APPRÉCIATION DES PROCÉDÉS

Bien qu’on ait exhumé un projet d’opération décrit par Roonhuysen, en i 633 , il est bien certain qu’avant les travaux de Jobert, on en était encore à la période de tâtonnements, et que la plupart des fistules vésico-vaginales étaient considérées comme une infirmité incurable; Dieffenbach lui-même écrivait encore en 184 5 que la guérison d’une fistule vésico-vaginale était un événement des plus rares. Les remarquables résultats obtenus par Jobert ont entièrement transformé cette partie de la médecine opératoire, et c’est à l’émulation qu’ont provoquée ses succès qu’on doit les perfectionnements apportés à l’opération par les chirurgiens allemands et américains. La cystoplastie par glissement repose sur un principe excellent, mais il est incontestable qu’elle est d’une exécution difficile, qu’elle détermine assez souvent des accidents graves ou mortels, et qu’enfin dans un bon nombre de cas on peut se dispenser de décoller le vagin à son insertion sur le col, et même

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de faire des incisions parallèles. On reproche aussi avec raison au procédé Jobert le grand nombre d’aides qu’il nécessite; les dangers qui résultent des tiraillements ou des déchirures dans l’abaissement forcé de l’utérus et du vagin malades ; le peu de largeur de l’avivement; la largeur et le petit nombre de ses fils à sutures, leur passage à travers la muqueuse de la vessie ; toutes causes de tension de la suture et de formation de pertuis; le tampon d’amadou placé dans le vagin après l’opération a été aussi considéré comme une cause d’inflammation.

Dans le procédé allemand, la position donnée à la malade est, dit-on, trés-commode pour l’opérateur; l’abaissement de l’utérus à l’aide de fils est moins gênant que les pinces de Museux, mais il est aussi dangereux. L’avivement large et profond qui enlève tout le tissa modulaire et même le bord vésical de la fistule, met les surfaces dans de bonnes conditions de réunion, et cela dans une grande étendue ; cet avantage est contre-balancé par les dangers plus grands d’une plaie plus large et plus profonde et par l’aggravation de la fistule en cas d’insuccès. La double suture permet d’éviter le décollement du vagin à son insertion ; elle ne permet pas toujours de se passer des incisions libératrices, par exemple quand il existe des brides cicatricielles ou de grandes pertes de substance qui obligent à mobiliser les parties latérales du vagin. On aura remarqué qu’après l’opération, M. Simon ne met pas de sonde dans la vessie; des expériences nombreuses lui ont démontré, dit-il, que l’urine n’exerce d’action nuisible ni sur une plaie, ni sur une cicatrice récentes, que la tension des bords de la plaie produite par la réplétion de la vessie n’empêche pas la guérison si les bords ont été parfaitement réunis, et qu’enfin c’est à la présence de la sonde quest dû le ténesme vésical dont se plaignent beaucoup d’opérés. Ces assertions ont d’abord paru étranges, et l’on a pu se demander si les succès de M. Simon, malgré la réplétion de la vessie, ne tenaient pas surtout à la solidité de sa double suture qui s’opposait aux effets de cette distension; mais voici que M. Spencer Wells renonce aussi à la sonde à demeure, bien qu’il fasse une simple suture avec des fils de soie sur un seul rang, et ses guérisons ne sont pas moins nombreuses; l’utilité de la sonde à demeure paraît donc aujourd’hui très-contestable, au moins dans les cas ordinaires.

La position donnée à la malade par M. Sims est, dans beaucoup de circonstances, la meilleure ; cependant celle de M. Bozeman permet quelquefois mieux l’exploration de la fistule. La simplicité de sa mise à jour par le spéculum en gouttière est un avantage incontestable de la méthode américaine. L’avivement, tel que le pratique M. Sims, est généralement suffisant et son exécution est beaucoup plus rapide que par le procédé Bozeman. La ténuité des fils, leur grand nombre, leur passage à travers la muqueuse vaginale seule, sont des perfectionnements très-réels, puisque la coaptation est rendue plus exacte et que la traction des bords est répartie sur un plus grand nombre de points, ce qui diminue les dangers de section par les fils. Quant à la supériorité des fils métalliques sur les fils de soie ou de chanvre, elle est généralement admise; cependant Jobert, M. Simon, Malgaigue, Spencer Wells, et quelques autres chirurgiens, n’ont pas trouvé de grands avantages aux fils d’argent ou de fer comparés à des fils végétaux bien lisses, bien tordus, de même grosseur qu’eux; tout au plus reconnaissent-ils que les fils métalliques peuvent rester plus longtemps en place sans danger. La fixation des sutures est infini¬

