DE LA DÉCHIRURE DU PÉRINÉE

A ce qui a été dit sur ce sujet, à la page 3oo du second volume de la Médecine opératoire, il est utile d’ajouter quelques développements pour l’anatomie pathologique, la prophylaxie et la description détaillée de plusieurs procédés de traitement.

Anatomie pathologique. Eu égard à l’étendue de la lésion , les déchirures du périnée peuvent être divisées en quatre groupes.

Dans le premier, la solution de continuité commence au bord antérieur et s’étend plus ou moins près du sphincter de l’anus; c’est dans ce premier groupe que se rangent les déchirures si fréquentes et si peu graves de la fonrchette.

Dans le second, la déchirure porte sur tout le périnée et le sphincter, mais sans s’étendre en profondeur ; elle a pour résultat cependant de faire communiquer le vagin avec la partie inférieure du rectum.

Dans le troisième, il n’y a que la portion médiane du périnée qui soit rompue; son bord antérieur et le sphincter de l’anus se sont laissé distendre sans céder, de sorte que la perforation est centrale. Ce groupe et le premier renferment les déchirures dites incomplètes.

Dans le quatrième, la déchirure comprend tout le périnée jusqu’à l’anus inclusivement, comme dans le second groupe, mais de plus les parties profondes sont divisées elles mêmes comme les parties superficielles, de telle sorte que la cloison recto-vaginale est rompue et que les deux cavités ne forment plus qu’un cloaque. Ce groupe et le second renferment les déchirures dites complètes, et correspondent aux deux degrés de ces déchirures.

Les déchirures du premier groupe n’ont jamais une étendue considérable, un centimètre et demi tout au plus; lorsque l’engorgement que produit l’accouchement s’est dissipé, cette étendue paraît beaucoup plus petite, et les fonctions sexuelles ne sont guère altérées. Bien que les solutions de continuité de ce groupe suivent ordinairement la ligne médiane, on les a vues quelquefois s’écarter en forme de Y ou d’Y. Les déchirures du second groupe ont des inconvénients graves ; les bords de la solution de continuité sont entraînés de chaque côté par les muscles qui ont perdu leur raphé ; il ne peut donc y avoir de réunion spontanée que si l’on parvient à annihiler ces contractions et à préserver la plaie du contact de l’urine et des lochies qui la souillent continuellement. Avec le temps , la vulve devient excessivement large, l’utérus n’est plus soutenu et s’abaisse; en outre les accouchements se terminent trop rapidement et les malades ne peuvent pas toujours retenir les gaz intestinaux et les matières fécales liquides. Les déchirures centrales présentent des variétés très-intéressantes. Tantôt elles se trouvent juste sur la ligne médiane, et c’est même souvent ainsi que commencent à se produire des déchirures qui deviennent complètes quelques instants après. Tantôt elles se bifurquent en suivant la direction des fibres musculaires du sphincter, de manière à représenter un Y ou un V. Tantôt, mais plus rarement, elles sont transversales ou diagonales. Ces déchirures, bien que rentrant dans la division des ruptures incomplètes du périnée, peuvent avoir une étendue telle, qu’elles laissent passer un enfant à terme. Il existe encore une variété que nous rattachons à ce groupe et

dans laquelle la cloison recto-vaginale, le sphincter de l’anus, et une portion du périnée sont déchirés pendant que le bord antérieur du périnée n’a pas cédé et forme un pont entre les deux moitiés divisées; on a vu également l’enfant passer par cette singulière rupture. Les ruptures centrales simples ont une remarquable tendance à la guérison spontanée ; la variété compliquée dont nous avons parlé en dernier lieu se rapproche au contraire, pour la gravité des cas, du quatrième groupe.

