lorsque leur orifice est oblitéré, et qu'il ne permet pas au mucus contenu dans leur intérieur de s'échapper.
Suivant Krause, ces glandules, distantes les unes des autres de 1/5 à 1/3 de millim., ont pour la plupart 1/2 millim. de long sur 1/12 à 1/10 de millim. de large. Leur orifice n’a que 1/16 de millim. Elles décrivent quelquefois deux ou trois tours de spirale. Berres à décrit deux sortes de glandes, les follicules utérins et les follicules de la membrane muqueuse. Les premiers sont des dépressions ramifiées de la membrane muqueuse qui partent d’une cavité commune au moyen de laquelle ils s'ouvrent dans la cavité du col utérin, par une extrémité rétrécie en forme de col; de l’autre côté ils s’enfoncent dans la substance musculaire. La cavité a 1/4 à 1/5 de millim. Quant aux follicules de la membrane muqueuse, il les a trouvés épars entre lespré c é dents, et contenus seulement dans la membrane dont ils ne sont que de simples dépressions avec une ouverture de 1/26 à 1/72 de millim.
Pendant la grossesse, la membrane muqueuse s’épaissit et se ramollit beaucoup; les glandes dont elle est pourvue acquièrent en même temps un développement proportionnel. Ces glandes grossissent aussi pendant la menstruation. On a aussi reconnu des glandes dans la membrane caduque, et on s’est aperçu qu'elles grossissaient à mesure que la grossesse avançait ; C'est là surtout ce qui est venu donner un grand poids à l’opinion de ceux qui prétendent que cette membrane n'est pas une exsudation, mais bien la membrane muqueuse elle-même qui alors subit une hypertrophie en rapport avec les fonctions de la matrice.
Dans l’état ordinaire, la surface interne de l'utérus sécrète un mucus transparent comme le blanc d’œuf. Mandl et Fricke l'ont trouvé acide dans la matrice, alcalin dans le col, et acide dans le vagin. Dans l’état normal, les glandes du col contiennent une gelée grisâtre, et pendant l’état de grossesse, une substance semblable à du blanc d'œuf, demi-transparente et grisätre qui suinte dans la cavité du col et la remplit.
Ainsi, d’après les propriétés dont jouit la surface interne de la matrice, telles que de fournir du mucus dans l’état sain, des mucosités purulentes dans l’état pathologique, de donner naissance à des polypes et à des exhalations sanguines d'une manière spontanée et sans déchirures ; on peut en conclure qu'elle est bien réellement tapissée par une muqueuse.
La muqueuse utérine se prolonge jusque dans les trompes. Sa couleur n’est pas toujours la même, tantôt elle est blanche et tantôt rougeâtre. Cette différence de coloration tient sans
doute à ce que les femmes chez lesquelles on l’examine ont succombé à une époque plus ou moins rapprochée de leur période menstruelle ; ce qui semble venir à l’appui de cette opinion, c’est que, chez les femmes qui meurent avant d’avoir été réglées ou long-temps après que les règles ont cessé de paraître, la surface interne de la matrice présente toujours une couleur pâle et tirant sur le blanc.
3° Tissu propre de la matrice. Ce tissu est placé entre les deux couches que nous venons d'examiner, et forme à lui seul la presque totalité et la partie essentielle de l’organe. La plupart des anatomistes et des accoucheurs en ont fait l’objet de sérieuses études, sans être encore parvenus à bien élucider les questions de nature et de structure.
Ce tissu diffère essentiellement dans l’état de gestation de ce qu'il est hors de cet état. Pendant que l’utérus se développe, son aspect extérieur, son organisation et ses propriétés changent et prennent un caractère nouveau. Bien que ce soit spécialement dans l’état ordinaire que nous devions l’étudier, comme la disposition des fibres qui entrent dans son organisation n’est qu'exagérée dans l’état de grossesse, cette circonstance pourra être mise à profit pour étudier avec fruit leur disposition et leur nature qu’il n’est guère facile de reconnaitre dans l’état de vacuité.
Ce tissu propre de l'utérus se présente sous l’aspect d’un tissu dense et serré, très résistant, criant sous le scalpel à la manière d’un cartilage ou de l’étain qu’on plie; le col parait encore plus consistant que le corps, ce qui tient à ce que celui-ci est plus souvent le siége d’une fluxion sanguine. Ce tissu présente une teinte grisâtre; lorsqu'on l’examine à la loupe, on voit qu'il est constitué par des fibres disposées d’une manière linéaire, c'est-à-dire placées les unes à côté des autres. On a beaucoup discuté pour savoir quelle était la nature de ces fibres. Vésale, le premier (De fabri. corp. humani, 1. v, p. 665), les considéra comme musculaires, et admet que la matrice était un muscle ; Ruysch, Wrisberg, Meckel, Lobstein et un grand nombre d’anatomistes modernes ont adopté l’opinion de Vésale, mais Blumenbach, Ramsbotham, Deuman et autres n’admettent pas ce tissu musculaire, du moins dans l’état de vacuité de l’utérus. Il est certain qu'’alors le tissu de la matrice présente plutôt de l’analogie avec le tissu fibreux; mais cet état n’est qu’apparent. Pendant la grossesse, l’utérus revêt tous les caractères du tissu musculaire; les fibres sont très apparentes, rouges et contractiles, exactement comme celles des muscles des appareils de la vie animale. Les mêmes caractères de tissu musculaire se manifestent quand la matrice prend un assez grand développement par la présence d’une tumeur dans son corps ou dans sa cavité. Hors l’état de grossesse, le tissu de l'utérus ne présente pas une couleur rouge, mais on sait que cette couleur rouge n’est pas essentielle aux fibres musculaires de la vie organique; ainsi elle manque dans l’œsophage, les intestins, etc. ; elle manque. aussi dans les muscles des poissons et des reptiles; mais si elles n'ont pas la couleur rouge ordinaire aux fibres musculaires, les fibres utérines n’en jouissent pas moins de la contractilité, et contiennent de la fibrine, caractère essentiel du tissu musculaire.
