DU RECTUM

On donne ce nom à la dernière portion du gros intestin, qui constitue l'extrémité inférieure du tube digestif. Cette dénomination ne vient point, comme son nom paraît l'indiquer, de ce que sa direction est droite, mais seulement de ce qu’elle est moins flexueuse que celle des autres parties du tube intestinal. Il fait suite à lS iliaque du colon, commence au côté gauche de l’angle sacro-vertébral et se termine à l'anus.

Sa direction est telle que dans l’état ordinaire il présente deux courbures très prononcées : cela tient à ce que le rectum descend d’abord obliquement de gauche à droite, jusqu'à ce qu’il ait gagné la ligne médiane, qu'il atteint ordinairement

au niveau de la troisième ‘pièce du sacrum ; puis il se moule sur la face antérieure de cet os, c’est-à-dire qu'il devient convexe en arrière et concave en avant. Relativement à la premicre courbure, on observe plusieurs variétés qu'il est impor.

tant de signaler : 1° on voit quelquefois la partie supérieure du rectum dépasser la ligne médiane , gagner le côté droit du bassin, puis revenir à la ligne médiane en descendant de gauche à droite, et décrire ainsi une espèce d’S italique. Dans ce cas, on ne sait si la portion infléchie fait partie de VS iliaque, ou bien fait partie du rectum. 11 est très possible que soit par le déplacement de l'S iliaque, soit par son excès de longueur, le commencement du rectum.se trouve rejeté à droite de la base du sacrum ; il peut encore arriver que cette disposition soit due à un excès de longueur du rectum : c’est là ce qui a lieu lorsque cette disposition existe, sans que PS iliaque ait subi de déplacement, comme dans un cas observé par M. Cruveilhier. Quoi qu’il en soit, cette espèce de transposition du rectum est fort rare. M. Velpeau, qui a observé cette disposition du canal intestinal sur un très grand nombre de cadavres, a, non-seulement rencontré très rarement la déviation dont il est question, mais encore il a observé plus fréquemment le rectum restant audevant de la symphyse sacro-iliaque gauche, et n’arriver sur le milieu du sacrum que dans sa portion inférieure, de manière que sa courbure latérale était en général peu marquée. On a attribué à la présence de l'intestin rectum sur le côté gauche du bassin, la plus grande fréquence de la déviation de l'utérus à droite qu’à gauche, pendant la grossesse, du varicocèle à gauche qu’à droite, par suite de la compression exercée sur les élémens du cordon de ce côté par l'intestin ; mais toutes ces manières de voir ne sont rien moins que prouvées.

La seconde courbure du rectum se moule sur la courbure sacro-coccygienne, La concavité antérieure se continue jusqu’au sommet du coccyx, où jusque dans la région périnéale, au niveau de la prostate. Parvenue en ce point, cette direction change, l’intestin s’infléchit légèrement en arrière, devient convexe en avant, concave en arriére, et se termine à 2 centimètres 1 /2 environ au-devant du coccyx. De cette disposition, il résulte que le rectum s'éloigne de la prostate, et de l’urèthre chez l’homme et du vagin chez la femme, et qu'il reste entre cet intestin, les branches des ischions, le vagin, l’urèthre et la prostate, un espace triangulaire qu'on appelle périnée, espace très important à connaître chez l’homme, parce qu'on peut ÿ pratiquer les opérations très importantes de la taille.

Forme et dimensions de l'intestin rectum. Sa forme est cylindroïde et plus régulière que celle du colon; il ne présente pas comme lui, dans le sens de sa longueur, des bandelettes musculeuses : aussi n’a-t-il point à sa surface externe des bosselures séparées par des enfoncemens alternatifs. La couche musculeuse qui l'entoure est disposée plus uniformément sur toute sa surface extérieure, et appropriée à ses fonctions. Nous avons vu antérieurement que le calibre du rectum étaitde 3 pouces (8 centimètres), jusqu’à sa terminaison où il présentait au-dessus de l’anus une ampoule de 4 à 5 pouces de circonférence, et susceptible d'acquérir, dans certains cas, un volume considérable. Tout le rectum peut acquérir un volume beaucoup plus grand que celui qu’il présente dans son état ordinaire ; on l’a vu, lorsque les matières fécales étaient retenues dans sa cavité, remplir la plus grande partie du bassin. Sa longueur varie entre 5 et 7 pouces ( 13 centimètres, 5 et 19).

Rapports du rectum. Xe rectum, étant fixé dans la position qu'il occupe par un repli du péritoine et par le tissu cellulaire, conserve ses rapports d’une manière invariable, excepté dans certaines maladies ; on le partage en deux portions : une qui est enveloppée et maintenue par le péritoine, et l’autre qui en est dépourvue. Cette seconde portion qu’on nomme aussi portion adhérente, traverse l'aponévrose supérieure du bassin, est environnée par les muscles releveurs de l'anus, et plonge dans un tissu cellulaire abondant.

