ET LE VAGIN

Premier temps. — Ü «vivement doit porter également sur le périnée déchiré et rétracté, et sur la cloison recto-vaginale; on ne doit laisser aucune trace de l’ancienne cicatrice ; il ne faut pas interrompre l’avivement pour arrêter l’hémorrhagie par les artères, parce que la suture suffira pour la faire cesser.

Deuxième temps. — Suture serpentine. Des aiguilles courbes de moyenne grandeur sont chargées de fils de soie : la première est enfoncée dans l’angle supérieur gauche du périnée , de dehors en dedans ; elle ressort après un court trajet, on la fait pénétrer un peu plus loin dans l’épaisseur de la cloison, d’où elle sort bientôt, et, après cinq ou six piqûres de cette sorte, on lui fait traverser de dedans en dehors l’angle opposé du périnée. On applique ainsi plusieurs fils, au milieu, aux angles, et dans toute l’épaisseur de la cloison recto-vaginale ; puis on noue tous les fils sur la ligne médiane.

1 roisième temps. — Des incisions latérales sont pratiquées de chaque côté, elles sont plus longues que celles de Dieffenbach, convexes en dehors, et dépassant l’anus.

Jobert rapporte huit observations dans lesquelles on voit que cette suture serpentine, combinée avec la suture entrecoupée ordinaire, a donné chaque fois un succès. Dans un cas, il y avait pourtant des fistules vésico-vaginale et recto-vaginale ; Jobert opéra tout en même temps. Il insiste sur l’utilité de la sonde à demeure après ces opérations.

IV. Dédoublement de la cloison recto-vaginale; trois ordres de suture; incisions libératrices. C’est M. Demarquay qui a mis en pratique le procédé que nous caractérisons ainsi; voici la description qu’en donne M. Launay : L’avivement peut se diviser en deux temps. Dans le premier temps, le chirurgien agit sur les surfaces cicatricielles ; il enlève de chaque côté de la cloison deux lambeaux triangulaires dont la base est inférieure et regarde la fesse, et dont le sommet tronqué répond à l’éperon de cette cloison déchirée ; la grandeur de ces lambeaux est subordonnée à l’étendue de la cicatrice. Dans un second temps, l’opérateur sépare l’une de l’autre la paroi vaginale et la paroi rectale ; il dédouble ainsi la cloison dans une hauteur d’un centimètre environ, et dissèque de chaque côté, avec le plus grand soin, les muqueuses du vagin et du rectum.

La suture peut se diviser en trois temps : suture du vagin, suture du rectum, suture du périnée.

Pour le vagin, on fait, avec des fils cirés, de cinq à neuf sutures simples en commençant par la plus profonde; l’aiguille courbe armée d’un fil est enfoncée à gauche dans la muqueuse vaginale ; elle traverse la lame de la cloison dédoublée et apparaît sur la surface d’avivement, puis la pointe est enfoncée sur le point correspondant de l’autre côté, pour aller sortir également sur la muqueuse vaginale. On a ainsi une anse de fil dans la plaie et les deux bouts dans le vagin. On place exactement de la même manière les autres fils cirés, qu’on pourra nouer ensuite dans ce conduit. Grâce au dédoublement de la cloison, les deux lambeaux de la muqueuse vaginale se trouveront en contact quand on serrera les fils, non par leurs bords seulement, mais par une étendue d’autant plus grande que les fils auront traversé une épaisseur plus grande de parties avivées. Ensuite ou réunit de la même manière, du côté du rectum, les lambeaux de la cloison dédoublée, en plaçant également les anses des fils dans la plaie et les bouts dans l’intestin ; puis on

OPÉRATIONS DIVERSES

rapproche les surfaces en nouant les fils, dont il suffit de placer trois ou quatre. Arrivé à ce point, l’opérateur a converti la rupture du périnée en une espèce d’entonnoir dont la base est en avant, et dont le fond est celui de la déchirure ; les parois latérales de cet entonnoir sont les surfaces cicatricielles avivées ; ses limites en avant et en arrière sont les deux sutures qui, rapprochant séparément les muqueuses du vagin et du rectum, isolent complètement ces deux conduits. 11 ne reste plus alors qu’à rapprocher les parois latérales de l’entonnoir; c’est ce qu’on fait avec trois fils métalliques enfoncés profondément à l’aide d’aiguilles courbes ; si l’on noue chacun de ces trois fils, les surfaces triangulaires avivées viendront se mettre en contact. Pour consolider le tout, M. Demarquay fait encore quelques ligatures simples avec des fils cirés placés peu profondément, et relie ainsi les sutures de la cloison vaginale à celles de la cloison rectale. Pour mieux faire comprendre ces dispositions des sutures, nous reproduirons trois figures qui accompagnent la description de M. Launay.

