OVAIRES

pide d’une très-grande quantité de liquide et les changements qui en résultent pour les viscères abdominaux; on voit alors survenir des symptômes nerveux tout particuliers, des sanglots, des vomissements, des lipothymies, du délire, des convulsions, et finalement un abattement profond ; 2 0 la péritonite qui souvent prend une grande extension et devient mortelle ; 3 ° l’inflammation du sac, son ramollissement et la fièvre hectique qui en est la conséquence ; 4° l’hémorrhagie dans la cavité abdominale ou dans l’intérieur du kyste. Cette hémorrhagie a été la conséquence de l’absence d’un des gros vaisseaux qui rampent dans les parois du kyste, et, par exception, d’un vaisseau de l’épiploon qui était resté entre l’abdomen et la tumeur ; d° Simpson a noté la blessure de l’utérus placé en avant du kyste, et celle d’une trompe de Fallope déplacée par la rotation du kyste; on peut éviter ces accidents en s’assurant que la fluctuation existe bien au point qu’on veut piquer, et qu’ou n’y sent aucune saillie, aucune dureté particulière.

Résultats. — Il est incontestable que la ponction simple a pu procurer la guérison radicale de kystes de l’ovaire ; aux exemples connus de Petit-Radel, de Ledran, de Monro, on pourrait facilement joindre bon nombre de succès obtenus par des chirurgiens contemporains, Scanzoni, Simpson, Atlee. Cette guérison n’arrive qu’après des ponctions répétées : elle paraît due au développement d’une inflammation de la paroi interne du kyste, d’où résulte un changement dans sa vascularité et ses fonctions de sécrétion ; quelquefois elle a paru résulter d’une espèce de dessèchement et d’atrophie du kyste. Lorsqu’on est assez heureux pour obtenir ce résultat, on voit la tumeur, encore assez grosse après la ponction, diminuer peu à peu et devenir de plus en plus dure, jusqu a ce qu’on ne sente plus au travers des parois abdominales qu’un petit corps situé sur un des côtés du bas-ventre. Mais il faut convenir que le plus souvent la ponction n’est qu’une opération palliative destinée à remédier à des accidents urgents ; voyons quels en sont alors les résultats. La plupart des chirurgiens sont persuadés qu’elle accroît la rapidité de la marche fatale du kyste et qu’elle abrège ainsi l’existence; ainsi non-seulement le liquide se reproduit souvent beaucoup plus vite qu’il ne s’était d’abord formé, mais il change de nature, se charge de matières organiques dont la perte épuise la malade. Voici quelques statistiques qui montrent quelle a été la durée de la vie après la ponction. Sur 109 cas réunis par Southam, Stafford Lee et Kiwisch, on trouve 46 morts après la première ponction, 10 morts après la seconde, 25 entre la troisième et la sixième,

1 5 entre la septième et la douzième, et 1 3 après la douzième ponction ; la moyenne de la vie après la première ponction a été d’environ 19 mois. Sur 3 i femmes le docteur West en a perdu 2 à la première ponction et une après la seconde. A un autre point de vue, la ponction serait encore une opération nuisible, en ce qu’elle déterminerait des adhérences entre le kyste et la paroi abdominale, ce qui complique l’ovariotomie si elle devient nécessaire. Ces adhérences ont été trouvées 72 fois sur 100 dans les cas où l’on avait fait la ponction, et seulement 27 fois sur 100 dans les cas où on ne l’avait pas employée ; ceci résulte d’une statistique citée par Bryant. Il semble donc d’après ces documents que la ponction doit être différée autant que possible, puisqu’il devient nécessaire de la répéter fréquemment lorsqu’une fois on y a eu recours, et que d’une ponction à l’autre le soulagement diminue toujours pen-

dant que le danger augmente. Cependant nous devons ajouter que ces conclusions si graves ne sont pas adoptées par tout le monde; Velpeau, par exemple, assurait que, sur 3 to femmes opérées par lui, le plus grand nombre avait survécu de 6 à 18 ans. Atlee, qui pourtant est un partisan de l’ovariotomie, réunissant sa longue expérience à celle de son père, et rassemblant en outre les témoignages des chirurgiens qui ont beaucoup pratiqué, conclut que la mort et que même des symptômes alarmants sont rarement les résultats de la ponction ; à son avis l’excistence, loin d’être abrégée, est ordinairement prolongée.

