DU PROLAPSUS DU VAGIN

Ce sujet a été traité à la page 3 1 5 du second volume de la Médecine opératoire, sous le titre Renversement du vagin; mais, depuis que cet article a été écrit, des faits importants sont venus éclaircir ce point de pathologie et modifier le traitement; nous allons les exposer.

Plusieurs auteurs croient que le prolapsus du vagin n’est qu’un degré de celui de l’utérus; des observations bien prises prouvent qu’il peut exister seul et se présenter sous trois formes : prolapsus delà paroi antérieure; de la paroi postérieure; de toute la circonférence du vagin.

Le prolapsus de la paroi antérieure est ordinairement accompagné du prolapsus de la vessie, ou cystocèle vaginale, c’est-à-dire que cette paroi du vagin, en descendant vers la vulve, forme une poche dans laquelle est entraînée la partie correspondante de la vessie; ce dernier organe se remplissant d’urine forme dans le vagin une tumeur bien circonscrite et très-tendue. D’autres fois, la cystocèle se produit par un autre mécanisme ; des contractions fortes et fréquentes du corps de la vessie, ne parvenant pas à vaincre la résistance du col, refoulent l’urine vers le fond de la vessie, qui se dilate, et déplace la paroi antérieure du vagin; il en résulte quelquefois, un diverticule nettement séparé du reste de la cavité, de telle sorte qu’on a une vessie à deux loges, dont l’inférieure retient l’urine même quand la supérieure se vide. Cette disposition produit des douleurs brûlantes dans l’urèthre, du ténesme vésical, le catarrhe limité ou généralisé de la vessie avec décomposition permanente de l’urine.

Le diagnostic de la cystocèle vaginale est facile quand la tumeur est volumineuse. On voit cette tumeur entre les grandes lèvres; elle augmente quand l’urine reste dans la vessie, elle s’affaisse au contraire, si l’on sonde la malade. Si l’on tourne la sonde de manière à faire pénétrer son bec dans le cul-desac hernié, le doigtporté dans le vagin la reconnaît aisément; pour cela il faut placer la concavité de la sonde en arrière, car, si on la tourne en avant, on ne peut ordinairement dépasser le col de la vessie.

Le traitement consiste à maintenir la tumeur réduite, ou à l’empêcher de se produire. La réduction bien maintenue peut amener la guérison définitive dans les cas très-récents. M. Scanzoni a obtenu cet heureux résultat par l’application de l’hystérophore de Roser, secondé par des injections vaginales et vésicales , et par des bains de siège. Pour la vessie, il emploie une solution légère de nitrate d’argent; pour le vagin , une solution de perchlorure de fer; pour les bains de siège une décoction de noix de galle, d’écorce de chêne, de boules de mars, etc. — Si le pessaire de Roser n’est pas supporté, on le remplace par une éponge douce trempée dans une solution astringente, et on sonde souvent la malade, à qui l’on recommande le décubitus dorsal.

Le pessaire élytroïde de M. J. Cloquet donne aussi de bons résultats ; il a 1 1\ à 1 5 centimètres de long et 8 centimètres de large; il est aplati et légèrement courbé. On l’introduit en tournant sa face concave vers la vessie ; son volume considérable distend le vagin et l’empêche de descendre; ce pessaire est d’ailleurs ouvert à ses deux bouts, de manière à permettre la sortie des liquides utérins et vaginaux.

Les pessaires de M. Gariel, en caoutchouc distendu par l’air,

reux.

SUR LA VULVE ET LE VAGIN

peuvent très-bien suffire si le prolapsus n’est pas très-considérable. Comme adjuvant des pessaires, il est bon de faire porter une ceinture hypogastrique, afin de diminuer la pression des intestins sur la vessie.