Quand toutes ces sutures sont achevées, on pratique les deux incisions semi-lunaires de Dieffenbach.

Sur cinq opérations rapportées à l’appui de ce procédé , M. Demarquay a obtenu trois succès complets; une malade garda une fistule recto-vaginale ; une autre eut un érysipèle qui empêcha la réunion des parois du rectum et celle de la moitié postérieure du périnée,

Une autre manière de pratiquer les incisions libératrices consiste à diviser non plus seulement la peau et son tissu cellulaire, mais le sphincter de l’anus. Horner (American journal of medical sciences, oct. i85o) a exécuté cette opération que Mercier avait déjà proposée en 1839 ; plusieurs autres chirurgiens l’ont imité ; nous décrirons le procédé de l’un d’eux qui a obtenu de très-nombreux succès.

V. Incisions libératrices sur le sphincter de T anus. Procédé de M. Baker Brown. Les poils du périnée ayant été préalablement rasés avec soin, la malade est placée dans la position de la lithotomie et chloroformisée ; deux aides tendent avec la main les bords de la déchirure. Pour opérer l’avivement, le chirurgien fait, à iZj millimètres en dehors d’un des bords de la déchirure, une incision aussi longue que cette déchirure, et assez profonde pour permettre de rejeter en dedans par la dissection la membrane muqueuse, et de rendre ainsi saignante toute la surface comprise entre cette incision externe et une autre incision interne qu’on pratique ensuite le long de la limite interne de la déchirure. Quand on a avivé de la sorte un côté, on en fait autant pour l’autre et on s’occupe ensuite de la portion médiane, qui est plus ou moins étendue suivant que la déchirure a été longitudinale, on en V. On dissèque, toujours avec le bistouri, la membrane muqueuse de cette portion médiane, et même celle d’une partie de la cloison recto-vaginale, s’il y a lieu, et alors toute l’étendue de la déchirure a été cruentée. Si cet avivement n’était pas fait avec le plus grand spin, et s’il restait un point de la muqueuse épargné par le bistouri, ce point donnerait certainement naissance à une fistule, lors même que tout le reste de la surface serait réuni.

Le deuxième temps consiste à diviser des deux côtés le sphincter de l’anus. Pour cela, l’index de la main gauche introduit dans l’anus sert de guide à un bistouri boutonné que l’on pousse vivement en dehors et en arrière de manière à cou¬

per la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et les fibres du sphincter qui environnent l’anus. L’incision de chaque côté doit avoir de 3 à G centimètres de longueur suivant les cas, elle doit atteindre le sphincter à environ 7 millimètres en avant de son attache au coccyx, et ne porter que sur les fibres superficielles de ce muscle. Ceci fait, on rapproche les cuisses de la malade, sans toutefois changer sa position, et l’on procède au troisième temps qui est la suture enchevillée.

