SURFACE SÉREUSE, DITE EXTERNE

Comme tous les corps conoïdes, l'estomac n'offre point de faces marquées par des délimitations précises. Néanmoins pour faciliter les descriptions les auteurs s'accordent à y reconnaître d'une manière générale deux faces appelées, d’une manière insuffisante, antérieure et postérieure et qu'il faut nommer aztéro-supérieure et postéro-inférieure. À ces deux faces principales s'ajoutent deux bords ou courbures , l'un convexe qu’on désigne sous le nom de grande courbure, et l’autre concave, sous celui de petite courbure; et deux extrémités, dont l’une, située à gauche, présente une grosse tubérosité, plus l’extré-

mité œsophagienne , et l'autre , située à droite, se nomme l'extrémité pylorique.

Face antéro-supérieure. Sous cette dénomination se trouve compris tout le segment de l’estomac , étendu entre sa petite et sa grande courbure qui représente la moitié de cet organe en rapport avec le diaphragme et la paroi abdominale. Cette face n’est donc pas précisément antérieure, puisqu'il y en a une portion qui regarde en haut, quelque soit l’état dans lequel on la considère ; cette circonstance explique pourquoi certains anatomistes l’ont appelée supérieure , tandis que d’autres la nomment antérieure. Une autre cause d’ambiguité tient à la manière dont se présente l’estomac dans certaines conditions. Lorsque cet organe a été insufflé sur un cadavre dont les parois abdominales sont ouvertes, il subit sur lui-même un mouvement de rotation qui rend la portion antérieure de sa surface tout-àfait supérieure; or, ce résultat est dù à ce qu'il ne rencontre plus de résistance de la part des parois qui sont ouvertes. Mais sur le vivant, et même sur un cadavre dont les parois abdominales sont intactes , la face antérieure de l’estomac ne peut devenir supérieure, parce que ces parois lui opposent une résistance qu’il ne peut vaincre qu’en partie. Alors il est forcé, lorsqu'il se dilate sous l'influence de la nourriture ou de l’insufflation , de la porter en bas et en avant, et ne se redresse qu'incomplètement.

La face antéro-supérieure de l'estomac est en rapport : 1° Avec le diaphragme qui la sépare du cœur et de la base du poumon gauche ( PI. 3et 12). 2° Avec la face inférieure du foie qui présente ordinairement sur le lobe gauche ou moyen une dépression large et superficielle qui lui correspond. Ce lobe s'étend au-delà de l’œsophage au devant duquel il passe et se termine (PI. 4,13). Dans des cas rares il se prolonge jusqu’à la rate par une languette angulaire et obtuse. A droite, l'estomac s’avance jusqu’à la vésicule du fiel. Dans un cas observé par M. Cruveilhier, cette vésicule adhérait à la paroi antérieure stomacale à gauche du pylore, et s’ouvrait dans le renflement gastrique par un orifice qui versait dans ce viscère la bile et des calculs biliaires. 3° La grosse extrémité de l'estomac est en rapport médiat avec les six dernières côtes dont elle est séparée par le diaphragme. 4° Le corps du viscère est en contact avec les parois abdominales auxquelles il correspond dans une étendue plus ou moins considérable , suivant que l'estomac est dans l’état de plénitude ou de vacuité. C’est au niveau de l’épigastre (PI. 2), au-dessous de l’appendice xyphoïde et des rebords catilagineux des côtes, que l'estomac répond à la paroi abdominale. Cette surface est celle dont les rapports varient par suite du mouvement de bascule que subit l'estomac lorsqu'il est distendu. La région médiane correspondant à une portion

de l'estomac etdu lobe gauche du foie, a été nommée le creux

de l'estomac.