1° En arrière, il répond au bord interne du muscle psoas gauche, à la symphyse sacro-iliaque droite, à la concavité du sacrum et du coceyx. En haut, un repli du péritoine, appelé mésorectum, le fixe à la symphyse sacro-iliaque gauche et au sacrum dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire plus où moins abondante, par le muscle pyramidal, par les vaisseaux hypogastriques et le plexus sacré au niveau du coccyx ; il répond à l’aponévrose supérieure du périné, et au-dessous aux muscles releveurs de l'anus, aux constricteurs et à une abondante couche de tissu cellulaire.

C’est à la fonte de ce tissu qu’il faut attribuer la difficulté qu'on éprouve à guérir certaines fistules de l'anus; dans ce cas, en effet, le rectum n'étant plus fixé contre le sacrum, sa paroi postérieure devient mobile et s'éloigne du sacrum, tandis que l'os reste invariablement dans sa position, d'où il résulte qu'il se forme là une excavation dans laquelle passent les matières fécales des fistules multiples et qu’il est impossible d'en obtenir l'oblitération, sans en extirper la plus grande partie.

> En avant, le rectum présente des rapports qui varient chez l'homme et chez la femme; ces rapports, présentant une grande importance dans l’un et l’autre sexe, méritent d’être étudiés avec le plus grand soin.

A. Chez l'homme, il est en rapport avec la face postérieure de la vessie dans sa partie supérieure, et il en est seulement séparé par un repli en cul-de-sac que le péritoine forme entre eux, et par les circonvolutions de l'intestin grêle, qui s’interposent entre ces deux organes. Dans les cas où la vessie est dilatée par l'urine, ou le rectum par les matières fécales, le cul-de-sac péritonéal s’efface et les circonvolutions intestinales sont repoussées en haut. Au-dessous du cul-de-sac péritonéal, il est ordinairement en rapport direct avec le bas-fond de la vessie, sur la ligne médiane et dans l'intervalle triangulaire qui existe entre les deux vésicules séminales qui l'en séparent, en s'appuyant contre lui un peu plus en dehors ; le rapport de ces vésicules avec le rectum explique pourquoi, dans l'acte de défécation, il y a souvent évacuation de sperme; dans quelques cas, le cul-de-sac péritonéal descend plus bas et atteint le bord postérieur ou la base de la prostate.

Plus bas, le rectum correspond à la prostate qui le sépare du col de la vessie, et adhère fortement à cette glande à l’aide d’un tissu cellulo-fibreux, dense et serré ; chez les adultes où la prostate n’a qu’un développement moyen, le rectum se moule sur elle et présente une espèce de gouttière dans laquelle elle est reçue ; chez beaucoup de vieillards où cette glande est hypertrophiée, elle dépasse les limites du rectum, soit d’un seul côté, soit des deux côtés en même temps. Plus bas, le rectum n’affecte plus que des rapports médiats avec la portion membraneuse et la partie postérieure du bulbe de l’'urèthre. Ces parties sont sé

parées entre elles par un espace triangulaire et prismatique, dont la base répond à la peau, et le sommet en arriere et en haut, au point de jonction du rectum et de la prostate.

Des rapports que le rectum affecte avec la vessie et la prostate, il résulte: 1° que dans le cas de rétention d'urine, le basfond de la vessie fait saillie dans le rectum, et peut être exploré et ponctionné par cette voie ; 2° qu'il est possible de pratiquer la taille recto-vésicale ; 3° qu’à l’aide de l'introduction du doigt dans le rectum, on peut explorer la prostate et diriger le bec d’une sonde qu’on veut faire pénétrer dans la vessie, et tenter de reconnaître l'existence des calculs; 4° qu'on court le risque d'inciser le rectum dans la taille latérale ou bilatérale, si l’on n'a pas la précaution de le vider avant de commencer l’opération.

B. Chez la femme, les rapports de la face antérieure du rectum sont fort différents de ce qu'ils sont chez l’homme, à cause de la matrice qui est interposée entre lui et la vessie. Dans sa partie supérieure, il est en rapport médiat avec le ligament large du côté gauche, et la face postérieure de la matrice, et une grande partie de celle du vagin. Le péritoine forme entre le rectum et l'utérus un cul-de-sac qui s'étend non-seulement sur toute la face postérieure de l'utérus, mais encore dans le quart supérieur de la face postérieure du vagin. Quelquefois ce culde-sac descend moins bas; d’autres fois, au contraire, il descend plus bas. C’est un rapport dont on doit se rappeler toutes les fois qu’il faut agir sur le col de la matrice, et principalement sur sa lèvre postérieure; lorsque les circonstances obligent de porter le fer rouge dans la paroi postérieure du vagin, il ne faut pas le laisser appliqué trop longtemps, dans la crainte que l’inflammation éliminatrice qui doit survenir, ne se propage jusqu’au péritoine. Lorsque l'utérus et le rectum sont vides, on trouve toujours un certain nombre de circonvolutions intestinales interposées entre ce dernier organe et le vagin. Lorsque le rectum est dévié à droite, comme cela arrive quelquefois, ainsi que nous l'avons dit en parlant de sa direction, les rapports sont un peu changés, surtout si l'utérus et le vagin se dévient un peu à gauche : alors le rectum répond au ligament large du côté droit. Dans les cas de rétroversion de l’utérus, ce n’est plus la face postérieure, mais le fond de cet organe qui répond au rectum.

