TRAITEMENT CHIRURGICAL DES KYSTES DE L’OVAIRE

Ce sujet était loin d’avoir, il y a vingt-cinq ans, l’importance considérable qu’il a acquise dans ces dernières années; il n’a été, pour ainsi dire, qu’effleuré dans le second volume de cet ouvrage. Des succès nombreux et presque inespérés ont excité une très-grande émulation parmi les chirurgiens contemporains, qui perfectionnent à l’envi les procédés opératoires;

d’excellentes études d’anatomie pathologique, commencées en France et continuées à l’étranger, permettent de donner une base solide aux indications que présentent les diverses tumeurs de l’ovaire ; de différents points de l’Europe arrivent des statistiques sincères à l’aide desquelles on peut apprécier exactement les résultats obtenus; il y a donc là matière à une exposition détaillée de l’état actuel de la science; nous tâcherons de la faire aussi complète que le permettent les limites de ce volume.

Le traitement chirurgical des tumeurs de l’ovaire ne saurait être compris de qui n’a pas bien présentes à l’esprit les variétés de structure et de dispositions que ces tumeurs peuvent offrir.

Le professeur Cruveilhier les divise en kystes uniloculaires, caractérisés par l’existence d’une poche fibreuse ou fibro-séreuse, dont le volume peut dépasser celui d’un utérus à terme.

Les kystes multiloculaires constitués par un nombre plus ou moins considérable de poches distinctes, sans communications les unes avec les autres; ordinairement il y a un kyste principal autour duquel se sont développés plusieurs kystes secondaires. Une autre classe bien distincte est celle des kystes aréolaires ou vésiculaires dans lesquels l’ovaire est transformé en une masse aréolaire, à mailles ou à vésicules de capacité très-variable, communiquant les unes avec les autres. Il y a aussi des kystes composés qui présentent l’association d’un kyste uniloculaire ou multiloculaire avec l’espèce aréolaire ou vésiculaire, chacun de ces kystes ayant les caractères bien distincts; ou bien encore l’association d’un kyste avec des tumeurs solides de nature diverse, telles que les fibromes, les tumeurs hétéradéniques, le cancer colloïde, Les kystes aréolaires et les kystes composés sont les cystoïdes de Kiwisch.

Ces types principaux se subdivisent en variétés ; ainsi un kyste uniloculaire peut être simple, c’est-à-dire que le sac fibro-séreux est parfaitement régulier; la séreuse étant en dehors et la tunique fibreuse plus ou moins lisse elle-même étant en dedans. Tl peut-être cloisonné , c’est-à-dire divisé en un nombre variable de compartiments par des cloisons incomplètes ou même par de simples brides. Il y a des kystes uniloculaires végétants , dont la poche est bien unique, mais dont la face interne donne naissance à des productions mamelonnées plus ou moins nombreuses et de grosseur très-variable. C’est une variété qui sert de transition entre les kystes uniloculaires et les multiloculaires.

Ces derniers se subdivisent en kystes indépendants les uns des autres, dont les parois sont adossées, mais restent distinctes, et en kystes dont les parois sont soudées, comme s’ils avaient une cloison commune. Les kystes multiloculaires ne doivent pas être confondus avec les kystes ovariques doubles, c’est-àdire avec le développement simultané de la maladie dans les deux ovaires.

L’étude du Contenu des kystes de l’ovaire n’a pas moins d’importance que celle de la disposition de leurs parois ; il y a d’ailleurs des rapports remarquables entre la structure des parois et la nature du contenu. Ainsi, c’est dans les kystes uniloculaires qu’on trouve soit un liquide clair comme de l’eau de roche et ressemblant à celui des kystes hydatiques, soit un liquide séreux, limpide, facile par conséquent à évacuer; les kystes végétants font exception, le liquide qu’ils contiennent est souvent visqueux, et filant comme du blanc d’œuf. Les

