OPÉRATIONS DIVERSES SUR LA VULVE ET LE VAGIN

VAGINISME.

C’est une maladie étudiée dans ces dernières années et caractérisée par la sensibilité excessive de l’hymen et de la vulve, et la contraction spasmodique du vagin et de son muscle constricteur. Le vaginisme peut être passager ou continu ; tant qu’il existe, il s’oppose à l’accomplissement du coït; c’est donc une cause d’infécondité, parfois de divorce, ce qui, joint aux douleurs intolérables qu’il produit dans les tentatives de rapprochement, le rend digne de l’attention la plus sérieuse du chirurgien.

On distingue le vaginisme de l’atrésie du vagin et de l’imperforation de l’hymen en ce que, dans ces dernières maladies, .il n’v a qu’un obstacle mécanique sans hyperesthésie, tandis qu’ici l’attouchement le plus léger au méat urinaire, à l’orifice de la glande vulvo-vaginale, à la fourchette et sur toute la face extérieure de l’hymen, produit une vive douleur et un spasme des sphincters de l’anus et du vagin. Si l’on parvient à faire pénétrer le bout de l’index dans l’ouverture de l’hymen, il est serré comme par une corde.

Le spasme est bien le phénomène principal, mais on trouve comme complication des lésions assez variées; ainsi l’inflammation de la vulve, la vaginite, l’eczéma de ces régions, l’hypertrophie des follicules muqueux, des fissures à l’entrée du vagin, de petites tumeurs érectiles du méat urinaire, des besoins fréquents d’uriner, du ténesme vésical et une disposition particulière du périnée, dont le bord antérieur fait une telle saillie qu’il paraît oblitérer le vagin. Ajoutons que souvent les malades sont atteintes d’hystérie, et que, fatiguées par la fréquence des douleurs, beaucoup perdent le sommeil et l’appétit, ce qui entraîne de graves altérations dans l’état général.

Le traitement doit d’abord faire disparaître les complications ; ainsi, contre la vaginite, les éruptions sur la muqueuse vaginale, les érosions, on emploiera les bains, les injections, les cautérisations au nitrate d’argent. Souvent ce dernier moyen guérira le spasme lui-même, comme on en voit un exemple dans l’observation de Murray (the Lancet, 25 décembre 1866 ). Ce médecin, ayant pu appliquer le spéculum après avoir chloroformisé la malade, constata une vaginite avec saillie des papilles et une ulcération grande comme une pièce de 5o centimes sur la lèvre postérieure du col. Cette ulcération fut largement cautérisée avec le cylindre de nitrate d’argent, puis à l’aide du spéculum on introduisit dans le vagin et on y laissa pendant dix minutes un linge trempé dans une forte solution de nitrate d’argent. Ce traitement fut répété à quinze jours d’intervalle, deux autres fois, toujours avec l’aide du chloroforme, et, en même temps que la vaginite et l’ulcération du col, le vaginisme guérit complètement.

S’il existe une fissure, on peut se contenter d’inciser la mu¬

queuse jusqu’au tissu sous-muqueux, comme l’ont fait avec succès MM. Courty, Simpson et Copeland.

S il n y a que contracture, on peut essayer, à l’exemple de Scanzoni, l’emploi des préparations d’opium et de belladone en lavements, en fomentations sur l’hypogastre ou en pommade introduite dans le vagin. Scanzoni ajoute qu’il faut s’efforcer de diminuer la sensibilité des parois vaginales par des bains de siège et des injections d’eau tiède et éloigner pendant la durée du traitement toute excitation des organes sexuels, et qu’enfin il ne faut pas omettre dé combattre la chlorose et l’hystérie lorsque ces deux états se rencontrent.

Si ce traitement ne suffit pas, on peut avoir recours à la dilatation mécanique lente. Bien des moyens permettent de l’effectuer; un des meilleurs est celui du D r Churchill, qui se sert d’espèces de bougies de verre arrondies et légèrement coniques à une extrémité; leur diamètre varie de x demi-centimètre à 6 centimètres. On commence par les plus petites, qu’on introduit après les avoir chauffées et huilées ; chacune d’elles reste en place quelques minutes seulement; la dernière reste plus longtemps. Cette opération est répétée trois ou quatre fois dans la même semaine en finissant toujours par une bougie plus forte que dans la séance précédente ; on arrive ainsi à faire passer sans douleur la bougie la plus longue, et le traitement est alors terminé. Ce procédé, malgré ses lenteurs, parait trèssatisfaisant au D r Churchill. Lisfranc, qui a bien indiqué les principaux traits de cette maladie dans un chapitre intitulé : De P excès de sensibilité des organes génitaux de la femme , Clinique chir., tome II , a aussi employé la dilatation à l’aide de canules, et sa malade a bien guéri.