Au delà du cul-de-sac péritonéal, le rectum adhère au vagin d’abord par un tissu dartoïde assez lâche qui permet de les séparer sans trop de difficulté dans une certaine étendue, mais au delà, les adhérences deviennent beaucoup plus intimes et se font par un lacis vasculaire très considérable, et même par une sorte de continuité de substance qui ne permet guère de Îles isoler l’un de l’autre : aussi la cloison qui en résulte est-elle appelée recto-vaginale, etc. Sa rupture, qui arrive quelquefois dans les accouchemens, établit une communication entre les deux canaux. Tout à fait dans sa partie inférieure, le rectum s'éloigne un peu du vagin, et il reste entre eux un espace qui porte le nom de périnée comme chez l'homme, mais qui est beaucoup moins grand que chez ce dernier ; toutefois, malgré son peu d’étendue, plusieurs observationsauthentiques prouvent qu’il peut se dilater assez pour laisser passer la tête de l’en-

fant, à travers une déchirure centrale, sans que le rectum soit déchiré.

3° Sur les côtés, le rectum répond aux circonvolutions de l’intestin gréle, dans sa partie qui est enveloppée par le péritoine;

au-dessous, dans sa partie adhérente, il est environné par un tissu cellulaire graisseux, très abondant sur les parties latérales. Ce tissu cellulaire, tout en ayant pour usage de combler les vides, est aussi destiné à servir de coussinet au rectum ; lorsqu'il est distendu par les matières fécales, sa destruction par la suppuration rend le rectum flottant, et la cure des fistules à l'anus très difficile.

L'étude des rapports du rectum nous a démontré que cet intestin était environné de toutes parts par du tissu cellulaire, et assujetti par l’aponévrose pelvienne supérieure qu'il traverse; de là vient qu’on ne le rencontre jamais dans la composition des hernies ordinaires ; il est vraide dire, cependant, que s’il n’est pas susceptible de se déplacer, il est exposé par ses fonctions mêmes à se renverser ou à s’invaginer. La dilatation qu'il éprouve par suite de l’accumulation des matières fécales dans sa cavité ne lui fait point subir de changemens de position analogues à ceux que l'accumulation de l’urine fait subir à la vessie, et le produit de la conception à la matrice.

La surface interne du rectum, surface muqueuse, présente des caractères qui la différencient de celle des autres intestins, et lui donnent quelqueanalogie avec celle de l’œsophage. Ce sont des plis longitudinaux, formés par la membrane muqueuse, plus marqués inférieurement que supérieurement, et nommés colonnes du rectum. Ces plis sont dus comme ceux de l’œsophage à la contraction des fibres circulaires ; d’autres plis dirigés transversalement coupent les premiers perpendiculairement ; ces plis sont semi-lunaires, adhérents à l'intestin par leur bord convexe et présentent un bord concave, libre et flottant. Ces deux sortes de plis interceptent entre eux de petites cavités muqueuses ; quelquefois des matières fécales s’y accumulent, deviennent une source d’irritation, et par suite la cause première des fistules stercorales. On a quelquefois observé dans le rectum un repli muqueux assez considérable, disposé en spirale ou en forme d'escalier spiroïde, s'étendant depuis l’anus jusqu’à 4 à 5 centimètres au-dessus. Ce repli, qui a plusieurs lignes de largeur, paraît destiné à ralentir le cours des matières fécales. Tous ces plis longitudinaux et transversaux s’effacent par la distension.

Structure du rectum.

Les parois du rectum sont constituées par une membrane séreuse, qui règne seulement dans une partie de son étendue, par une membrane musculeuse, une fibreuse et une muqueuse.

1° Membrane séreuse. Lorsque le péritoine a tapissé une grande partie de la face postérieure de la vessie chez l’homme, et toute la face postérieure de la matrice, ainsi que le quart supérieur de celle du vagin chez la femme, il se réfléchit de bas en haut, vers l’union du tiers inférieur avec le tiers moyen du rectum sur lequel il remonte aussitôt en l’embrassant en-devant et sur les côtés. Sa partie inférieure en est entièrement dépourvue, ainsi, du reste, qu’une partie de sa face postérieure, car les deux feuillets qui revêtent ses parois latérales, se rapprochent sans se réunir, et constituent par leur ensemble le mésorectum , qui n’est autre chose qu’un repli lâche, analogue aux mésocolons lombaires, destiné à soutenir le rectum, auquel il permet une certaine mobilité, et quelques changemens dans sa dimension. En haut, le mésorectum se continue, d’une part, avec le mésocoloniliaque, et d'autre part, chacun de ses feuillets,