OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT

s’altère pas, ces dernières peuvent être faites tous les huit jours ou même tous les quinze jours seulement ; on les rend plus ou moins actives suivant l’effet qu’on en obtient. On ne cesse le traitement que lorsque le kyste est entièrement revenu sur lui-même et qu’il ne peut plus contenir même une demi-cuillerée de liquide, ce qui suffirait pour qu’il pût se reproduire ; quand on en est arrivé là, on laisse la fistule se fermer.

Pour pratiquer cette ponction avec canule à demeure, M. Maisonneuve a inventé un trocart particulier dont la canule porte un curseur près du pavillon, et des points d’arrêt saillants à l’autre extrémité, de telle sorte qu’elle permet de maintenir les parois du kyste en contact avec celles de l’abdomen. M. Uytterhœven a fait aussi construire un trocart articulé pour remplir le même but. M. Mathieu, fabricant d’instruments de chirurgie, a adapté à la canule du trocart une ampoule de caoutchouc, que l’on insuffle quand la ponction est faite; les parois de la tumeur se trouvent ainsi interposées entre cette ampoule et une rondelle extérieure, ce qui empêche toute communication de l’extérieur à l’intérieur. Mais la sonde de gomme élastique, introduite profondément dans la canule du trocart, dispense presque toujours de ces instruments compliqués.

Appréciation. Velpeau s’est élevé très-fortement, dans la discussion académique de 1 855 , contre l’emploi de la sonde à demeure combinée avec l’injection iodée; pour lui, c’était un procédé inutile, dangereux et impropre à remplir les indications dans le cas de viscosité du liquide. Ce jugement n’est pas sans appel, et depuis cette discussion il s’est produit des faits qui tendent à le modifier au moins dans certaines circonstances déterminées. Aux cas de guérisons relatés dans l’ouvrage de M. Boinet, on peut ajouter quatre succès obtenus par M. Philippart. MM. Huguier et Ricord en ont également obtenu. M. Després a laissé pendant sept mois la canule du trocart dans un kyste enflammé, et sa malade a guéri. M. Bergeret d’Arbois a publié deux cas de guérison rapide parla sonde à demeure.

Les accidents sur lesquels ont surtout insisté ces derniers observateurs sont la fièvre hectique, la constipation, la rétention du liquide, la sortie de la canule, le ramollissement putride des parois du kyste, les fistules consécutives. La fièvre hectique a paru avantageusement combattue par l’alimentation presque forcée et l’administration de boissons abondantes ; les lavements et les cataplasmes émollients ont triomphé de la constipation ; la rétention du liquide a paru due le plus souvent à l’obstruction de la canule, il a suffi de la déboucher avec un stylet. Quand la canule est sortie et qu’elle ne peut être réintroduite facilement, on peut faire avec succès une nouvelle ponction par la plaie après avoir laissé le kyste se remplir. Quant au ramollissement du kyste, il paraît ne s’être produit que dans les cas où l’on avait eu le tort de vider le kyste d’un seul coup.

En résumé, ce traitement paraît convenir aux kystes uniloculaires à liquide filant, aux kystes uniloculaires qui ont suppuré, et même aux kystes uniloculaires à liquide séreux, quand la ponction et l’injection iodée ne suffisent pas pour les guérir; mais sa longue durée et les accidents auxquels il peut donner lieu lui font souvent préférer l’ovariotomie.

Établissement d’une fistule, oviducle artificiel. Ce procédé, employé avant que le précédent fût connu, lui ressemble

beaucoup, puisqu’il n’en diffère que parce qu’on n’injecte pas de liquide irritant. Le but est d’établir une ouverture permanente pour l’écoulement du contenu du kyste et finalement pour la destruction de ce kyste par la suppuration. Quelquefois c’est à la paroi abdominale que l’ouverture a été faite ; le plus souvent c’est à travers le vagin ou le rectum ; ce procédé a été désigné sous le nom impropre de formation d’un oviducte artificiel. Comme exemple des rares opérations faites par la paroi abdominale, on cite le succès obtenu par Ollenroth, et deux cas de M. Anderson, de Londres; dans l’un il y eut guérison après beaucoup d’accidents, l’autre malade mourut peu de semaines après la ponction ; à l’autopsie on trouva le kyste revenu sur lui-même, vide, et ayant pris la forme d’une longue bourse de soie, ce qui tenait à une adhérence que sa partie supérieure avait contractée avec l’épiploon. M.Clay, résumant les faits de cette espèce, conclut que, malgré quelques succès, il ne voit pas que cette opération puisse être recommandée comme méthode générale. Kiwischla blâme formellement, mais en s’appuyant sur des raisons empreintes d’une grande exagération.