La main gauche saisit solidement un côté du périnée avivé, la droite manœuvre une aiguille courbe portée sur un manche et munie d’un fil double. Celte aiguille pique la peau à 27 millimètres en dehors de la surface avivée du côté gauche de la malade; on la pousse en bas et en dedans et on la fait sortir sur le bord postérieur ou profond de cette surface. Lorsque le côté gauclie a ainsi été traversé, on reporte la pointe de l’aiguille sur le bord correspondant de la surface avivée de l’autre côté, et, lui faisant parcourir un trajet inverse, on la pousse en haut et en dehors, de manière à la faire sortir à 27 millimètres du bord externe du côté droit. Le premier fil double est placé très-près du rectum; un second et même un troisième, s’il le faut, sont passés plus en avant. On passe un bout de bougie dans les anses de ces fils, et on tire les autres extrémités de manière à bien rapprocher la plaie, puis on noue les extrémités libres de ces fils sur un second morceau de bougie. A ces sutures profondes on ajoute quelques points de suture entrecoupée avec des fils métalliques; ces points de suture superficielle assurent la réunion parfaite de la peau le long de la ligne médiane. Pour vérifier l’exactitude du rapprochement, on introduit l’index de la main droite dans le vagin et l’index, de la main gauche dans le rectum; et, en les promenant simultanément le long de la suture, on sent s’il y a des lacunes. Puis on nettoie la plaie et on la panse, soit avec des plumasseaux trempés dans l’huile, soit avec des compresses imbibées d’eau froide, que maintient un bandage en T. M. Baker Brown entoure son opérée de soins minutieux; il la fait coucher sur le côté gauche, les cuisses fléchies, et le siège portant sur un coussin de caoutchouc plein d’eau. S’il redoute une hémorrhagie, il fait maintenir de la glace sur le périnée. De même qu’il a eu soin de bien débarrasser l’intestin par une purgation avant l’opération, il donne, après qu’elle a été faite, de l’opium, pour maintenir la malade constipée ; en outre, il pratique le cathétérisme sans changer la position de l’opérée, et sans laisser tomber d’urine dans le vagin. Après cinquantequatre heures environ, il ôte les sutures profondes, et, au bout de six ou sept jours, les sutures entrecoupées; alors il donne de grands lavements pour vider l’intestin sans efforts. Pendant tout ce temps la malade n’a pas été tenue à un régime sévère, on lui a donné abondamment des aliments qui ne laissent que peu de résidu.

Ce procédé exécuté avec quelques variantes a donné de très-beaux résultats à M. Brown , car, sur quatre-vingt et une opérations faites de 1 85 1 à 1861 , il n’aurait perdu que trois malades, toutes trois d’infection purulente.

M. Hilton divise le sphincter comme M. Baker Brown, mais par des incisions sous-cutanées.

VL Suture métallique arec mûrement portant seulement sur fa, muqueuse vaginale, sans incisions de détension. Cette opération, inspirée parla méthode américaine pour les fistules vésico-vaginales, a été pratiquée avec succès par MM. Verneuil

SUR LA VULVE ET LE VAGIN

et Deroubaix. Voici la marche suivie par le premier de ces chirurgiens.

La malade, atteinte d’une déchirure complète, est placée comme pour la taille; un spéculum américain est introduit dans le vagin, la convexité répondant à l’arcade des pubis, des aides écartent les fesses. Ces précautions prises, M. Verneuil procède à l’avivement; avec la pointe d’un bistouri il trace la limite exacte de deux surfaces qui doivent être avivées, afin de les avoir égales de chaque côté. En arrière, l’incision longe la muqueuse rectale sans l’intéresser, et laisse même entre elle et la plaie d’avivement un liséré longitudinal de i millimètre de large. En revanche il dépasse dans ce tracé les limites de la cicatrice sur le vagin et sur la peau du périnée. Pour aviver, il se sert d’un bistouri qui n’enlève des deux côtés qu’une couche très-mince, soit de la peau, soit de tissu cicatriciel, soit de muqueuse vaginale ; près de la cloison déchirée, il a soin de respecter le liséré qui sépare la muqueuse du vagin de celle du rectum. De cette façon, il évite de pénétrer dans la couche de tissu cellulaire lâche qui sépare la muqueuse du rectum des autres tuniques de cet intestin. La conservation du liséré lui permettra de passer les sutures près de cette muqueuse, sans la piquer elle-même, et sans diminuer par conséquent le calibre du rectum. En outre, au niveau de la cloison, au lieu d’avoir à affronter seulement des languettes de 5 millimétrés, comme il les aurait eues par l’avivement perpendiculaire des bords déchirés de cette cloison, il pourra rapprocher des surfaces larges de plus de i centimètre, fournies par le vagin avivé superficiellement.

Le second temps consiste à passer les sutures au vagin et au périnée. Les points de la suture vaginale sont placés à 6 millimètres les uns des autres; le premier un peu au-dessus du sommet de la déchirure, le dernier à 1 endroit où devra se trouver la future commissure de la vulve. Tous les fils, en nombre variable, sont placés à l’aide de petites aiguilles courbées vers la pointe, qui piquent la muqueuse vaginale à i centimètre de distance du bord avivé ; ces fils rampent sous cette -muqueuse et n’atteignent pas le rectum.