Avant de nier la nature musculaire du tissu de la matrice, on doit aussi se rappeler que le tissu musculaire, comme beaucoup d’autres tissus, du reste, avant d'arriver à un état complet d’organisation, doit nécessairement passer par divers degrés de déve-
loppement moins parfaits, et que dans quelques organes, il reste dans un état rudimentaire, et ne devient reconnaissable qu’accidentellement, sous l'influence d’une fluxion lente et prolongée. Ainsi, l’anatomie comparée nous apprend que les mêmes organes examinés chez des animaux d’espèce différente, quoique composés des mêmes parties, présentent ces parties à des degrés de développement fort différents. Chez l'éléphant, par exemple, la trachée-artère et les bronches, les artères mêmes présentent des fibres musculaires très évidentes, tandis qu’on ne peut pas en observer, d’une manière bien distincte dans les mêmes organes, chez l'homme. Le même fait a lieu pour le canal déférent et les vésicules séminales. Enfin, la matrice elle-même, ne fait pas exception ; dans beaucoup d'animaux on yobservedes fibres musculaires, les unes circulaires, les autres longitudinales, tandis que, dans l'espèce humaine, ces fibres, probablement parce que ellesnesont pas parvenuesàun degré d'organisation aussi parfaite, ne peuvent pas être aussi bien distinguées. Avant la puberté, la matrice n’est composée que de fibres musculaires à l’état rudimentaire, après la puberté, et hors l’état de grossesse, sa texture est plus développée, mais pas assez pour qu'il soit possible de distinguer parfaitement la nature de ses fibres qui deviennent, au contraire , très faciles à caractériser vers la fin de la gestation. M. Velpeau pense que le tissu cellulo-fibreux élastique et jaunàtre qui forme la base des ligamens inter-laminaires et inter-épineux des vertébres, forme aussi la trame d’une foule d’autres organes, que nulle part il n’est plus abondant que dans l'utérus. Il semble, dit cet auteur, que cet élément tienne le milieu, et serve, en quelque sorte, de passage entre les systèmes cellulaire et musculeux (Traité d'accouchement, t. 1°, p. 84).
Mais alors, si le tissu de la matrice n’était qu’un tissu musculaire arrivé à un développement incomplet hors l’époque de la gestation , il faudrait admettre que la grossesse a pour effet d'opérer une transformation dans ce tissu, et de fournir à son développement ce qui fui manquait pour être complet, or, ce n’est pas l’avis deM. Cruveilhier. Cet anatomiste pense, avec beaucoup d'apparence de raison, que la fluxion si considérable dont l’utérus devient le siège, et qui amène le développement et la distension de ses fibres, met à nu une structure qui était voilée par l'état de condensation et d’atrophie entretenu par l’inertie et le défaut d’action (Anat., t. 11, p. 777). C'est donc pendant la gestation qu'il faut étudier le tissu de la matrice, si l’on veut bien distinguer sa nature et la disposition de ses fibres, car c’est alors seulement que son tissu, présentant une couleur rouge, jouit d’une assez grande contractilité, et renferme des fibres plus évidentes. Toutefois, le microscope peut, même hors l’état de grossesse, démontrer la nature musculeuse de la matrice. Cette texture musculaire offre des particularités histologiques qui seront décrites dans le tome vurr.
Disposition des fibres de l'utérus. ne suffit pas de constater la nature du tissu utérin, il est encore utile d’observer la manière dont sont disposées ses fibres, sur un utérus dans l’état ordinaire; cette étude présente beaucoup de difficultés. Vesale, Malpighi, Monro et autres, qui n’ont pu parvenir à en déméler la direction, ont dit qu'il n'y avait rien de régulier dans leur disposition, et qu’elles étaient entrelacées d’une manière inextricable; tant qu'on ne s’est servi que d’utérus humains dans l’état de vacuité, on n’a réellement rien pu distinguer d’exact, aussi les descriptions qu'on en a faites, sont-elles plutôt imaginaires que réelles,
Te Ve
Ruysch, par exemple, a prétendu qu'il y avait sur le fond plusieurs fibres disposées d’une manière concentrique , et qui formaient de chaque côté, une espèce de disque, destiné à décoller le placenta, lors de l'accouchement. Muller dit qu’il y en avait aussi un certain nombre disposées circulairement autonr du col, pour contre-balancer l’action de celles du fond. Hunter, qui a publié un traité de l’anatomie de l’utérus, admet que le tissu de cet organe présente un certain nombre de couches diversement entrecroisées. D'après Alph. Leroy, les fibres utérines seraient disposées suivant deux plans superposés, l’un interne et l’autre externe (list. de la gross. et de laccou., p.38). Meckel adopte cette opinion, mais il pense que chacune des couches admises par Alph. Leroy, doit être subdivisée en plusieurs autres couches secondaires. Baudeloque et un grand nombre d’accoucheurs français ne considèrent que deux ordres de fibres, les unes longitudinales, dirigées parallèlement à l’axe de l'utérus, et les autres, circulaires, placées horizontalement. Les premieres occupent plus spécialement le fond et le corps de l’utérus, et les secondes se trouvent plutôt dans le col. Madame Boivin, à qui la science est redevable d’un grand nombre de recherches, sur les accouchemens et les maladies de la matrice, a découvert dans cet organe un plus grand nombre de plans charnus, que les auteurs qui l’ont précédée. D’après elle ( Mémoire présenté à l'Académie de Médecine, 1821), il y a : 1° un faisceau longitudinal situé sur la ligne médiane, en avant et en arrière, et qui s'étend depuis le fond jusqu’au col; 2° sur chaque face et sur chaque côté de la colonne verticale que nous venons de mentionner, trois plans de fibres transversales qui vont se perdre en dehors, dans les trompes, les ligamens de l’ovaire, le ligament rond et les ligamens postérieurs; 3° aux angles supérieurs de l’utérus et profondément, un plan composé de fibres circulaires, dont le centre correspond à l’origine des trompes, et qui seconfond, et s’entrecroise en haut avec celui du côté opposé ; 4° enfin, une dernière couche, plus mince que toutes les autres, est située très près de la surface muqueuse.