Tilt a recommandé d’ouvrir les kystes de l’ovaire à l’aide de la pâte de Vienne appliquée sur la ligne médiane, à 27 ou H 5 millimètres au-dessous du nombril, ou bien encore dans l’endroit où les parois ont le moins d’épaisseur. Son procédé a pour objet : i° d’établir de solides adhérences entre le péritoine qui recouvre le kyste et celui de la paroi abdominale ; 2® de ne pas vider le kyste, mais seulement de le débarrasser du trop plein qui le distend ; 3 ° d’ouvnr le kyste par une ulcération aussi petite que possible, placée au centre des adhérences. Pour seconder son opération, il faut établir une pression abdominale graduée et faire des injections d’eau tiède. Ce procédé a donné des succès, mais après avoir exposé les malades à de si grands périls, que nous ne pouvons le recommander.

Il y a néanmoins des circonstances où l’ouverture par le caustique, employé d’une manière différente, peut rendre de véritables services. En voici un exemple : Une femme atteinte d’un kyste multiloculaire de l’ovaire droit avait été à plusieurs reprises ponctionnée et injectée avec la teinture d’iode sans succès ; le liquide était devenu purulent, et la malade se mourait de fièvre hectique. M. Maisonneuve, profitant des adhérences étendues qui s’étaient établies entre le kyste et la paroi abdominale, implanta trois longues flèches de pâte de Canquoin. Les accidents cessèrent promptement, les forces revinrent; quinze jours après, la suppuration se tarit, la plaie se ferma bientôt, et la malade fut complètement guérie. L’établissement d’une fistule par le vagin ou par le rectum a rencontré des partisans. M. Baker Brown a vu des succès suivre ces deux manières d’opérer; elles ne peuvent cependant être employées que par exception, car elles ont pour condition la situation du kyste dans le cul-de-sac recto-vaginal, avec une fluctuation bien évidente : or il est rare que les kystes se développent de ce côté. Nous avons déjà dit que Kiwisch préconise la ponction vaginale comme une méthode de guérison radicale. Après avoir fait une large ouverture dans le kyste, il y introduit une grosse sonde dont l’extrémité présente un renflement pendant que le pavillon est attaché au-devant des organes génitaux externes ; cette sonde reste en place plusieurs semaines, jusqu’à ce que la cavité du kyste ait disparu. Il est certain que, dans les cas rares où ce procédé est applicable, il a l’avantage de permettre mieux l’évacuation complète du

SUR LES OVAIRES

kyste et de faciliter ainsi son retrait sur lui-même ; le point où le kyste a été ponctionné ne se déplace pas aussi promptement qu’après la ponction abdominale, et, quand la guérison est obtenue, l’ovaire se trouve à peu près placé dans sa situation normale. Après cette opération, les symptômes d’inflammation du kyste n’apparaissent que le second ou le troisième jour ; un écoidement ichoreux et une douleur vive dans les parties environnantes continuent pendant dix à vingt jours. Dans les cas heureux, ces symptômes sont peu à peu suivis d’un écoulement de pus, qui cesse vers la cinquième ou la septième semaine , et alors la cavité s’oblitère. Il ne faut pas retirer la canule avant que la guérison de la maladie soit très-avancée, parce que sa réintroduction est souvent difficile et douloureuse.

3 ° Aspiration continue. — Déjà Monro, J. Guérin, M. Boinet, pénétrés de l’utilité qu’il y a à obtenir un écoulement complet du liquide, en empêchant le contact de l’air avec la cavité du kyste, avaient proposé divers instruments qui agissaient non d’une manière continue, mais brusquement et à intervalles assez éloignés. M. L. Buys a pu corriger ce que leurs procédés avaient de défectueux, et l’appareil qu’il a imaginé a pour but de faire une aspiration continue sans permettre l’entrée de l’air, ni l’inflammation et la suppuration du kyste. Cet appareil peut s’appliquer à la ponction vaginale comme à la ponction abdominale ; il agit avec lenteur mais continuité et avec une force graduellement croissante, ce qui permet: i° de vider la tumeur lentement, de telle sorte que la femme n’éprouve pas les accidents qui accompagnent parfois la sortie trop prompte d’une grande quantité de liquide ; a 0 de maintenir le kyste parfaitement vide, en aspirant chaque goutte de sérosité à mesure qu’elle se forme ; 3° d’activer le retrait du kyste et d’y produire une exsudation de lymphe plastique qui. fasse adhérer les surfaces opposées de sa paroi interne. Le trocart de M. Buys a, comme ceux dont nous venons de parler, l'avantage de fixer les parois du kyste à la paroi abdominale, ce qui dispense d’attendre la formation des adhérences pour évacuer le liquide. Voici comment l’auteur décrit sa méthode.