Indications . — D’après ce qui vient d’être dit, la ponction simple ne convient que pour les kystes uniloculaires et séreux, quand on veut tenter d’oblenir par elle la guérison radicale, et il faut alors faire en sorte de vider le kyste complètement.

On aura d’autant plus de chances que le kyste sera plus petit; s’il dépasse le volume d’une tête d’adulte il est à craindre qu’il ne se remplisse promptement. Mais la ponction palliative pourra être pratiquée pour ces kystes énormes qui rendent la respiration difficile, provoquent des Vomissements, compriment fortement la vessie, le rectum, etc., et exercent des tiraillements très-douloureux et dangereux par les adhérences qu’ils ont contractées. En un mot, dans toutes les circonstances où la vie est en péril, on n’a pas d’autre moyen de conjurer momentanément le danger.

Quant à la ponction pour le vagin, nous verrons plus tard qu’elle est surtout indiquée lorsque, dans le but d’obtenir une guérison radicale, on veut vider entièrement le kyste et maintenir l’ouverture béante. On pourra encore la pratiquer pour les kystes de la trompe de Fallope lorsqu’ils font saillie dans le vagin, ainsi que Simpson l’a fait plusieurs fois avec succès; il s’est servi d’un simple trocart explorateur, et a eu une fois le bonheur de voir le sac oblong formé par la trompe distendue s’enflammer et s’oblitérer si bien que la malade recouvra une santé parfaite et devint enceinte.

De la ponction combinée avec la compression. — M. Baker Brown insiste avec raison sur l’utilité de la compression, et justifie son opinion par 6 observations de guérison ; quelques travaux d’auteurs français dont nous donnerons l’indication ont aussi appelé l’attention sur ce moyen considéré jusque-là comme accessoire. Il faut toujours, dit M. Baker Brown, combiner la compression avec la ponction, soit par simple précaution lorsqu’il y a des doutes sur l’origine du kyste, soit pour augmenter les chances de cure radicale; mais pour en obtenir de bons effets il faut la pratiquer avec beaucoup de soins. D’abord on disposera des compresses en pile, de telle sorte que le côté le plus saillant réponde à l’excavation du bassin ; par-dessus ces compresses, on appliquera des bandes d’emplâtre adhésif qui embrasseront la colonne vertébrale, viendront se croiser en avant, et occuperont tout l’espace compris entre l’articulation vertébrale de la huitième côte et le sacrum. Ces bandes imbriquées seront recouvertes d’une bande de flanelle ou même encore d’un bandage unissant des plaies en travers, ou d’uu bandage à boucles et à pattes, ou enfin d’une ceinture de caoutchouc comme nous l’avons déjà indiqué; pour éviter que cet appareil ne remonte, on y attachera des sous-cuisses; il faut le surveiller et le réajuster, de peur que des pressions inégales ne blessent les intestins ou la vessie; on aura soin aussi

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de bien préserver la crête de l’os des iles avec de la ouate ou de l’amadou.

Employée avant la ponction, la compression a pour effets de retarder le développement du kyste, en empêchant sa distension par le liquide ; quelquefois elle détermine la résorption du contenu, quelquefois encore elle produit l’ouverture du kyste dans le vagin, le rectum ou le péritoine. Employée après la ponction, elle retarde la reproduction du liquide, probablement en comprimant les vaisseaux qui le fournissent ; quand on a l’espoir d’obtenir une guérison radicale, il faut y adjoindre l’emploi des médicaments qui peuvent stimuler les fonctions des divers organes de l’abdomen, diminuer les sécrétions et relever les forces. La compression est surtout utile pour les kystes uniloculaires sans adhérences à liquide non albumineux, et lorsque la malade peut persévérer longtemps dans son application; dans les autres kystes, elle retarde la marche de la maladie et soulage la patienle. Ce mode de traitement a donné lieu à de fréquentes illusions; des observations de guérison radicales ont été publiées prématurément et plus tard il y a eu reproduction du kyste, mais il n’en reste pas moins des faits certains de guérison complète.