SE PRATIQUENT

opérations qu’on pratique sur les kystes uniloculaires, ou les inflammations et les hémorrhagies dont ils sont le siège, changent très-facilement la consistance du liquide qui de séreux et citrin peut devenir albumineux, épais, jaune-verdâtre, brunchocolat, ou même très-purulent. Les kystes multiloculaires présentent des liquides dont l’aspect peut varier dans chacune des loges; généralement le contenu est visqueux ou gélatineux et sort avec difficulté par la canule du trocart, surtout lorsque toutes les loges sont peu développées et à peu près de même grosseur; mais on peut aussi trouver un liquide clair dans une loge à côté d’un liquide épais, ou sanguinolent, ou chargé de cholestérine dans, les loges adjacentes. Dans les kystes aréolaires ou vésiculaires, toutes les petites loges sont remplies d’une matière filante comme du blanc d’œuf, ou bien offrant la consistance du miel ou d’une gelée. Cette consistance, aussi bien que le défaut ou l’étroitesse des communications entre les cavités, explique pourquoi la ponction ne peut donner issue qu’à une très-petite quantité de liquide. Rien n’est variable comme le contenu des kystes composés : tantôt ce sont des tumeurs fibreuses appendues aux parois et remplissant une partie de la cavité du kyste, tantôt de la matière colloïde, du squirrhe, de l’encéphaloïde, de la mélanose ; tantôt des liquides albumineux, sanguinolents, purulents, chargés de débris d’épithélium ou de cholestérine; tantôt des masses irrégulières de tissu dermoïde avec les produits qui s’y rattachent, tels que de la matière sébacée, des touffes de poils, des dents, des os, des ongles, etc. Pour ces kystes composés il est à remarquer que les parois du kyste et sa cavité sont souvent remplies des mêmes produits pathologiques; il n’y a pas comme pour les autres kystes une division bien tranchée en contenant et contenu , tout tend à se confondre en une même masse. Les quantités de liquide que peut contenir un kyste de l’ovaire sont très-variables; tantôt il y en a quelques litres seulement; tantôt on peut extraire d’un seul kyste jusqu’à 70 litres et même plus. Il est à remarquer que souvent la sécrétion se reproduit d’une manière très-rapide dans un kyste qui vient d’être vidé.

Au point de vue opératoire nous n’avons guère à nous préoccuper des petits kystes extra-ovariens ou kystes des ligaments larges, provenant ou non de la dilatation des débris de l’organe de Rosenmuller, du pavillon des trompes, des vestiges du corps de Wolff, etc.; nous laissons aussi de côté les théories relatives au développement; mais nous avons un grand intérêt à bien connaître la structure des parois et les rapports des kystes de l’ovaire.

Dans les kystes uniloculaires, la poche est ordinairement constituée par trois membranes. Le péritoine, comme nous l’avons dit, est à l’extérieur ; il est hypertrophié et d’un aspect lisse et opalin. La tunique fibreuse est quelquefois mince et transparente, mais souvent elle est épaisse et très-adhérente au péritoine. La tunique interne est d’un aspect séreux ou séro-muqueux et parfois tapissée par des cellules épithéliales. Dans les kystes anciens, les enveloppes sont incrustées de plaques cartilagineuses ou calcaires. L’ovaire occupe une position variable par rapport au kyste : tantôt on le trouve à la base, tantôt il est englobé dans la tumeur. Un point qu il est important de noter, c’est l’existence de vaisseaux volumineux dans l’épaisseur de la tunique fibreuse ou entre elle et le péritoine ; ces vaisseaux sont surtout des veines ; mais il y a aussi des ar-

SUR LES OVAIRES

tères dont le trajet est ordinairement flexueux. On a signalé line quatrième membrane de nature musculaire , elle n’existerait que très-exceptionnellement. Les parois des kystes sont ordinairement très-tendues : par exception on en rencontre qui sont d’une flaccidité remarquable ; ces kystes flasques sont très-volumineux, et sont souvent pris pour une ascite.