ment plus facile dans le procédé Sims que dans le procédé Bozeman. On a varié de bien des manières la plaque de ce dernier chirurgien ; ainsi M. Baker Brown a employé des crampons perforés à leur centre, un pour chaque fil ; M. Simpson une espèce de grillage en fils de fer tordus présentant des ouvertures pour chaque fil; MM. Coghill, Atlée, Battey ont aussi imaginé des instruments et des plaques ; mais il est aujourd’hui démontré que tous ces appareils augmentent la durée déjà si longue de l’opération, et cela sans utilité bien évidente.

En résumé, s’il fallait absolument choisir entre les quatre procédés, nous donnerions la préférence à celui de M. Sims; mais la diversité même des cas de fistule ne permet pas un choix exclusif; nous avons vu, par exemple, M. Sims être obligé d’avoir recours aux incisions parallèles de Jobert, bien qu il soit dans l’essence de la méthode américaine de s’abstenir de ces incisions; on trouvera donc dans chacune des descriptions précédentes des particularités dont on pourra faire une application heureuse. D’autres modifications plus ou moins importantes pourront encore être apportées au procédé de M. Sims; sans parler de la suppression de la sonde, on a déjà substitué à la plaque de bois des verroteries de couleurs variées, enfilées aux deux bouts de chaque fil pour les mieux reconnaître; on a rendu plus visible le liséré blanchâtre qui limite la fistule à son orifice vésical, et même tout le trajet sur lequel on doit opérer en les touchant très-exactement avec le cylindre de nitrate d’argent et faisant aussitôt une injection d’eau salée par la fistule, il se produit ainsi une couleur blanche qui permet de distinguer les parties à aviver (Gaillard de Poitiers). M. Duboué a préconisé une innovation plus capitale : la formation de deux lambeaux qu’il adosse, de manière à doubler l’étendue des surfaces avivées et affrontées. Ces lambeaux, formés aux dépens de la muqueuse vaginale, sont disséqués sur les deux lèvres opposées de la fistule, de manière à dédoubler ces lèvres sur une largeur de i centimètre, et sur une longueur qui dépasse de 2 à 3 millimètres les angles de la fistule. Le reste du pourtour de la fistule est avivé comme le fait M. Sims, de sorte qu’on a à la fois deux lambeaux pour le milieu de la fistule et des parties latérales rendues saignantes. La réunion des parties ainsi disposées se fait par un procédé particulier qui opère le rapprochement audelà des pédicules des lambeaux, en laissant ceux-ci flotter dans le vagin. Les fils, au lieu de traverser obliquement toute l’épaisseur des lèvres, cheminent seulement jusqu’à l’union des pédicules des lambeaux avec la surface avivée. Pour placer les points de suture, on relève les lambeaux par leurs angles correspondants et on les tend à l’aide d’un ténaculum. On arrête définitivement la suture en faisant passer les fils deux à deux dans des boutons en buis demi-sphériques sur la surface plane desquels ces fils sont tordus. Les figures feront parfaitement connaître cette disposition. Le procédé de M. Duboué est ingénieux; il peut trouver son application dans quelques cas particuliers, mais le plus souvent il est inutile, ou d’une exécution très-difficile à cause du peu d’épaisseur des lèvres de la fistule.