On a aussi appliqué au vaginisme la dilatation forcée que Récamier avait imaginée pour la fissure à l’anus. On commence par anesthésier la malade ; puis, à l’aide de deux doigts introduits brusquement dans la vulve et exerçant des tractions en sens inverse, on triomphe de la contraction musculaire et on rompt l’hymen, s’il existe encore. Cette opération doit être faite avec certains ménagements pour éviter les lésions sérieuses par contusion ou par déchirure, et la malade devra garder le repos au lit pendant plusieurs jours en prenant des bains et des injections calmantes.

Le vaginisme, déjà bien connu par un mémoire de Michon et Debout, De la contracture spasmodique du sphincter vaginal, Bulletin de thérapeutique, 1861 , tome LXI, a été l’objet des rechei’ches de M. Marion Sims, qui lui a consacré un chapitre dans ses Notes sur la chirurgie utérine, 1866 . Pour lui, les traitements que nous venons d’indiquer sont insuffisants, et il pratique contre le vaginisme une opération sérieuse qui consiste dans l’excision de l’hymen et même (p. 4 ° 2 ) de tout point qui présente un excès de sensibilité ; à cette excision il ajoute l’incision de l’oi’ifice vaginal, puis sa dilatation. Voici comment M. Sims décrit cette opération :

« Plaçant la patiente éthérisée sur le côté gauche, je saisis

OPÉRATIONS DIVERSES

l’hymen avec une pince à sa jonction avec l’urèthre à gauche, et, le développant dans toute son étendue, je coupe avec des ciseaux courbes de manière à détacher la membrane tout entière et d’une seule pièce. Dans quelques cas, 1 hémorrhagie réclame l’application d’un tampon de charpie, quelquefois même l’emploi du perchlorure de fer. La plaie guérit ordinairement en trois ou quatre jours. »

Mais ce n’est là que le premier temps de l’opération, et, si l’on s’en tenait à l’excision de l’hymen, la cicatrice qui en résulte étant excessivement sensible et, de plus, dure et sans élasticité, le résultat ne serait pas atteint ; il faut donc, après la cicatrisation, procéder au second temps.

Placez la malade sur le dos comme pour la lithotomie ; anesthésiez-la, puis passez l’index et le médius de la main gauche dans le vagin ; écartez-les de manière à dilater le vagin autant que possible en donnant à la fourchette toute son étendue ; faites ensuite une incision profonde dans le tissu vaginal d un seul côté, en la dirigeant de haut en bas et la terminant au raphé du périnée. Cette incision formera un côté d’un Y, que vous compléterez en incisant de la même manière l’autre côté du vagin et en réunissant ces deux incisions sur le raphé, où vous ferez une troisième incision médiane qui continuera la fin des deux premières. Chaque incision verticale aura 5 à 6 centimètres de long; l’incision médiane s’arrêtera à i centimètre et demi au-dessus du bord du sphincter; cette étendue varie un peu suivant le développement de la région. Pour achever la guérison, on fait porter à la malade un dilatateur de verre qui s’oppose d’ailleurs à l’hémorrhagie. Ce dilatateur reste en place plusieurs heures le matin, et autant l’après-midi; on l’introduit ainsi chaque jour pendant deux ou trois semaines jusqu’à cicatrisation complète.

Le dilatateur employé par M. Sims a environ huit centimètres de long et de trois à quatre centimètres de diamètre à son extrémité antérieure; l’extrémité postérieure est fermée et plus petite; ce dilatateur présente une dépression pour loger l’urèthre et le col de la vessie; s’il ne tient pas seul, on le fixe par un bandage en T.

M. Sims a, dit-il, opéré ainsi 3p malades atteintes de vaginisme et toutes avec succès ; quelques-unes étaient mariées depuis un temps très-long, douze, quinze et dix-sept ans, sans avoir pu accomplir le rapprochement sexuel. Chez une malade, la conception avait eu lieu deux fois pendant l’anesthésie à laquelle son médecin l’avait soumise; mais, malgré l’accouchement, malgré la déchirure du périnée jusqu’au muscle sphincter, il était resté une hyperesthésie de l’orifice du vagin qui rendait les rapprochements impossibles sans le secours de l’éther. M. Sims excisa tout le tissu épaissi et cicatriciel qui formait cercle en dedans de la vulve, et incisa de chaque côté le septum compris entre la fourchette et le rectum en descendant à travers le sphincter, de manière à laisser une mince cloison entre l’anus et la vulve, et, pour la première fois, le coït put s’accomplir sans difficulté. Lorsqu’il existe du tissu cicatriciel, comme dans ce cas, il est très-important de prolonger l’emploi du dilatateur pour prévenir les récidives.

Malgré les succès relatés par M. Sims et le peu de confiance qu’il ajoute à tous les autres traitements, je dois dire que son exemple à trouvé peu d’imitateurs en France, où l’on continue à rerirer de bons effets de procédés moins rigou¬