Pour comprendre la structure des kystes multiloculaires, on peut se les représenter, avec M. Paget, comme constitués par le développement simultané de plusieurs vésicules de Graaf, pressées les unes contre les autres et ayant une enveloppe générale formée par les membranes propres de l’ovaire. Le plus souvent il y a une loge beaucoup plus développée que les autres, et alors les petites loges occupent surtout un des côtés des kystes ou sont groupées autour de son pédicule. Lorsqu’il en est autrement, c’est que les loges n’ont pas pour origine des vésicules de Graaf contiguës; elles résultent alors du cloisonnement d’un grand kyste, ou encore de l’agrégation de petits kystes primitivement indépendants, ou enfin d’une prolifération endogène qui a donné naissance à de petits kystes secondaires ou même tertiaires. Enfin on a vu une cavité principale contenir dans son intérieur un grand nombre de petites poches qui nageaient dans le liquide du kyste. Les cloisons qui séparent les loges des kystes multiloculaires sont épaisses et très-résistantes, de telle sorte qu’on ne peut guère pénétrer d’une loge dans une autre qu’en ponctionnant successivement les cloisons, ou bien encore en attaquant ces loges par leur contour extérieur. Quant à la surface interne, son aspect varie avec le contenu du kyste; elle ressemble à une membrane pyogénique lorsque le liquide est purulent.

Les kystes aréolaires et les kystes composés ont des parois très-épaisses qui se confondent souvent avec les produits qu’elles renferment; tantôt elles sont constituées par l’hypertrophie simple de l’ovisac, tantôt par celle de la trame de l’ovaire; souvent elles sont infiltrées de sérosité, de sang épanché, de pus; d’autres fois on y rencontre des masses fibreuses, des dépôts calcaires, des dépôts d’épithélium, de cancer, etc.

Quelle que soit l’opération qu’on ail arrêtée pour tenter la guérison des kystes de l’ovaire, il est très-important de se rappeler leurs rapports les plus ordinaires. Ces rapports varient nécessairement avec le volume et par conséquent la situation des kystes; au début ils occupent le petit bassin; pliis tard ils remontent dans la cavité abdominale, si toutefois ils ne sont pas retenus par des adhérences. En avant, les kystes sont en rapport immédiat avec la paroi abdominale; rarement le grand épiploon vient se placer entre eux; rarement aussi on a trouvé des anses intestinales au-devant d’un kyste, et, dans les cas où cette situation exceptionnelle existait, c’est que les intestins étaient fixés par des adhérences; le plus souvent ils sont logés en haut et en arrière, surtout dans l’hypochondre gauche. Les rapports avec les intestins varient suivant que le kyste est plutôt situé du côté droit ou du côté gauche que sur la ligne médiane; ordinairement les côtés du kyste sont encadrés par les côlons ascendant et descendant, le rectum est surtout comprimé dans la première période du kyste, alors qu’il est encore renfermé dans le petit bassin. Bien qu’il soit rare de voir un kyste comprimer le gros intestin, au point d’en déterminer l’occlusion, c’est un accident qui a été noté plusieurs fois. Relativement au siège qui occupe le kyste, il faut être prévenu d’une disposition assez singulière, qui peut induire

en erreur : un kyste né du côté gauche peut être logé à droite, si son pédicule a permis ce déplacement.

La vessie est en rapport par son bas-fond avec le kyste, au début; mais, quand elle est distendue par l’urine, elle peut s’interposer entre lui et la paroi abdominale au point de le masquer. L’urèthre est comprimé, et il y a rétention, ou au contraire incontinence d’urine; quand cette rétention esttrèsprolongée, elle peut, par la distension extrême de la vessie, donner lieu à une grave erreur de diagnostic. On a constaté, mais rarement, l’adhérence de la vessie avec la face antérieure du kyste, disposition qui expose à la transpercer dans la ponction.

L’utérus est ordinairement placé en avant du kyste, quelquefois on le trouve en arriére et en bas; mais, quand il est adhérent, il peut occuper les positions les plus anormales. Au début du kyste, l’utérus est toujours abaissé, souvent le col est effacé plus ou moins complètement; d’après M. Roinet, il serait toujours incliné du côté où le kyste a pris naissance. Les ligaments ronds, hypertrophiés, la trompe et les ligaments larges suivent l’utérus dans ses déplacements ; la trompe trèsallongée est quelquefois appliquée en écharpe sur la tumeur, et se trouve retenue dans cette position par des adhérences. L’utérus subit très-souvent des déformations remarquables; ainsi, souvent son diamètre vertical est beaucoup augmenté ; l’angle supérieur correspondant au kyste est extrêmement allongé par suite de la traction que le kyste a exercée sur lui'; cette élongation peut atteindre io à 12 centimètres, et peut être prise alors pour la trompe. En même temps que l’utérus se déforme ainsi, son axe se dévie et devient oblique, parfois même horizontal.