La suture périnéale se fait avec trois fils seulement. Pour poser le plus antérieur, M. Verneuil pique à i5 millimètres en dehors du bord de gauche de la plaie, à quelques millimètres seulement en arrière de la surface vaginale du futur périnée; l’aiguille, dirigée de bas en haut, de dehors en dedans et d’avant en arrière, vient sortir dans le liséré ménagé entre les deux muqueuses rectale et vaginale. On lui fait suivre un trajet symétriquement inverse pour la lèvre droite de la plaie. Une seconde suture est placée de la même manière à la partie moyenne du périnée, et une troisième très-près de l’anus. La longueur de ces sutures va nécessairement en décroissant.

Quand ces sutures vaginale et périnéale sont faites, il substitue des fils métalliques de r quart de millimètre aux fils de soie, lave la plaie avec de l’eau froide et procède au troisième temps, la réunion. Les fils vaginaux sont serrés et tordus comme le fait M. Sims pour la fistule vésico-vaginale. Les fils périnéaux doivent former une suture enchevillée ; pour cela on arme les bouts de chacun d’eux d’une petite aiguille courte qui sert à traverser de part en part un bout de sonde élastique, puis on assujettit chaque fil sur cette cheville à l’aide d’un coulant de plomb. S’il y a un hiatus médian en avant, comme la suture enchevillée en produit souvent, on le fait disparaître avec quelques sutures superficielles. Pour le trai¬

tement consécutif, M. Verneuil agit exactement comme M. Baker Brown.

M. Deroubaix fait aussi porter l’avivement sur la muqueuse vaginale seule, et emploie également deux ordres de suture, des points de suture entrecoupés pour le vagin, et la suture enchevillée pour le périnée; mais ces deux sutures ont ceci de particulier quelles s’enchevêtrent et se prêtent un mutuel appui, ce qui assure l’union complète et prévient l’accident le plus fréquent dans ces opérations, c’est-à-dire la persistance d’une fistule vésico-vaginale. Voici la description donnée par M. Deroubaix :

i° L avivement s’étend sur les deux bords de la fente vaginale, sur une largeur de près de i centimètre; il se continue en bas sur les deux bords antérieurs de l’anus, et se prolonge sans interruption en avant et en haut des deux côtés sur les grandes levres çt sur les cicatrices laissées par la déchirure. Les deux surfaces symétriques ainsi avivées sont limitées sur la ligne médiane par la ligne verticale des bords de la déchirure, depuis son sommet dans le vagin jusqu’à l’anus, en haut et en avant par une ligne courbe à concavité antéro-supérieure, étendue de ce même sommet au bord interne de la grande lèvre ; en avant et en bas par une ligne droite qui réunit les deux autres, et dont la direction prolonge celle des grandes lèvres vers l’anus. Après la suture, la réunion de la première ligne avec sa symétrique de l’autre côté formera le fond de la plaie du côté du rectum ; la réunion des lignes courbes formera la paroi postérieure du vagin ; la réunion des dernières lignes formera le raphé du nouveau périnée.

a On avive les lambeaux de la cloison recto-vaginale aux dépens de la muqueuse vaginale seulement, en se gardant bien d intéresser le bord de la muqueuse rectale qui souvent est renversée en dehors. On évite ainsi la lésion de la muqueuse la plus délicate et la plus sensible, ainsi que l’hémorrhagie des vaisseaux hémorrhoïdaires, qui résulte de la section complète de la cloison recto-vaginale ; ensuite, quand la déchirure s’étend à une certaine hauteur dans le vagin, on ne s’expose pas au danger qu il y a à intéresser le tissu cellulaire interposé entre les deux muqueuses de cette cloison, danger qui résulte du voisinage du repli péritonéal; enfin cet avivement fait éviter le contact des matières intestinales avec la plaie et l’inflammation qui peut en résulter.