Les recherches de madame Boivin sont très exactes sous beaucoup de rapports, cependant, des travaux plus récens ont ajouté des détails et rectifié divers points contestés. Ainsi, M. Guérin a consigné, dans sa thèse (n° 03, Paris, 1828), que les fibres verticales qui forment le ruban médian, parvenues au col, se bifurquent pour se croiser sur les côtés, avec celles qui viennent dela région opposée et qui suivent une direction analogue; un autre plan formé par des fibres demi-circulaires , se voit au-dessous du plan précédent, et ces deux espèces de fibres constituent le col, les angles, et forment, en grandes partie, les trompes utérines.
G. Casper (Dissertat. de structura uteri fibrosa, Breslau, 1840), qui nous a donné une description plus récente de la disposition de ces fibres, tant dans l’état de vacuité que dans l’état de grossesse, a trouvé aussi dans le plan superficiel : 1° des fibres longitudinales, qui partant de la face antérieure de la matrice, passent sur son fond, et vont se perdre sur sa face postérieure, où elles disparaissent vers le col ; 2° des fibres latérales, allant converger dans les ligamens ronds, en formant des plans obliques ou des anses qui partent, soit du fond, soit du corps de la matrice ; 3° des fibres transversales qui couvrent le fond de la matrice. Enfin , le plan où la couche profonde, très mince, est constituée par des fibres circulaires. Nous n'insis'erons pas sur la description de Casper, parce qu’elle a beaucoup de points de ressemblance avec celle de madame Boivin, et avec ce que nous
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ont fait découvrir nos propres recherches dont nous allons donner un résumé succinct.
Il est très évident qu’il y a deux couches de fibres dans la matrice, l’une superficielle et l’autre profonde. Nous avons représenté ces deux couches sur les planches 71 et 73 dut. v, on peut les diviser en fibres du corps et en fibres du col.
1° Fibres superficielles du corps de la matrice. Elles sont disposées suivant plusieurs plans ; ainsi il y a un plan qu’on peut appeler plan moyen, et dont les fibres, dirigées verticalement, montent de la face antérieure du col à la face antérieure de la matrice, passent sur son fond, et descendent de là, verticalement sur sa face postérieure, jusqu’à la partie correspondante du col, où elles se terminent. Quelques-unes des fibres du plan moyen, situées sur la face antérieure de la matrice, au lieu de partir du col, viennent du ligament rond. Les fig. 2 et 3 de la planche 73, qui montrent la matrice par ses faces antérieure et postérieure, en représentent la figure exacte en A et B; ces fibres sont disposées sous forme de bandelettes.
Les autres plans de la couche superficielle, examinés sur l’utérus en état de vacuité, sont composés de fibres transversales qui vont toutes converger vers les trois appendices qui constituent la trompe, le ligament rond et le ligament de l'ovaire. Les figures 4 et 5 de la planche 71, t. v, représentent ces fibres sur les faces antérieure et postérieure de la matrice et sur son fond. On voit que leur direction est transversale; les plus inférieures forment des anses à concavité supérieure. Ces fibres se continuent manifestement sur les trois appendices supérieurs de l'utérus. Lorsque l'utérus est développé par l’état de gestation, comme les trois appendices en question s’inclinent de plus en plus sur les côtés de la matrice; il s'ensuit que les fibres qui passent sur le fond de l'organe décrivent des anses à concavité inférieure, d’autant plus marquées que la grossesse est plus avancée. On voit, planche 73, les figures 2 et 3, qui représentent des utérus à cinq mois de gestation, sur lesquels cette disposition est très manifeste. On voit aussi sur la planche 71, fig. 5 en y y, etsur la planche 5», fig. 2 et 3 en GG, le repli de Douglas, qui est très évidemment composé de fibres musculaires transversales.
D'après la disposition de ces fibres, on voit que les moyennes ou verticales doivent avoir pour usage de diminuer le diamètre vertical de l'utérus, en poussant le fond vers le col, et les transversales, celui de diminuer les diamètres correspondans, ou plutôt de diminuer la cavité tout entière, et de forcer le col à se dilater, en poussant vers lui le contenu de la matrice.
En résumé, les dissections les plus soignées, pratiquées sur l'utérus, à toutes les époques de la grossesse, ont, à peu de chose prés, prouvé l'exactitude des recherches de madame Boivin, ainsi :
1° On trouve le plus ordinairement au-dessous du péritoine une première couche mince, dense, élastique, tantôt cellulofibreuse, tantôt musculeuse, et dans laquelle les fibres n’ont aucane direction fixe; parmi celles-ci, cependant, il y en a quelques-unes situées sur la ligne médiane, qui descendent verticalement sur les deux faces, depuis le fond jusqu’au col, puis un autre trousseau qui en occupe le fond.
2° Au-dessous, il y a une couche plus épaisse de fibres obliques et transversales, qui se réunissant en différens plans imbriqués à la maniere des muscles constricteurs du pharynx, se portent toutes en dehors, et vont se terminer, comme l’a indiqué madame Boivin, vers les trompes utérines, les ligamens ronds et les ligamens des ovaires.
3° Une troisième couche plus profonde qui appartient encore au corps, et qui est formée par des fibres circulaires concentriques, disposées suivant deux séries. Chacunede cesséries constitue un cône, dont le sommet correspond à la trompe du même côté, et dont la base embrasse le fond et les faces de l’utérus, et s'entrecroise avec celle du côté opposé, sur la ligne médiane.
4° Enfin, le col est uniquement constitué par des fibres circulaires , qui s’entrecroisent à angles très aigus.
Lorsqu'on étudie la disposition de ces fibres sur des matrices d’animaux où elles sont très marquées, sur des truies, par exemple, on s’aperçoit bien vite qu’elles présentent la plus grande analogie avec celles de la matrice de la femme. Ainsi, M. Cruveilhier a vu, sur l'utérus d’une truie qui venait de mettre bas, que le col était exclusivement composé de fibres circulaires ; que les cornes qui remplacent le corps de l'utérus de la femme sont constituées par deux couches de fibres, l’une superficielle longitudinale, l’autre profonde circulaire ( 4nat. t. 11, p. 778). Cette disposition des fibres musculaires chez la truie porte à admettre que, chez la femme, le corps de l’utérus résulte de deux cornes (4d uterum de M. Geoffroy-Saint-Hilaire) qui, adossées l’une à l’autre dès leur partie supérieure, communiquent ensemble par suite de l’absence de leur cloison interne, au lieu d’être séparées dans toute leur longueur et de venir s'ouvrir séparément dans la cavité du col.