Creux de l'estomac. Immédiatement au-dessous de l’appendice xyphoïde c’est le bord antérieur du foie qu’on palpe et non l’endroit auquel répond l'estomac. Ce viscère est un peu plus bas (vor. pl. 3, tx) dans l’état de plénitude que dans l’état de vacuité. Tous les autres rapports restent permanens, parce que le foie, les côtes et le diaphragme s’élèvent oùs’abaissenten même temps que l'estomac. La portion médiane sous-xyphoïdienne correspondant à l'extrémité du lobe gauche du foie et à une portion du viscère

ESTOMAC

stomacal a été nommée le creux de l'estomac , siége d’une sensibilité très vive dont l'importance est grande en séméiologie. Cette sensibilité est due au plexus des ganglions solaires situés plus profondément dans cette région. 5° La face antéro-supérieure de l’estomac est tapissée par la membrane péritonéale qui y adhère. Sur la grande courbure une portion en est revêtue par les folioles des petits épiploons gastriques( PI. 2,3, 4.)

Face postéro-inférieure de l'estomac. Cette face est appelée postérieure par quelques anatomistes ; mais comme elle forme le segment ou la moitié postérieure de l’estomac , entre ses courbures, elle est à-la-fois postérieure et inférieure. Aplatie dans son ensemble, elle est presque verticale, mais avec une obliquité de haut en bas, d’arrière en avant, et de gauche à droite. Par une portion de son étendue elle fait saillie dans l’arrière cavité des épiploons dont elle forme la paroi antérieure ( PI. 20 bis. )

Dans son ensemble, cette face est en rapport médiat avec la paroi abdominale postérieure et les faisceaux postérieurs de la voussure gauche du diaphragme, dont la sépare le feuillet pariétal du péritoine ( PI. 6). Dans ses rapports de détail elle est en rapport avec diverses parois qui s’y moulent comme il est facile de le voir sur un estomac injecté dans sa situation normale par une matière solide. Ainsi, 1° à gauche, derrière la grosse tubérosité, est une vaste empreinte aplatie qui indique le lien d’application de la rate, et au-dessous une petite correspondant au sommet du rein gauche. 2° Au milieu l’incurvation de l’estomac, sur sa petite courbure , a pour objet de recevoir la saillie correspondante du rachis, les piliers du diaphragme, l'aorte et la veinecave inférieure situés au devant. 3° Inférieurement l'estomac est en rapport avec le pancréas ( PI. 8), avec la seconde portion du duodénum, et présente une surface d’application de sa dernière portion horizontale. Il a aussi des connexions avec le méso-colon transverse qui la soutient, et établit une barrière entre lui et le paquet des intestins grèles ( PI. 8. ) Enfin, par son extrémité pylorique l’estomac, recouvert en avant par le foie, est en rapport en bas avec le duodénum et le colon ascendant. Lorsque l'estomac est dans l’état de plénitude, la face postérieure éprouve quelques changemens dans ses rapports ; alors, elle se relève un peu et se prolonge sous le colon transverse.

Les deux faces de l’estomac présentent un aspect lisse et poli qu’elles doivent aux portions du péritoine qui les tapissent, et sont parcourues par les anastomoses nombreuses des vaisseaux gastriques qui se ramifient tout au tour du viscère.

GRANDE COURBURE DE L’ESTOMAC. C’est mal à propos que des auteurs l’ont nommée, les uns bord antérieur et d’autres bord inférieur de l'estomac. En réalité elle décrit les 4/5° de la circonférence de cet organe suivant son plus grand diamètre, car elle s'étend depuis son orifice cardiaque en faisant le tour de la grosse tubérosité et du corps de l’estomac, jusqu’à son orifice pylorique, et inscrit avec la petite courbure la démarcation entre les deux segmens dont se compose ce viscère. Dans son état de vacuité elle répond au méso-colon transverse, et regarde en bas et un peu en avant, tandis que lorsqu'il est plein, elle s’avance plus ou moins au-dessus du colon lui-même, regarde presque directement en avant, et se trouve en rapport avec les parois abdominales. La grande courbure est comprise entre les deux lames du péritoine qui forment à droite et en bas le double feuillet antérieur du grand épiploon, et à gauche celui de

