SITUATION ET CONNEXIONS DES VISCÈRES ABDOMINO-PELVIENS

La position relative des viscères abdominc-pelviens qui n’offre qu'un labyrinthe inextricable, à prendre isolément chaque viscére dans sa situation propre et ses enveloppes partielles, se dessine au contraire avec clarté en elle-même et dans l’ensemble des divers appareils, lorsque l’on a bien compris la topographie des nombreux compartimens décrits par le péritoine, leur séreuse commune,

À considérer d’abord ces rapports dans l’ensemble des appareils, on juge mieux comment chaque organe est situé rigoureusement dans la position la plus favorable qu'il püt occuper.

1° L'appareil digestif est composé d’un grand nombre de

viscères, la plupart d’un volume considérable. Antérieur et supérieur, eu égard aux deux autres appareils qu'il recouvre en haut, en avant et sur les côtés, par sa masse énorme, il remplit presque entierement , à lui seul, de haut en bas, toute la capacité de la grande cavité abdomino-pelvienne, entre ses deux cloisons terminales, le diaphragmeetla paroi périnéale du bassin. Il envahit en entier , par ses organes pleins, la région supérieure et postérieure sous-diaphragmatique où ils trouvent à se fixer, et remplit au-dessous toute la cavité abdominale proprement dite, moins la petite portion de sa paroi postérieure occupée par les reins et les capsules surrénales, les organes du tube digestif, dilatables et très mobiles, s'étendant vers les régions antérieures et latérales dont les parois sont extensibles. Au bassin au contraire, où le sac fœcal qui termine l'appareil digestif, très pesant , a besoin d’être supporté, il est appliqué sur la demienceinte osseuse postérieure sacro-coccygienne, excavée en un plan oblique, la demi-enceinte antérieure, plus dilatable, étant occupée par la vessie, dans les deux sexes, et aussi, chez la femme, par le conduit utéro-vaginal. A l'appareil digestif appartient presque exclusivement le péritoine, qui enveloppe tous ses viscéres, un seul excepté (le pancréas), et trace partout les délimitations de cet appareil lui-même avec les deux autres.

2° L'appareil urinaire est fort restreint , puisqu'il ne se compose que des glandes sécrétoires de l’urine, les reins communiquant par leurs canaux excréteurs, les uretères, avec le réservoir du même liquide, la vessie. Cet appareil, dirigé verticalement, mais avec une inclinaison oblique en diagonale, de haut en bas et d’arrière en avant, est placé d’abord, pour les reins, derrière, et pour la vessie, au-dessous de l'appareil digestif dont il embrasse le réservoir terminal ou le rectum, entre ses deux canaux excréteurs descendant parallèlement sur les côtés de la colonne lombo-sacrée du rachis.

3° L'appareil générateur, d’une manière générale, dans les deux sexes, est logé dans la cavité du bassin, par conséquent au-dessous de la masse de l'appareil digestif, et intermédiaire entre son réservoir terminal et celui de l'appareil urinaire. Dans l’homme, les glandes génératrices essentielles, les testicules, sont situés au-dehors du bassin; leurs annexes, d’un très petit volume, n’empêchent pas le contact de la vessie et du rectum. Mais dans la femme, au contraire, l’écartement entre ces organes est con- Sidérable, par l’interposition des organes génitaux internes, le vagin, l’utérus et ses annexes, dont le volume, déjà très considérable dans l’état ordinaire, augmente démesurément, quant à l'utérus, par son énorme ampliation dans l’état de grossesse.

Reste à déterminer la situation absolue et relative de chaque organe en particulier.