Ceux-là font à la femme une bien triste situation. La plaie , quand elle est parvenue à grand’peine à se cicatriser isolément sur chaque bord, forme un sillon profond, présentant des tubercules, des callosités, de petits lambeaux flottants : tout cela est anfractueux , sans forme bien déterminée ; c’est un vrai cloaque qui reçoit l’urine, le sang des menstrues, les liquides leucorrhéiques du vagin et de l’utérus, les gaz intestinaux et les matières fécales ; ce cloaque ne peut rien retenir, pas même les produits solides; la pauvre femme est continuellement souillée. Là ne se bornent pas ses infirmités, car plus tard peuvent venir s’y ajouter la procidence de la paroi antérieure du vagin, celle de la paroi postérieure et la chute de l’utérus avec les lésions qui peuvent s’ensuivre.

Traitement prophylactique. Il repose sur la connaissance des causes de la déchirure du périnée ; nous les rappellerons en peu de mots.

Parmi les causes prédisposantes il faut noter toutes les affections organiques qui changent les dispositions normales du bassin; telles sont le rachitisme, l’ostéomalacie, les exostoses et les ostéosarcomes, les cals vicieux, la mobilité trop grande du coccyx, le défaut de courbure du sacrum, qui fait que la tète de l’enfant, au lieu de suivre l’axe du détroit supérieur, est poussée vers l’anus. L’étroitesse de l’arcade des pubis a un effet analogue. Les parties molles elles-mêmes peuvent contribuer à produire la déchirure du périnée ; ainsi on la voit souvent lorsqu’il y a étroitesse et rigidité excessive de la vulve ; largeur extrême du périnée ; gonflement considérable de l’urèthre et des tissus voisins ; rigidité de la peau du périnée soit par une ancienne cicatrice, soit par l’effet d’un âge trop avancé; tumeurs fibreuses du col de l’utérus, du vagin, etc.; tous ces obstacles au mouvement d’extension de la tête, rendent trèslong ce temps de l’accouchement, et le périnée, qui supporte ces longs efforts sans pouvoir glisser sur la tête, se déchire. On a aussi signalé une cause assez rare, c’est l’occlusion du détroit inférieur parla membrane hymen; cette membrane, moins extensible que le périnée, peut résister aux contractions utérines même lorsque le périnée est déjà suffisamment, distendu pour laisser passer la tête ; la pression continuant, le périnée se déchire.

Les causes déterminantes peuvent venir de la femme, de 1 enfant ou même de l’accoucheur. Ainsi la fréquence et la force trop grande des contractions utérines, les efforts violents chassent la tête vers la vulve avant que le périnée ait eu le temps de se distendre, alors la vulve et le périnée se déchirent successivement. L’enfant, s’il est atteint d’une maladie qui augmente son volume, comme l’hydrocéphale, l’ascite, l’hydrorachis, des tumeurs diverses, peut produire le même accident. 11 en est de même dans les cas où un enfant, bien conformé d ailleurs, se présente mal à la vulve, comme dans la présentation simultanée des deux fesses, celle de la face, celle des pieds. Quant à l’accoucheur, il peut être la cause de la

OPÉRATIONS DIVERSES

déchirure du périnée, soit en dégageant trop vite des épaules un peu larges; soit en donnant du seigle ergoté, avant que la distension du périnée soit assez avancée pour qu’il puisse supporter l’effet de contractions utérines violentes et rapprochées; soit en laissant la femme prendre des positions qui ne permettent pas de soutenir le périnée; soit en pratiquant la version et amenant le plan antérieur de l’enfant, ce qui donne alors la position occipito-postérieure; soit en omettant de soutenir le périnée. La cause la plus fréquente de la rupture produite par l’accoucheur est l’application du forceps ; et l’accident peut alors avoir lieu de plusieurs manières. Tantôt la tête n'a pas été bien saisie, l’accoucheur tire avec force, le forceps glisse et rompt le périnée ; tantôt la tète a été bien saisie, mais l’accoucheur se presse trop de terminer l’extraction, ou bien il n’imite pas les mouvements de flexion ou d’extension de la tète qui ont lieu dans l’accouchement naturel, etc., etc.