l'épiploon gastro-splénique. C’est cette ligne de réunion des feuillets des épiploons gastro-colique et gastro-splénique qui inscrit le trajet de la grande courbure, et cette union elle-même a pour motif l’interposition des vaisseaux gastro-épiploïques droits et gauches qui rampent sur toute la grande circonférence de l'estomac. Dans l’état de vacuité il reste entre les lames épiploïques de la grande courbure de l'estomac et les vaisseaux un espace vide, triangulaire et prismatique ; mais dans l’état de plénitude ce vide se trouve comblé par l'excès de volume acquis par la dilatation de l'estomac. Les glandes et les vaisseaux lymphatiques sont situés le long de cette courbure et environnent les vaisseaux sanguins. En traitant de l’organisation de l'estomac nous reviendrons sur ce point, c’est-à-dire sur la disposition que présentent en cet endroit le péritoine et les vaisseaux.

PETITE COURBURE DE L’EsTOMAC. ( bord supérieur, bord postérieur des anatomistes. ) Concave, beaucoup plus petite que la précédente, dont elle n’offre que le quart en longueur, elle est le point de réunion des deux moitiés de l'estomac en haut, et s'étend depuis le côté droit du cardia jusqu’à la partie supérieure du pylore. Elle regarde presque en haut dans l’état de vacuité , en haut et en arrière dans l’état de plénitude. Elle embrasse dans sa concavité la colonne vertébrale dont elle est séparée par l’aorte, la veine-cave, les piliers du diaphragme. Dans cette même cofïicavité sont aussi comprises le tronc cæliaque, le plexus solaire , et le petit lobe de Spigel auquel elle correspond ainsi qu’à la grande scissure du foie.

Cette courbure est comme la précédente comprise entre deux feuillets péritonéaux qui constituent ici l’épiploon gastro-hépatique. Elle est parcourue par les vaisseaux coronaires stomachiques, des glandes et des vaisseaux lymphatiques situés entre les deux feuillets séreux.

GROSSE TUBÉROSITÉ DE L'ESTOMAC ( PI. 13, 19, 20, 20 bis. ) (Grand cul-de-sac ou fond de l'estomac, éxtrémité gauche, extrémité splénique de Chaussier.) A gauche, où l’estomac offre le plus de capacité, il présente une dilatation considérable terminée supérieurement par un sommet mousse et arrondi. C’est ce que l’on nomme la grosse tubérosité de l’estomac. Continue avec le le corps du viscère sans délimitation arrêtée, on admet qu’elle s'étend depuis le côté gauche du cardia jusqu’à la rate dans l’hypocondre correspondant qu’elle remplit presqu’en entier. Dans l’état de plénitude, elle constitue la partie la plus élevée de l’estomac. Son volume, très considérable chez les herbivores, est très petit chez les carnivores, où elle disparait souvent presqu’entièrement , tandis que chez l’homme elle a en général une grosseur moyenne.

La grosse tubérosité de l’estomac, logée sous la voussure gauche du diaphragme , est en rapport en arrière et en dehors avec la face interne de la rate qui présente une cavité pour la recevoir. Elles sont unies ensemble par l’épiploon gastro-splénique et par un grand nombre de vaisseaux courts qui vont de l’une à l’autre. Ses rapports avec la rate sont tellement intimes que cette dernière ne peut se déplacer sans entraîner avec elle la tubérosité stomacale. M. Cruveilhier rapporte un exemple remarquable de ce déplacement dans lequel la rate ayant acquis un volume trois ou quatre fois plus considérable que celui qu'elle a coutume d’avoir, occupait la région ombilicale, et avait attiré dans cette même région la grosse tubérosité de l’estomac l 4nat.,t. 1, p. 462). Elle est encore en rapport avec

