FEUILLET FIBRO-CELLULEUX SOUS-PÉRITONÉAL
Ce feuillet qui double une séreuse en contact avec une paroi musculaire sans squelette, est plus fort et plus épais que celui des plèvres. Nous allons le considérer en général dans son ensemble et sa texture, n’ayant, pour les détails, qu’à rappeler ce
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que j'en ai dit dans les figures qui le représentent (PL. 1,5,9,11). Ce feuillet, quoique partout continu à lui-même, peut être distingué par quelques particularités dans les deux cavités abdominale et pelvienne.
Envisagé dans sa structure générale, le feuillet fibro-celluleux sous-péritonéal, comme le feuillet de même nature sous-pleural, comme aussi toutes les membranes fibreuses de contention de l'appareil locomoteur, procède du squelette et y prend son point d'appui partout où il rencontre des surfaces osseuses ou cartilagineuses. C’est ce que nous avons vu pour le feuillet sous-pleural qui naît successivement , d’arrière en avant des côtes, des vertebres, de la face interne des côtes, de leur bord inférieur cartilagineux, puis enfin dusternum. La même observation s’applique au feuillet fibro-celluleux sous-péritonéal , si bien qu'il suffit de parcourir en pensée tous les points d’appui osseux, cartilagineux et même fibreux, du contour circulaire de sa paroi d'enceinte, pour, du même coup, prévoir et reconnaître toute la circonférence de ses attaches.
Ainsi, ce feuillet, sur la paroi postérieure, procède en dedans des faisceaux ligamenteux antérieurs des vertébres lombaires et sacrées, et d’une sorte de canal fibreux lamellaire, prévertébral, sur lequel nous reviendrons plus loin; puis, à mesure que la paroi abdominale s’élargit , il naît en haut du bord cartilagineux des côtes jusqu'à l’appendice xyphoïde et en bas du pourtour des crêtes iliaques en descendant avec l’arcade crurale jusqu'aux pubis, au-devant de la vessie où il se fixe à ses ligamens antérieurs; si bien que dans toute la hauteur de la paroi abdominale antérieure, les feuillets des deux côtés se confondent sur la ligne médiane, derrière la ligne blanche. Pour bien connaïtre ce feuillet fibro-celluleux, assez complexe et varié de texture dans les divers points de son trajet, suivons-le dans toutes ses particularités, d’arrière en avant.
1 Face postérieure. Elle se compose d’une portion médiane et de deux latérales.
La partie médiane postérieure de ce feuillet que je nomme la membrane ou l'enveloppe fibreuse prévertébrale , abdomino-pelvienne (PI. 5, 6, 7), non encore observée que je sache par aucun anatomiste, et du reste, fort difficile à décrire, environne et fixe, au-devant de la portion lombo-sacrée du rachis, toute la masse des gros vaisseaux sanguins et lymphatiques et des grands plexus nerveux de l’abdomen et du bassin.
D'abord très fine à la région lombaire supérieure , elle commence, sur les piliers du diaphragme, parun assemblage de lamelles très minces, nées latéralement des feuillets fibro-celluleux d’enveloppe des psoas et des ligamens vertébraux par des cloisons entre les psoas, l’aorte et la veine cave inférieure, lesquelles lamelles environnent dans un système de petites loges inégales les ganglions et les nerfs du plexus solaire et les amas de glandes et de canaux chylifères du réservoir de Pecquet, dont elles supportent les petits vaisseaux.
Au-dessous, à partir du plexus mésentérique supérieur cette membrane devient plus évidente et s’épaissit graduellement en bas jusqu'à l’angle sacro-vertébral oùelleest la plus forte. Ellese présente alors clairementcomme une sorte de canal fibreux enveloppant les cordons du grand sympathique, lesartères et veines lombaires, l’aorte et la veine cave inférieure. Elle est composée de lamelles superposées, fixées aux ligamens vertébraux et renfermant dans leurs mailles, plates et trèsallongées, les chapelets chylifères lombaires, et surtout les ganglions, les renflemens gangli-
formes et les myriades de rameaux et de filets anastomiques du grand plexus nerveux aortique etdes plexus secondaires qui en naissent. Il est très difficile de saisir, autrement que d'ensemble, les nombreuses intrications de ces lamelles, qui environnent et encastrent dans tous les sens les nerfs splanchniques au névrilème desquels elles se mélent, en servant partout de supports et de conducteurs à leurs capillaires sanguins. Avec la division dichotomique des grands troncs sanguins abdominaux, l’aorte et la veine cave inférieure, la membrane fibreuse prévertébrale se bifurque aussi en deux fortes bandelettes latérales (PL. 7), qui servent des deux côtés de support aux amas ganglionaires pelviens (PI. 62). Dans leur écartement, ces bandelettes sont unies par une membrane fibro-celluleuse, séparée de la concavité du sacrum par les plexus des veines sacrées , qui forme en arrière une sorte de coiffe aux organes pelviens (PI. 6, 7). D’après sa texture anatomique et ses connexions, cette membrane, analogue de la gouttière dorsale dont nous avons parlé plus haut, mais beaucoup plus complexe en raison du nombre considérableet dela grande variété des canaux et des organes funiculaires qu'elle renferme, semble bien avoir pour usage de protéger, de contenir, d'isoler les uns des autres, et de fixer respectivement dans leur lieu, le grand amas des vaisseaux de toute sorte, des glandes lympathiques, des ganglions et des nerfs prévertébraux, qu’elle maintient appliqués contre la portion lombosacrée du rachis, leur support commun.