L’appareil se compose d’ampoules de caoutchouc de la grosseur d’une tête d’enfant, et dont les parois variant d’épaisseur possèdent une force d’aspiration plus ou moins grande, ce qui permet de les graduer suivant les besoins. Un tube élastique partant de l’ampoule aboutit à un robinet métallique qui se visse à l’extrémité d’un trocart. L’ampoule n° i n’a que i millimètre d’épaisseur ; c’est à peine si son aspiration est sensible; elle sert à vider lentement la tumeur. L’ampoule n° a a a millimètres 1/2 d’épaisseur; elle s’emploie après que le kyste a été vidé, et en maintient la vacuité en aspirant chaque goutte de sérosité et en rapprochant les parois du kyste. L’ampoule n° 3 a 3 millimètres 1/2 d’épaisseur ; elle active le retrait du kyste et aspire avec assez de force pour y faire naître une fluxion et une irritation avec dépôt de lymphe plastique. Le trocart auquel on adapte ces ampoules est construit de manière à ne pas pouvoir abandonner le kyste ; sa canule est double et entre ses deux parties se cachent 4 ressorts en or; lorsque la ponction est faite, ces ressorts s’échappent et viennent former un bourrelet de 3 centimètres de diamètre qui attire le. kyste et le maintient contre la paroi abdominale. D’autre part, un manchon à vis fait avancer contre la peau un disque métalli¬

que basculant, formé de deux plaques sur lesquelles est placée une rondelle de baudruche ; la paroi du kyste et la paroi abdominale peuvent être ainsi parfaitement accolées. Pour maintenir le tout bien fixe, et pour empêcher que l’air extérieur ne pénètre par les côtés du trocart, on fait adhérer la rondelle de baudruche à la peau à l’aide de collodion élastique. Un robinet, placé près du pavillon de la canule, permet de ne laisser sortir le liquide que lorsque le tube de l’ampoule a été vissé sur ce pavillon. Enfin un bandage de corps doit, au moyen d’un compresseur à vis, déprimer la paroi abdominale du côté opposé à celui où siège la tumeur et aider ainsi l’action des aspirateurs.

Quand on veut employer cet appareil, on commence par repousser contre le robinet le manchon, avec son disque garni d’une large rondelle de baudruche ou de linge ; on obture avec de l’axonge les ouvertures qui donnent passage aux ressorts, après s’être assuré que ces ressorts jouent bien. On fait ensuite la ponction comme à l’ordinaire, en faisant pénétrer le trocart profondément, pour qu’au moment où l’on porte le stylet en arrière pour ouvrir la couronne des ressorts, ceuxci puissent se développer librement dans la cavité du kyste. On retire alors doucement l’instrument jusqu’à ce que l’on sente que les ressorts font obstacle ; puis le manchon, avec son disque incliné à l’angle voulu, est rapproché de la peau, de manière à la toucher sans la comprimer. Avec du collodion on fixe la rondelle de baudruche, sur la peau, principalement autour de la piqûre. Ceci fait, on retire le stylet en lui imprimant d’abord un petit mouvement de rotation pour le dégager, puis, en le tirant directement en arrière, le point blanc du manche placé en haut. On laisse s’écouler le quart ou la moitié du liquide, on ferme le robinet, et l’on place la ceinture à pelote compressive ; cette pelote est placée du côté sain de 1 abdomen, pendant que de l’autre côté une fente que présente ce bandage permet d’y passer l’instrument. Les deux coulants sont rapprochés alors sur les côtés de l’instrument qui se trouve parfaitement fixé ; la ceinture est bouclée et retenue s’il le faut par des sous-cuisses et des bretelles.

Ces préparatifs terminés, on remplit d’eau l’ampoule élastique et on y fait le vide à l’aide d’une pompe aspirante, puis on ferme le robinet de cette ampoule et on le visse au pavillon du trocart ; alors on ouvre les deux robinets, et le liquide contenu dans le trocart passe dans l’ampoule avec une vitesse proportionnelle au degré d’ouverture des robinets et à la force de l’ampoule, deux circonstances qui sont sous la dépendance de l’opérateur. Si l’on juge à propos de faire des injections à 1 abri de l’air, on place le liquide à injection dans l’ampoule et on la comprime. Quand on veut, retirer l’instrument, un stylet mousse vient remplacer le stylet du trocart ; on introduit ce stylet dans la rainure de la canule interne, et on l’y fixe en lui imprimant un léger mouvement d’arrière en avant; on fait rentrer les ressorts, on décolle la rondelle de baudruche et l’instrument sort aisément.