Pour empêcher la reproduction de la maladie, on peut avoir recours à plusieurs opérations, qu’il ne faut pas pratiquer chez les femmes encore en âge d’avoir des enfants, dans la crainte que la cicatrice ne se rompe au moment de l’accouchement, accident qui serait suivi d’une cystocèle beaucoup plus grave que la première. Ces opérations ont toutes pour but de rétrécir le vagin ou la vulve; elles atteignent ce résultat, soit par l’excision simple, soit par l’excision combinée avec la suture, soit par la suture ou la ligature sans excision.

i° Excision a^ec suture. Après avoir introduit le petit doigt dans la vessie, afin de la protéger contre l’action du bistouri, on fait sur la muqueuse du vagin deux incisions elliptiques qui permettent d’en détacher un lambeau ; puis on réunit les bords de la plaie par la suture à points séparés. L’étendue de la perte de substance varie avec le volume de la hernie ; la forme même du lambeau varie également; ainsi, dans le prolapsus un peu considérable, on taille un lambeau triangulaire dont la base est située vers la vulve. Après l’opération, la malade garde le lit, et fait des injections vaginales froides qui constituent tout le pansement. Pour assurer la réunion, on prend la précaution de vider la vessie à l’aide de la sonde, et de maintenir la constipation à l’aide de l’opium ; quand la cicatrisation est faite, il est utile de prendre des lavements pendant quelques jours afin d’éviter les efforts.

2 ° La Périnéoraphie a été souvent pratiquée avec succès; ordinairement on l’emploie seule ; M. Baker Brown la combien avec l’excision de la manière suivante : après avoir enlevé un lambeau longitudinal de muqueuse sur la paroi antérieure du vagin, et réuni les deux bords de la plaie par la suture, il enlève un second lambeau sur la partie postérieure de l’orifice du vagin et réunit les bords de la vulve comme dans la déchirure du périnée.

3° Suture sans excision. Procédé de Jobert. Ce chirurgien a opéré plusieurs fois avec succès de la manière suivante : à plusieurs reprises et à plusieurs jours d’intervalle, il trace sur la tumeur deux lignes transversales à l’aide du cylindre de nitrate d’argent auquel il fait suivre chaque fois bien exactement le même trajet; il arrive ainsi à creuser deux sillons dans l’épaisseur de la paroi du vagin ; ceci fait, il avive avec le bistouri les bords des lignes attaquées d’abord par le caustique, puis il repousse en haut toute la portion intermédiaire aux deux lignes transversales et réduit la hernie de la vessie ; il s’agit alors de réunir l’une à l’autre ces deux lignes distantes de 2 à 3 centimètres, en laissant sous la suture la bande de muqueuse intermédiaire. Pour cela il a recours à la suture entortillée, qu’il exécute à l’aide d’aiguilles en fer de lance contenues dans des gaines. Ces gaines serviront de support aux fils lorsque les aiguilles auront été retirées. Les premières aiguilles sont placées aux extrémités des lignes; on traverse d’avant en arrière la lèvre antérieure pour arriver par-dessus la muqueuse intermédiaire à la lèvre postérieure. Lorsque toutes les aiguilles ont été placées, on croise les fils en les passant sous leurs extrémités, puis on retire les pointes de manière à ne

laisser que les gaines dans le vagin, et on place une sonde dans la vessie, pendant quinze ou vingt jours. Si la réunion ne se faisait pas dans toute l’étendue, il resterait un hiatus par lequel la vessie ferait encore saillie.

4° Ligature sans excision. On peut la faire de plusieurs manières.

Procédé de Bellini. Colpodesmoraphie ou suture froncée. Saisissez avec une érigne double la portion de muqueuse du vagin sur laquelle vous voulez agir. Attirez-lavers vous; pendant qu’un aide la maintient ainsi, placez à la base de cette tumeur artificielle une suture en faufil ou à points passés, disposée de telle sorte qu’elle décrive un U renversé dont la concavité embrassera la partie postérieure de la saillie faite parla muqueuse, pendant que les bouts du fil voudront sortir en avant. Alternativement, le fil aura parcouru un trajet de 5 à 6 millimètres sous la paroi du vagin, et un trajet semblable à la surface libre de cette paroi. En serrant les deux bouts du fil, ils fronceront la muqueuse comme le fait le cordon d’une bourse, et, si on serre plus fort, ilsen détermineront la mortification par étranglement.