1° Région supérieure, sous-diaphragmatique ou épigastrique (PI. 1 à 13). Nous avons vu que le péritoine forme trois loges Pour autant de viscères : au milieu l’estomac et sur les côtés droit et gauche, le foie et la rate, réunis entre eux par les replis péritonéaux nommés les petits épiploons. La région médiane, élevée dans le sujet complet en un sommet borné de chaque côté par le rebord déclive des cartilages costaux, prend le nom de région ou creux épigastrique ou épigastre; et les régions latérales, sous les voussures du diaphragme, s'appellent les 4ypochondres droit et gauche. Le mésocolon médian, au-devant duquel se déploie l'intestin colon transverse qu'il supporte, est

tendu comme une cloison horizontale antéro-postérieure, qui sépare la région supérieure abdominale gastro-hépatique et splénique, de la région moyenne, occupée par la masse intestinale.

A. Au milieu et à gauche de la région épigastrique (PE 4, 13, 17), l'estomac, le réservoir alimentaire, forme derrière la paroi abdominale une grande poche conoïde, dirigée obliquement de haut en bas et de gauche à droite; arrondie dans le premier sens en un large sac obtus dit sa grosse tubérosité; rétrécie au contraire et incurvée sur elle-même à l’autre extrémité pour se continuer avec le premier des intestins ou le duodénum, par le rétrécissement intermédiaire nommé le pylore. Le volume ou la capacité de l'estomac étant nécessité par celui des substances qu’il doit ingérer, sa direction est motivée pour faciliter, dans la station verticale, le facile mais non trop rapide écoulement de la pâte chymeuse qu’il élabore. Sa grosse tubérosité remplit et soulève la voussure gauche du diaphragme, dite à tort splénique, et qu'il faut appeler gastrique; de sorte que le diaphragme pèse sur l’estomac à son état de réplétion et concourt à le vider. Dans l’hypochondre gauche, entre lui et les faisceaux du diaphragme, est interposée la rate.

Dans ses connexions, l’estomac, refoulé à son état de vacuité par tous les viscères qui l’entourent, les refoule au contraire à son état de réplétion , et se contre-moule sur eux de manière à conserver leurs empreintes : en haut la voussure du diaphragme et la voûte droite du foie, à gauche la rate, en arrière le pancréas , le duodénum et le rein gauche, creusent à la surface de ce viscère autant de dépressions qui deviennent très sensibles lorsque sa forme a été déterminée par une injection solide; et quelques-unes mêmes de ces empreintes sont fixées par des modifications de sa texture. En bas, au contraire, l'estomac conserve la courbure de sa grande circonférence, n'étant en rapport, dans ce sens, qu'avec des organes mous, le colon transverse et son mésentère, qui le supportent et par lesquels il presse sur la masse de l'intestin grêle.

B. A la région médiane aussi, derrière l'estomac, est situé le pancréas (PL. 7, 8, 43), appliqué en travers sur le rachis et les gros vaisseaux, et embrassé d’une extrémité à l’autre entre le duodénum et la rate. Organe inerte et pesant, il repose là sur un point d'appui solide, en dehors du péritoine, sans gêner en rien les organes mobiles environnés par cette membrane, qui se déploient au-devant de lui. En contact avec le duodénum , il s'étale et se moule sur la concavité de cet organe dans la cavité duquel il verse son produit.

CG. Dans l’hypochondre droit est placé le foie (PI. 5, 4, 7, 10, 13, 49), qui le remplit par sa masse énorme, indice de l’extrême importance de ses fonctions. La bizarrerie de sa configuration normale, si facilement et si impunément modifiable dans l'état physiologique, sous la pression des vêtemens, témoigne bien de l'indifférence des organes glandulaires pour toute forme générale quelconque, pourvu que la condition de la masse que doit avoir le tissu fonctionnel de l’organe soit remplie. Et il semble bien que ce soit cette indifférence même, en vertu de laquelle le foie se contremoule en creux ou en relief sur les saillies et les dépressions des organes environnans par des surfaces onduleuses et des bords d'épaisseur et de contours si variables, on dirait presque si complaisans; c’est, dis-je, cette indifférence, favorisée par le peu de résistance des organes mous dont il est