Vaisseaux sanguins et lymphatiques de l'utérus.
(a). Les artères de la matrice viennent des artères hypogastriques et des artères spermatiques ou ovariques. 1° Les artères fournies par les hypogastriques sont les artères utérines. Sur la planche 68, t. v, qui montre les objets en face, elles correspondent aux n° 6 et 7, et sur la planche 69, qui présente les objets en profil, l'artère du côté gauche répond aussi aux n* 6 et 7.
Ces artères au nombre de deux, une de chaque côté, naissent aussi souvent de l’ombilicale, ou de la vésicale postérieure. Immédiatement après, elles se dirigent transversalement en dedans, vers les parties latérales du col de l'utérus ; de là, elles se réfléchissent de bas en haut, en suivant la direction des bords de la matrice, et en décrivant des flexuosités très remarquables. Dans leur trajet elles émettent un grand nombre de petits rameaux qui se terminent dans la partie supérieure du vagin et dans le col de l'utérus. Enfin, elles se terminent en s’épanouissant en plusieurs branches ascendantes, parmi lesquelles, quelques-unes gagnent la face antérieure, quelques-autres, la face postérieure de l'organe, et enfin d’autres, moyennes, vont se répandre dans le bord supérieur , et s'anastomosent, soit sur ses faces, soit sur son bord supérieur, avec les branches du côté opposé, et avec celles qui viennent de l'artère ovarique.
Le volume des artères utérines est toujours en rapport avec l’état de développement plus ou moins grand de l'utérus, en sorte que, dans l’état de vacuité de cet organe, elles sont fort petites, tandis que dans le courant de la grossesse elles sont très volumineuses ; c'est surtout vers la fin de la gestation que leur calibre est le plus considérable; il surpasse quelquefois celui des plus grosses branches de l’hypogastrique. Ces artères sont surtout remarquables par les flexuosités en tire-bouchon qu’elles décrivent, jusque dans leurs branches les plus déliées, disposition que nulle autre artère ne présente au même degré. Ces flexuosités, au lieu de diminuer dans la grossesse, comme on pourrait le croire, et comme cela arrive dans les organes creux, lorsqu'ils sont dans
un état de réplétion, augmentent, et deviennent plus faciles à distinguer à l’œil nu. La figure 1° de la planche 73 nous présente un bel exemple d’utérus, arrivé au terme de la gestation, avec ses artères et ses veines injectées.
Les branches collatérales suivent la même marche que le tronc principal; les unes se répandent sur la face antérieure, les autres sur la face postérieure de l’utérus, et vont s’anastomoser, sur la ligne médiane, avec celles du côté opposé. Quelques ramuscules se jettent sur les trompes de Fallope et sur le ligament rond : enfin, au moment où elles se réfléchissent pour devenir ascendantes, elles fournissent assez souvent une ou plusieurs branches qui se portent entre le vagin et la vessie, et se distribuent à l’un et à l’autre.
On trouve les troncs des artères utérines sous le péritoine; néanmoins, plusieurs branches des plus importantes s’enfoncent dans le tissu de l’utérus, rampent d’abord entre la couche musculaire superficielle et la couche profonde, tandis que leurs divisions et leurs subdivisions pénètrent dans l'épaisseur de l’organe. Suivant M. Briquet, elles n’acquièrent la forme spirale que dans la grossesse, et elles la conservent après l'accouchement, tandis qu’elles sont droites chez la vierge. Cette circonstance peut servir pour faire distinguer la matrice d’une femme qui aurait eu des enfans de celle d’une vierge.
2° L’artère ovarique dont nous parlerons plus longuement en traitant des artères de l’ovaire, vient se terminer sur les côtés et sur le fond de l’utérus, en s'anastomosant avec les artères utérines. Toutefois, nous ferons remarquer ici, que ces artères appartiennent beaucoup plus à l'utérus qu’à l'ovaire, comme il est facile de s’en assurer en les injectant, chez une femme, pendant la gestation, ou peu après l'accouchement. Alors, en effet, on voit que les rameaux utérins de ces artères se sont développés en proportion comme l'utérus lui-même, et surpassent beaucoup en volume les rameaux ovariques.
(b). Veines de l'utérus. Elles constituent un plexus qu’on désigne ordinairement sous le nom de plexus utérin. Pour pouvoir les étudier convenablement, il faut les étudier sur l'utérus d’une femme en état de gestation, Loin d’être flexueuses et disposées en tire-bouchon , on les trouve droites, et dirigées comme les artères auxquelles elles correspondent le long des bords latéraux et des angles supérieurs de l’organe. Dans leur trajet, elles reçoivent de grosses veines qui rampent dans l'épaisseur des parois de l’utérus. Ces veines ont reçu le nom de sinus utérins, d’abord à cause de leur volume considérable, et des dilatations qu'elles présentent dans les points où des veines secondaires viennent s’aboucher avec elles, puis à cause de l’analogie qu’elles ontavec les sinus de la dure-mère, sous cerapport, que leur membrane interne seule se prolonge dans l'épaisseur de l’utérus et que leur membrane externe est suppléée, remplacée par le tissu de la matrice, ainsique l'avait déjà indiqué M. Guérin(7hèse n°03, Paris, 1828).Cette disposition leur donne la propriété dese contracter légérement. Huschke dit (£neyclop , anat., 1. v, p- 457), que les veines ont beaucoup plus de capacité que les artères qu'elles accompagnent. Suivant lui, cette capacité est :: 8 ou 10 : 1. Les sinus utérins sont beaucup plus développés dans les points qui correspondent au placenta que dans les autres parties du tissu utérin; cela tient à ce que c’est vers ce lieu que se fait la plus grande fluxion sanguine. Le système veineux qui le traverse est si abondant et si développé, qu’il semble criblé de trous après la séparation de ce dernier, et qu’il présente dans cette partie,
l'apparence du tissu musculaire devenu érectile. Le col est la partie de l'organe qui recoit le moins de veines réunies en un seul, ou en plusieurs troncs. Les veines utérines vont se jeter dans la veine iliaque interne, et concourent à sa formation.