MM. Panas, Mathieu et Charrière ont fait subir quelques simplifications au trocart de M. Buys. L’auteur fait remarquer avec raison que sa méthode peut s’appliquer aux épanchements du thorax et aux abcès par congestion, en variant un peu les formes des instruments.

4 ° Séton , sonde à demeure placée en séton. Drainage par

les tubes à anse. — Ces divers procédés ont ceci de commun qu’ils percent le kyste et la paroi abdominale en deux points; qu’ils les unissent l’un à l’autre et empêchent par conséquent la rétraction complète du kyste ; ils ont pour résultat la pénétration de l’air dans ce kyste et sa suppuration. Delpech avait déjà essayé de faire ainsi suppurer les kystes de l’ovaire et d’en obtenir la rétraction. M. Barth a de nouveau préconisé le séton par les tubes en caoutchouc, en leur adjoignant les injections iodées; l’observation qu’il a lue à l’Académie de médecine en i 856 y est devenue le point de départ d’une discussion trèsimportante. Depuis, un très-petit nombre d’opérateurs ont encore tenté la guérison des kystes, par des procédés analogues. Comme je n’ai pu trouver dans les observations publiées de guérison bien établie ; comme d’ailleurs je ne vois aucune indication particulière que le séton puisse remplir mieux que les autres méthodes, je crois qu’il faut le laisser retomber dans l’oubli d’où M. Barth avait voulu le tirer.

5 ° Incision du kyste. —Cette méthode, due à Le Dran, a été depuis son mémoire mise en pratique un grand nombre de fois notamment par Delaporte, Portai, Bégin, Velpeau, Bühring, Dzondi ; aujourd’hui elle est presque entièrement abandonnée.

Il est certain que, pour les kystes remplis d’un liquide qui peut s’écouler facilement, elle est inférieure à la ponction; il faut aussi reconnaître que les kystes dont le liquide est consistant sont souvent des kystes multiloculaires, et que si l’incision parvient à procurer l’oblitération de la loge principale qu’elle a ouverte, les kystes voisins ne s’en développeront pas moins et rendront nul le bénéfice de l’opération. Mais il est pourtant un cas où l’incision constitue la seule ressource pour le chirurgien ; supposons, par exemple, qu’après avoir commencé une opération d’ovariotomie, on tombe sur un kyste multiloculaire qui a contracté des adhérences telles qu’on ne peut les détruire; au lieu de laisser l’opération inachevée et sans bons résultats possibles, ne vaut-il pas mieux inciser le kyste et le faire suppurer dans l’espoir d’obtenir ainsi une guérison radicale ?

En France, la plupart des incisions de kystes de l’ovaire ont été faites après des opérations préalables ayant pour but d’établir des adhérences entre le kyste et la paroi abdominale ; tantôt on a appliqué le caustique à l’extérieur comme dans les procédés de Récamier, Tavignot, Péreira, etc., tantôt on a fait l’acupuncture comme Trousseau ; d’autres fois on a appliqué des instruments particuliers, celui de Rambeaud, par exemple, ou enfin on a fait une incision de la paroi abdominale laissant le kyste à découvert, jusqu’à ce que des adhérences fussent formées.

M. Baker-Brown , réfléchissant à la nécessité où avait été M. Bainbridge de faire coucher sa malade en pronation, pendant très-longtemps, après une incision faite sur la ligne médiane, pensa qu’il valait mieux inciser sur le côté, et coudre les bords du sac à la paroi abdominale ; il appliqua ce procédé dans trois cas de kystes multiloculaires, avec adhérences étendues, et sur des malades épuisées ; toutes trois succombèrent.

Les nombreuses observations que nous avons consultées nous prouvent que les résultats de l’incision ont été bien souvent décourageants; la mortalité est plus grande que pour l’extirpation des kystes ; elle ne doit donc être pratiquée que quand l’ovariotomie a été reconnue impossible à cause des adhérences ; on n’a pas alors à se préoccuper de souder préalablement le kyste à la paroi abdominale. Faite dans ces con¬

SE PRATIQUENT

ditions particulières, l’incision convient surtout pour les kystes uniloculaires ; il faut la faire assez longue pour que la main puisse entrer dans le kyste et l’examiner avec soin ; le docteur Bühring, qui a préconisé l’incision, recommande comme Baker- Brown de la faire latéralement pour favoriser l’issue des liquides. L’incision a été faite avec succès pour des kystes différents de ceux dont nous nous occupons, tels que les grossesses extra-utérines, tubo-ovariques, les kystes foetaux, pileux, etc. ; elle est alors légitimée par la menace de rupture de ces tumeurs, et parce qu’elles contiennent des produits qui doivent être éliminés.