Procédé de M. Huguier. Après avoir introduit le petit doigt dans la vessie pour l’écarter, on applique des pinces de Museuxsur le prolapsus vaginal; puis on l’attire à soi, et on place à la base de la saillie qu’on produit ainsi deux épingles en croix sur lesquelles on jette une ligature qu’on serre fortement. Si l’on voulait enlever une portion de tissu considérable, au lieu de deux épingles en croix, on en mettrait quatre ou même plus, placées à distance de manière à former plusieurs groupes d’épingles en croix ; un fil serrerait la base de chaque groupe, et un fil plus fort réunirait en outre tous les groupes dans une ligature commune. On peut attendre la mortification qui sera produite par cette constriction , ou bien appliquer l’écraseur linéaire sur la tumeur ainsi pédiculisée.

Pour avoir une idée exacte des ressources que la médecine opératoire peut offrir contre les différentes variétés de prolapsus du vagin, il faudra compléter ce que nous disons ici parla lecture des opérations qu’on pratique dans les cas de chute de l’utérus. Ces deux prolapsus existent souvent ensemble, et nous décrirons des opérations destinées à les guérir tous deux.

Le prolapsus de la paroi postérieure avec déplacement du rectum constitue la rectocèle vaginale.

Sans vouloir faire ici l’histoire de cette hernie, rappelons, pour permettre de bien apprécier les méthodes de traitement, qu’elle est causée par la constipation habituelle et prolongée, que les fèces ayant distendu le rectum ne rencontrent guère de résistance de la part du vagin, dont la paroi sur ce point est lâche ; que la grossesse est souvent une cause occasionnelle ; que la complication de la rectocèle par la cystocèle est trèsfréquente, et que le prolapsus utérin se joint parfois à ces deux déplacements.

La malade éprouve de la pesanteur à la vulve, de la gêne en marchant, elle a une leucorrhée persistante. Si l’on écarte les grandes lèvres, on aperçoit une tumeur que l’on peut comprimer, mais qui n’est pas fluctuante comme la cystocèle ; on y sent quelquefois des scybales, et le doigt, introduit dans le

OBSERVATIONS DIVERSES

rectum, pénètre facilement dans la tumeur et rencontre un autre doigt qui explore le vagin ; un lavement, en vidant le rectum, affaisse la tumeur, et, le vagin cessant d’être distendu, des plis se forment sur la paroi postérieure.

Il semblerait qu’au début on peut guérir la rectocèle à l’aide de lavements et de purgations qui empêchent la distension de l’intestin par les fèces ; par des lotions froides, astringentes ou légèrement caustiques tant dans le vagin que dans le rectum ; l’expérience ne répond pas malheureusement à ces prévisions. Peut-être serait-on plus heureux par l’électrisation du rectum, comme je l’ai indiqué pour la chute de cet organe.

L’emploi des pessaires donne de meilleurs résultats , sans qu’on puisse compter sur eux pour une cure radicale. M. Churchill s’est bien trouvé d’un pessaire assez large pour distendre dans toute sa hauteur le cul-de-sac postérieur du vagin ; Malgaigne a réussi avec un pessaire en caoutchouc en forme de sablier.

Lorsque les inconvénients de la rectocèle vaginale sont portés très-loin, on peut enlever un lambeau de la muqueuse du vagin, soit en appliquant à sa paroi postérieure le procédé de M. Huguier, décrit à propos de la cystocèle pour la paroi antérieure, soit un des autres procédés de la ligature ; soit en suivant le procédé de Velpeau qui est assez expéditif : placez deux érignes, l’une en bas, l’autre en haut, sur la crête médiane postérieure du vagin ; tirez sur ces deux érignes de manière à faire un pli à la paroi du vagin ; portez l’indicateur gauche dans le. rectum pour le protéger ; puis avec une aiguille courbe passez trois ou quatre fils doubles à- la base du pli vaginal, et alors enlevez avec le bistouri la muqueuse qui forme ce pli, en vous arrêtant à 6 ou 7 millimètres des fils, et terminez en les serrant pour faire la suture entrecoupée.