Quant aux vaisseaux et aux nerfs, vaisseaux iliaques, veine cave inférieure, plexus sacré, puis plexus lombaire, ils sont comprimés par le kyste, ce qui donne naissance à des symptômes particuliers.

La longueur du pédicule des kystes de l’ovaire est trèsvariable; souvent il serait utile de pouvoir l’apprécier avant d’opérer; les signes ne donnent guère de certitude à cet égard; on dit bien qu’on peut présumer que le pédicule est court lorsqu’on ne peut soulever la tumeur dans l’abdomen ni lui imprimer le moindre mouvement, lorsque- l’utérus lui-même est fixe, lorsque le doigt placé dans le vagin reconnaît des tumeurs globuleuses dans l’excavation du bassin et fait constater que ces tumeurs transmettent les mouvements qu’on imprime au kyste par la paroi abdominale; mais des adhérences peuvent donner exactement les mêmes signes. On est plus fondé à croire le pédicule long lorsque la tumeur est habituellement assez élevée pour que le toucher vaginal ne fasse reconnaître qu’une seule surface sphéroïdale, large, unie, indépendante de l’utérus, et lorsque ce dernier organe a conservé de la mobilité.

Complications des kystes de Vovaire. — La grossesse est une complication importante au point de vue du traitement; malheureusement il n’est pas facile de la reconnaître dans les premiers mois, lorsqu’elle coexiste avec un kyste volumineux. L’utérus gravide refoule les kystes en haut, en arrière et sur les côtés ; cependant, c’est quelquefois l’utérus lui-même qui se déplace et se développe en arrière et sur le côté opposé au kyste.

Les adhérences sont très-fréquentes ; les difficultés qu’elles apportent au traitement varient avec leur nombre et leur étendue. Elles existent plus souvent dans les kystes multiloculaires et composés que dans les uniloculaires ; elles se développent non-seulement à la suite des inflammations spontanées, mais encore à la suite des ponctions pratiquées sur la tumeur. Avant de choisir le mode de traitement, il faut, autant que possible, en reconnaître le siège et l’étendue. Pour cela, on fait prendre diverses attitudes à la malade, afin de pouvoir soulever le kyste en différents sens, soit par la paroi abdominale, soit par le vagin, soit par le rectum ; on cherche à le pousser à droite ou à gauche, on explore la femme debout et en constatant la sonorité tympanique entre le diaphragme et la face supérieure du kyste. Si ces divers déplacements ne produisent aucune douleur, si l’on peut constater qu’il s’opère un glissement entre la surface séreuse du kyste et celle de la paroi abdominale, si en outre après une ponction on voit que le retrait du kyste s’effectue à mesure que le liquide s’écoule, on est fondé à croire que le kyste est indépendant.

On reconnaît, au contraire, qu’il est adhérent lorsque le glissement est nul ou douteux et què le récit de la malade apprend qu’il y a eu antérieurement des douleurs dans les points où ces glissements font défaut; lorsque les tentatives que l’on fait pour éloigner le kyste du foie, de la rate, de la paroi abdominale, des fosses iliaquçs, provoquent des douleurs aiguës, des tiraillements et ne permettent pas d’ailleurs de déplacer le kyste; lorsque les alternatives de réplétion et de vacuité de l’estomac, les mouvements péristaltiques des intestins, les efforts de défécation provoquent des douleurs vives. Les organes qui contractent le plus souvent des adhérences avec les kystes de l’ovaire sont l’épiploon, le gros intestin, les urétères, l’utérus, la trompe, le ligament large. Nous donnerons plus tard les proportions fournies par les statistiques sur^e point.

Il est à remarquer que les parois peuvent s’amincir dans les points adhérents, et qu’il peut même s’établir des communications entre les deux organes; on a vu des kystes s’ouvrir ainsi dans les intestins, la vessie, le vagin et à la paroi abdominale; ces ouvertures spontanées sont beaucoup plus fréquentes pour les kystes anormaux, pileux, grossesses extrautérines, etc., que pour les kystes de l’ovaire proprement dits.