2° Ponction et injections irritantes , teinture d'iode. — Les essais d’injection dans les kystes de l’ovaire, de gaz irritants, de vin chaud, de solution de nitrate d’argent, d’une solution faible de potasse caustique ou d’un sulfite alcalin-, etc., n’ont pas eu de suites; il en eût été sans doute de même des tentatives d’Alison d’Indiana et de Williams de Londres, avec la teinture d’iode, si le docteur Boinet, de Paris, n’eût employé de nouveau ce médicament avec persévérance, et ne fût parvenu à en bien régler les indications et les contre-indications. Il est incontestable que les travaux de M. Boinet ont doté la chirurgie d’une méthode de traitement qui donne des guérisons radicales dans un bon nombre de cas : nous l’exposerons avec tout le soin quelle mérite.

Indications. — Au point de vue du traitement par les injections iodées, M. Boinet divise les kystes uniloculaires en deux catégories seulement : les kystes à liquide séreux, ou sanguin, ou hydatique, ou purulent, et les kystes à liquide albumineux, épais, filant, huileux. Les premiers, lorsqu’ils ne sont pas compliqués de tumeurs dans leurs parois ou à leur base, guérissent souvent avec facilité, et quelquefois même sans laisser la moindre trace de leur existence; les seconds guérissent plus difficilement, et exigent la répétition des ponctions et des injections, souvent même l’emploi de la sonde à demeure; dans son dernier ouvrage, M. Boinet préfère même les traiter par l’ovariotomie. Les kystes multiples, qui ont seulement deux ou trois loges de même grandeur à peu près et qui ne sont pas compliqués, peuvent aussi guérir par l’injection iodée; ils obligent à faire autant de ponctions et d’injections qu’il y a de poches séparées; il est prudent de ne les opérer que les unes après les autres. Quant aux kystes multiples qui ont un plus grand nombre de loges, formant des cavités de grandeur variable et sans communications les unes avec les autres, on ne saurait espérer les guérir par l’injection ; les adhérences qu’ils ont presque toujours contractées avec les organes voisins, les inflammations dont ils ont été le siège, ont donné une trèsgrande épaisseur à leurs parois et les ont souvent fait dégénérer; leur contenu est aussi profondément altéré. D’une ma-

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nière générale, on peut dire que l’opération est contre-indiquée quand il existe dans les parois du kyste ou dans les organes voisins une dégénérescence qui est par elle-même audessus des ressources de l’art. Lorsqu’une malade est prise de fièvre continue, de perte d’appétit, de vomissements, d’amaigrissement, de diarrhée, de douleurs dans le ventre et surtout dans le kyste, on peut annoncer que la suppuration se fait ; elle n’est pas une contre-indication à l’injection iodée si le kyste est bien uniloculaire. On a obtenu aussi des succès même quand il y avait un commencement de péritonite.

A quelle époque de la maladie convient-il d’opérer? Des considérations tout autres que celles qui guident le chirurgien dans la ponction simple engagent à pratiquer l’injection avant que le kyste ait acquis un grand développement ; il vaut mieux, en effet, que la constitution de la malade n’ait pas encore été altérée par les accidents que les grands kystes font naître; d’un autre côté, il y a moins de danger à injecter un petit kyste qu’un grand, il faut attendre moins longtemps pour en obtenir le retrait. Âpres la guérison, il reste une tumeur moins volumineuse dans le bassin; on a plus de chances de modifier les parois du kyste lorsqu’elles sont encore minces et lisses : il est donc avantageux d’opérer dans les premiers temps du développement du kyste; c’est dans ces conditions qu’on a pu obtenir la guérison radicale par une seule ponction et une seule injection.