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entouré, qui paraît avoir permis, malgré son poids considérable, son encastrement en haut dans l’hypochondre droit , ou l'appelait du reste le voisinage du duodénum dans lequel il verse, comme le pancréas, le liquide de sa sécrétion. En effet, à part le rein droit , le foie n’est environné que par des organes membraneux , c’est-à-dire flasques et pouvant être accidentellement déprimés sans inconvénient. Ce sont : 1° dans toute l'étendue de sa vaste surface convexe , en haut, en arrière et en avant, la voussure droite du diaphragme. En arrière, le foie sinon se creuse, du moins contourne par une vaste échancrure la saillie du rachis et des gros vaisseaux. 2° Par sa face concave, il suit de gauche à droite le plan incliné que lui présente l’estomac, de sorte qu'il inscrit et revêt par son lobe gauche, très mince, la courbe antéro-postérieure de la petite courbure de cet organe. Par la masse de son lobe droit, il reçoit dans autant d’empreintes l’angle courbe de continuation de l’estomac avec le duodénum et celui des colons ascendant et transverse; puis enfin en arrière le sommet du rein droit, fixe à la vérité, mais aussi qu’il déprime , de sorte que cet organe est situé plus bas que son congénère du côté gauche. Par sa masse et l'étendue de sa surface, sous les trois quarts du diaphragme, le foie, dans la cavité cylindrique du tronc, semble comme le disque d’un corps de pompe. De sorte que, dans l'inspiration et dans l'effort pour l'expulsion des fèces , de l'urine, etc., il forme l’appui solide sur lequel se déploie et pèse le diaphragme, pour comprimer de haut en bas les viscères creux abdominaux; tandis que, en sens contraire, dans l'expiration, sous la pression des muscles de l'abdomen et du périnée, il refoule de bas en haut le diaphragme et presse les poumons pour en exprimer l’air, de leur base vers leur sommet. Il est clair que, du côté gauche, à cette action concourent la rate et la tubérosité de l'estomac, surtout à l’état de réplétion de cet organe.

D. En arriere de l’hypochondre gauche, entre la grosse tubérosité de l’estomac et les faisceaux du diaphragme, est située la rate (PI. 4, 6, 7, 8, 13, 49). Étranger, comme il le paraît, aux fonctions proprement digestives, mais en coïncidence avec elles, cet organe vésiculaire, mou, plat, très dilatable et facilement turgescent, semble placé pour lui-même entre des organes contractiles auxquels il s'offre par de larges surfaces, comme pour aider par les mouvemens énergiques de son entourage à sa faible contractilité propre, afin d’exprimer de ses myriades de vésicules et de glandules les liquides dont elles sont remplies.

2° Région moyenne, ombilicale où intestinale (PI. 3, 10, 12). On divise ordinairement cette région en deux zones superposées : l’une supérieure, dont la portion médiane inscrit la région ombilicale proprement dite, et dont les régions latérales constituent les flancs ; l’autre inférieure, renfermant pour la région moyenne l’Aypogastre, et pour les régions latérales, les fosses iliaques internes. Cette division est bonne en elle-même, car elle est topographiquement utile en chirurgie et en médecine, pour limiter le diagnostic des maladies de certains organes ou de leurs parties. Toutefois, comme elle n'a pas la même importance au point de vue anatomique de localisation qui nous occupe, et, au contraire, qu’elle tend à isoler ce qui doit être réuni, nous considérerons ici ces deux zones comme une seule région moyenne dont l’excavation du grand bassin forme la base inférieure.

Rappelant ce que nous avons dit de la manière dont se comporte le péritoine dans la région moyenne abdomino-pelvienne,

42 SPLANCHNOLOGIE.

nous voyons qu'il offre plusieurs particularités importantes. 1° Il laisse en arrière de lui la partie supérieure de l'appareil urinaire, c’est-à-dire les reins et leurs conduits excréteurs, les uretéres. 2° Il forme par l’adossement de son feuillet pariétal trois sacs viscéraux pour l'intestin gréle et les deux colons lombaires ; 3° Du côté droit, le feuillet inférieur du méso colon transverse, uni à gauche à l'enveloppe de la rate et devenu pariétal en bas, entre le méso colon lombaire de ce côté et le mésentère, forme, de ce côté, une cloison entre la région supérieure et la région moyenne (PI. 7, 8).