2° C’est de cette membrane fibreuse prélombo-sacrée, et de la partie latérale desvertèbres, queprocèdede chaque côté la portion latérale postérieure du feuillet fibro-celluleux sous-péritonéal. A la naissance, en arrière, dans les gouttières lombaires sa texture est assez complexe. Il se compose de deux couches ou de deux feuillets adipeux et fibreux (PI. 5). Le feuillet adipeux ou plutôt la couche adipeuse, appliquéesur l’aponévrose antérieure du transverse, c’est-à-dire en contactavec la paroi abdominale postérieure, forme, derrière lerein, entre la douzième côte et la crête iliaque, un coussin épais, très fourni de capillaires sanguins dégagés des vaisseaux lombaires. C’est au-devant de cette couche adipeuse que s'étend le feuillet fibreux sous-péritonéal. Celui-ci, fixé en dedans à la membrane fibreuse prélombaire et aux vertébres, en haut, au ligament cintré, en bas à la lèvre interne de la crête iliaque, du reste sur tous les points de son étendue, également épais et résistant, se compose de lamelles, émanées des diverses attaches, formant plusieurs plans de fibres verticales, transverses et obliques entrecroisées. Sur deux préparations que nous en avons faites, se distinguaient deux bandelettes principales qui, par leur contexture et leur objet, semblent bien devoir être normales, sauf les variétés individuelles qu’elles peuvent offrir. De ces bandelettes , l’une supérieure et postérieure, née des trois premières vertèbres lombaires, bride et supporte le rein dans presque toutesa hauteur en arrière. L'autre inférieure, née de la crêteiliaque, croise la première, et passant au-devant de l'extrémité inférieure du rein, lui forme une bride antérieure qui revient s'attacher aux vertèbres et à leur membrane fibreuse. De sorte que la moitié inférieure du rein se trouve fixée par ces deux bandelettes dont l'intervalle inscrit une fente elliptique en travers, qui établit une communication au travers du feuillet fibreux. 1° Par cette fente s’insinue du dedans au dehors l'extrémité inférieure du rein, enveloppée seulement par le coussinet graisseux et quelques vaisseaux assez forts qui s’y distribuent; 2° par la même voie remonte du dehors en dedans, la couche graisseuse elle-même qui vient s'étendre le long de la face pos-
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térieure, des deux bords et de la face antérieure du rein sous le péritoine. En d’autres termes, on voit que le rein ne se trouve appliqué dans les gouttières lombaires que médiatement, c’est-àdire avec l’interposition d’un coussin adipeux d’une épaisseur variable, qui le loge etle maintient en arrière, et que ce coussin graisseux, pour plus de solidité, est entrecoupé lui-même par une cloison fibreuse, sa charpente, formant à l'organe un sac de contention qui le fixe contre le rachis.
3° Faces LATÉRALES. À la portion lombaire du feuillet fibro-
celluleux sous-péritonéal fait suite toute la portion, élargie’
d’arrière en avant, qui tapisse la face latérale de l'abdomen ou le flanc. Celle-ci (PI. 9 et 11) se compose, comme direction principale, de fibres postéro-antérieures, d’abord horizontales en arrière, et qui graduellement, à partir du plan vertical du sommet de la douzième côte, à mesure que la paroi abdominale s’élargit, se dispersent en rayonnant depuis la ceinture supérieure du rebord cartilagineux des côtes, jusqu’à la ceinture inférieure formée par le rebord supérieur du bassin, de manière à fournir par leur divergence à toute la hauteur de la paroi abdominale antérieure.