Il ne suit pas de là qu’on doive opérer tous les kystes dès que la fluctuation y est devenue sensible. Ceux qui sont petits et restent stationnaires doivent être respectés ; mais ceux qui font des progrès malgré l’emploi des moyens propres à en arrêter le développement doivent être opérés sans retard.

Manuel opératoire . — M. Boinet recommande de pratiquer la ponction du côté où le kyste a pris naissance, afin de lui permettre de revenir plus facilement sur lui -même, et afin de ne pas s exposer a voir la canule s’échapper du kyste, comme cela est arrivé lorsque la ponction a été faite dans un point éloigné de celui où le kyste a commencé à se développer; on évite aussi par là les adhérences qui pourraient s’établir au niveau des ponctions, entre le kyste et les parois abdominales, adhérences qui nuiraient plus tard à son retrait, et par conséquent à sa guérison et qui peuvent en outre devenir des agents d’étranglement interne.

Avec un gros trocart, on fait donc la ponction du côté où le kyste est né et dans le point le plus rapproché du lieu de sa naissance, c’est-à-dire immédiatement au-dessus de l’arcade crurale. La ponction faite, on retire le poinçon et on laisse écouler le liquide par la canule, sans imprimer le moindre mouvement à la malade et sans exercer de pression sur le ventre. Lorsque le kyste est aux trois quarts vide, on glisse dans la canule une sonde de gomme élastique, coupée en bec de flûte, ou munie d’yeux bien larges. Cette sonde doit être assez grosse pour remplir exactement la canule du trocart. Aussitôt que le kyste est parfaitement vidé, on fait une injection de teinture diode qu’on laisse de 5 à io minutes dans la poche, et qu on fait ensuite sortir entièrement, autant que possible; s’il en reste une petite quantité, il n’y a pas à s’en inquiéter. Pendant que l’injection est dans le kyste, on le malaxe en appuyant légèrement sur le ventre, et on fait'prencire à la malade des positions variées pour que toutes les parois du

kyste soient en contact avec le liquide; ce contact n’est pas douloureux.

La sonde que l’on a introduite dans la canule du trocart a plusieurs avantages; elle pénètre aussi profondément que possible dans le kyste, ce qui ôte toute crainte de voir le kyste l’abandonner en se rétractant; elle permet de malaxer le kyste sans danger d’épanchement du liquide dans le péritoine, de retirer tout le liquide injecté, de faire même le vide dans le kyste, de telle sorte qu’on en fasse sortir jusqu’à l’air qu’il contient et qu’on en mette ainsi les parois en contact. Avec la canule du trocart, toutes ces manoeuvres seraient difficiles et donneraient lieu à des accidents, qu’on a mis à tort, dit M. Boinet, sur le compte des injections iodées. Pour retirer cette sonde, il faut encore prendre plusieurs précautions importantes, sous peine de donner lieu à des accidents très-graves. On commence par réintroduire la canule de la seringue à injection dans le pavillon de la sonde qu’elle doit boucher hermétiquement et on aspire le contenu du kyste en même temps qu’on retire doucement la sonde. Pendant ce temps, la main gauche presse la paroi abdominale près du point ponctionné, de manière à éviter la pénétration des liquides dans le péritoine et l’introduction de l’air dans le kyste. Au dernier moment, la sonde est retirée vivement, et la main qui comprime le ventre reste bien en place, pour empêcher la paroi abdominale de s’éloigner du kyste avant que l’ouverture faite à ce kyste soit revenue sur elle-même. En même temps on place la malade sur le côté opposé à la ponction, afin que l’ouverture du kyste se trouve assez élevée pour empêcher tout écoulement de liquide, s’il en reste, et cette position doit être gardée pendant 24 ou même 48 heures. La piqûre du trocart est recouverte d’un morceau de diachylon, puis décompresses graduées, pardessus lesquelles on applique encore des cardes de ouate et enfin un bandage de corps modérément serré.

Si le liquide est assez épais pour s’écouler difficilement, on peut l’aspirer avec une seringue adaptée à la sonde et faire en outre des lavages du kyste, pour le débarrasser des matières grasses qui empêcheraient le contact immédiat de ses parois avec la teinture d’iode.