E. Les reins (PI. 5, 7, 17, 52, 62), organes denses , pesans, qui avaient besoin d’un appui solide, sont appliqués sur les gouttiéres lombaires, le droit, refoulé par le foie, un peu plus bas que le gauche; tous deux situés entre le feuillet fibreux postérieur et le péritoine pariétal adjacent. Leur volume peu considérable, s’il ne semble pas répondre à la quantité du liquide qu'ils sécrétent, et à l’importance de leur fonction, donne raison au moins de l'extrême rapidité avec laquelle elle s'opère, l’exiguité de la masse se trouvant compensée par l’extrême perméabilité du tissu, d’où résulte le surcroît d’activité organique. Leur forme aplatie était la plus convenable pour leur lieu d'encastrement, où ils remplissent les enfoncemens latéraux du rachis, en égalisant le plan postérieur de la cavité abdominale. Le coussinet adipeux dont ils sont environnés, concourt à cet effet en comblant partout, à leurs contours, les vides que laisseraient la saillie de leurs bords.

F. A ce résultat concourent aussi les capsules surrénales qui coiffent le bord supérieur des reins (PI. 5, 7, 52,62). La forme de cet organe semble bien disposée pour remplir le vide que laisserait le bord supérieur du rein dont il forme la continuation adoucie en angle mousse. Sa situation est des plus heureuses et s'accorde avec sa texture pour le faire considérer, malgré l’exiguité de son volume, comme un organe d’une haute importance physiologique. Ainsi appliqué en arrière contre la paroi postérieure abdominale, supporté en bas par le rein, protégé contre les mouvemens des organes mobiles, en dedans, par la saillie du rachis et des gros vaisseaux, en avant par les organes fixes, le pancréas, le foie à droite et la rate à gauche, et préservé de la pression de ces organes par le coussinet adipeux qu'il partage avec le rein, Sa position auprès des centres nerveux et des grands courans circulatoires lui permet d’en recevoir, de toutes parts, le nombre considérable de vaisseaux et des nerfs qui font de ce petit organe un mystère en physiologie.

G. Le duodénum (PI. 4, 7,8, 20 bis, 25 bis, 30, 5o) ouvre la série des organes creux de la région moyenne. Organe de la chylification, intermédiaire entre l’estomac et l'intestin grêle, il a été assimilé sous des noms différens à l’un et à l’autre, et présente en effet une organisation mixte de celle deces organes, en participant aussi à la fixité des viscères de texture dense. En effet, continu à l'estomac, et recevant les canaux excréteurs du foie et du pancréas, il a dû être fixé au voisinage de ces organes; c’est aussi ce qui a lieu. Mou, flasque et très dilatable, d’un calibre supérieur à celui de l'intestin grêle, et qui l’a fait considérer comme un second ventricule, sa forme est celle d’un fer à cheval, pour retarder, par ses courbures, la marche de la pâte chylifère à son intérieur. Mobile seulement dans sa partie supérieure qui est enveloppée par le péritoine et fait suite à l'estomac, il est fixé dans sa portion horizontale, couchée au-devant du rachis et ad-

hérente en arrière à son enveloppe fibreuse. Du reste, à part sa petite courbure, liée au pancréas qui lui sert d'appui, il est libre dans le reste de son contour, où il n’est en rapport qu'avec des organes mobiles : sur les côtés, les colons lombaires, en avant le colon transverse, en bas l'intestin gréle. Sous tous ces rapports, le duodénum, comme il était nécessaire pour sa fonction, se distingue des autres organes creux, par les deux caractères, ailleurs opposés , d’une contractilité assez remarquable et d'une grande dilatabilité, s’alliant à la fixité dans son lieu d'encastrement.