une petite partie de la face inférieure du foie dans les cas où le lobe gauche dépasse le cardia ; puis avec la face inférieure du côté gauche du diaphragme qu’elle soulève et qui s'applique sur elle lorsque l’estomac est distendu par les alimens. Dans la myologie j'ai montré que la voussure gauche du diaphragme offrait un aspect cotelé qui semble y indiquer l'usage de presser comme une main prenante sur la grosse tubérosité dans l'acte de la digestion stomacale. Enfin, en arrière et en bas la grosse tubérosité correspond au pancréas, au rein et à la capsule surrénale du côté gauche.

EXTRÉMITÉ OFSOPHAGIENNE. On appelle ainsi le lieu de l’es- . tomac où vient s'ouvrir l’œsophage. C’est très improprement qu’on le nomme cardia , le nom grec du cœur, car il n’a aucune analogie et n'offre d’autre rapport avec cet organe que de correspondre médiatement avec son sommet sur la face opposée du diaphragme. C'est par son usage que l’on considère le point d’abouchement de l’œsophage comme une extrémité de l’estomac, car il n’en trace point les démarcations dans le sens de son plus grand diamètre; loin de là , cet abouchement situé à la partie supérieure de l'estomac, et seulement au premier quart de sa longueur , est débordé à gauche par la grosse tubérosité , et forme en ce sens la terminaison de sa grande courbure ; tandis que du côté droit il est le point de départ de sa petite courbure. C’est dire qu’il forme lé point de jonction des deux courbures de ce viscère, indiquant elles-mêmes le trajet de ses gros vaisseaux et du même coup la ligne d’adossement sur les vaisseaux des enveloppes péritonéales. Ce rapport anatomique de l’orifice œsophagien est important à bien comprendre, car c’est la succession à deux diamètres sur tout le contour de l’estomac, des gros vaisseaux de diverse origine entre les feuillets séreux de ce viscère, devenus flottans pour former les épiploons, qui trace et motive la démarcation du cône incurvé de l’estomac en deux moitiés, dont on fait ses deux faces antéro-supérieure et postéro-inférieure.

Dans sa forme générale , l'extrémité inférieure de l’œsophage , légèrement évasée en entonnoir, se continue avec les courbes de l'estomac, comme nous verrons plus loin qu’elle s’y étale par ses fibres musculaires pour renouer l’un à l’autre les deux organes dans leurs mouvemens. Quoique cette extrémité se dirige obliquement de haut en bas et de droite à gauche, elle s'ouvre néanmoins perpendiculairement dans l'estomac, parce que celui-ci vient au devant d’elle par sa direction oblique en sens inverse; toutefois l’angle d'ouverture varie suivant ‘état de plénitude ou de vacuité de l’estomac. Dans ses connexions l’orifice cardiaque correspond en avant à l'extrémité gauche du foie qui forme quelquefois un demi-cercle autour de lui ; en arrière et à droite il répond au lobe de Spigel , et à gauche un peu à la colonne vertébrale et à l’aorte. Des rameaux nombreux, fournis par les vaisseaux coronaires stomachiques, l’entourent d’un anneau vasculaire. Les cordons œsophagiens des nerfs pneumo - gastriques se contournent et se divisent sur ses deux faces , en plexus membraneux , pour aller à l’estomac, au plexus des ganglions solaires et à ceux du foie et de la rate. Enfin, le péritoine se prolonge de l'estomac sur cet orifice et delà sur le diaphragme, en formant un repli que Sœmmering désignait sous le nom du lgamentum phrénico-gastricum, et que nous appelons gastro-diaphragmatique.