3° Les points de suture n’intéressent aussi que la muqueuse vaginale ou la peau et les tissus avivés, au lieu de perforer la cloison, ou de passer d’outre en outre sous les surfaces avivées destinées à reformer le périnée. L’aiguille entre à la surface libre, cutanée ou muqueuse des lambeaux, passe sous la plus grande partie de la surface saignante, et sort toujours dans l’aire de cette surface; puis on la fait rentrer dans le point correspondant de la plaie de l’autre côté, et y décrire un trajet semblable. On obtient ainsi un affrontement parfait, et on évite que les bords cutanés ou muqueux, qu’on ne peut toujours voir au moment où l’on serre les sutures, ne viennent se froncer, se recourber dans la plaie, comme cela arrive presque toujours quand on a fait sortir les fils au-delà du bord postérieur de la plaie.

4® On place d’abord, d’après ces principes, et d’arrière en

OPÉRATIONS DIVERSES

avant, les points de suture qui doivent réunir les bords avivés de la muqueuse vaginale, jusqu’à ce qu’on soit arrivé à l’angle formé par l’éperon. On applique alors le premier point de suture du périnée proprement dit. Pour cela on se sert d’une grande aiguille de Wutzer ; cette aiguille est enfdée d’un double fil métallique ; elle est passée de gauche à droite en pénétrant dans la peau à i centimètre 1/2 en dehors de l’angle inférieur de la surface avivée, passant sous cette surface, puis remontant pour pénétrer dans l’épaisseur de la muqueuse vaginale avivée jusque derrière les fils déjà placés sous cette muqueuse, pour sortir au niveau de l’angle de la déchirure. Ayant ainsi décrit la moitié de son trajet, elle traverse de même, mais de dedans en dehors, l’autre côté du périnée.

5° Ce premier point de suture placé, les extrémités des fils sont croisées momentanément sur la plaie pour en rapprocher les bords et favoriser l’exécution des autres points de suture. O 11 revient alors à la série des points de suture vaginaux, et on en exécute quelques-uns qui font suite symétriquement à ceux qu’on a déjà placés. Quand on juge que l’on est arrivé à l’endroit où il convient de placer le second point de suture périnéale, on le place de la même manière que le premier, en ayant soin de le diriger dans les deux tiers seulement de la surface avivée, et dans l’aire de cette surface, entre deux points de suture vaginale. On reprend alors celle-ci, puis on passe un troisième point de suture périnéale, et l’on termine vers la partie antéro-supérieure de la surface avivée quelques points de suture simple.

Dans toutes ces sutures, M. Deroubaix n’emploie que tes fils de M. Marion Sims; mais il commence par placer de trèslongs fils de soie, dont il confie les chefs à un aide ; cela permet d’entrouvrir les lèvres de la plaie , pour placer avec précision les derniers points, et ce n’est qu’à la fin qu’on y substitue les fils métalliques. Pour éviter la confusion, on se sert de la planchette à entailles comme pour la fistule vésicovaginale.

VH. Autoplastie, procédé de M. Langenbeck, ou pérînéosynthèse: Ce procédé s’exécute en cinq temps. x° Avivement du bord libre ou éperon de la cloison recto-vaginale. On commence avec des ciseaux, puis on pratique une incision semi-lunaire dont la convexité passe à 4 ou 7 millimètres du bord inférieur de la cloison; l’incision ne doit intéresser que la muqueuse vaginale et le tissu cellulaire sous-muqueux, en évitant de pénétrer dans le rectum. a° Dédoublement de la cloison. Pour cela on saisit la lèvre supérieure avec une pince et on la dissèque dans une hauteur de 14 millimètres environ et dans toute la largeur de la cloison. On a ainsi deux lames dont la postérieure formera le rectum, et dont l’antérieure sera ramenée en avant pour être fixée de chaque côté par ses angles à la partie antérieure du nouveau périnée. Pendant l’exécution de ces deux premiers temps, l’opérateur peut placer les deux doigts de la main gauche dans le rectum, pour tendre les parties transversalement. 3° Avivement des deux lèvres de la solution de continuité. On circonscrit ainsi un quadrilatère un peu allongé dans le sens antéro-postérieur et on a soin d’éviter la muqueuse du vagin et la peau en bas. Ce quadrilatère doit avoir 4 centimètres environ de long, sur 18 millimètres de large. Il est de toute nécessité que cet