D'autres veines, après avoir rampé dans l'épaisseur des parois de l'utérus, vont se jeter dans les veines ovariques qui peuvent ainsi communiquer largement avec les veines utérines et seraient en état de les remplacer si cela était nécessaire.
Toutes les veines se trouvent, dit-on, placées dans l’épaisseur de l'utérus entre les deux plan charnus que nous avons indiqués, comme l'avait déjà remarqué A. Leroy. M. Velpeau dit avoir fait la même observation en pratiquant une opération césarienne. Il est bien vrai que les troncs les plus remarquables rampent ainsi entre deux couches et semblent former entre elles un réseau qui les sépare : mais il y a aussi un grand nombre de veines plus petites qui traversent plus où moins obliquement l'épaisseur des parois utérines.
Nous ne quiterons point le sujet des veines utérines sans faire remarquer combien elles sont nombreuses par rapport aux artères, et sans dire que c’est surtout dans les organes susceptibles d’érection qu’on les trouve accumulées en grande quantité, tantôt sous forme de tissu érectile, tantôt sous forme de plexus plus ou moins multipliés.
(c). Vaisseaux lymphatiques de l'utérus. Les vaisseaux de l’utérus sont très nombreux, ils sont, comme les veines utérines, d'autant plus gros et plus faciles à étudier qu’on les examine chez des femmes plus avancées dans leur grossesse. M. Cruveilhier qui a plusieurs fois eu occasion d'observer l'utérus de femmes mortes dans cette état, et qui a consigné le résultat de ses observations dans son Traité d'anatomie pathologique, 13° livrais., pl. 1, 2,3, a parfaitement suivi leur disposition, et pense qu'ils doivent être divisés en superficiels et en profonds. Les vaisseaux superficiels sont situés immédiatement au-dessous du péritoine, les profonds forment plusieurs couches successives qui occupent plusieurs plans de l'épaisseur de l'utérus. Les vaisseaux lymphatiques utérins qui avoisinent le col utérin vont se terminer dans les ganglions pelviens et sacrés; il y en a aussi quelques-uns qui vont se rendre aux ganglions situés à l’orifice interne du canal sous-pubien. Les lymphatiques de l'utérus qui sortent de son corps se rendent tous à des bords latéraux et à son bord supérieur; quelques-uns se dirigent vers les ligamens larges, le plus grand nombre gagnent l’origine des trompes uté-' rines, se joignent là à ceux des trompes des ovaires et des ligamens ronds, se portent au-devant des vaisseaux ovariques, et parviennent avec eux au-devant des reins d’où ils se recourbent pour aller gagner la ligne médiane et se terminer aux ganglions situés au-devant de la veine-cave et de l'aorte.
M. Cruveilhier, qui a quelquefois rencontré ces vaisseaux pleins de pus, dit que, pendant la grossesse, ils peuvent acquérir un volume énorme dont on ne peut se faire une idée sans les avoir vus. Ce volume est tel qu’au premier abord on croirait avoir affaire à un abcès.
(d). Nerfs de la matrice. Les nerfs utérins viennent de deux sources principales, savoir: du plexus ovarique et du plexus hypogastrique. Tiedemann est un des anatomistes qui les a le mieux décrits et fait représenter. Les planches qui accompagnent sa description ont été faites sur des sujets en état de gestation (Tabula nervorum uteri, Heidelberg, 1822, in-fol.).
1° Le plexus cvarique fournit à la fois à l'ovaire et à l'utérus; il se partage exactement comme l'artère ovarique, dont il ac-
compagne toutes les divisions jusque dans l'épaisseur de la matrice à la manière des nerfs de la vie organique.
»° Le plexus hypogastrique qui est destiné à fournir des filets nerveux au rectum, à la vessie, à la prostate, au testicule, au vagin, à l'utérus et aux trompes, et qui est formé par une des deux divisions du plexus lombo-aortique, par des filets émanés du plexus mésentérique inférieur, par quelques filets très minces provenant des ganglions sacrés et surtout du troisième ganglion de ce nom, enfin par des rameaux fournis par des branches antérieures des paires sacrées. Ce plexus se divise luimême en plusieurs plexus secondaires qui prennent les noms des organes auxquels ils vont se distribuer, et qui accompagnent les divisions de l’artère hypogastrique. Les plexus qui vont à l'utérus sont connus sous le nom de nerfs utérins. On les divise en ascendants
eten descendants.
1° Les nerfs ascendants, arrivés près du col utérin, se réfléchissent de bas en haut, et montent le long du bord externe de l’utérus en accompagnant l'artère utérine; ces rameaux ascendants donnent un grand nombre de filets qui vont se répandre sur les faces antérieures et postérieures de l’utérus et dans son épaisseur , enfin ils se terminent en haut sur les trompes et sur le bord supérieur de la matrice où ils se confondent avec ceux qui viennent du plexus ovarique.
2° Les rameaux descendants, parvenus sur les côtés du vagin, se divisent en un grand nombre de rameaux qui se mélent avec ceux qui sont fournis par les plexus vaginaux, et se répandent dans son épaisseur. Les nerfs qui viennent du plexus sacré se distribuent presque entièrement au col, aussi est-il naturel de leur attribuer la sensibilité dont jouit cette partie , et de penser que les seconds , n'étant destinés là, comme partout ailleurs, qu’à la sensibilité végétative, devaient être répartis plus régulièrement dans toute l'étendue de l’organe. Suivant R. Lee, les nerfs de la matrice suivent principalement les veines, les entourent çà et là de leurs plexus, et augmentent de volume comme ces vaisseaux.
Suivant Remak, les nerfs de la matrice, dans l’état de gestation, sont gris et composés de fibres organiques prédominantes; ils augmentent de masse pendant la grossesse. Après l’accou chement ils reviennent à leur état primitif, comme la matrice. D’après Huschke, on ignore comment ils se terminent et où ils se rendent.