Extrémité prlorique. Elle emprunte son nom de son orifice

terminal, le pylore ou portier (de r5, porte et os, gardien. ) Cette portion véritablement terminale de l’estomac, forme le sommet du cône ou de la cornemuse auxquels on a comparé cet organe. L’extrémité pylorique est limitée par un rétrécissement circulaire très marqué , intermédiaire de l’estomac au duodénum. Elle commence dans le lieu où le corps du viscère, déjà très rétréci, s’incurve sur lui-même d’avant en arrière et de bas en haut, le coude de l'estomac, très sensible surtout dans son état de plénitude. Nous savons déjà que cette extrémité se compose de deux renflemens successifs inscrivant deux petites cavités intérieures. Le premier de ces renflemens, le plus considérable , et qui continue le corps de l'estomac, est connu sous le nom de petit cul-de-sac ou petite tubérosité de l'estomac. La cavité intérieure, dont il traduit le relief, est, dit-on, celle que Willis nommait l'antre du pylore , mais cette dénomination ne pourrait s'appliquer exactement qu’à la petite et dernière cavité.

La portion pylorique de l’estomac est tournée à droite, en arrière et en haut, quelquefois même un peu à gauche, mais alors il faut que l'estomac soit très dist ndu , de manière à pivoter en quelque sorte sur son orifice duodénal. Dans l’état ordinaire, c'est-à-dire lorsqu'elle n’a pas subi de déplacement, l’extrémité pylorique de l'estomac répond par sa face antéro-supérieure à la face inférieure du foie ; elle se prolonge souvent assez loin sous cet organe. On l’a trouvée correspondant à la réunion de deux sillons, au col de la vésicule biliaire qui la colore en jaune verdâtre. Quelquefois elle se termine au-delà de cette vésicule qu’elle dépasse à droite de 3 à 4 centimètres, et adhère à son corps : elle répond aussi un peu à la paroi antérieure de l'abdomen , entre le bord antérieur du foie et le colon transverse , mais seulement dans l’état de plénitude. En arrière et en bas , elle touche au pancréas, à l'artère gastro-épiploique droite, et un peu au méso-colon transverse. Par ses bords, elle donne insertion sur la petite courbure à l’épiploon gastro-hépatique, et sur la grande courbure à l’épiploon gastro-colique.

Dans quelques cas , l'extrémité pylorique de l’estomac subit des déplacemens qui changent complétement ses rapports avec les parois abdominales. Tantôt il répond à la région ombilicale, tantôt il répond à l'hypogastre comme dans un cas observé par M. Cruveilhier, chez une femme qui portait un squirrhe du pylore. D'autres fois on le rencontre dans la fosse iliaque droite ou dans le flanc droit. Ces variations dans le siége de cette portion pylorique sont bien propres à induire en erreur dans les cas où elle est affectée de lésions organiques. Toutefois une circonstance qui peut alors éclairer le diagnostic , c’est l'existence de vomissemens et des autres symptômes qui accompagnent celte lésion organique.

Corps de l'estomac. C'est par oubli que l’on ne mentionne dans aucun ouvrage cette portion médiane, si considérable, du viscère stomacal située en sa grosse et sa petite tubérosité. Cette portion, dirigée presque horizontalement, forme la partie la plus régulière du cône décroissant de l’estomac. Légèrement incurvée sur elle-même, à convexité antérieure, elle contourne par sa concavité antérieure la saillie du rachis et des gros vaisseaux. Par la petite courbure, dont elle forme plus de la moitié, elle reçoit les deux feuillets de l’épiploon gastro-hépatique, et de la portion de la grande courbure qu’elle inscrit se détachent les petits épiploons gastriques et toute la partie gauche du grand épiploon gastro-colique. Elle est en rapport en avant avec la paroi abdominale, en arrière avec les vaisseaux coliaques, l’amas

ESTOMAC

des ganglions solaires; en haut avec le lobe gauche du foie, en bas avec l’arc du colon et le méso-colon transverse. C’est la portion médiane de l'estomac qui exécute, sur les attaches supérieures de ce viscère, le mouvement de bascule par lequel il remonte pour passer, pendant la durée d’un repas, de l’état de vacuité à celui de distension.