avivement soit complet, mais il ne faut pas enlever une grande épaisseur de tissu. Quand l’hémorrhagie est arrêtée, soit spontanément, soit par la torsion des artérioles, on passe au 4 e temps: c’est la suture, que l’on commence par le rectum. On fait pénétrer dans la peau, à gauche du bord antérieur de l’anus et à 1 centimètre du bord de la plaie , une aiguille courbe qui vient sortir sur le bord avivé de l’éperon, à 6 millimètres environ à gauche du point du milieu; puis on l’enfonce sur le même bord à la même distance à droite de la ligne médiane, pour la faire ressortir sur la peau du côté opposé. En tirant un peu sur l’extrémité de ce premier fil, on voit l’éperon se relever et se plier en deux parties égales qui se mettent aussitôt en contact par leur bord saignant Sur la ligne médiane; le rectum est alors fermé. Ce fil ainsi tendu est confié à un aide, et l’on procède à la réunion du périnée proprement dit ; pour cela on place 4 points de suture entrecoupée, en commençant par l’inférieur, et en laissant entre eux un intervalle de 6 millimètres environ. Les aiguille^ pénètrent à 1 centimètre du bord de la plaie et la traversent profondément sans empiéter sur la muqueuse du vagin. Des aiguilles très-longues permettent de traverser d’un seul coup toute l’épaisseur des tissus, de gauche à droite. Ensuite on s’occupe de la portion vaginale de la cloison, restée pendante jusque-là , et on la fixe à la partie antérieure des deux lèvres de la division avivée; pour cela on se sert de petites aiguilles courbes, munies d’un fil double; deux ou trois points de suture suffisent pour chaque côté. Cette lame, ainsi fixée, forme un plan incliné en bas et en avant qui recouvre comme une voûte les parties importantes de l’opération et les préserve des liquides du vagin ; elle reconstruit le côté antérieur de l’espace triangulaire qui constitue le périnée. On serre alors toutes les ligatures du périnée, en commençant par l’inférieure ; entre la 2 e et la i re suture, on place un point de suture entortillée et on termine l’opération par 5° les incisions libératrices de Dieffenbach.

Cette méthode de Langenbeck a été appliquée quatre fois avec succès par M. Verhœghe, d’Ostende.

Un procédé à peu près semblable a été employé par M. Jonathan Hutchinson, qui conserve aussi le lambeau vaginal et vient le rattacher par des sutures métalliques au bord antérieur du nouveau périnée. Ce chirurgien, au lieu de la suture entrecoupée, préconise la suture enchevillée qu’il pratique avec des fils métalliques et deux plaques de métal étroites et percées de trous; les fils métalliques sont passés à travers ces trous, puis tordus autour de petits boutons qui se trouvent aussi sur les plaques. Cet appareil permet de serrer ou de desserrer facilement les sutures métalliques. L’auteur recommande un avivement large et profond, surtout si 1 on opère pour un cas de prolapsus de l’utérus, afin de faire un épais coussin charnu qui résiste bien à cet organe ; son lambeau de muqueuse vaginale est tres-large ; il 11 e 1 a jamais vu se gangréner. Comme son avivement profond l’expose à des hémorrhagies, il recommande de placer un morceau de glace dans le vagin et d’appliquer sur la région opérée une vessie pleine de glace. M. Hutchinson a pratiqué cette opération dix fois; dans aucun cas il n’a eu d’accident fâcheux à déplorer; une fois seulement la réunion n’a pas été obtenue; quelques malades ont continue a souffrir de la procidence de 1 utérus, la plupart ont été guéries, et cette guérison a pu être constatée plusieurs années après l’opération.

sua LA VULVE ET LE VAGIN.

VIII. Opération en deux temps. M. Laugier, en i856, a fait la périnéoraphie dans un cas où le périnée et la cloison recto-vaginale étaient profondément divisées ; il a employé la suture entrecoupée, qu’il regarde comme bien préférable pour cette opération. Dans une première séance il a réuni la cloison recto-vaginale; trois points de suture ont suffi et le succès a été complet. Au bout d’un mois il a appliqué cinq points de suture au périnée complètement rompu, et la réunion a été parfaite. M. Laugier s’est proposé, en opérant ainsi en deux temps, d’assurer la réunion complète, sans fistule, des deux déchirures, en les surveillant isolément. Sa conduite a été imitée avec un égal succès par M. Demarquay, en i85g : il y avait aussi une déchirure de la cloison ; cette lésion fut réparée par l’application de fils métalliques qui restèrent 28 jours en place sans inconvénient ; ce premier succès obtenu , on fit la suture du périnée proprement dit, et elle réussit trèsbien.