Un élément important d’appréciation des procédés est l’exposé des résultats qu’ils fournissent. Sur 72 malades que M. Jobert a opérées par cystoplastie avec glissement, il y a eu 37 guérisons, i 5 améliorations et 17 morts. Sur 37 opérations

des fistule:s urinaires

de M. Simon, il y a eu 27 guérisons, 7 améliorations et 3 morts. Sur un groupe de 20 malades opérées par M. Marion Sims, il y a 16 guérisons, 2 améliorations et 2 morts. Sur un groupe de p 4 cas opérés par le procédé Bozeman, on compte 76 guérisons, i 4 améliorations et 4 morts. On voit donc que le procédé Jobert 11’a guère donné que la moitié des guérisons et une forte proportion de morts ; que le procédé allemand a obtenu quatre cinquièmes de guérisons, et que les procédés américains ont encore surpassé ce résultat. Je ne puis cependant me dispenser de faire remarquer, comme l’a fait Malgaigné, que l’on est loin d’apporter aujourd’hui à la constatation des guérisons obtenues par la nouvelle méthode, la sévérité d’examen dont on usait envers les opérations de Jobert, et qu’on oublie de tenir compte des influences de l’hôpital où ce chirurgien a traité le plus grand nombre de ses fistules ; de sorte que nos successeurs pourraient bien avoir à rabattre des éloges qu’on décerne actuellement à la méthode américaine.

Il ne faut pas laisser ignorer non plus que la guérison parfaite ne s’obtient pas toujours après la première opération ; quelle que soit la méthode employée, il faut parfois recommencer une ou plusieurs fois, et souvent, sans être obligé d’opérer de nouveau, on a à compléter le résultat en cautérisant à plusieurs reprises un ou plusieurs pertuis.

Causes de la mort. Outre les maladies intercurrentes que l’on contracte plutôt à l’hôpital qu’en ville, il faut noter la diphthérite des organes génitaux, les phlegmons du bassin, le tétanos, la péritonite qui semble plus fréquente après les grands débridements de Jobert; l’infection purulente. Beaucoup d’observations prouvent que la péritonite est surtout à redouter quand on opère à une époque trop rapprochée de l’accouchement, quel que soit d’ailleurs le procédé qu’on emploie. Il paraît aussi bien démontré qu’une seconde opération faite sans qu’il y ait eu un intervalle suffisant entre elle et la première, est souvent suivie d’insuccès ou de mort.

COMPLICATIONS DES FISTULES VÉS 1 CO-VAGINALES ET OPÉRATIONS QU’ELLES NÉCESSITENT.

i° Rétrécissement de l'urèthre. Trois espèces de rétrécissements peuvent compliquer la fistule. Quand elle est ancienne et laisse passer toute l’urine, l’urèthre se rétrécit dans toute sa longueur, mais sans s’oblitérer; la dilatation graduelle faite par des sondes guérit facilement cette première espèce. Le rétrécissement spasmodique peut être un obstacle pour les chirurgiens qui veulent mettre une sonde à demeure après l’opération ; on le combat par l’habitude du contact de la sonde, les injections belladonées, laudanisées, les lotions froides, etc.; ces moyens n’amènent pas toujours le résultat désiré. Enfin la troisième espèce est due à l’uréthrite que provoque souvent la fistule. La dilatation, ét au besoin l’uréthrotomie, permettent d’ouvrir une voie suffisante à l’écoulement de l’urine; ce traitement préliminaire doit être fait assez longtemps avant l’opération de la fistule.

Au lieu d’un rétrécissement, on a parfois un raccourcissement considérable du canal , ou une destruction partielle : dans le premier cas, il n’y a rien à Faire; dans le second,

l’étendue de la lésion peut obliger à une petite autoplastie. C’est un fait curieux et bien établi que le raccourcissement extrême de l’urèthre n’est pas une cause d’incontinence d’urine, après l’opération de la fistule; dans plusieurs cas où cette incontinence existait d’abord, nous la vojons disparaître peu à peu.

2 0 Oblitération de l'urèthre. Dans certains cas il n’y a qu’une simple occlusion par une valvule; dans d’autres, la fusion complète des parois a effacé toute trace du canal.

I^a destruction de la valvule est facile à l’aide d’une sonde métallique, ou au besoin à l’aide du trocart ; c’est surtout près du col de la vessie qu’on trouve cet obstacle. La fusion partielle ou totale des parois du canal est un résultat de l’inflammation et se rencontre assez fréquemment; on peut y remédier par l’une des opérations que nous indiquerons pour le rétablissement du canal chez l’homme; souvent il suffit de préciser le siège de l’oblitération à l’aide du doigt introduit dans le vagin et d’une sonde placée dans la portion d’urèthre non oblitérée, de bien reconnaître la direction que devrait avoir le canal et de pousser un gros trocart dans cette direction ; on laisse d’abord la canule en place, puis on y substitue des sondes jusqu’à parfaite cicatrisation du canal ainsi créé.