Pour terminer ce qui est relatif aux organes génitaux internes, il nous reste à parler des trompes utérines, des ovaires, des ligamens ronds et des ligamens larges.
(a). Trompes utérines.
Les trompes utérines qui sont aussi nommées {rornpes de Fallope, parce que cet auteur est celui qui, le premier, en a donné une bonne description, sont deux petits conduits cylindriques flottants dans l'abdomen, et contenus entre les deux feuillets du péritoine qui constituent les ligamens larges immédiatement au-dessous de sa duplicature. Ils sont fixés d’une part à l'angle supérieur de la matrice, dans l’intérieur de laquelle ilss’ouvrent,
ORGANES GÉNITAUX
et se terminent de l’autre en dehors, près de la marge du bassin, par une extrémité renflée, appelée pavillon, divisée en plusieurs languettes et adhérente à l’ovaire par un petit ligament. Chacun de ces conduits, encore roulé sur lui-même, a 8 à 11 centimèt. de longueur, et près de 14 cent. après qu’on a étendu ses circonvolutions. Ils se dirigent à peu près horizontalement de dedans en dehors, entre les ovaires qui sont en arrière et les ligamens ronds qui sont en avant. Dans la première moitié de leur longueur environ, les trompes affectent une direction droite, et sont très petites; leur volume égale à peine celui du canal déférent à son origine. Dans leur moitié externe, elles sont souvent très flexueuses ; quelquefois, ces flexuosités sont tellement considérables qu’elles présentent quelque analogie avec les circuits que décrit le canal déférent. Cela arrive surtout lorsqu'elles ont été le siége de quelque inflammation; leur volume surpasse aussi celui qu'elles avaient en dedans; vers leur extrémité externe, elles se rétrécissent de nouveau et deviennent le siége d’un étranglement plus ou moins marqué, au delà duquel on voit presque immédiatement une portion évasée, et qui offre la forme d’un entonnoir auquel on à donné le nom de pavillon de la trompe. Le contour de ce pavillon est découpé en festons irréguliers, comme le calice de quelques fleurs, de manière qu'il présente des dentelures séparées les unes des autres par des enfoncemens, ce qui fait qu’on lui a aussi donné le nom de morceau frangé. Comme les dentelures du pavillon sont assez molles et plissées sur elles-mêmes, si l’on veut bien les voir, on doit plonger dans l’eau la pièce anatomique, car alors toutes les languettes se déploient. Parmi elles, il y en a une un peu plus longue que les autres qui adhère à l’ovaire, ce qui oblige souvent l'ouverture du pavillon à se tourner en arrière. Toutefois, il n’en est pas toujours ainsi, car on observe parfois sur la même femme l’ouverture d’un des pavillons tournée en avant, tandis que l’ouverture de l’autre est tournée en arrière. Au point où viennent aboutir toutes ces dentelures, existe un petit rétrécissement auquel on donne le nom d’orifice libre de la trompe ostium abdominale. Cet orifice s'ouvre dans la cavité du péritoine.
Le canal, dont les trompes utérines sont percées intérieurement, est presque capillaire à son origine et dans une grande partie de son étendue; il ne commence à se dilater que dans l'endroit où la trompe devient plus grosse et flexueuse. Son ouverture dans l’utérus, qu'on appelle ostium utérinum, est si petite qu'on peut à peine la voir sans le secours de la loupe, et introduire une soie de sanglier dans son intérieur, tandis que son extrémité externe, quoique assez petite, permet facilement l'introduction d’une bougie d’un moyen calibre. Ce conduit fait communiquer la cavité du péritoine avec la cavité utérine. C’est cette disposition qui a fait admettre que, dans l’ascite, l’eau contenue dans le péritoine pouvait quelquefois s'échapper par l'utérus, et que quelquefois des liquides contenus dans la cavité de cet organe pouvaient passer dans celle du péritoine, et donner lieu à une péritonite.
Les trompes utérines peuvent être oblitérées soit dans une partie de leur étendue seulement, soit dans toute leur longueur. Si l’oblitération a lieu à l’orifice abdominal, la trompe se dilate et devient très flexueuse. Lorsqu'on examine les trompes à l'intérieur, on trouve qu'elles sont tapissées par un prolongement de la muqueuse utérine, et que leur moitié externe présente des plis longitudinaux, mais nulle part on y observe de valvules. D'ailleurs, celles-ci n'auraient aucun but ; elles ont
été seulement invoquées par ceux qui admettent que l'ovule peut facilement arriver dans la matrice, tandis qu'il lui est impossible de rétrograder vers l'ovaire, et surtout par ceux qui pensent que la matière séminale de l’homme ne doit pas traverser la trompe. Les trompes sont plus dures et moins extensibles dans leur moitié interne que dans leur moitié externe, où elles sont minces et très flexibles.
Structure des trompes. 1° La muqueuse qui les tapisse intérieurement se continue, d’une part, avec la muqueuse utérine. Il est le plus souvent très difficile d'en démontrer mécaniquement l'existence, surtout du côté interne, qui offre un rétrécissement manifeste. Toutefois, M. Velpeau rapporte qu'il a vu une fois, sur les organes génitaux d’une femme d’un âge moyen, la membrane muqueuse des trompes aussi mobile et aussi facile à séparer que dans l’œsophage (ccouchement, t. 1, p. 90). Quoi qu’il en soit, la présence d’un fluide muqueux dans leur intérieur, et leur libre communication avec la cavité utérine suffisent pour la faire admettre. Cette membrane peut facilement être démontrée dans toute l’étendue de la partie externe des trompes, où elles présentent plus de largeur, parce que c’est cette muqueuse qui parait constituer les plis longitudinaux dont il a été question. D’une autre part, elle se continue avec la tunique séreuse, sur le bord frangé des trompes, de sorte que cette dernière est ouverte au niveau du pavillon, et cette disposition fait, ainsi que nous l’avons dit, que la cavité du péritoine communique avec celle de la matrice; c’est là l'unique exemple d'une communication entre une muqueuse et une séreuse.
2° Extérieurement les trompes sont entourées par la séreuse qui forme les ligamens larges, mais elle ne leur forme pas une enveloppe entière et particulière, car l’ovaire est aussi contenu dans la séreuse.