Mais dans cette vaste étendue le feuillet fibro-celluleux reçoit partout de la circonférence ostéo-fibreuse de nouvelles fibres de renforcement de directions variées: 1° du rebord cartilagineux des côtes, dans toute sa longueur, procèdent des faisceaux plats de fibres descendantes, obliques de haut en bas et d’arrière en avant; 2° de la circonférence du grand bassin, de l’aponévrose iliaque et surtout du rebord du détroit supérieur du petit bassin, entre les symphyses sacro-iliaques et celle du pubis, naissent des faisceaux de fibres ascendantes, obliques de bas en haut et d’arrière en avant. Toutes ces fibres, tant supérieures qu’inférieures, convergentes vers le milieu de la paroi abdominale antérieure viennent se méler avec les fibres postérieures divergentes pour former en commun le tissu du feuillet fibreux sous-péritonéal.
4° Face antérieure (P]. 1, 9, 11). C’est sur cette face, dont l’étendue est la plus considérable, qu'aboutissent les divers faisceaux d'insertion de la circonférence, dont les fibres s’entrecroisent d’un côté à l’autre sur la ligne médiane. Mais il s’y joint en outre quelques autres faisceaux de renforcement : 1° au tiers moyen de la hauteur entre l’ombilic et le pubis une large bandelette, très mince, née latéralement de l’aponévrose du transverse et de la crête iliaque, courbe, à concavité inférieure, qui fait l'office d’une sorte de ceinture abdominale propre à soutenir, quoique bien faiblement, le poids de la masse intestinale; 2° de l'anneau ombilical, comme centre, irradient des faisceaux divergens, qui vont se méler aux faisceaux périphériques de toute sorte, convergens vers le même point; 3° le ligament de l’adulte qui est le vestige de la veine ombilicale du fœtus, est enveloppé dans une double lame élargie en haut, où elle s’insère de l’appendice xyphoiïde à toute la longueur du cinquième cartilage costal.
5° Dans la cavité pelvienne (PI. 9, 11) le feuillet sous-péritonéal dont la texture fibreuse, plus prononcée, prend la consistance d’une aponévrose, forme, comme nous l'avons déjà remarqué, en arrière, un sac qui environne en masse les viscères pelviens. Ainsi, continuant le sac abdominal par une ceinture d’étranglement, de l’angle sacro-vertébral aux pubis, en suivant le pour-
tour du grand bassin et de son aponévrose dont il emprunte des fibres de renforcement, il descend de chaque côté sur les viscères pelviens, et au moyen de plusieurs larges bandelettes, continues entre elles, enveloppe en commun la vessie, le rectum et le vagin dans la femme, et vient se fixer inférieurement à l’enveloppe de la prostate dans l’homme, à l’aponévrose pelvienne du fond du bassin et à la surface fibreuse du sacrum et du coccyx dans les deux sexes.
Les rapports généraux du feuillet fibro-celluleux sous-péritonéal et sa texture dans toute sa hauteur, sont les mêmes que pour les feuillets sous-pleuraux, mais avec plus d'épaisseur une résistance plus forte, un isolement mieux arrêté, en un mot, avec des caractères beaucoup plus prononcés que nécessitaient l'étendue de sa surface, la grande pesanteur ajoutée à l'extrême mobilité des viscères abdominaux, et la structure moins solide de la paroi d’enceinte abdominale, uniquement formée de parties molles. Par sa surface extérieure il est uni à la paroi d’enceinte par une couche celluleuse , et en reçoit des vaisseaux ca- Pillaires et des nervules qu’il transmet sur sa surface intérieure au péritoine pariétal, auquel le rattache un tissu cellulaire filamenteux très délié. Comme nous l'avons signalé pour le feuillet sous-pleural, celui-ci renferme aussi un très grand nombre de capillaires sanguins qui rendent sa surface toute rouge à l’état d’hyperhémie.L’enveloppenévrilématique desnombreuxnervules pariétaux qui le traversent ajoute beaucoup à son apparence fibreuse. Les usages déduits de sa situation et de sa texture, le montrent clairement comme une surface de contention du péritoine pariétal qui lui fournit ses vaisseaux et ses nerfs, et le fixe à la paroi d'enceinte cérébro-spinale en même temps qu'il l’en isole.
MEMBRANE SÉREUSE D'ENVELOPPE DES VISCÈRES ABDOMINAUX OU PÉRITOINE (PI. 7,8, 50).
Nous n'avons point ici à faire la description du péritoine, qui doit se trouver dans son lieu. Il nous suffit de le présenter dans son ensemble comme le moyen essentiel de localisation des viscères abdominaux.