IX. Appréciation. Dans les déchirures peu étendues, la cautérisation paraît devoir être avantageuse ; mais la longue durée de ce traitement le rend difficilement applicable aux cas graves. Lorsque le périnée est entièrement déchiré et que la cloison recto-vaginale a été respectée, la suture de Roux donne d excellents résultats. S’il y a eu perte de substance et que l’affrontement soit difficile, les incisions de Dieffenbach sont d’un précieux secours. Dans les cas où la cloison recto-vaginale est rompue, le procédé Roux n’offre plus autant de sécurité. Sous ce rapport, la manière de faire de M. Laugier présente au contraire toutes les garanties désirables, elle a en outre l’avantage d’une gravide facilité d’exécution; son inconvénient réside précisément dans ce qui fait sa sécurité; on n’opère une partie de la déchirure qu’après la réunion parfaite d’une autre partie; la malade court donc deux fois les risques

inhérents à cette opération : deux fois elle doit en subir les désagréments; pour beaucoup de personnes, cependant, une plus grande certitude dans la perfection du résultat prime toute autre considération, et c’est là le grand mérite de l’opération en deux temps.

Pour les chirurgiens qui veulent opérer en un seul temps dans les cas compliqués, s’ils ont l’habitude des opérations délicates, minutieuses et patientes, ils pourront imiter la conduite de MM. Verneuil et Deroubaix, ou celle de M. Demarquay, si la rigidité des tissus ou leur destruction les engage à recourir aux incisions libératrices. Il est certain que ces procédés, bien appliqués, doivent permettre de réunir solidement des déchirures très-étendues, mais le petit nombre d’observations qu’on possède n’autorise pas encore à porter un jugement définitif sur leur valeur. Pareille réflexion s’applique au procédé autoplastique de Langenbeck; les succès de M. Hutchinson montrent bien qu’on peut en obtenir de bons résultats, mais la solidité de sa suture n’explique-t-elle pas beaucoup mieux ces succès que le lambeau vaginal? On comprend pourtant que dans les cas où l’on aurait des raisons particulières de redouter la désunion par l’infiltration des liquides, ce lambeau puisse être utile comme pansement défensif.

Quant au procédé de M. Baker-Brown, des faits nombreux attestent sa valeur. Sur 65 périnéoraphies, il n'y a eu que deux fistules consécutives : c’est un très-beau résultat. Sur 81 opérations, il n’y a eu que 3 morts; c’est une très-petite proportion de malheurs. Cependant, comme les incisions du sphincter ajoutent toujours quelque chose aux dangers de la périnéoraphie, il est bon de n’en pas faire une règle générale. Ainsi, tout en reconnaissant que ces incisions sont très-utiles, lorsque la déchirure a atteint profondément le rectum, on ne saurait en recommander l’emploi lorsque le sphincter n’a pas été déchiré.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

Roux, Quarante années de pratique chirurgicale, t. I, 1854. Gloquet, Bulletin de thérapeutique, vol. XLYIII, p. 344. Dieffenbach, Die operative Chirurgie, t. I.

Langenbeck, Gazette des hôpitaux, 22 janvier 1853. Verhœghe, Essai de chirurgie plastique, Bruxelles, 1856. Laugier, Académie des sciences, séance du 19 mai 1856.

Jobert, de la Réunion en chirurgie, Paris, 1864.

Demarquay, dans Mémoire de Launay, Gazette médicale, 1864.

Maisonneuve, Bulletin de la Société de chirurgie, 1849.

Baker-Brown. Surgical Diseases of women, London, 1861.

Verneuil, Société de chirurgie de Paris, mai 1862.

Deroubaix, in Presse médicale belge, 21 février 1864.

Hutchinson, in Holmes, a System of surgery, vol. IV.

Verneuil, Étude historique, dans Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, passim, 1862.