Que le kyste soit grand ou petit, M. Boinet injecte toujours la même quantité de liquide, 100 ou 120 grammes d’un mélange à parties égales d’eau et de teinture d’iode, additionnée de 4 grammes d’iodure de potassium, ou de 2 à 4 grammes d’acide tannique. Le point important, dit-il, n’est pas d’injecter beaucoup de liquide, mais d’en introduire assez pour que toute la surface du kyste en soit imbibée par la malaxation. Quand un kyste contient un liquide clair comme de l’eau de roche, la guérison a presque toujours lieu après une seule injection ; les kystes séreux à liquide citrin sont un peu moins favorables. Quand on est obligé de faire plusieurs injections, et il est impossible à priori d’en prévoir le nombre, il ne faut pas attendre que le kyste soit rempli de nouveau ; on doit opérer dès qu’on a reconnu que le liquide se forme de nouveau et dès que ja ponction est possible. Si la quantité de l’injection est à peu près fixe, sa composition doit quelquefois varier ; à mesure que le kyste revient sur lui-même quand on est obligé de faire plusieurs ponctions, ou encore quand le liquide est purulent, on augmente la proportion de la teinture d’iode, et on arrive à l’employer pure, mais toujours additionnée d’iodure de potassium. S’il arrivait que toute l’injection restât dans le kyste, il ne faudrait pas trop s’en effrayer, car, suivant M. Boi-

net, tout se bornerait à une ivresse iodique d’une plus longue durée.

Effets des injections iodées, accidents quon leur attribue. L’iode a modifié d’une manière remarquable l’état du kyste et l’état général de la malade, même dans des cas qu’on pouvait considérer comme au-dessus des ressources de l’art. Ainsi, on a vu des femmes minées depuis longtemps par la fièvre hectique, ne quittant plus le lit depuis plusieurs mois, ayant les jambes infiltrées, des vomissements chaque fois qu’elles voulaient prendre des aliments, le ventre très-douloureux, etc., et chez lesquelles la ponction donnait issue à 3 ou 4 kilogr. de pus. Dans ces conditions désespérées une injection iodée a fait disparaître tous les symptômes alarmants ; les malades ont repris des forces et se sont crues complètement guéries. Au bout de six ou huit mois le kyste ayant de nouveau sécrété des liquides, on a fait tout de suite une autre ponction suivie d’injection, et cette fois la guérison a été radicale. Les faits de cette espèce sont aujourd’hui assez nombreux pour qu’il n’y ait aucun doute sur la puissante et rapide modification que l’iode produit sur les kystes de l’ovaire. Cette action, du reste, est toute spéciale, elle ne développe ni douleur ni inflammation adhésive, elle paraît plutôt tarir la sécrétion ; les kystes guérissent donc par rétraction graduelle en cessant de sécréter. Dans les cas où la sécrétion est purulente, altérée, putride même, l’injection ne la tarit pas toujours, mais elle la transforme presque à coup sûr en liquide séreux et de bonne nature; cet effet a été quelquefois mis à profit avec beaucoup de bonheur, pour obtenir des améliorations temporaires dans des cas de kystes multiloculaires à loges assez grandes ; dans ces kystes, que la nature de leurs parois rend réfractaires à l’action curative de l’iode, on a pu parfois produire des changements de sécrétion qui ont reculé le terme fatal.

Les effets immédiats de l’injection se réduisent souvent à la sensation d’une chaleur légère ; parfois il y a des coliques. La piqûre du trocart donne quelquefois lieu à une cuisson assez vive ; cela tient à ce que quelques gouttes de teinture coulent le long de la sonde et touchent cette piqûre. En retirant la ponde, il peut aussi arriver qu’elle touche le péritoine et le mette ainsi en contact avec un peu de teinture ; les douleurs sont alors plus vives et plus persistantes. Au bout de quelques minutes, ou de plusieurs heures suivant les cas, les malades ont un goût d’iode ; rarement des nausées, de la céphalalgie, de l’inquiétude générale, de l’agitation, comme dans l’ivresse iodique, mais ces phénomènes immédiats sont rares et durent peu ; en quelques heures, ou tout au plus en deux ou trois jours, ils disparaissent.