3 ° Fistules de l'urèthre. Il n’est pas rare de trouver de petites fistules le long du trajet du canal ; si la cautérisation, la sonde à demeure, les serres-fines ne suffisent pas pour les oblitérer, on en fera la suture comme pour la fistule vésicovaginale.

4 ° Fistules recto-vaginales. Déchirures du périme. Ces complications n’empêchent pas la guérison des fistules vésico-vaginales; les succès de Jobert l’ont prouvé; elles nécessitent des opérations particulières qu’on peut pratiquer en même temps que celle qui nous occupe, ou faire séparément si elles sont assez importantes. Nous verrons plus tard que la fistule rectovaginale peut être conservée pour le passage de l’urine et des règles quand on se décide à oblitérer la vulve.

5° adhérences de la vessie, du vagin, de la vulve ; brides cicatricielles, etc. Ce sont des complications fréquentes et qui présentent un grand nombre de variétés. Tantôt ce sont les grandes ou les petites lèvres qui se sont soudées et ne permettent pas de découvrir la fistule ; tantôt il y a des brides dans le vagin, tantôt un rétrécissement circulaire qui peut aller jusqu’à l’oblitération du vagin sur une longueur plus ou moins considérable. D’autres fois la lèvre antérieure de la fistule a été entraînée par des adhérences qui l’ont fixée à la paroi postérieure du pubis, de telle sorte qu’on ne peut plus la voir. D’autres fois encore, des brides du tissu inodulaire ont déterminé la formation d’une espèce d’entonnoir au fond duquel se cache la fistule, et qui la rend difficilement accessible, bien qu’elle ne soit pas située en arrière du pubis ; d’autres brides peuvent s’étendre entre les deux lèvres de la fistule. Enfin la fistule peut être placée sur les parties latérales du vagin, dans le cul-de-sac vagino-utérin ; on conçoit qu’elle est alors difficile à découvrir, et, comme elle a souvent contracté des adhérences avec les parois du bassin, on ne peut l’attirer à la vulve.

Pour lever ces complications, on aura recours aux incisions

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et à la dilatation qui permettront souvent de détruire les brides et de rendre au vagin une capacité suffisante. Cependant l’atrésie du vagin peut être telle, quelle rende l’opération de la fistule impossible. Quant aux obstacles qui opposent de la résistance a la mobilisation de la fistule, on peut les vaincre par des tractions avec les pinces, des crochets qu’on peut disposer de bien des manières pour répondre aux besoins de chaque cas; des fils passés dans la muqueuse vaginale ou dans un des angles de la fistule, la sonde introduite dans l’urèthre et à l’aide de laquelle on essaye de déprimer la lèvre antérieure qui remonte vers le pubis , les tractions faites sur le col de l’utérus à l’aide de pinces ou de fils, etc.

6 Oblitérations du col de l’utérus. Jobert en a décrit deux espèces : directe, indirecte. La première est celle dans laquelle les parois du col se sont soudées de telle sorte qu’en les incisant on ne trouve qu’une traînée fibreuse à la place de la cavité ; cette soudure ne se voit pas ordinairement dans toute l’étendue du col, une partie de la portion sus-vaginale reste perméable. Cette oblitération est accompagnée de la destruction du museau de tanche et quelquefois de toute la portion sous-vaginale du col ; à sa place on trouve un tissu cicatriciel très-dur. La seconde espèce d’oblitération est due à des adhérences du museau de tanche avec le vagin qui obture l’orifice ; on a vu la lèvre postérieure de la fistule soudée avec le col qu’elle fermait hermétiquement.

L’oblitération indirecte est assez facilement reconnue, si toutefois le vagin n’est pas extrêmement rétréci, car la coïncidence de ces deux complications n’est pas rare. L’oblitération directe n’attire ordinairement l’attention que si les symptômes de la rétention des règles se manifestent.