Les hémorrhagies ne peuvent être que soupçonnées lorsque la malade a présenté les signes d’une hémorrhagie interne; la ponction donne une certitude en faisant sortir un liquide sanguinolent, mais c’est déjà une opération qui n’est pas sans danger.

L 'inflammation du kyste se reconnaît aux frissons, aux douleurs, aux nausées, aux vomissements et au ballonnement qui accompagnent la péritonite, ou bien aux accès de fièvre qui marquent la formation du pus. Cette inflammation suit souvent un traumatisme des parois du kyste; elle est une des causes les plus fréquentes de la communication de ce kyste avec les organes voisins; elle peut produire la gangrène d’une portion de ses parois, et elle a pour résultat ordinaire de transformer d’une manière fâcheuse le contenu des kystes de l’ovaire; ainsi, au lieu d’un liquide séreux, l’inflammation produira du pus, des fausses membranés, des hématocèles, des caillots plus ou moins altérés.

SE PRATIQUENT

L 'ascite est une complication des plus redoutables, comme nous le verrons dans les contre-indications à l’ovariotomie. Elle peut masquer l’existence du kyste lorsque 1 abdomen est fortement distendu par le liquide; il faut toujours beaucoup d’attention et des examens répétés pour percevoir les signes caractéristiques des deux maladies, et pour déplacer une couche du liquide ascitique de manière à percevoir plus profondément le contour, la dureté et l’élasticité du kyste de l’ovaire. Lorsque des inflammations répétées ont épaissi beaucoup le péritoine, les difficultés deviennent telles qu’il ny a guère que la ponction qui puisse éclairer le diagnostic.

Tumeurs. — Il n’est pas très-rare de rencontrer avec le kyste de l’ovaire d’autres tumeurs développées, soit dans 1 ovaire, soit dans l’utérus, soit dans d’autres organes. Lorsque le kyste n’est pas encore très-volumineux, on parvient quelquefois à les reconnaître ; mais plus tard, c’est presque toujours impossible. Les tumeurs de l’ovaire sont souvent des cancers; 1 encéphaloïde, le squirrhe, le mélanome peuvent exister seuls ou combinés avec la dégénérescence colloïde ou gélatiniforme, avec des fibroïdes ; on les voit compliquer surtout les kystes aréolaires qui peuvent eux-mêmes être considérés comme des tumeurs malignes.

On voit, par ce rapide exposé, combien sont varies les états anatomiques désignés sous le nom de kystes de 1 ovaire, et combien il importe de préciser le diagnostic pour pouvoir appliquer judicieusement les méthodes de traitement que nous allons exposer ; elles sont nombreuses : la ponction, 1 aspiration, l’injection, le drainage, le séton, l’incision, l’excision, l’extirpation.

i° La ponction. — On la pratique à l’aide de trocarts assez gros pour que le liquide s’écoule facilement, s il est épais ou chargé de flocons ; la piqûre peut se faire soit sur la ligne blanche, au milieu de l’intervalle qui sépare l’ombilic du pubis, soit sur les côtés au point le plus saillant de la tumeur ; la ponction sur la ligne blanche a l’avantage de faire éviter les vaisseaux de la paroi abdominale, et elle convient surtout lorsque le kyste est développé sur la ligne médiane. La patiente dort être placée horizontalement et un peu inclinée sur le côté malade. Après s’être assuré par la percussion qu’aucune anse d’intestin n’est venue se placer au-devant du kyste, après avoir eu la précaution de sonder la malade pour vider complètement sa vessie, et après s’être assuré qu il n existe pas de grossesse, on enfonce le trocart d un coup sec, assèz profondément pour que les parois du kyste, en se rétractant, n’abandonnent pas la canule. On surveille l’écoulement, et, si la malade paraît menacée d’une syncope, on arrête momentanément ou mieux définitivement la sortie du liquide. La main gauche de l’opérateur et même celles d un aide appuient modérément sur l’abdomen et suivent le retrait des parois ; une sonde est introduite dans la canule pour la déboucher, lorsque l’écoulement se ralentit ; puis, quand le kyste est vidé, on établit une compression forte et égale à l’aide d une ceinture bouclée ou mieux à l’aide d’une ceinture de caoutchouc légère comme celle du docteur Bourjeaurd. Si, après l’extraction de la canule, il y a une hémorrhagie inquiétante, on l’arrêtera soit avec une forte serre-fine, soit à l’aide de l’acupressure, soit par la suture; si l’hémorrhagie est légère, des compresses