M. Churchill va plus loin encore. Dans les cas graves, il n’hésiterait pas à enlever non-seulement la muqueuse vaginale, mais toute l’épaisseur de la cloison recto-vaginale et à fermer la plaie par des sutures métalliques. Ce qui l’encouragerait à faire cette opération hardie, c’est que les fistules recto-vaginales ne sont pas difficiles à guérir, surtout lorsqu’elles sont récentes. Ce traitement de la rectocèle vaginale est encore, je crois, à l’état de projet.

Il ne faut pas oublier que beaucoup d’observateurs ont publié des guérisons, sans avoir attendu le temps nécessaire pour en bien constater la solidité : on doit donc se tenir en garde

contre la récidive, même après les opérations dont nous avons parlé.

Le prolapsus du vagin sans déplacement de la vessie ou du rectum peut être total, c’est-à-dire que toute la circonférence du vagin est entraînée, ou partiel, lorsqu’une paroi seulement a cédé.

Dans le premier cas, on voit une tumeur faire saillie sur tous les points de la vulve, et à la partie la plus basse de cette tumeur le doigt peut pénétrer dans une petite ouverture par laquelle on arrive au col de l’utérus. Dans le second cas, la tumeur se détache soit de la paroi antérieure, soit de la paroi postérieure du vagin, et c’est en passant à côté d’elle que le doigt arrive sur l’utérus. Dans les deux cas, la sonde ou le doigt ne font pas reconnaître la vessie ou le rectum dans la tumeur, et l’évacuation de ces deux cavités ne soulage pas la malade.

La tumeur formée par le prolapsus du vagin peut être trèsconsidérable, et il faut alors de l’attention pour ne pas la confondre avec la chute de l’utérus.

La réduction et la contention par les pessaires élytroïdes, les injections d’abord émollientes, puis astringentes, composent le traitement ordinaire. Cependant, si ces moyens ne suffisent pas, comme ce genre de prolapsus peut empêcher la conception, rendre l’évacuation de la vessie et du rectum trèsdifficile , déterminer la vaginite, des varices de la vulve, des métrorrhagies et l’abaissement de l’utérus, on peut tenter la guérison radicale. Pour y arriver, on pourra employer l’excision rayonnée des plis de la muqueuse des grandes lèvres et de la peau du périnée, opération déjà décrite à la page 3i5 du second volume de la Médecine opératoire ; soit une des opérations destinées à rétrécir le vagin et dont nous avons parlé à propos de la rectocèle et de la cystocèle vaginales, soit encore l ’épisioraphie de Frike, si la femme ne doit plus avoir d’enfants.

Dans le cas où un véritable étranglement du vagin prolabé aurait lieu à l’anneau vulvaire, des mouchetures, des scarifications et même de légers débridements peuvent être nécessaires pour permettre la réduction. Les scarifications ont été depuis longtemps préconisées par Lisfranc ; après avoir réduit la membrane muqueuse, il faisait 10 , i5 et même 20 scarifications sur les parois de l’extrémité inférieure du vagin; dans les cas graves, il en pratiquait aussi sur la vulve. S’il s’agissait d’une procidence qui n’entraînait pas toute la circonférence du vagin, Lisfranc ne faisait que 6 ou 8 incisions. Ce procédé lui a presque toujours réussi lorsque la maladie était légère; il a été moins heureux dans le cas de prolapsus complet.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

Lisfranc, de la Chute de la membrane interne du vagin , dans Clinique chirurgicale de la Pitié, tome II, 1842.

Forget, Cystocèle vaginale, dans Bulletin de thérapeutique, 1844. Jobert, Mémoires de l’Académie de médecine, t. VIII, p. 697.

Malgaigne, sur la Rectocèle. Mémoires de l’Académie royale de médecine, 1838, vol. VII, et Manuel de médecine opératoire, 1861.

Léon Goze, de la Rectocèle vaginale, thèse, Strasbourg, 1842. Baker-Brown, Surgical diseases ofwomen, London, 1861.

Huguier, Mémoires sur les allongements hypertrophiques, Paris, 1860. Jobert, Traité de chirurgie plastique, t. II, 1849.

Cette indication des travaux les plus importants sera complétée aux articles Chute de l’utérus et Allongement hypertrophique du col.

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