3° La membrane propre est comprise entre la muqueuse et la séreuse, et se trouve constituée par une couche assez mince de tissu charnu, qui n’est autre chose qu’un prolongement du tissu de l’utérus. On y distingue deux ordres de fibres; les nnes, longitudinales, se continuent avec les fibres superficielles, et les autres, circulaires, qui coupent perpendiculairement les premières, et paraissent être sous la dépendance des fibres circulaires qui occupent les parties latérales et supérieures de la matrice, où nous avons vu qu'elles étaient disposées en forme de cône dont le sommet correspond à l'insertion des trompes.
Usages. Les trompes utérines ont pour usage de transporter la semence de l’homme jusqu’à l'ovaire, et, l'ovule de l'ovaire à la matrice. Ces usages sont prouvés d’abord, par l’anatomie qui démontre qu'il n’y a pas d'autre passage, et puis par les expériences directes, ainsi que nous le verrons en parlant de la génération.
Les vaisseaux sanguins et lymphatiques des trompes viennent: 1° des artères utérines et ovariques; 2° vont se rendre aux mêmes lieux que ceux des ovaires et de l'utérus. 3° Leurs nerfs viennent des mêmes sources.
(b). Des ovaires.
Les ovaires, qu’on désignait autrefois sous le nom detesticules de la femme (restes muliebres, Galien), sont deux corps consti-
tués par un amas de petites vésicules enveloppées de membra- Le Ve
nes, et contenant dans leur intérieur un liquide particulier.
Ces organes sont les analogues des testicules de l’homme ; ils sont au nombre de deux, et sont situés sur les côtés de la matrice, entre les deux feuillets des ligamens larges, dans les points qu’on appelle leur aileron postérieur, derrière les trompes de Fallope. Ils ne tiennent aux ligamens larges que par un de leurs bords . et sont libres dans tout le reste de leur étendue; ils sont maintenus dans leur position, d’abord par leur attache à ces ligamens, puis par une des franges on languette du pavillon de la trompe qui adhère à leur extrémité externe, et enfin ‘par un petit cordon ligamenteux, long de 2 à 3 centimètres environ, qui s’insère d’une part, à la matrice, et de l’autre, à l'extrémité interne de l'ovaire. Ce cordon, qu’on appelle /gament de l'ovaire, est très mince, contenu dans l'épaisseur du ligament large , et constitué par un tissu qui paraît analogue à celui de l'utérus. On croyait autrefois qu'il était creusé d’un canal destiné à conduire dans la matrice la semence de la femme, que l’on supposait être sécrétée par l'ovaire. On a même dit que ce caral se divisait en deux branches dont l’une s’ouvrait directement dans l'utérus, et dont l’autre longeait son bord, pour venir s'ouvrir à son orifice inférieur, Mais ce cordon est entièrement plein, et paraît n’avoir d’autre usage que de fixer l'ovaire à la matrice.
Situation. Ainsi que nous l’avons dit, dans l’état ordinaire, les ovaires sont situés sur les côtés de l’utérus, derrière les trompes, mais cette position varie suivant l’âge et suivant l’état de la matrice. Ainsi, chez le fœtus, ils sont placés comme les testicules, au-dessous du rein, dans la région lombaire; dans l’état de gestation, ils s'appliquent sur les côtés de l'utérus, et s'élèvent avec lui à mesure qu’il prend du développement. Après la délivrance, et durant les premiers jours qui succèdent à l’accouchement, comme l'organe gestateur n’est pas encore complétement revenu sur lui-même, ils occupent les fosses iliaques ; quelquefois enfin ils subissent des déplacemens , soit qu’ils se portent en arrière, soit qu'ils soient entrainés avec d’autres viscères dans un sac herniaire; on les a quelquefois trouvés dans les grandes lèvres, après avoir franchi le canal inguinal, et simulaient un testicule.
Le volume des ovaires varie beaucoup, même chez les individus placés dans les mêmes conditions, et examinés à l’âge de la puberté. Ainsi on trouve, suivant Huschke (2. cit., p. 415), que leur plus grand diamètre est de 40 à 54 millim. lorsque l'organe est allongé, et de 17 à 40 millim. lorsqu'il est arrondi. Leur distance d’un bord à l’autre est de 9 à 11 millim. dans le premier cas, et de 20 à 27 millim. dans le second ; leur épaisseur est de 6 à 8 millim. environ. Krause a trouvé que les ovaires avaient, en moyenne, 3 à à centimètres de longueur, 18 à 24 millim. de largeur , et 8 à 10 millim. d'épaisseur , ce qui donne pour leur volume environ 12 millim. cubes. D'un autre côté, Krause croit avoir remarqué que les ovaires deviennent un peu plus petits en raison du nombre des enfans, tandis que M. J. Weber les a trouvés un peu plus petits chez les filles vierges que chez les filles non continentes et les femmes qui avaient eu des enfans.
Les ovaires commencent à perdre de leur volume, au moment où les femmes ne sont plus aptes à la génération, c'est-à-dire, vers 45 à bo ans.
Au reste, diverses circonstances influent sur le volume des ovaires. Ainsi, vers la fin de la grossesse, ils acquiérent un volume
double, où même plus considérable encore que celui qu’ils ont dans leur état ordinaire. Dans le cas de maladie, ces organes peuvent acquérir un volume énorme, de manière à occuper une grande partie de la cavité abdominale, comme cela arrive lorsqu’ils sont affectés d’hydropisie enkystée.
Il n'existe pas de différence bien sensible entre le volume des deux ovaires lorsqu'ils sont sains. Quand cette différence existe, ce serait, selon Huschke qui à fait cette remarque, chez certains animaux (jument, brebis, oiseau), le côté gauche qui offrirait un plus grand développement.
Poids. Suivant Krause, le poids des ovaires serait de 80 à 110 grammes chez les vierges complétement développées, tandis qu’il ne serait que de 40 grammes chez les femmes de 35 à 45 ans qui auraient eu des enfans.
La pesanteur spécifique des ovaires est, suivant Huschke, de 1,015.