La simple énumération des causes suffit déjà pour suggérer une partie des moyens prophylactiques. Ainsi on ne négligera aucune des règles prescrites pour l’application méthodique du forceps, ou pour la bonne exécution de la version; on attendra le moment opportun pour,donner l’ergot de seigle; on s’assurera que les pieds prennent bien la direction de la vulve et ne s’arcboutent pas sur un point de la cloison recto-vaginale , dans la présentation du siège ; on modérera les efforts de la femme; on tâchera de reconnaître l’hydrocéphalie, et on agira en conséquence. De même pour la persistance de l’hymen. Si l’on a affaire à une rigidité excessive du périnée, ou bien à des douleurs qui se succèdent trop rapidement, il ne faut pas oublier que nous possédons une ressource bien plus précieuse que l’opium et la belladone, c’est l’anesthésie produite par le chloroforme ; c’est là un moyen prophylactique dont l’action est héroïque. Il en est un autre qui peut rendre aussi les plus grands services en s’opposant à l’action de beaucoup de causes ci-dessus mentionnées : nous voulons parler du décidément de la vulve conseillé par Paul Dubois et Chailly en France, par Blondell en Angleterre, et par Scanzoni en Allemagne. Ce débridement se fait en pratiquant sur les côtés de la vulve, près de son extrémité postérieure, une ou deux incisions de i centimètre ou i centimètre 1/2 : ces incisions guérissent d’elles-mèmes.

S’il existe sur le col ou dans le vagin des tumeurs qui s’opposent à l’accouchement, on peut les enlever si leur nature le permet, au moment même où le travail se fait; les traite's d accouchement rapportent de nombreux exemples qui justifient cette conduite.

Traitement curatif. Comme on l’a déjà dit à la page 3oo du second volume des textes de la Médecine opératoire, il y a des degrés de déchirure du périnée pour lesquels il ne faut pas songer à l’opération, la nature se suffisant parfaitement à ellemême et effectuant la réunion. Aux faits cités dans ce passage, on pourrait ajouter ceux que M. Huguier a fait connaître à la Société de chirurgie de Paris, 1849 : deux cas de guérison par l’application permanente de l’éponge imbibée d”eau chlorurée, rapportés par M. Hervieux ( Union méd ., t. X, 1861 ). 11 est donc bien certain qu’en maintenant les jambes rapprochées à l’aide d’un bandage, en recommandant l’immobilité, en appliquant, au besoin, quelques serres-fines, on peut, dans les cas de moyenne gravité, obtenir la guérison. Mais, quand la lésion est étendue et surtout profonde, il faut avoir recours à l’opération .

A quelle époque doit-on tentreprendre ? On est encore divisé sur cette question, mais moins qu’on ne l’était il y a vingt ans. En effet, si MM. Danyau, Demarquay, Simon de Liège, Scanzoni, Malgaigne, Jobert, opèrent immédiatement après l’accouchement en faisant valoir qu’on n’a pas alors d’avivement à opérer, mais un simple rapprochement, qu’on peut faire assez exact à l’aide de la suture pour que les lochies ne souillent pas la plaie; et si, au contraire, Velpeau, Roux, recommandent d’attendre que l’état puerpéral soit passé afin d’éviter les dangers qu’il entraîne, il faut reconnaître qu’une opinion intermédiaire a pris faveur dans ces dernières années. Cette opinion, soutenue par MM. Nélaton, Maisonneuve, Verneuil, repose sur ce principe, qu’au bout de quelques jours la plaie se couvre de bourgeons charnus qui ont de la tendance à se souder si on les rapproche. En attendant donc six ou sept jours après l’accouchement, on n’aura que des sutures à faire sans avivement, avantage de l’opération immédiate ; et d’autre part, les escharres, s’il y en a, auront eu le temps de se détacher, la femme aura pu se remettre des fatigues de l’accouchement, l’inflammation sera, en partie, dissipée, les tissus seront donc moins friables, avantages de l’opération différée. M. Nélaton cite deux succès, l’un au quatrième, l’autre au septième jour {Pathol, chirurg. , t. V); M. Maisonneuve a réussi au onzième et au douzième jour (Soc. de chirurgie. Paris, 1849 )- Cette question du moment opportun pour l’opération est loin de se présenter dans tous les cas; le plus souvent, lorsque la malade consulte, la cicatrisation isolée est faite depuis longtemps, et les infirmités qui en résultent ne sauraient diminuer par l’expectation.