Le péritoine, de même que les plèvres et le péricarde, de même que toutes les membranes séreuses et synoviales, forme un double sac pariétal et viscéral. Partout ailleurs le sac pariétal] est simple : (ex. : plèvres, péricarde, tunique vaginale, arachnoide). Le sac viscéral simple aussi pour les organes à surfacesunies, qui ont leur séreuse propre (ex. cœur, testicules), déjà inscrit, des compartimens pour envelopper partout les organes qui se divisent en lobes (ex. encéphale, poumons). Mais ces dispositions si simples ne peuvent plus s'offrir dans la cavité multiloculaire abdomino-pelvienne. En effet dans cette vaste cavité, en raison de la masse considérable d'organes qu’elle renferme, de la texture variée, des formes bizarres, des nombreuses subdivisions, des accidens de configuration de ces organes, de la mobilité différente ou de l'immobilité de chacun d’eux, et des connexions si variées que toutes ces conditions entrainent, la membrane séreuse commune à tous, qui les unit et les isole, doit présenter de nombreuses particularités sur tous les points de son trajet. D'un côté, non-seulement elle va former par son feuillet viscéral un grand nombre de poches distinctes, pour des viscères différens, mais elle revêtira d’une manière variée chaque espèce de viscère ou n’aura même que des rapports de contiguité avec quelques-uns d’entre eux. Et d'un autre côté, le feuillet pariétal
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lui-même sur la face postérieure vertébrale, la seule qui offre des attaches fixes, va se trouver entrecoupé sur divers points pour devenir viscéral et donner naissance, à chaque fois qu’il est nécessaire, à autant de sacs viscéraux. Déjà par ce simple aperçu on conçoit immédiatement combien est complexe dans sa distribution la grande séreuse abdomino-pelvienne, et on ne s’étonne pas alors si sa description , dans les auteurs, est si difficile à comprendre, et laisse encore des obscurités sur certains points.
Considéré en général, le péritoine pariétal, adhérant dans tout son contour à son feuillet fibreux de revêtement, prend - Son point d'appui fixe en arrière sur la membrane fibro-celluleuse prélombo-sacrée et sur les gouttières lombaires; en haut la voûte aponévrotique du diaphragme ne lui fournit qu’une surface de suspension mobile, et les parois antérieures et latérales que des surfaces d’application extensibles et rétractiles. C’est pourtant avec ces faibles moyens d'appui que le péritoine va être lui-même le support d’un grand nombre de viscères; mais nous verrons plus loin par quel mécanisme les surfaces contractiles de l’enceinte cérébro-spinale vont lui fournir un puissant auxiliaire, et réduire pour lui à peu de chose le poids des viscères, en réalité si disproportionné avec la disposition de sa texture en une membrane très mince; quoique du reste, comme organe de sustentation et de liaison, cette membrane soit très remarquable par son élasticité et sa ténacité.
C’est dans la cavité abdomino-pelvienne que des viscères fixes se trouvent mélangés avec des viscères très mobiles. Comme on peut bien s’y attendre, les viscères fixes, pesans et d’une texture compacte, devront être situés en arrière, c’est-à-dire s'appuyer à la seule paroi solide et immobile, et les autres se détacheront d’autant plus de cette paroi et deviendront d'autant plus libres et flottans à l’intérieur de la cavité, qu'ils seront plus mobiles et par cela même, d’une structure membraneuse plus légère. À la catégorie des organes fixes appartiennent le foie, la rate, le pancréas, les reins et les capsules surrénales; dans celle des organes mobiles se rangent tous les viscères membraneux du tube digestif. Les organes pelviens (vessie, rectum, utérus), tous de structure membraneuse, mais logés dans une cavité spéciale et adhérens par en bas, c’est-à-dire dans le sens même de leur pesanteur, à la paroi d’enceinte, par leurs orifices de sortie (urèthre, anus, vulve) participent par moitié aux conditions des organes fixes et des organes mobiles. Etcommeilsse font remarquer par cette double qualité, il semble bien que cesoit la raison par laquelle ils offrent des rapports mixtes avec le péritoine : car cette membrane ne les enveloppe ou ne les revêt qu’en partie, dans leurs sommets mobiles destinés à des glissemens mutuels avec les autres viscères (utérus, vessie) ou qui leur fait suite (rectum) ;tandis qu'elle les abandonne à leur extrémité pariétale où ils se fixent pour former les orifices cutanés.
Idée générale du péritoine comme enveloppe de localisation des viscères abdomino-pelviens.
Le péritoine, comme toutes les membranes séreuses, est partout continu avec lui-même, c’est-à-dire que si l’on pouvait le détacher entièrement, et sans solution de continuité, de toutes les surfaces qu'il revêt, on obtiendrait ainsi un grand sac, continu dans toutes ses parties. Voilà bien pour la théorie générale; mais en réalité le sac ainsi obtenu n’aurait aucune forme précise et complète. Cette forme réelle, qu'aucune habileté manuelle, qu'aucun procédé de préparation ne saurait restituer , et qui ne