H. L'intestin gréle (P1. 3, 10, 12), né dela base étroite et d’abord peu étendue de haut en bas, du repli médian qui forme le mésentere, constitue par le vaste déploiement de ses circonvolutions le plus volumineux des viscères abdominaux, de sorte qu’il remplit en dedans et au-devant de la ceinture du gros intestin,toute la portion extensible dela cavité abdominale, et se prolonge même dans le bassin sur les côtés de la vessie et du rectum dans les deux sexes, et de l’utérus chez la femme. La nécessité d’une vaste surface d'absorption avec laquelle la pâte chylifère soit long-temps en contact, explique la forme de l'intestin grele en un canal, auquel l’artifice des replis en circonvolutions permet de donner, dans un petit espace, une très grande longueur et une forme globuleuse d'ensemble. Son mésentére, dilaté de sa racine pariétale vers l’intestin, comme aussi le sac viscéral qui lui succède et en forme l'épanouissement intérieur, sont les plus largement étendus de tous ceux que fournit le péritoine. L'intestin grêle est en rapport : en haut, avec l'intestin colon transverse; en bas, avec les organes pelviens, l’S iliaque du colon à gauche, le cœcum à droite; en arrière, au milieu avec son mésentère, la colonne vertébrale et les gros vaisseaux, les reins et les capsules surrénales dont le sépare le feuillet pariétal de glissement du péritoine, et sur les côtés avec les colons lombaires ; latéralement et en avant avec les parois molles de l'enceinte abdominale. D'après sa forme générale, sa structure et ses connexions, on voit que cet organe, mou , flasque, très dilatable, suspendu à un pédicule lâche et très élastique, et dont les circonvolutions sont très mobiles, laissant à sa périphérie en haut, en arriére et en bas, sur les parois solides, tous les organes fixes, et n'étant lui-même environné que par des parois extensibles, trouve à se mouvoir et à se dilater dans tous les sens. C’est à cette extrême mobilité et à l’extensibilité de son mésentère qu'est due la présence si fréquente dans les hernies, de ses anses et du grand épiploon qui les revêt en avant.

I. Le gros intestin (PI. 4, 10, 12, 30) est le plus volumineux des viscères abominaux, après l'intestin grêle. Sa grande capacité a pour cause la nécessité de retarder le cours des résidus de la digestion pour en extraire les dernières parties alibiles. Sa longueur, sa direction, ses dilatations et ses rétrécissemens, ses compartimens, ses angles d’incurvation, sa structure, tout est soumis à cettecondition. Il commence dans la fosse iliaque droite par un vaste sac, le cœcum, auquel succède un canal ascendant, le colon lombaire droit dans lequel les matières doivent remonter contre leur poids. Sous le foie, un angle brusque de réflexion donne naissance au colon transverse, suivi d’une nouvelle incurvation sous la rate, à laquelle succèdele colon lombaire gauche, ou descendant. Enfin, dans la fosse iliaque gauche, l’S du colon, masse circonvolutionnaire qui répète de cecôté le cœcum, s ouvre dans le dernier sac fécal, le rectum. On voit donc que, dans son ensemble, le gros intestin forme autour de la masse de l'intestin

gréle une ceinture verticale projetée en avant sur trois points où le gros intestin esten rapport avec la paroi abdominale; en haut le colon transverse qui sépare l'intestin grêle de l'estomac; en bas le cœcum et lS du colon dans les deux fosses iliaques. Sur les côtés au contraire, les colons lombaires, reculés en arrière, sont recouverts et enveloppés par l'intestin gréle. Le feuillet péritonéal de revêtement du gros intestin, qui forme son sac viscéral, l'environne entièrement, excepté dans l'intervalle de ses cinq dédoublemens mésentériques; à droite, les mésocæcum et mésocolon ascendans, au milieu le mésocolon transverse, à gauche les mésocolons descendant et iliaque. Nous verrons dans la description spéciale du péritoine, comment les anses d’incurvation sous le foie et la rate, sont continues avec ces replis.