Le traitement de l’oblitération indirecte consiste dans la section des adhérences qui unissent le vagin au col de l’utérus; c’est une opération qui précède l’avivement de la fistule, et qui n’ajoute pas beaucoup à ses dangers. Il en est tout autrement pour l’oblitération directe, qu’on peut traiter par le rétablissement de la voie naturelle, ou par la formation d’une voie artificielle ; l’une et l’autre opération offrent des difficultés et des dangers. La première se pratique lorsque l’utérus est distendu par le sang qui s’y est accumulé ; on tâche de reconnaître la dépression ou la cicatrice qui indiquent l’orifice de l’ancien canal ; sur ce point on enfonce le trocart en le dirigeant vers la cavité utérine ; l’issue du sang noirâtre ou altéré indique qu’on est bien arrivé dans la cavité ; on laisse la canule du trocart et on la remplace ensuite par des sondes de plus en plus volumineuses. La seconde opération, encore plus grave que la première, consiste à faire une ponction par la vessie, en passant par la fistule, ou bien une ponction par le rectum. M. Jobert a réussi une fois par la vessie en faisant deux ponctions successives, dont la première avait produit des accidents graves. Ces opérations destinées à remédier à l’oblitération du col doivent-elles être faites avant ou après l’opération de la fistule ? Le petit nombre des faits ne permet pas de résoudre cette question. Avant de prendre un parti, il faut bien se rappeler qu’il n’est pas rare de voir la menstruation supprimée depuis bien des années se rétablir sans opération particulière, lorsque la fistule a été heureusement traitée ; c’est ce fait curieux qui a engagé plusieurs chirurgiens à opérer d’abord la fistule et à attendre ensuite la marche des événements.

L’utérus, sain d’ailleurs, est quelquefois en prolapsus chez les malades atteintes de fistules ; cette circonstance facilite plutôt l’opération qu’elle ne la complique.

7° La grossesse s’oppose-t-elle à l’opération ? En France, la majorité des chirurgiens craindraient soit de provoquer une fausse couche, soit d’agir sur des tissus gorgés de sang veineux, cause prédisposante à la phlébite et à la section des parois par les fils de là suture. M. Sims cependant prétend avoir opéré des femmes enceintes avec succès.

8 ° Cystocèle vaginale. Hernie de la vessie. La première a lieu quand la vessie déprime la paroi antérieure du vagin et vient masquer la fistule. Cette anomalie est gênante quand on opère dans la position de la taille, mais elle disparaît ordinairement si l’on place la malade sur les genoux ou dans le décubitus latéral gauche; cependant, quand la cystocèle pend entre les grandes lèvres, ou quand elle a contracté des adhérences, il peut y avoir des difficultés à la réduire.

9° La hernie de la vessie à travers la fistule est une complication très-commune dans les fistules d’une certaine étendue ; l’introduction de la sonde par l’urèthre permet de soutenir cette hernie si l’on opère la malade couchée sur le dos; dans le décubitus latéral on a généralement beaucoup moins à s’en préoccuper.

io° Ouverture de F uretère sur les bords de la fistule. C’est un cas fort embarrassant.Jobert conseille soit de détacher l’uretère de la muqueuse vaginale et de le refouler en haut, soit de le comprendre dans l’avivement des bords de la fistule. Il fait remarquer que la suture reporte l’uretère dans l’intérieur de la vessie, ce qui éloigne en partie son action nuisible, et il ajoute qu’à la rigueur on peut ne pas s’en préoccuper puisqu’on peut n’aviver que le bord vaginal de la fistule. M. Bozeman, ayant avivé comme à l’ordinaire, fendit les uretères du côté de la vessie pour éloigner leur ouverture de la ligne de réunion. Beaucoup d’obscurité plane encore sur cette complication.

11° Complications après Fopération. La section prématurée ou l’ulcération des bords de la plaie par les fils peuvent faire manquer complètement l’opération ou laisser des pertuis ; il faut donc surveiller les sutures.

La sonde à demeure produit souvent un ténesme vésical insupportable, des accès de fièvre intermittente, des cystites et des uréthrites qui peuvent avoir pour conséquence l’incontinence d’urine. Plusieurs fois on a vu la sonde chassée par les contractions de la vessie ; plus rarement on a pu attribuer à la sonde à demeure la déchirure ou l’ulcération des bords de la plaie.

La diphthérite du vagin et même de la vessie peut être une grave complication. Enfin les efforts de vomissements produits par le chloroformé ont quelquefois persisté assez longtemps après l’opération et donné des craintes pour la solidité de la suture.

DES FISTULES URINAIRES