Mais, outre les accidents inhérents à la ponction, il en est qui semblent déterminés par l’injection iodique elle-même et que nous devons faire connaître. Ce n’est pas qu’il faille considérer comme probant à cet égard tout ce que les observateurs ont rapporté ; souvent on a attribué a la méthode ce qui était le fait de l’opérateur ; ainsi, dans certains cas, il y avait ascite en même temps que le kyste ; le chirurgien, trompé par les apparences et croyant avoir affaire à un kyste à plusieurs loges, a fait la ponction et l’injection dans le péritoine; la mort qui en est résultée doit être évidemment mise au compte des erreurs de diagnostic. D’autres fois on n’a pas injecté directement la teinture d’iode, mais, en cherchant à retirer la sonde, on s’est aperçu qu’il y avait un nouvel écoulement de liquide

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et l’on a bien reconnu qu’il venait d’une ascite; seulement on a cessé de prendre les précautions nécessaires pour achever de retirer la sonde, et l’ouverture d’un kyste qu’on n’a pas comprimée a laissé écouler un peu de teinture d’iode dans le péritoine. C’est surtout dans les cas de kystes multiloculaires ou de tumeurs fibreuses que l’ascite a donné lieu à des erreurs de diagnostic, et à l’issue funeste de l’injection. Des hématocèles rétro-utérines, anciennes et enkystées, ont également été prises pour des kystes de l’ovaire et traitées par l’injection ; le résultat final a été bon, mais il y a eu d’abord des douleurs qui ont fait croire à tort que l’injection produisait une vive inflammation du kyste.

Ainsi encore, dans un cas de kystes accolés les uns aux autres, une des poches s’est rompue et l’épanchement de liquide a déterminé une péritonite ; c’est là un fait tout à fait accidentel. En voici un autre, qui, sans dépendre absolument de la méthode, peut cependant lui être imputé en partie : en ponctionnant un kyste il peut arriver qu’on pénètre dans un second kyste placé au-dessous du premier; en faisant alors l’injection dans ce second kyste, le liquide peut s’écouler le long des parois de la sonde et tomber dans l’espace qui sépare les deux kystes. Ces exemples montrent combien il faut être réservé avant d’attribuer à l’inflammation des kystes par l’iode des accidents qui sont dus simplement à des péritonites. D’autres observations font voir que la suppuration du kyste a été due à l’inobservation des règles tracées plus haut pour l’exécution de l’opération ; tantôt c’est la composition du liquide qui n’est pas conforme au précepte ; tantôt c’est l’ouverture du kyste qui a été faite par incision au lieu d’être faite par ponction ; tantôt c’est la présence inopportune d’une canule à demeure.

Pour les kystes très-vastes, on a redouté l’intoxication iodique, et l’inflammation trop vive qui peut donner lieu à la gangrène du kyste. M. Boinet affirme que, dans les centaines d’injections iodées qu’il a faites, dans les kystes de toute nature, il n’a jamais observé d’empoisonnement par l’iode, ni d’inflammation, ni de gangrène, et cependant, dit-il, il lui est arrivé bien des fois de laisser de la teinture d’iode dans la cavité injectée ; on a confondu l’ivresse iodique avec l’intoxication.

Tout en tenant compte de la grande expérience de M. Boinet, et des explications qui précèdent, il n’en faut pas moins reconnaître que l’injection d’iode a parfois déterminé des accidents graves, et même mortels dans des cas, très-rares, il est vrai. Engourdissement, refroidissement, soif, diminution de l’urine, exanthèmes à la peau, au voile du palais, pustules d’acné sur le visage, tels sont les symptômes d’intoxication légère; vomissements, pouls filiforme, face violette, insensibilité de la peau, suppression de l’urine ; tels sont les symptômes qui, joints aux précédents, caractérisent l’intoxication grave. L’élimination a lieu en deux septénaires, l’albumine s’élimine par la peau et l’iode par les urines. (F. Rose.)

