INSTRUMENTS POUR L’OVARIOTOMIE

Figure i et Figure ii. Procédé de M. Baker Brown contre la Cystocèle et la Rectocèle vaginales. I.a figure i montre les surfaces dénudées en haut et en bas, les sutures entrecoupées faites sur les parties antérolatérales de la vessie, et les sutures enebevillées faites près de la commissure inférieure de la vulve. La figure n montre l’opération terminée.

Cette opération est divisée en deux parties. Les intestins ayant été préalablement évacués, la malade est anesthésiée et placée dans la position de la taille ; un aide relève la vessie avec le spéculum coudé de Jobert et la réduit; le chirurgien dissèque alors deux lambeaux de membrane muqueuse, de forme rectangulaire, ayant environ 35 millimètres de long sur 20 millimètres de large. Ces lambeaux sont pris sur la muqueuse du vagin près des petites lèvres, et de telle sorte que le bord supérieur de la partie avivée par l’ablation de cette muqueuse, se trouve au niveau du méat urinaire, comme on le voit sur la figure i. Quand cet avivement est complet on réunit les bords longitudinaux de chacune des surfaces dénudées, en y plaçant trois sutures entrecoupées, comme la figure le montre.

Dans la seconde partie de l’opération, on enlève la membrane muqueuse sur les côtés et en arrière, de manière à donner à l’avivement la forme d’un fer à cheval (voyez la moitié inférieure de la figure i); les bords supérieurs de ce fer à cheval étant à peu près à 14 millimètres au-dessous des deux avivements précédents, il faut avoir soin d’enlever toute la membrane muqueuse sur la limite du vagin là où la peau se continue avec elle. Deux sutures profondes sont alors passées à environ 27 millimètres du bord gauche du vagin, viennent sortir dans la surface dénudée du même côté, pénètrent de nouveau dans la surface dénudée du côté droit, et surtout à 27 millimètres du bord droit du vagin (voy. fig. i). De cette façon les deux surfaces cruentées sont rapprochées et maintenues par deux sutures enebevillées comme dans la restauration du périnée ; finalement les bords du nouveau périnée sont réunis par des points de suture entrecoupée (fig. il), et on place une sonde dans la vessie.

Comme on le voit, la première partie de cette opération a pour objet de rétrécir le vagin latéralement, de manière à empêcher la tumeur de tomber d’en haut. La seconde partie a pour objet de rétrécir le vagin en arrière. En diminuant l’orifice du vagin d’au moins deux tiers, et augmentant de cette même quantité la longueur du périnée, il arrive que, lors même que la cystocèle vaginale ne serait pas empêchée par les resserrements latéraux, elle ne pourrait sortir par l’orifice du vagin et resterait sur le nouveau périnée. Le principe de cette.excellente opération est applicable à la cure du prolapsus de la paroi postérieure, ou de toute la circonférence du vagin, et même avec quelques légères modifications à la guérison de la chute de l’utérus.

Figure ili et Figure iv. Épisioraphie par le procédé de Fricke. Là figure ni montre le siège et l’étendue de l’aviVement sur les grandes lèvres. La figure iv montre la réunion des surfaces avivées, à l’aide de la suture simple, et le rétrécissement qui en résulte à la vulve.

Figure vi. Procédé de M. Marion Sims pour la procidence de l’utérus avec chute de la paroi antérieure du vagin ; il taille dans la muqueuse de cette paroi antérieure une sorte de Y, a, ô, dont la pointe se dirige vers le col de la vessie et dont les deux branches se prolongent.]usque

sur les côtés du col de l’utérus. Ces deux surfaces dénudées sont réunies par des sutures d’argent passées transversalement et forment ainsi un pli longitudinal qui'rétrécit le vagin et refoule le col en arrière. M. Marion Sims a obtenu beaucoup de succès par ce procédé. Cependant, chez une malade dont la cicatrice s’était rompue au bout de deux mois, il a dû recommencer et modifier l’opération. Au lieu d’une dénudation en forme de V, il en a fait une en forme de truelle, comme on le voit figure v, la pointe en bas, l’épaulement en haut du cul-de-sac antérieur. Les surfaces avivées ac, bo, ont été réunies par des sutures d’argent transversales. On avait laissé la muqueuse intacte dans une petite étendue en V afin de permettre l’écoulement des sécrétions qui pourraient se former dans la poche circonscrite par l’avivement. Cette modification a donné un succès définitif.

M. Emmet ayant remarqué qu’après l’opération faite par l’avivement en V, figure vi, il pouvait arriver que le col de l’utérus venant •se loger dans la poche artificielle qui succède à la réunion, l’utérus se trouvait ainsi rétroversé dans la cavité du sacrum, ce qui devenait une cause de souffrances pour l’opérée, crut remédier à ce déplacement en complétant le triangle. Pour cela, il fit un avivement transversal dans le point indiqué par les deux lignes ponctuées V de la figure vi. Plus tard il arriva même à croire que cette simple dénudation transversale, sans les deux autres côtés du triangle, pouvait offrir un obstacle suffisant au prolapsus utérin, par le pli qui Suivait la réunion des deux bords ; l’expérience n’a pas encore prononcé.