SUR LES

imbibées d’eau froide ou d’une solution styptique suffiront.

Il n’est pas rare de voir sortir du liquide pendant plusieurs heures ou même plusieurs jours après l’opération ; souvent ce liquide vient d’une ascite qui accompagne les kystes volumineux.

Reprenant et modifiant une idée déjà ancienne, kiwisch a préconisé la ponction par le vagin qu’il croit plus susceptible de procurer des guérisons radicales. Ainsi que Scanzoni le fait remarquer, cette ponction est rarement applicable, parce que la portion inférieure de la tumeur descend rarement assez bas dans le bassin pour être accessible au toucher vaginal, et qu’en outre, quand on peut l’atteindre, ce n’est pas toujours du liquide qu’on trouve dans cette partie inférieure, mais des masses solides, colloïdes ou cancéreuses ; voici comment il opère : La malade est moitié couchée, moitié assise sur le lit d’opération, les pieds reposent sur deux chaises, et deux aides tiennent les genoux bien écartés. L’opérateur introduit alors l’index de la main gauche dans le vagin et cherche la partie la plus saillante de la tumeur; puis il glisse sur ce doigt la canule d’un trocart d’environ 27 centimètres de long, la pousse fortement contre la tumeur, introduit le poinçon et pénètre d’environ 5 centimètres dans la cavité du kyste. On retire le stylet, et le liquide s’écoule ; si sa consistance fait obstacle à sa sortie, on agrandit l’ouverture; pour cela, Scanzoni recommande d’introduire dans la canule du trocart un bistouri spécial à large dos, avec un long manche, et le fait pénétrer d’environ 4 centimètres dans la cavité du kyste; on retire alors la canule en l’appuyant sur le doigt resté dans le vagin, jusqu’à ce que l’extrémité du bistouri, qui sort d’environ 4 centimètres de la canule, se trouve dans l’ouverture pratiquée par le trocart, puis on incise dans une étendue de 2 à 4 centimètres. Lorsque, malgré cela, le contenu du kyste ne s’écoule pas suffisamment, on introduit le bec d’une seringue dans la canule et l’on injecte de l’eau tiède pour diluer. Quelquefois cette opération n’est suivie d’aucune réaction, la tumeur s’affaisse graduellement et au bout de quelques jours il ne s’écoule plus rien par la canule; alors on la retire et on ferme l’ouverture. D’autres fois on voit apparaître, 24 ou 36 heures après l’opération, des symptômes d’inflammation du kyste, douleurs vives, écoulement d’un liquide sanieux ou purulent; on applique alors des sangsues et des cataplasmes émollients et on fait en outre des injections tièdes dans le kyste. Au lieu de l’instrument décrit par Scanzoni, on peut employer une espèce de lithotome imaginé par M. Demarquay; cet instrument est rendu mousse ou pointu à volonté au moyen d’une gaîne à coulisse et il est muni d’une canule évacuatrice à robinet. La ponction vaginale pratiquée i 4 fois par Scanzoni a donné, dit-il, huit guérisons radicales, ce qui serait un résultat bien supérieur à celui que donne la ponction abdominale ; chez deux malades le kyste s’est rempli au bout de quelques semaines ; une opérée est morte de fièvre typhoïde, deux mois après l’opération; les trois autres n’ont pu être suivies. M. Huguier a obtenu des succès par la ponction vaginale et s’est constitué le défenseur de ce procédé.

La ponction par le rectum a été proposée par M. Tavignot.

Les accidents auxquels la ponction abdominale a donné lieu sont : i° l’épuisement de la malade par l’évacuation ra¬