3° Région inférieure ou pelvienne ( PI. 4, 7, 8, 10, 12,30, 63- 68). Nous savons déjà comment le péritoine revêt en masse les organes pelviens en suivant les contours de leurs surfaces abdominales, et creusant dans leurs écartemens des fossettes que remplissent les anses flottantes de l'intestin grêle.

J. Le rectum, organe de la défécation, termine le gros intestin et le tube digestif. Organe pesant, par les matières qu’il renferme, il repose sur la concavité du sacrum dans laquelle il descend presque verticalement avec une inclinaison du côtégauche vers le plan moyen. Enveloppé dans ses trois quarts supérieurs par le péritoine qui lui forme un mésentère, il est en rapport médian, en avant et sur les côtés, avec les anses intestinales qui le séparent de la vessie chez l’homme, du vagin et de l'utérus chez la femme.

K. La vessie occupe en majeure partie l’excavation du petit bassin. Réservoir de l’urine et par cela même d’une pesanteur assez considérable à son état de réplétion, elle repose par son bas-fond sur le plancher mobile du périnée dont la pression de bas en haut l’aide à expulser le liquide qu’elle renferme. Cet organe, renfermé dans le bassin lorsqu'il est vide, se développe en hauteur dans son état turgide et remonte par son sommet dans la cavité abdominale en refoulant de bas en haut la masse intestinale. En fixant sa forme par une injection solide, on voit qu’elle s’incurve sur elle-même en avant, en donnant le moule de la paroi du pubis en ce sens, et celui du rectum à son bas-fond. Tapissée par le péritoine sur sa demi-circonférence postérieure, elle sert d'appui en ce sens aux uretères, ses canaux d’apport dans les deux sexes, et chez l'homme à la portion interne peu volumineuse de ses organes génitaux, sur les côtés, les canaux déférens, à son bas-fond, les vésicules séminales, et à son col, la prostate, placée entre elle et le rectum.

Chez la femme, le grand volume des organes génitaux internes, en créant de nouveaux rapports d’une grande importance, modifie ceux du rectum et de la vessie.

L. Le canal utérowaginal (PI. 63 à 72), placé verticalement, chez la femme, comme intermédiaire entre la vessie etle rectum, forme, avec ses annexes, le ligament large et les parties qu'il renferme, une cloison verticale qui coupe en travers la cavité du bassin, en laissant en arrière, pour l'intestin gréle, une large fosse péritonéale entre l'utérus et le rectum, et en avant, un sillon péritonéal entre l’utérus et la vessie, qui s’évase derrière les aines en deux enfoncemens latéraux que soulèvent les ligamens ronds. L’utérus, d’un tissu pesant, méme à l’état de vacuité, et

qui n'est qu'imparfaitement supporté par son canal membraneux le vagin, est soutenu en haut, mais seulement dans la demi-circonférence antérieure du bassin, par les prolongemens latéraux de son enveloppe péritonéale, les ligamens larges et par leurs cordons antérieurs, les ligamens ronds. Dans l’état de grossesse, l'utérus remonte dans la cavité abdominale, en refoulant de bas en haut la masse intestinale, et, à mesure qu'il se développe, rejetant cette masse en haut et sur ses côtés, soutenu en avant par la paroi abdominale, il va prendre obliquement une surface d’appui en arrière dans l’une ou l’autre gouttière lombaire, mais plus souvent la droite. Le vagin, le canal extérieur de l'utérus, d’une texture plus molle est aussi mieux contenu, placé qu'il est comme intermédiaire entre la vessie et lerectum,en s’accommodant, entre les deux, à la courbe moyenne verticale du bassin.