Pour se mettre complètement à l’abri des épanchements pendant la ponction et l’injection, le professeur Trousseau commençait par établir des adhérences entre le kyste et la paroi abdominale. Pour les obtenir, il introduisait dans un espace de 6 à 7 centimètres de diamètre 4 o aiguilles d’acier détrempées, placées à 3 ou 4 millimètres les unes des autres. Le péritoine s’enflammait dans tout cet espace, et au bout de 4 jours on enlevait les aiguilles, et, s’il n’y avait pas urgence d’opérer, on attendait 4 ou 5 jours pour que les adhérences fussent plus solides; alors on faisait la ponction en commençant par une

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petite incision à la peau, pour que le trocart pût pénétrer facilement et avec moins de risques de décoller les adhérences. Pour agir ainsi il faut d’abord être bien sûr du côté où le kyste a pris naissance, afin d’établir les adhérences près de son point d’origine; en opérant de l’autre côté, on rendrait le retrait du kyste impossible.

Statistique. — D’un tableau comprenant les ioo premières observations de M. Boinet, et relatives à des malades traitées soit par l’injection seule, soit par l’injection combinée avec la sonde à demeure, procédé dont nous parlerons bientôt, il résulte qu’on a obtenu la guérison 62 fois, et que, des 38 malades qui n’ont pas guéri, 16 ont succombé aux suites de l’opération. De ces 16 malades, 4 sont mortes quelques jours après l’opération ; les autres ont péri par les progrès de la maladie. Les 22 malades qui n’ont pas guéri ont eu pour la plupart une grande amélioration dans l’état de leur santé, et leur existence a été prolongée de 5 ou 6 années ; ce dernier résultat a de la valeur quand on songe que l’opération avait été faite d’urgence, alors que les malades ne pouvaient plus ni digérer ni respirer. Il faut encore noter que, parmi les 16 cas de mort, on compte 10 kystes multiloculaires et seulement 4 uniloculaires.

Pour ces 100 malades, on a fait 329 ponctions et 322 injections iodées, sans qu’il en soit résulté le moindre accident, ni au moment de l’opération ni dans la première semaine; 45 fois on a fait une seule ponction et une seule injection, et sur ce nombre on a obtenu *37 guérisons, bien que plusieurs des kystes ainsi guéris aient contenu plus de 20 litres de liquide. 18 fois il a été fait deux injections seulement, et 011 jieu ainsi 10 guérisons. Il est à remarquer que, plus on a été obligé de multiplier les injections, moins les succès sont devenus nombreux : ainsi, de 9 opérations jusqu’à 26, pratiquées sur la même malade, on ne trouve plus que 2 guérisons sur 8 malades.

On doit encore remarquer que le nombre des succès a été beaucoup moindre sur les malades auxquelles on avait fait des ponctions palliatives avant l’injection, que sur celles qui n’avaient subi aucune opération. L’âge a aussi son importance ; jusqu’à 5 o ans, la proportion des succès est considérable; plus tard elle diminue beaucoup ; cependant de 60 ans à 78 on compte encore d’assez bons résultats pour que cet âge avancé ne paraisse pas une contre-indication.

Nous venons d’exposer la méthode des injections d’après les travaux du chirurgien qui les a le plus expérimentées. Pour être impartial, nous devons ajouter que les excellents résultats annoncés par M. Boinet ont rencontré des contradicteurs: ainsi Scanzoni combat la méthode avec une certaine vivacité ; M. Courty paraît croire que les accidents auxquels elle a donné lieu l’ont fait abandonner ; Churchil n’en a, dit-il, retiré d’autres avantages qu’un retard dans la reproduction du liquide. Mais nous nous hâterons d'ajouter que cette méthode compte des défenseurs très-autorisés : le docteur Clay a eu 3 succès sur 4 opérations, il y a eu une mort ; le professeur Simpson a obtenu des guérisons bien avérées; dans d’autres cas il y a eu récidive, mais dans aucune il n’y a eu d’accidents dus à la méthode. M. Baker Brown emploie la très-forte teinture de la pharmacopée d’Edimbourg, sans la diluer; il en injecte de 4 à 8 onces, et la laisse dans le kyste en recommandant à l’opérée de rester couchée sur le dos, aussi immobile que possible pen¬