La forme des ovaires est analogue à celle d’un ovoïde un peu aplati d'avant en arrière ; leur couleur est blanchätre, quelquefois un peu rouge ou d’un bleu pâle; leur surface est rugueuse, ridée, comme fendillée, et parsemée de petites taches ou tubercules plus ou moins foncés , rouges, jaunes ou noirâtres. On a prétendu pendant long-temps que ces taches étaient l'indice certain qu’une femme avait eu des enfans, parce que, disait-on, elles n'étaient produites que par une déchirure survenue dans l’enveloppe de l'ovaire, sous l'influence du passage de l’œuf fécondé. Haller a soutenu cetteopinion, et c'était surtout d’après ses observations, qu’on regardait le corps jaune(corpus luteum), comme le débris d’ovule déchiré par suite de la fécondation. M. Cruveilhier assure avoir trouvé une sorte de tubercule jaunâtre d’une consistance assez ferme, et du volume d’un noyau de cerise chez des femmes récemment accouchées. On sait parfaitement maintenant quede semblables taches peuvent exister sur les ovaires defemmes vierges , et que pour cela il suffit qu’elles soient réglées. Les travaux de MM. Gendrin, Raciborski et autres sur la menstruation, ont appris qu'à chaque période menstruelle les ovaires entrent en fluxion, qu’un des ovules se détache et passe à travers une crevasse de l’enveloppe générale, que cette crevasse se cicatrise, et que ce sont ces cicatrices qui forment les taches jaunes, qui ont été parfaitement décrites par Coste, par M. Amédée Courty ( de l'œufet de son développement dans l'espèce humaine, p. 55), et par la plupart des auteurs allemands Ainsi, les taches jaunes résultent simplement de l'expulsion d’un œuf fécondé ou non fécondé. Nous reviendrons plus loin sur la formation de ces corps.
Structure des ovaires. Les ovaires sont constitués par deux tuniques distinctes et par un tissu propre. De ces deux tuniques, l’une est séreuse et n’est qu’une dépendance du péritoine, l’autre constitue la tunique propre et est analogue à la tunique albuginée du testicule.
La tunique séreuse est constituée par une partie des ligamens larges dont il sera question dans l’article suivant. Elle enveloppe presque entièrement l'ovaire, excepté en bas où il existe un espace libre pour le passage des vaisseaux, et adhère assez fortement à la tunique sous-jacente; on l’a comparée au feuillet adhérent de la tunique vaginale. Outre ses propriétés particulières, la tunique séreuse a pour fonction de maintenir l'o-
ORGANES GÉNITAUX
vaire dans un état de mobilité nécessaire à l'exercice de ses fonctions.
La tunique propre forme autour de l’ovaire une coque épaisse, solide et très extensible. Suivant Krause, elle aurait 1 2 millim. d'épaisseur ; mais nous pensons que cette appréciation est exagérée, et qu’elle ne dépasse pas 1/3 à 1/4 de millim. Elle est opaque, d’un blanc brillant et nacré; sa couleur varie, du reste, suivant que l'ovaire est en état de repos ou de fluxion. Vers son extrémité externe, elle est percée de trous pour le passage des vaisseaux et des nerfs. Sa face interne est inégale et tient au tissu de l’ovaire lui-même par un grand nombre de petits prolongemens qu’elle envoie entre les ovules. La nature du tissu de la tunique propre n’est pas bien établie. La plupart des auteurs, il est vrai, la considèrent comme de nature fibreuse, et l’ont comparée à la tunique albuginée du testicule; cependant, sa grande élasticité lui donne quelque analogie avec le tissu dartoïque. M. Velpeau la considère comme une dépendance du ligament de l'ovaire. « Les fibres de cet organe, dit-il, qui est formé par un faisceau du plan transversal de la face postérieure de la matrice, arrivées à la pointe de la glande, s’écartent pour envelopper le parenchyme de l’ovaire (4ccouch., t. 1, p. 92). » Toutefois, malgré cette apparence musculeuse, la plupart des auteurs continuent à regarder cette membrane comme de nature fibreuse.
3° Tissu propre de l'ovaire. Ge tissu se compose de deux parties bien distinctes, savoir de tissu cellulaire et de vésicules auxquelles on donne le nom de vésicules de de Graaf.
Le tissu cellulaire de l'ovaire est formé par un parenchyme spongieux et vasculaire d’un gris rougeûtre, constitué par des lamelles et des filamens diversement entrecroisés qui semblent être des prolongemens du ligament ovarique. Cette substance paraît très homogène et pénétrée d’une petite quantité de fluide qui lui donne en partie la mollesse qu’elle possède. Elle est riche en vaisseaux, et c’est à elle que Baer a donné le nom de stroma, parce qu'elle sert, pour ainsi dire, de nid aux ovules.
Les vésicules de l'ovaire ont été décrites pour la première fois par Regnier de Graaf en 1672. Cet auteur les regardait comme de véritables œufs, et prétendait les avoir rencontrées dans les trompes; mais on a découvert depuis qu'il avait pris pour telles des vésicules hydatiques. G. Cruikshank, ayant rencontré des œufs dans les trompes utérines des lapins, trouva qu'ils étaient constamment d’un volume beaucoup moindre que les vésicules de de Graaf, et combattit l'opinion de ce dernier. Prévost et Dumas, qui ont observé deux fois sur l'ovaire de la chienne l’ovule non fécondé, l'ont vu sous la forme d’un corps très petit renfermé dans la vésicule de de Graaf; mais c’est surtout Ch. de Baer qui, en 1827, affirma que ce corps sphérique, renfermé dans les vésicules de de Graaf, était l'œuf des mammifères. Enfin M. Coste, en 1834 (Recherche sur la génération des mammifères), découvrit l'existence de la vésicule germinative, que Purkinge avait déjà signalée, dans l’œuf des oiseaux. Maintenant ces trois parties sont reconnues par tous ceux qui S’occupent d’embryogénie, et il est généralement admis que les vésicules de de Graaf sont constituées par trois vésicules emboîtées l’une dans l’autre, savoir : la vésicule de de Graaf proprement dite, la vésicule de Baer ou l'œuf, et enfin la vésicule germinative, Nous allons décrire ces trois parties :