Figure vu. Autre procédé dans lequel on enlève une portion elliptique de la paroi antérieure du vagin a, en respectant la vessie qui forme alors le fond la plaië ; on réunit ensuite par des sutures métalliques, comme on a commencé à le faire en ccc. Ce procédé est applicable dans les cas d’ampliation énorme du vagin, mais il a l’inconvénient de permettre la formation d’abcès entre la vessie et la suture du vagin.

Figure ym. Opération contre l 'antéversion dans les cas où la paroi antérieure du vagin est très-allongée, et où l’utérus s’est placé sur elle, pendant que son fond touche la face postérieure de la symphyse pubienne (Marion Sims). Le but est de raccourcir la paroi antérieure du vagin et d’y rattacher le col de l’utérus; pour l’atteindre, on avive deux surfaces semi-lunaires, l’une située contre le col de l’utérus et l’autre à 4 ou 5 centimètres en avant, en donnant à chacun de ces avivements 15 millimètres environ de largeur, et une longueur presque égale à la largeur de la paroi antérieure du vagin. Puis les surfaces avivées sont exactement réunies par des sutures d’argent et on laisse la malade couchée assez longtemps pour que la cicatrice soit devenue résistante, et ne puisse plus céder aux tractions exercées par la Vessie, le rectum ou l’utérus. Pour mieux maintenir l’utérus, on peut faire empiéter la dénudation supérieure sur la muqueuse de la base du col, et alors les sutures d’argent comprennent une partie de la lèvre antérieure du col, dans sa portion qui est voisine du cul-desàc antérieur du vagin.

Figure ix. Procédé de Romain Gérardin contre la chute de l’utérus. Il consiste à enlever une zone de la muqueuse du vagin o, tout autour de la tumeur, dans une largeur de 3 à 4 centimètres et à repousser ensuite le tout dans le vagin (d’après Legendre).

Figures x et suivantes. Instruments employés dans les opérations faites

pour guérir les kystes de l’ovaire ; on a inventé dans ces derniers temps un nombre considérable de trocarts, de pinces, de clamps, de serre-nœuds; nous avons déjà fait connaître quelques-uns de ces instruments dans les planches 12 et 13; nous ajouterons ici ceux qui nous paraissent les plus importants.

Figure x. Trocart de Kœberlé. C’est une modification de celui de Thompson. Il a un centimètre de diamètre et forme exactement piston dans sa canule. En retirant le poinçon d’une certaine longueur, le liquide s'écoule par un tube qui est soudé obliquement à la canule. Si l’ouverture faite au kyste par la ponction venait à s’agrandir, on la boucherait en poussant le trocart dans le kyste jusqu’à la jonction de la canule avec le tube d’écoulement. L’instrument est muni de deux érignes dont on peut faire usage à volonté pour accrocher le kyste et le maintenir appliqué contre la canule.

Figure xi. Trocart à spirale, modèle Robert et Colin. La spirale sert à maintenir l’ouverture du kysté exactement fermée.

Figure xii. Trocart de M. Nélaton. La tige est creuse, la canule est munie d’un bourrelet en argent qui la fixe dans le kyste; en outre, entre cette canule et le tube évaeuateur en caoutchouc, il y a un tube de verre qui permet de voir le liquide.

Figure xiii et Figure xiv. Appareil de M. Buys. La figure xm montre le trocart avec la couronne et le disque, tout prêt pour la ponction. La figure xiv montre la canule après la ponction; on voit

les ressorts ouverts, et l’ampoule de caoutchouc avec son tube et son robinet adaptée à cette canule.

Figure xv. Trocart de Spencer Wells, modifié par Péan ; c’est un très-bon instrument; les deux pédales aa portent deux croissants en forme de rateaux cintrés dont les pointes sont disposées de manière à saisir les parois du kyste, et à fermer l’ouverture ; un long tube en caoutchouc c donne issue au liquide.

Figure xvi. Trocart pour la ponction vaginale des kystes de l’ovaire.

Figure xvii. Trocart Demarquay avec lithotome ; le poinçon étant mobile dans sa gaine c, l’instrument est mousse ou pointu à volonté ; un robinet b permet l’écoulement des liquides lorsque le poinçon est retiré; la lame a sert à agrandir l’ouverture si le liquide sort avec peine par la portion vaginale.

Figure xviii. Clamp à pression parallèle de Robert et Colin.

Figure xx. Clamp de Baker Brown pour la cautérisation du pédicule ; sur la moitié gauche il y a une plaque en cuivre avec rebord saillant.

Figure xxi. Clamp de Mathieu. La constriction s’opère dans un espace triangulaire qui permet de donner très-peu de volume aux plus gros pédicules.

Figures xxii, xxiii et xxiv. Pinces serres-plates et serres-griffes pour saisir les kystes de l’ovaire.

Supplément a la Médecine opératoire

£ .Pocket âel. et Ktk.

SUPPLÉMENT A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE, PLANCHE i5.