6° Excision ou extirpation incomplète. — Cette opération a été pratiquée dans l’intention de laisser le liquide couler dans la cavité péritonéale et s’y résorber. Ses promoteurs, Jefferson et West, faisaient une petite ouverture d’environ 27 millimètres, ce qui ne permettait pas de s’assurer pendant l’opération du degré de vascularité du kyste et de l’étendue de ses adhérences. Wilson de Bristol proposa une incision deux et trois fois plus longue, qui permettrait de lier les vaisseaux un peu volumineux, divisés en ouvrant le kyste ; ce procédé lui donna de beaux succès. M. Brown lui trouve l’avantage de permettre de faire sortir différentes parties du kyste par la plaie abdominale, et d’ouvrir ainsi ce kyste en plusieurs endroits, que l’on choisit de manière à éviter les vaisseaux, et à se dispenser par là d’en faire la ligature. Si cependant on ne peut absolument les éviter, on a l’espace nécessaire pour les lier, et pour couper ras la ligature, de manière à pouvoir l’abandonner dans le ventre.

L’excision d’une portion des kystes est une opération moins grave que l’ovariotomie, et dont les résultats sont plus simples que ceux qui suivent l’établissement d’une fistule ; mais ses indications sont très-limitées de l’aveu même de ses partisans. Elle ne paraît applicable qu’aux kystes uniloculaires, à parois minces, peu vasculaires, ne présentant pas d’adhérences ou en ayant fort peu, et dont le liquide est très-peu albumineux, et d’un poids spécifique très-faible ; encore faut-il que l’état général de la santé soit bon. Si dans ces conditions la compression a été essayée sans succès, ou si l’on n’a pu la tenter à cause d’une chute de l’utérus ou de tout autre empêchement, c’est une raison de plus, dit-on, pour avoir recours à l’excision. En préférant une longue incision , et se tenant prêt à pratiquer l’ovariotomie s’il la juge nécessaire, le chirurgien peut explorer complètement le kyste, et se décider ainsi avec connaissance de cause pour celle des deux opérations qui conviendra le mieux. S’il trouve, par exemple, que les parois du kyste sont plus épaisses et plus vasculaires qu’il ne l’avait pensé, il sera plus prudent d’enlever entièrement le kyste, que de courir les risques de produire une hémorrhagie abondante, en en excisant une portion.

Le manuel opératoire consiste à exciser une portion du kyste, à replacer le reste dans l’abdomen et à fermer ensuite la plaie par des sutures, de manière à permettre au liquide qui sera sécrété de nouveau par le kyste, de s’échapper dans la cavité du péritoine où il sera repris par l’absorption, pour être finalement éliminé par les reins ; c’est une imitation de ce que fait quelquefois la nature par la rupture spontanée des kystes. M. Wilson, quia fait l’excision trois fois, et a obtenu deux guérisons, recommande de ne pas couper la portion qu’on veut enlever, au ras de la plaie abdominale, mais à quel-

SUR LES OVAIRES

que distance d’elle, de telle sorte qu’après cette excision, on puisse aisément examiner avec soin les lèvres de la plaie faite au kyste, et lier chaque vaisseau avec un fil de soie dont on coupera les chefs au ras du nœud. C’est parce que le sac s’échappa et rentra dans la cavité abdominale, avant qu’on eût pu lier de nombreux et gros vaisseaux, que M. Wilson perdit une de ses opérées. Il inventa un instrument pour prévenir cet accident en maintenant solidement le kyste. Quelque simple que paraisse de prime abord l’incision du kyste, on peut voir par les récits des rares chirurgiens qui l’ont pratiquée qu’elle présente souvent des difficultés et des complications. Quant aux résultats, ils sont loin d’être encourageants. Sur sept opérations de M. Baker-Brown il n’y a que deux succès; sur vingt-quatre cas réunis par M. Clay, de Birmingham, dans les notes qu’il a ajoutées à l’ouvrage de Kiwisch, on compte dix succès et quatorze morts. Cette opération paraît donc mériter la réprobation dont la frappent presque tous les chirurgiens.