dant 48 heures; après quoi seulement il applique un bandage compressif. Cette manière de faire lui a donné plusieurs sucsès, notamment dans un cas de kyste multiloculaire dont le liquide était filant et visqueux. Ces témoignages nous paraissent de nature à faire cesser les préventions que l’on a répandues en France contre l’injection iodée.

Sonde à demeure avec injections iodées. — Cette modification a été appliquée aux kystes uniloculaires qui renferment un liquide filant, huileux, épais, difficile à évacuer. Après avoir ponctionné ces kystes avec un gros trocart, enfoncé au bas de l’abdomen, on laisse sortir par la canule de ce trocart tout le liquide qu’on peut obtenir, puis on introduit une sonde de gomme élastique à l’aide de laquelle on aspire une partie de la matière glaireuse qui ne s’est pas écoulée spontanément. Cette sonde est ensuite bouchée avec un fausset ; puis on la fixe à un bandage de corps, ou à un bandage ombilical dont la pelote est percée d’un trou à son centre. La malade débouche la sonde plusieurs fois par jour pour que le liquide s’écoule; et le chirurgien fait tous les 2 ou 3 jours des injections dans le kyste pour le laver; si le liquide s’altère, on fait des injections plus fréquentes. Pendant les premières semaines, ces lavages à l’eau pure et ces injections plus ou moins iodées n’ont d’autre but que de débarrasser la cavité du kyste des matières quelle contient et d’en empêcher la décomposition. Bientôt on remarque que la capacité du kyste diminue, grâce au retrait de ses parois et de celles de l’abdomen ; si alors le liquide s’écoule encore difficilement, on le délaye avec des solutions légères d’iodure de potassium ou de bicarbonate de soude, et, quand on a ainsi bien vidé le kyste, on fait l’injection iodée curative comme cela a été indiqué précédemment. Si la malade remarquait que quand elle débouche sa sonde rien ne s’écoule, on ferait une injection d’eau tiède pour chasser le sang ou les mucosités qui l’obstruent. Cette sonde doit être renouvelée de temps en temps, sans quoi elle se ramollirait et se briserait à sa sortie du ventre ; il est prudent cependant de ne la changer pour la première fois qu’au bout de 1 à 10 jours, pour laisser le temps aux adhérences protectrices de s’établir entre le kyste et la paroi abdominale; puis on change la sonde tous les huit jours en la remplaçant par une un peu plus grosse; avant de la retirer, on lui imprime quelques mouvements de va et vient pour pouvoir passer plus facilement la nouvelle sonde. Il est très-important que la malade reste parfaitement immobile pendant qu’on opère ce remplacement; l’oubli de ces précautions exposerait à faire de fausses routes et à ne plus retrouver l’ouverture du kyste. Enfin il est utile de ne pas trop enfoncer la sonde, et de ne pas laisser son extrémité interne toujours à la même place, pour éviter les ulcérations et les perforations. Quand l’ouverture fistuleuse est bien établie, et que la paroi abdominale et celle du kyste sont solidement soudées, on doit remplacer la sonde par une espèce de clou à tête en gomme élastique, ou par une canule spéciale d’ivoire ou d’argent munie d’un robinet ; les malades peuvent alors se lever et marcher, après avoir bien fixé le clou ou la canule avec des rubans ou avec une ceinture ; elles peuvent vaquer à leurs occupations et faire elle-mêmes les lavages du kyste. Lorsqu’on est obligé d’employer ce mode de traitement, il faut savoir qu’on ne peut obtenir la guérison radicale qu’en persévérant pendant plusieurs mois, et en insistant pendant tout ce temps sur les lavages et les injections iodées. Si le liquide ne